Ictiosis de tipo arlequín

La ictiosis arlequín es un trastorno genético que produce un engrosamiento de la piel en casi todo el cuerpo al nacer. ^{[ 4 ]} La piel forma grandes placas con forma de diamante, trapecio o rectángulo, separadas por profundas grietas. ^{[ 4 ]} Estas afectan la forma de los párpados, la nariz, la boca y las orejas, y limitan el movimiento de los brazos y las piernas. ^{[ 4 ]} La restricción del movimiento del tórax puede provocar dificultades respiratorias. ^{[ 4 ]} Estas placas se desprenden en el transcurso de varias semanas. ^{[ 3 ]} Otras complicaciones pueden incluir parto prematuro , infección, problemas con la temperatura corporal y deshidratación . ^{[ 4 ] [ 5 ]} Esta afección es la forma más grave de ictiosis (excepto en síndromes que incluyen ictiosis, por ejemplo, el síndrome de Neu-Laxova ), un grupo de trastornos genéticos caracterizados por piel escamosa. ^{[ 8 ]}

La ictiosis arlequín es causada por mutaciones en el gen ABCA12 . ^{[ 4 ]} Este gen codifica una proteína necesaria para transportar lípidos fuera de las células en la capa más externa de la piel. ^{[ 4 ]} El trastorno es autosómico recesivo y se hereda de padres portadores. ^{[ 4 ]} El diagnóstico suele basarse en la apariencia al nacer y se confirma mediante pruebas genéticas . ^{[ 5 ]} Antes del nacimiento, la amniocentesis o la ecografía pueden respaldar el diagnóstico. ^{[ 5 ]}

No existe cura para esta afección. ^{[ 8 ]} En los primeros años de vida, generalmente se requiere atención de apoyo constante. ^{[ 3 ]} Los tratamientos pueden incluir crema hidratante, antibióticos , etretinato o retinoides . ^{[ 3 ] [ 5 ]} Alrededor de la mitad de los afectados mueren en los primeros meses; ^{[ 7 ]} sin embargo, el tratamiento con retinoides puede aumentar las posibilidades de supervivencia. ^{[ 9 ] [ 8 ]} Los niños que sobreviven al primer año de vida a menudo tienen problemas a largo plazo como piel roja , contracturas articulares y retraso en el crecimiento. ^{[ 5 ]} La afección afecta a aproximadamente 1 de cada 300 000 nacimientos. ^{[ 7 ]} Fue documentada por primera vez en una entrada de diario del reverendo Oliver Hart en Estados Unidos en 1750. ^{[ 6 ]}

Los recién nacidos con ictiosis arlequín presentan hiperqueratosis gruesa y fisurada en forma de placa de armadura . ^{[ 11 ]} Los afectados presentan graves deformidades craneales y faciales. Las orejas pueden estar muy poco desarrolladas o ausentes, al igual que la nariz. Los párpados pueden estar evertidos ( ectropión ), lo que deja los ojos y el área circundante muy susceptibles a las infecciones. ^{[ 12 ]} Los bebés con esta afección a menudo sangran durante el parto. Los labios están retraídos por la piel seca ( eclabium ). ^{[ 13 ]}

En ocasiones, las articulaciones carecen de movilidad y pueden tener un tamaño inferior al normal. A veces se observa hipoplasia en los dedos. En ocasiones se ha detectado polidactilia . La apariencia de boca de pez, la respiración bucal y la xerostomía exponen a las personas afectadas a un riesgo extremadamente alto de desarrollar caries dental generalizada. ^{[ 14 ]}

Las personas con esta afección son extremadamente sensibles a los cambios de temperatura debido a su piel dura y agrietada , que impide la pérdida normal de calor. La piel también restringe la respiración , lo que impide que la pared torácica se expanda y aspire suficiente aire. Esto puede provocar hipoventilación e insuficiencia respiratoria . Los pacientes suelen estar deshidratados , ya que su piel agrietada no está bien adaptada para retener agua. ^{[ 13 ]}

La ictiosis arlequín es causada por una mutación con pérdida de función en el gen ABCA12 . Este gen es importante para regular la síntesis de proteínas en el desarrollo de la piel. Las mutaciones en este gen provocan una alteración en el transporte de lípidos en la piel y también pueden dar lugar a versiones reducidas de las proteínas responsables del desarrollo cutáneo. Las mutaciones menos graves producen una membrana colodión y una presentación similar a la eritrodermia ictiosiforme congénita . ^{[ 15 ] [ 16 ]}

ABCA12 es un transportador de casete de unión a ATP (transportador ABC), que pertenece a una gran familia de proteínas que hidrolizan ATP para transportar carga a través de las membranas celulares. Se cree que ABCA12 es un transportador de lípidos en los queratinocitos, necesario para el transporte de lípidos hacia los gránulos lamelares durante la formación de la barrera lipídica en la piel. ^{[ 17 ]}

El diagnóstico de la ictiosis arlequín se basa tanto en la exploración física como en las pruebas de laboratorio. La exploración física al nacer es fundamental para el diagnóstico inicial. Esta exploración revela los síntomas característicos de la enfermedad, especialmente las anomalías en la piel de los recién nacidos. Los hallazgos anormales en la exploración física suelen requerir la realización de otras pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico.

Las pruebas genéticas son la prueba diagnóstica más específica para la ictiosis arlequín. Esta prueba revela una mutación con pérdida de función en el gen ABCA12 . ^{[ 18 ]} Se puede realizar una biopsia de piel para evaluar las características histológicas de las células. Los hallazgos histológicos suelen revelar células cutáneas hiperqueratósicas, lo que da lugar a una capa de piel gruesa, blanca y dura.

Se requiere un cuidado constante para hidratar y proteger la piel. La capa externa dura finalmente se desprende, dejando al descubierto las capas internas vulnerables de la dermis . Las complicaciones tempranas se deben a infecciones causadas por fisuras en las placas hiperqueratósicas y a dificultad respiratoria debido a la restricción física de la expansión de la pared torácica. ^{[ 19 ]}

El manejo incluye cuidados de apoyo y tratamiento de la hiperqueratosis y la disfunción de la barrera cutánea. Generalmente se utiliza una incubadora humidificada. A menudo se requiere intubación hasta que se presenten las fosas nasales . El soporte nutricional mediante alimentación por sonda es esencial hasta que el eclabio se resuelva y los lactantes puedan comenzar a mamar. La consulta oftalmológica es útil para el manejo temprano del ectropión , que inicialmente es pronunciado y se resuelve a medida que se desprenden las escamas. Es necesaria la aplicación abundante de vaselina varias veces al día.

Además, se debe realizar un desbridamiento cuidadoso de las bandas constrictivas de hiperqueratosis para evitar la isquemia digital . ^{[ 19 ]} Se han reportado casos de autoamputación o necrosis digital debido a bandas de constricción cutánea. Se han utilizado incisiones de relajación para prevenir esta complicación. ^{[ 19 ]}

En el pasado, el trastorno era casi siempre mortal, ya fuera por deshidratación , infección ( sepsis ), dificultad respiratoria debido a las placas u otras causas relacionadas. La causa más común de muerte era la infección sistémica, y los afectados rara vez sobrevivían más de unos pocos días. La mejora de los cuidados intensivos neonatales y el tratamiento temprano con retinoides orales , como el fármaco isotretinoína , pueden mejorar la supervivencia. ^{[ 13 ] [ 9 ]} Se ha demostrado que la terapia temprana con retinoides orales suaviza las escamas y favorece la descamación . ^{[ 20 ]} Después de tan solo dos semanas de isotretinoína oral diaria, las fisuras en la piel pueden curarse y las escamas en forma de placas pueden casi desaparecer. También se puede observar una mejoría en el eclabium y el ectropión en semanas.

Los niños que sobreviven al período neonatal suelen desarrollar un fenotipo menos severo, que se asemeja a una eritrodermia ictiosiforme congénita severa . Las personas continúan sufriendo de desregulación de la temperatura y pueden tener intolerancia al calor y al frío. Los pacientes pueden tener crecimiento deficiente generalizado del cabello, alopecia cicatricial , contracturas de los dedos, artralgias , retraso del crecimiento , hipotiroidismo y baja estatura . Algunos pacientes desarrollan una poliartritis positiva para el factor reumatoide . ^{[ 21 ]} Los sobrevivientes también pueden desarrollar escamas parecidas a las de los peces y retención de un material ceroso y amarillento en áreas seborreicas , con la oreja adherida al cuero cabelludo.

La mayoría de los bebés no sobreviven más de una semana. Los que sobreviven pueden vivir desde aproximadamente 10 meses hasta 25 años con la medicina avanzada. ^{[ 22 ]}

Un estudio publicado en 2011 en Archives of Dermatology concluyó: « La ictiosis arlequín debe considerarse una enfermedad crónica grave que no siempre es mortal. La supervivencia ha aumentado gracias a la mejora de la atención neonatal y la introducción temprana de retinoides orales». ^{[ 23 ]}

Esta afección se presenta aproximadamente en 1 de cada 300.000 personas. Al ser una enfermedad autosómica recesiva, existe una mayor probabilidad de consanguinidad . ^{[ 7 ]}

La enfermedad se conoce desde 1750 y fue descrita por primera vez en el diario del reverendo Oliver Hart de Charleston, Carolina del Sur :

El jueves 5 de abril de 1750 fui a ver a un niño de lo más deplorable, nacido la noche anterior de una tal Mary Evans en 'Chas'town. Sorprendió a todos los que lo vieron, y apenas sé cómo describirlo. La piel era seca y dura, y parecía agrietada en muchos lugares, parecida a las escamas de un pez. La boca era grande, redonda y abierta. No tenía nariz externa, sino dos agujeros donde debería haber estado. Los ojos parecían masas de sangre coagulada, salidos de sus órbitas, del tamaño de una ciruela, espantosos a la vista. No tenía orejas externas, sino agujeros donde deberían estar. Las manos y los pies parecían hinchados, estaban contraídos y se sentían muy duros. La parte posterior de la cabeza estaba muy abierta. Emitía un ruido extraño, muy bajo, que no puedo describir. Vivió unas cuarenta y ocho horas y estaba vivo cuando lo vi. ^{[ 24 ]}

La denominación de tipo arlequín proviene de la forma de diamante de las escamas al nacer (que se asemeja al traje de Arlequín ).

• Devan Mahadeo (11 de junio de 1985 – 23 de enero de 2023) nació en Trinidad y Tobago y vivió hasta los 37 años. Participó en las Olimpiadas Especiales durante más de 17 años, tanto en los Juegos de Invierno como en los de Verano . Ganó medallas de plata en fútbol en Dublín, Irlanda, en 2003 y en Shanghái, China, en 2007; medallas de bronce en hockey sala en los Juegos de Invierno de 2013 en Pyeongchang, Corea del Sur ; y medallas de oro en los Juegos Mundiales de las Olimpiadas Especiales de 2015 en Los Ángeles, California. ^{[ 25 ] [ 26 ]}
• Andrea Aberle (1969-2021) falleció a los 51 años, convirtiéndose en una de las personas con ictiosis arlequín que más tiempo vivió, tanto en Estados Unidos como a nivel mundial. Vivía en California con su esposo antes de morir por complicaciones cutáneas. ^{[ 27 ]}
• Nusrit "Nelly" Shaheen (nacida en 1984), de Coventry, Inglaterra , es una de nueve hermanos. Cuatro de sus ocho hermanos también padecían la enfermedad, pero fallecieron siendo niños pequeños. Actualmente, Shaheen es una de las personas de mayor edad con ictiosis arlequín, con 41 años. ^{[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]}
• Ryan Gonzalez (nacido en 1986) ^{[ 31 ]} tenía 18 años en 2004 y apareció en un episodio de Medical Incredible .
• Stephanie Turner (1993 ^{[ 32 ]} – 2017 ^{[ 33 ]} ) fue la tercera persona de mayor edad en Estados Unidos con la misma afección y la primera en dar a luz. Los dos hijos de Turner no padecen la enfermedad. Falleció el 3 de marzo de 2017, a los 23 años. ^{[ 34 ]}
• Mason van Dyk (nacido en 2013), a pesar de que le dieron una esperanza de vida de uno a cinco días, sobrevivió al menos hasta julio de 2018. ^{[ 35 ]} Los médicos le dijeron a su madre, Lisa van Dyk, que era el primer caso de ictiosis arlequín en Sudáfrica y que tenía una probabilidad de uno entre cuatro de tener otro hijo con la enfermedad . ^{[ 36 ]}
• Hunter Steinitz (nacido el 17 de octubre de 1994) tenía 16 años en junio de 2010 y era uno de los doce únicos estadounidenses que vivían con la enfermedad, y apareció en el especial de National Geographic "Extraordinary Humans: Skin". ^{[ 37 ]}
• Mui Thomas (nacida en 1992 en Hong Kong) tiene 33 años, lo que la convierte en una de las personas de mayor edad que viven con esta afección. En 2016, se convirtió en la primera árbitra de rugby con ictiosis arlequín. ^{[ 38 ]}
• Una bebé nacida en Nagpur , India , en junio de 2016, falleció a los dos días de vida. Fue el primer caso de ictiosis arlequín reportado en la India. ^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]}
• Hannah Betts nació con la misma condición que su hermana mayor Lucy en 1989 en Gran Bretaña , y murió en 2022 a los 32 años de edad a causa de cáncer. ^{[ 42 ]}
• Ng Poh Peng nació en 1991 en Singapur . Los médicos no esperaban que viviera más allá de la adolescencia. En 2017, tenía 26 años. ^{[ 43 ]}
• Evan Fasciano, nacido en 2011 en Connecticut , Estados Unidos, tiene 15 años en junio de 2026. ^{[ 44 ]}

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  Caso femenino, 1888
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  Caso masculino, 1902
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  El caso de Kyber, 1902
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  Un lactante con ictiosis arlequín
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  Un lactante con ictiosis arlequín
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  Ictiosis arlequín en una niña lactante
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  Ictiosis arlequín en un lactante varón
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  Un lactante con ictiosis arlequín, cubierto con gasa estéril.
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  Ictiosis arlequín en una niña de tres años, con las escamas de queratina casi completamente desprendidas.

• Información de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU.