organización de mantenimiento de la salud

En Estados Unidos, una organización de mantenimiento de la salud ( HMO , por sus siglas en inglés) es un grupo de seguros médicos que proporciona servicios de salud por una cuota anual fija. ^{[ 1 ]} Es una organización que proporciona o gestiona la atención médica administrada para seguros de salud , planes de beneficios de atención médica autofinanciados , individuos y otras entidades, actuando como enlace con proveedores de atención médica (hospitales, médicos, etc.) sobre una base de prepago. La Ley de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud de EE. UU. de 1973 exigió a los empleadores con 25 o más empleados que ofrecieran opciones de HMO certificadas federalmente si el empleador ofrecía opciones de atención médica tradicionales. ^{[ 2 ]} A diferencia del seguro de indemnización tradicional , una HMO cubre la atención prestada por aquellos médicos y otros profesionales que han acordado por contrato tratar a los pacientes de acuerdo con las directrices y restricciones de la HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Las HMO cubren la atención de emergencia independientemente del estatus contractual del proveedor de atención médica.

Las HMO suelen exigir a sus miembros que seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como filtro para dirigir el acceso a los servicios médicos, pero no siempre es así. Los PCP suelen ser internistas , pediatras , médicos de familia , geriatras o médicos generales (GP). Excepto en situaciones de emergencia médica, los pacientes necesitan una derivación del PCP para ver a un especialista u otro médico, y el filtro no puede autorizar esa derivación a menos que las directrices de la HMO lo consideren necesario. Algunas HMO pagan a los PCP filtros honorarios fijos por cada procedimiento médico definido que proporcionan a los pacientes asegurados ( pago por servicio ) y luego capitanean a los especialistas (es decir, pagan un honorario fijo por la atención de cada persona asegurada, independientemente de los procedimientos médicos que realicen los especialistas para lograr esa atención), mientras que otras utilizan el arreglo inverso.

Las HMO no son sistemas de pago por terceros ni operan bajo el modelo de pago por servicio. En cambio, funcionan como sistemas de capitación, en los que la organización recibe una cantidad fija por afiliado mediante primas mensuales y pequeños copagos, independientemente de la cantidad de atención prestada. Dado que la HMO es responsable tanto de la financiación como de la prestación de la atención, debe gestionar su presupuesto y, al mismo tiempo, coordinar los servicios médicos. A menudo, hacen hincapié en la atención preventiva para reducir los costos a largo plazo. ^{[ 3 ]}

Los productos de acceso abierto y punto de servicio (POS) son una combinación de un HMO y un plan de indemnización tradicional. El/los miembro(s) no están obligados a usar un guardián ni a obtener una derivación antes de ver a un especialista. En ese caso, se aplican los beneficios tradicionales. Si el miembro usa un guardián, se aplican los beneficios del HMO. Sin embargo, el costo compartido del beneficiario (por ejemplo, copago o coseguro) puede ser más alto para la atención especializada. ^{[ 4 ]} Los HMO también gestionan la atención a través de la revisión de la utilización. Esto significa que supervisan a los médicos para ver si están realizando más servicios para sus pacientes que otros médicos, o menos. Los HMO a menudo brindan atención preventiva con un copago más bajo o de forma gratuita, para evitar que los miembros desarrollen una condición prevenible que requeriría una gran cantidad de servicios médicos. Cuando los HMO comenzaron a existir, los planes de indemnización a menudo no cubrían servicios preventivos, como inmunizaciones , chequeos de bebés sanos , mamografías o exámenes físicos. Es esta inclusión de servicios destinados a mantener la salud de un miembro lo que dio el nombre de HMO. Algunos servicios, como la atención ambulatoria de salud mental, son limitados, y es posible que no estén cubiertos los tratamientos, diagnósticos o procedimientos más costosos. Los tratamientos experimentales y los servicios electivos que no son médicamente necesarios (como la cirugía plástica electiva ) casi nunca están cubiertos.

Otras opciones para la gestión de la atención médica son la gestión de casos , en la que se identifican pacientes con casos catastróficos, o la gestión de enfermedades , en la que se identifican pacientes con ciertas enfermedades crónicas como diabetes , asma o algunos tipos de cáncer . En ambos casos, la HMO asume un mayor nivel de implicación en la atención del paciente, asignándole un gestor de casos a uno o varios pacientes para garantizar que ningún proveedor ofrezca atención superpuesta y que el paciente reciba el tratamiento adecuado, evitando así que su estado empeore hasta un punto irreversible.

Aunque las empresas adoptaron el modelo HMO por sus supuestos beneficios de contención de costos, algunas investigaciones indican que los planes HMO privados no logran ahorros de costos significativos en comparación con los planes que no son HMO. Si bien los costos de bolsillo se reducen para los consumidores, controlando otros factores, los planes no afectan los gastos totales ni los pagos de las aseguradoras. Una posible razón de este fracaso es que los consumidores podrían aumentar la utilización en respuesta a una menor participación en los costos bajo las HMO. ^{[ 5 ]} Algunos ^{[ 6 ]} han afirmado que las HMO (especialmente aquellas que operan con fines de lucro ) en realidad aumentan los costos administrativos y tienden a seleccionar a los pacientes más sanos.

Aunque algunas formas de "atención médica administrada" grupal ya existían antes de la década de 1970, en Estados Unidos surgieron principalmente gracias a la influencia del presidente Richard Nixon y su amigo Edgar Kaiser . En una conversación en la Casa Blanca el 17 de febrero de 1971, Nixon expresó su apoyo a la filosofía esencial de las HMO, que John Ehrlichman explicó así: "Todos los incentivos apuntan a una menor atención médica, porque cuanto menos atención se les brinda, más dinero ganan". ^{[ 7 ]}

La forma más antigua de las HMO se puede observar en varios "planes de salud prepagados". En 1910, la Western Clinic en Tacoma, Washington, ofreció a los propietarios de aserraderos y a sus empleados ciertos servicios médicos de sus proveedores por una prima de $0.50 por miembro al mes. Algunos consideran que este fue el primer ejemplo de una HMO. Sin embargo, Ross-Loos Medical Group , establecido en 1929, es considerado la primera HMO en los Estados Unidos; tenía su sede en Los Ángeles e inicialmente brindaba servicios a los empleados del Departamento de Agua y Energía de Los Ángeles (DWP) y del Condado de Los Ángeles . 200 empleados del DWP se inscribieron a un costo de $1.50 cada uno al mes. En un año, se inscribieron el Departamento de Bomberos de Los Ángeles , luego el Departamento de Policía de Los Ángeles , después la Southern California Telephone Company (ahora AT&T Inc. ), y otros. Para 1951, la inscripción alcanzó los 35,000 e incluía maestros, empleados del condado y de la ciudad. En 1982, mediante la fusión de Insurance Company of North America (INA), fundada en 1792, y Connecticut General (CG), fundada en 1865, se formó CIGNA . También en 1929, el Dr. Michael Shadid creó un plan de salud en Elk City, Oklahoma, en el que los agricultores compraron acciones por 50 dólares para recaudar fondos para la construcción de un hospital. La comunidad médica no aprobó este acuerdo y amenazó con suspender la licencia de Shadid. El Sindicato de Agricultores tomó el control del hospital y del plan de salud en 1934. También en 1929, el Hospital Baylor proporcionó atención médica prepagada a aproximadamente 1500 maestros. Este fue el origen de Blue Cross . Alrededor de 1939, las sociedades médicas estatales crearon los planes Blue Shield para cubrir los servicios médicos, ya que Blue Cross solo cubría los servicios hospitalarios. Estos planes prepagados proliferaron durante la Gran Depresión como un método para que los proveedores aseguraran ingresos constantes y estables.

En 1970, el número de HMO se redujo a menos de 40. Paul M. Ellwood Jr. , a menudo llamado el "padre" de las HMO, comenzó a tener conversaciones con lo que hoy es el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, lo que condujo a la promulgación de la Ley de Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud de 1973. Esta ley tenía tres disposiciones principales:

• Se proporcionaron subvenciones y préstamos para planificar, iniciar o expandir una HMO.
• Se eliminaron ciertas restricciones impuestas por el estado a las HMO si estas contaban con certificación federal.
• Los empleadores con 25 o más empleados estaban obligados a ofrecer opciones de HMO certificadas a nivel federal junto con un seguro de indemnización, previa solicitud.

Esta última disposición, denominada cláusula de doble opción, fue la más importante, ya que otorgó a las HMO acceso al mercado crucial de planes de salud para empleados, que con frecuencia había estado bloqueado en el pasado. El gobierno federal tardó en emitir regulaciones y certificar planes hasta 1977, cuando las HMO comenzaron a crecer rápidamente. La cláusula de doble opción expiró en 1995.

En 1971, Gordon K. MacLeod desarrolló y se convirtió en director del primer programa federal de HMO (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud) de Estados Unidos. Fue reclutado por Elliot Richardson , secretario del Departamento de Salud, Educación y Bienestar.

Las HMO operan de diversas formas. La mayoría de las HMO actuales no se ajustan a una sola forma; pueden tener múltiples divisiones, cada una operando bajo un modelo diferente, o combinar dos o más modelos. En el modelo de personal , los médicos reciben un salario y tienen consultorios en edificios de la HMO. En este caso, los médicos son empleados directos de la HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel cerrado, lo que significa que los médicos contratados solo pueden atender a pacientes de la HMO. Anteriormente, este tipo de HMO era común, aunque actualmente está casi inactivo. ^{[ 8 ]} En el modelo de grupo , la HMO no emplea a los médicos directamente, sino que contrata a un grupo de práctica médica multiespecializada. Los médicos individuales son empleados por el grupo de práctica, en lugar de por la HMO. El grupo de práctica puede ser establecido por la HMO y solo atender a los miembros de la HMO ("modelo de grupo cautivo"). Kaiser Permanente es un ejemplo de una HMO con modelo de grupo cautivo, en lugar de una HMO con modelo de personal, como se cree comúnmente. Una HMO también puede contratar con un grupo médico independiente ya existente ("modelo de grupo independiente"), que generalmente continuará atendiendo a pacientes que no pertenecen a la HMO. Las HMO con modelo de grupo también se consideran de panel cerrado, ya que los médicos deben formar parte del grupo médico para participar en la HMO; el panel de la HMO está cerrado a otros médicos de la comunidad. ^{[ 9 ]}

Si no forman parte de un grupo médico , los médicos pueden firmar un contrato con una asociación de práctica independiente (IPA, por sus siglas en inglés), que a su vez firma un contrato con la HMO. Este modelo es un ejemplo de una HMO de panel abierto, donde un médico puede mantener su propio consultorio y atender a personas que no son miembros de la HMO.

En el modelo de red , una HMO contrata con cualquier combinación de grupos, IPA (Asociaciones de Práctica Independiente) y médicos individuales. Desde 1990, la mayoría de las HMO administradas por organizaciones de atención médica gestionada con otras líneas de negocio (como PPO , POS e indemnización) utilizan el modelo de red.

Las HMO en Estados Unidos están reguladas tanto a nivel estatal como federal. Los estados las autorizan mediante un certificado de autorización (COA), en lugar de una licencia de seguros. ^{[ 10 ]} Los reguladores estatales y federales también emiten mandatos , es decir, requisitos para que las organizaciones de mantenimiento de la salud ofrezcan productos específicos. En 1972, la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros adoptó la Ley Modelo de HMO, cuyo objetivo era proporcionar una estructura regulatoria modelo para que los estados autorizaran el establecimiento de HMO y supervisaran su funcionamiento. ^{[ 11 ]}

Las HMO suelen tener una imagen pública negativa debido a su apariencia restrictiva. Han sido objeto de demandas que alegan que sus restricciones impidieron la atención médica necesaria. La responsabilidad de una HMO por la negligencia de un médico depende en parte de su proceso de selección. Si una HMO solo contrata a proveedores que cumplen con ciertos criterios de calidad y lo anuncia a sus miembros, es más probable que un tribunal la considere responsable, al igual que los hospitales pueden ser responsables por negligencia en la selección de médicos. Sin embargo, las HMO suelen estar exentas de demandas por mala praxis. La Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de los Empleados (ERISA) también puede considerarse un factor determinante en las demandas por negligencia. En este caso, el factor decisivo es si el daño resulta de la administración del plan o de las acciones del proveedor. La ERISA no exime ni exime a las HMO de las demandas por incumplimiento de contrato o por incumplimiento de la ley estatal presentadas por un proveedor independiente de servicios médicos. ^{[ 12 ]}

• Reembolso capitado
• Red de proveedores exclusivos
• Organización de proveedores preferidos
• Atención médica financiada con fondos públicos
• Sicko , un documental de Michael Moore que critica a las HMO (Organizaciones para el Mantenimiento de la Salud).
• Sistema de atención médica de pagador único

• Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO)