Edema pulmonar de gran altitud

El edema pulmonar de gran altitud ( EPGA ) es una forma potencialmente mortal de edema pulmonar no cardiogénico que se presenta en personas sanas a altitudes superiores a los 2500 metros (8200 pies) . ^{[ 2 ]} El EPGA es una manifestación grave del mal de altura . También se han reportado casos entre 1500 y 2500 metros o entre 4900 y 8200 pies en personas con mayor riesgo o más vulnerables a los efectos de la altitud. 

Clásicamente, el HAPE se presenta en personas que normalmente viven a baja altitud y viajan a una altitud superior a 2500 metros (8200 pies) . ^{[ 3 ]} El HAPE por reentrada se ha descrito en personas que normalmente viven a gran altitud pero que desarrollan edema pulmonar después de regresar de una estancia a baja altitud. ^{[ 3 ]} Los síntomas incluyen crepitaciones al respirar , disnea (en reposo) y cianosis . ^{[ 4 ]} El tratamiento principal es el descenso a una altitud menor, con oxigenoterapia y medicamentos como alternativas. Si el HAPE no se trata, existe un riesgo de mortalidad del 50 %. ^{[ 4 ]}

Existen muchos factores que pueden aumentar la susceptibilidad de una persona a desarrollar edema pulmonar de gran altitud (EPGA), incluidos factores genéticos. Aún no se comprenden completamente los factores de riesgo ni cómo prevenir el EPGA. El EPGA sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con la exposición a grandes altitudes, con una alta tasa de mortalidad en ausencia de un tratamiento de emergencia adecuado. ^{[ 3 ]}

Los cambios fisiológicos y sintomáticos suelen variar según la altitud. ^{[ 6 ]}

La definición de consenso de Lake Louise para el edema pulmonar de gran altitud ha establecido criterios ampliamente utilizados para definir los síntomas del HAPE. ^{[ 7 ]}

En presencia de un reciente aumento de altitud, la presencia de lo siguiente:

Síntomas: al menos dos de los siguientes:

• Dificultad para respirar en reposo
• Tos
• Debilidad o disminución del rendimiento físico
• opresión o congestión en el pecho

Síntomas: al menos dos de:

• Crepitaciones o sibilancias (al respirar) en al menos un campo pulmonar.
• Color de piel azul central
• Taquipnea (respiración rápida)
• Taquicardia (ritmo cardíaco acelerado)

El mal agudo de montaña y el edema cerebral de gran altitud también pueden presentarse junto con el edema pulmonar de gran altitud (EPGA); sin embargo, estos síntomas pueden ser sutiles o estar ausentes. El signo más fiable del EPGA es la fatiga intensa o la intolerancia al ejercicio, especialmente en alguien que no presentaba este síntoma previamente. ^{[ 8 ]}

Hay múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de HAPE, incluyendo el sexo (masculino), factores genéticos, desarrollo previo de HAPE, velocidad de ascenso, exposición al frío, altitud máxima, intensidad del esfuerzo físico y ciertas afecciones médicas subyacentes (p. ej., hipertensión pulmonar). ^{[ 9 ] [ 3 ]} Las anomalías anatómicas que predisponen incluyen la ausencia congénita de la arteria pulmonar y los cortocircuitos intracardíacos de izquierda a derecha (p. ej., defectos del tabique auricular y ventricular), ambos aumentan el flujo sanguíneo pulmonar. ^{[ 9 ] [ 3 ]} También se encontró que los individuos susceptibles a HAPE (HAPE-s) tenían cuatro veces más probabilidades de tener un foramen oval permeable (FOP) que aquellos que eran resistentes a HAPE. ^{[ 9 ]} Actualmente no hay ninguna indicación o recomendación para que las personas con FOP busquen el cierre antes de la exposición a altitudes extremas. ^{[ 9 ]}

En estudios realizados a nivel del mar, se observó que las personas con HAPE presentaban una respuesta circulatoria exagerada a la hipoxia tanto en reposo como durante el ejercicio. ^{[ 9 ]} En estos individuos, se demostró que la presión de la arteria pulmonar (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (RVP) eran anormalmente elevadas. ^{[ 9 ]} Los registros microneurográficos en estos individuos revelaron una relación directa entre el aumento de la PAP y la sobreactivación del sistema nervioso simpático , lo que podría explicar la respuesta exagerada a la hipoxia en estas personas. ^{[ 9 ]}

La disfunción del tejido endotelial también se ha relacionado con el desarrollo de HAPE, incluyendo la síntesis reducida de NO (un potente vasodilatador ), los niveles aumentados de endotelina (un potente vasoconstrictor ) y una capacidad deteriorada para transportar sodio y agua a través del epitelio y fuera de los alvéolos . ^{[ 9 ]}

Los datos sobre la base genética de la susceptibilidad al HAPE son contradictorios y su interpretación es difícil. Entre los genes implicados en el desarrollo del HAPE se incluyen los del sistema renina-angiotensina (SRA), la vía del NO y la vía del factor inducible por hipoxia (HIF). ^{[ 9 ]} Las futuras pruebas genómicas podrían proporcionar una visión más clara de los factores genéticos que contribuyen al HAPE. ^{[ 9 ]}

Aunque sigue siendo objeto de intensa investigación, numerosos estudios y revisiones de los últimos años han contribuido a dilucidar el mecanismo propuesto para el edema pulmonar de gran altitud (EPGA). El factor desencadenante del EPGA es la disminución de la presión parcial de oxígeno arterial causada por la menor presión atmosférica a grandes altitudes ( presiones de los gases pulmonares ). ^{[ 2 ] [ 9 ] [ 10 ]} Se cree que la hipoxemia resultante precipita el desarrollo de:

1. Aumento de las presiones arteriales y capilares pulmonares ( hipertensión pulmonar ) secundario a la vasoconstricción pulmonar hipóxica . ^{[ 9 ] [ 11 ]}
2. Aumento de la presión capilar ( presión hidrostática ) con sobredistensión de los lechos capilares y aumento de la permeabilidad del endotelio vascular , también conocido como "fallo por estrés". ^{[ 9 ] [ 12 ]} Esto conduce a la posterior fuga de células y proteínas hacia los alvéolos , también conocido como edema pulmonar. ^{[ 9 ]}

La vasoconstricción pulmonar hipóxica (VPH) se produce de forma difusa, lo que provoca vasoconstricción arterial en todas las áreas del pulmón. Esto se evidencia por la aparición de infiltrados "difusos", "algodonosos" y "en parches" descritos en estudios de imagen de escaladores con HAPE conocido. ^{[ 9 ]}

Aunque las presiones arteriales pulmonares elevadas se asocian con el desarrollo de HAPE, la presencia de hipertensión pulmonar por sí sola puede no ser suficiente para explicar el desarrollo de edema ; la hipertensión pulmonar grave puede existir en ausencia de HAPE clínico en sujetos a gran altitud. ^{[ 9 ] [ 13 ]}

El diagnóstico de HAPE se basa completamente en los síntomas y muchos de los síntomas se superponen con otros diagnósticos. ^{[ 9 ] [ 3 ]} Antes de que se comprendiera el HAPE, se confundía comúnmente con la neumonía, lo que resultaba en un tratamiento inadecuado.

El HAPE generalmente se desarrolla en los primeros 2 a 4 días de caminata a altitudes > 2500 metros (8200 pies) , y los síntomas parecen empeorar con mayor frecuencia en la segunda noche. ^{[ 9 ]} Los síntomas iniciales son vagos e incluyen dificultad para respirar , disminución de la capacidad de ejercicio, mayor tiempo de recuperación, fatiga y debilidad, especialmente al caminar cuesta arriba. ^{[ 9 ] [ 3 ]} Las personas luego desarrollan una tos seca y persistente, y a menudo cianosis de los labios. Otra característica cardinal del HAPE es la rápida progresión a disnea en reposo. ^{[ 9 ] [ 3 ]} El desarrollo de esputo rosado, espumoso o francamente sanguinolento son características tardías del HAPE. ^{[ 9 ] [ 3 ]} En algunos casos, las personas desarrollarán características neurológicas concomitantes como mala coordinación , alteración de la conciencia o edema cerebral ( edema cerebral de gran altitud ). ^{[ 9 ] [ 3 ]}

En el examen físico , son comunes el aumento de la frecuencia respiratoria, el aumento de la frecuencia cardíaca y una fiebre baja de 38,5 ^° C (101,3 ^{° F). [ 9 ] [ 3 ]} La auscultación pulmonar puede revelar crepitaciones en uno o ambos pulmones, a menudo comenzando en el lóbulo medio derecho. ^{[ 9 ] [ 3 ]} Los estudios de imagen, como la radiografía y la tomografía computarizada del tórax, pueden revelar infiltrados torácicos que pueden verse como parches opacos. ^{[ 14 ] [ 9 ] [ 3 ]} Una característica distintiva del HAPE es que los niveles de saturación de oxígeno por pulsioximetría ( SpO ₂ ) a menudo están disminuidos con respecto a lo que se esperaría para la altitud. Las personas generalmente no parecen tan enfermas como lo sugerirían la SpO ₂ y las radiografías de tórax. ^{[ 9 ] [ 3 ]} La administración de oxígeno suplementario mejora rápidamente los síntomas y los valores de SpO ₂ ; en el contexto de cambios infiltrativos en la radiografía de tórax, esto es casi patognomónico de HAPE. ^{[ 3 ]}

La principal recomendación para la prevención del HAPE es el ascenso gradual. ^{[ 15 ]} La tasa de ascenso sugerida es la misma que se aplica para la prevención del mal agudo de montaña y el edema cerebral de gran altitud .

La Sociedad Médica de Áreas Silvestres (WMS) recomienda que, por encima de los 3.000 metros (9.800 pies) , los escaladores 

• no aumentar la altitud para dormir en más de 500 metros (1600 pies) al día, y 
• Incluir un día sin ascenso adicional cada 3-4 días. ^{[ 15 ]}

En caso de que el cumplimiento de estas recomendaciones se vea limitado por el terreno o factores logísticos, el WMS recomienda días de descanso antes o después de los días con grandes desniveles. En general, el WMS recomienda que la tasa de ascenso promedio de todo el viaje sea inferior a 500 metros (1600 pies) por día. ^{[ 15 ]} 

El medicamento más estudiado y preferido para la prevención del HAPE es la nifedipina , ^{[ 15 ] [ 3 ]} un vasodilatador pulmonar que previene la hipertensión pulmonar inducida por la altitud. ^{[ 16 ]} La recomendación para su uso es más fuerte para personas con antecedentes de HAPE. Según los datos publicados, el tratamiento es más efectivo si se administra un día antes del ascenso y se continúa durante cuatro o cinco días, o hasta el descenso por debajo de los 2500 metros (8200 pies) . ^{[ 15 ] [ 3 ]}

Otros medicamentos que se están considerando para la prevención, pero que requieren más investigación para determinar la eficacia y las pautas de tratamiento, incluyen acetazolamida , salmeterol , tadalafilo (y otros inhibidores de la PDE5 ) y dexametasona . ^{[ 15 ] [ 3 ] [ 17 ]} La acetazolamida ha demostrado ser clínicamente eficaz, pero faltan estudios formales. El salmeterol se considera una terapia adyuvante a la nifedipina, aunque solo en escaladores altamente susceptibles con recurrencia claramente demostrada de HAPE. ^{[ 15 ] [ 3 ]} Se encontró que el tadalafilo era eficaz para prevenir el HAPE en individuos con HAPE durante el ascenso rápido, pero aún no se ha establecido la dosis y frecuencia óptimas. ^{[ 9 ]} El uso de dexametasona está actualmente indicado para el tratamiento del mal agudo de montaña moderado a grave , así como el edema cerebral de gran altitud . También se ha encontrado que previene el HAPE, ^{[ 18 ]} pero su uso rutinario aún no se recomienda. ^{[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]}

Cada uno de estos medicamentos actúa bloqueando la hipertensión pulmonar hipóxica, lo que aporta evidencia a la fisiopatología propuesta del HAPE descrita anteriormente. ^{[ 9 ]}

Se recomienda que quienes vayan a gran altitud eviten el alcohol o los somníferos. ^{[ 19 ]}

El tratamiento de primera línea recomendado es descender a una altitud menor lo más rápido posible, observándose una mejoría sintomática en tan solo 500 a 1000 metros (1600 a 3300 pies) . ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 9 ] [ 20 ]} Sin embargo, el descenso no es obligatorio en personas con HAPE leve y el tratamiento con técnicas de calentamiento, reposo y oxígeno suplementario puede mejorar los síntomas. ^{[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]} Administrar oxígeno a flujos suficientemente altos para mantener una SpO ₂ en o por encima del 90% es un buen sustituto del descenso. ^{[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]} En el entorno hospitalario, el oxígeno generalmente se administra mediante cánula nasal o mascarilla facial durante varias horas hasta que la persona pueda mantener saturaciones de oxígeno por encima del 90% mientras respira el aire circundante. ^{[ 3 ]} En entornos remotos donde los recursos son escasos y el descenso no es factible, un sustituto razonable puede ser el uso de una cámara hiperbárica portátil , que simula el descenso, combinada con oxígeno adicional y medicamentos. ^{[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]} 

Al igual que con la prevención, la medicación estándar una vez que un escalador ha desarrollado HAPE es la nifedipina , ^{[ 21 ]} aunque su uso es mejor en combinación con y no sustituye el descenso, la terapia hiperbárica o la oxigenoterapia. ^{[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]} Aunque no se han estudiado formalmente para el tratamiento del HAPE, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 como el sildenafil y el tadalafil también son eficaces ^{[ 18 ]} y pueden considerarse como tratamiento complementario si la terapia de primera línea no es posible; sin embargo, pueden empeorar la cefalea del mal de altura. ^{[ 22 ]} No existe un papel establecido para el agonista beta inhalado salmeterol, aunque se puede considerar su uso. ^{[ 3 ] [ 9 ] [ 15 ]}

La dexametasona podría desempeñar un papel en el edema pulmonar de gran altitud (EPGA), aunque actualmente no existen estudios que respalden su eficacia como tratamiento. ^{[ 15 ]} Sin embargo, como se indica en las Guías de Práctica Clínica de la WMS de 2014, se recomienda su uso para el tratamiento de personas con EPGA y encefalopatía hipóxica de gran altitud (EHG) concomitantes , en las dosis recomendadas para la EHG sola. ^{[ 15 ]} Además, respaldan su uso en el EPGA con síntomas neurológicos o encefalopatía hipóxica que no se pueden distinguir de la EHG. ^{[ 15 ]}

Las tasas de HAPE difieren según la altitud y la velocidad de ascenso. En general, hay una incidencia de aproximadamente 0,2 a 6 por ciento a 4500 metros (14800 pies) y de aproximadamente 2 a 15 por ciento a 5500 metros (18000 pies) . ^{[ 3 ]} La mayor incidencia del 6% se ha observado cuando los escaladores ascienden a una velocidad mayor de 600 m/día. ^{[ 19 ]} Se ha informado que aproximadamente 1 de cada 10000 esquiadores que viajan a altitudes moderadas en Colorado desarrollan HAPE; un estudio informó 150 casos durante 39 meses en un centro turístico de Colorado ubicado a 2928 metros (9606 pies) . ^{[ 9 ]} Aproximadamente 1 de cada 50 escaladores que ascendieron al Denali [ 6.194 metros o 20.322 pies ] desarrollaron edema pulmonar, y hasta un 6% de los escaladores que ascendieron rápidamente en los Alpes [ 4.559 metros o 14.957 pies ]. ^{[ 9 ]} En los escaladores que habían desarrollado previamente HAPE, la tasa de reaparición fue de hasta un 60% con el ascenso a 4.559 metros (14.957 pies) en un período de 36 horas, aunque este riesgo se redujo significativamente con velocidades de ascenso más lentas. ^{[ 9 ]} Se cree que hasta el 50% de las personas sufren de HAPE subclínico con edema leve en los pulmones pero sin deterioro clínico. ^{[ 19 ]}    

El HAPE fue reconocido por médicos desde el siglo XIX, pero originalmente se atribuyó a la "neumonía de gran altitud". El primer caso documentado de edema pulmonar, confirmado por autopsia, fue probablemente el del Dr. Jacottet, quien murió en 1891 en el Observatorio Vallot, debajo de la cima del Mont Blanc . Después de participar en un rescate en la montaña, el médico se negó a regresar. En cambio, pasó dos noches más a una altitud de 4300 metros (14 100 pies) con síntomas evidentes de mal agudo de montaña (MAM) y murió la segunda noche. ^{[ 23 ] [ 24 ]} Esta condición se observó posteriormente en escaladores por lo demás sanos que morían poco después de llegar a grandes altitudes. ^{[ 19 ]} No fue hasta 1960 que Charles Houston , un médico de medicina interna en Aspen y montañero de gran altitud, publicó un informe de caso de 4 individuos que participaban en actividades de gran altitud a los que había diagnosticado con "edema de los pulmones". Describió radiografías de tórax con edema y cambios inespecíficos en el ECG. Aunque estos casos habían sido denominados neumonía de gran altitud en el pasado, Houston indicó que estos casos eran “edema pulmonar agudo sin enfermedad cardíaca”. ^{[ 25 ]} 

• Peligros de la recreación al aire libre
• Edema cerebral de altura (HACE)
• Expulsión de flatulencia a gran altitud (HAFE, por sus siglas en inglés)