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infección del torrente sanguíneo

Las infecciones del torrente sanguíneo ( ITS ) son infecciones de la sangre causadas por patógenos transmitidos por la sangre . [ 1 ] La detección de microbios en la sangre (que...

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Las infecciones del torrente sanguíneo ( ITS ) son infecciones de la sangre causadas por patógenos transmitidos por la sangre . [ 1 ] La detección de microbios en la sangre (que se realiza con mayor frecuencia mediante hemocultivos [ 2 ] ) siempre es anormal. Una infección del torrente sanguíneo es diferente de la sepsis , que se caracteriza por respuestas inflamatorias o inmunitarias graves del organismo huésped a los patógenos. [ 3 ]

Las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo como una complicación grave de infecciones (como neumonía o meningitis ), durante la cirugía (especialmente cuando involucra membranas mucosas como el tracto gastrointestinal ), o debido a catéteres y otros cuerpos extraños que ingresan a las arterias o venas (incluso durante el abuso de drogas intravenosas ). [ 4 ] La bacteriemia transitoria puede ocurrir después de procedimientos dentales o el cepillado de dientes. [ 5 ]

La bacteriemia puede tener varias consecuencias importantes para la salud. Las respuestas inmunitarias a las bacterias pueden causar sepsis y choque séptico , que, particularmente si se produce una sepsis grave seguida de choque séptico, tienen altas tasas de mortalidad , especialmente si no se tratan rápidamente (aunque, si se trata a tiempo, actualmente la sepsis leve generalmente se puede tratar con éxito). [ 6 ] Las bacterias también pueden propagarse a través de la sangre a otras partes del cuerpo (lo que se denomina diseminación hematógena), causando infecciones lejos del sitio original de infección, como endocarditis u osteomielitis . El tratamiento para la bacteriemia es con antibióticos , y la prevención con profilaxis antibiótica puede administrarse en situaciones de alto riesgo. [ 7 ]

Signos y síntomas

La bacteriemia de bajo grado suele ser transitoria y el sistema inmunitario la elimina rápidamente de la sangre . [ 5 ]

La bacteriemia frecuentemente provoca una respuesta del sistema inmunitario llamada sepsis , que consiste en síntomas como fiebre , escalofríos e hipotensión . [ 8 ] Las respuestas inmunitarias graves a la bacteriemia pueden provocar choque séptico y síndrome de disfunción multiorgánica , [ 8 ] que son potencialmente mortales.

Tipos

Según el tipo de microbio causante, las infecciones del torrente sanguíneo son de muchos tipos:

Causas

Las bacterias pueden ingresar al torrente sanguíneo de diversas maneras. Sin embargo, para cada clasificación principal de bacterias (gramnegativas, grampositivas o anaerobias) existen fuentes o vías de entrada características que provocan bacteriemia. Las causas de la bacteriemia se pueden dividir, además, en asociadas a la atención médica (adquiridas durante la atención en un centro de salud) o adquiridas en la comunidad (adquiridas fuera de un centro de salud, a menudo antes de la hospitalización).

bacteriemia por Gram positivo

Las bacterias grampositivas son una causa cada vez más importante de bacteriemia. [ 13 ] Las especies de Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus son las más importantes y comunes de bacterias grampositivas que pueden ingresar al torrente sanguíneo. Estas bacterias se encuentran normalmente en la piel o en el tracto gastrointestinal .

Staphylococcus aureus es la causa más común de bacteriemia asociada a la atención médica en América del Norte y del Sur, y también una causa importante de bacteriemia adquirida en la comunidad. [ 14 ] Las úlceras o heridas cutáneas, las infecciones del tracto respiratorio y el consumo de drogas por vía intravenosa son las causas más importantes de bacteriemia por Staphylococcus aureus adquirida en la comunidad. En entornos sanitarios, los catéteres intravenosos, los catéteres urinarios y los procedimientos quirúrgicos son las causas más comunes de bacteriemia por Staphylococcus aureus. [ 15 ]

Existen muchos tipos diferentes de especies de estreptococos que pueden causar bacteriemia. El estreptococo del grupo A (EGA) suele causar bacteriemia por infecciones de la piel y los tejidos blandos. [ 16 ] El estreptococo del grupo B es una causa importante de bacteriemia en neonatos , a menudo inmediatamente después del nacimiento. [ 17 ] Las especies de estreptococos viridans son parte de la flora bacteriana normal de la boca. El estreptococo viridans puede causar bacteriemia transitoria después de comer, cepillarse los dientes o usar hilo dental. [ 17 ] Puede producirse una bacteriemia más grave después de procedimientos dentales o en pacientes que reciben quimioterapia. [ 17 ] Finalmente, Streptococcus bovis es una causa común de bacteriemia en pacientes con cáncer de colon. [ 18 ]

Los enterococos son una causa importante de bacteriemia asociada a la atención sanitaria. Estas bacterias suelen vivir en el tracto gastrointestinal y el tracto genital femenino. Los catéteres intravenosos, las infecciones del tracto urinario y las heridas quirúrgicas son factores de riesgo para desarrollar bacteriemia por especies de enterococos. [ 19 ] Las especies de enterococos resistentes pueden causar bacteriemia en pacientes que han tenido estancias hospitalarias prolongadas o un uso frecuente de antibióticos en el pasado (véase el uso indebido de antibióticos ). [ 20 ]

Bacteriemia por bacterias gramnegativas

Las especies bacterianas gramnegativas son responsables de aproximadamente el 24% de todos los casos de bacteriemia asociada a la atención médica y el 45% de todos los casos de bacteriemia adquirida en la comunidad. [ 21 ] [ 22 ] En general, las bacterias gramnegativas ingresan al torrente sanguíneo a partir de infecciones en el tracto respiratorio , tracto genitourinario , tracto gastrointestinal o sistema hepatobiliar . La bacteriemia gramnegativa ocurre con mayor frecuencia en poblaciones ancianas (65 años o más) y se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en esta población. [ 23 ] E. coli es la causa más común de bacteriemia adquirida en la comunidad, representando aproximadamente el 75% de los casos. [ 24 ] La bacteriemia por E. coli suele ser el resultado de una infección del tracto urinario. Otros organismos que pueden causar bacteriemia adquirida en la comunidad incluyen Pseudomonas aeruginosa , Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis . La infección por Salmonella , si bien en el mundo desarrollado suele provocar gastroenteritis, es una causa común de bacteriemia en África. [ 25 ] Afecta principalmente a niños que carecen de anticuerpos contra Salmonella y a pacientes VIH positivos de todas las edades. [ 26 ]

Entre los casos de bacteriemia asociados a la atención médica, los organismos gramnegativos son una causa importante de bacteriemia en la UCI . [ 27 ] Los catéteres en las venas, arterias o tracto urinario pueden crear una vía para que las bacterias gramnegativas entren al torrente sanguíneo. [ 16 ] Los procedimientos quirúrgicos del tracto genitourinario, tracto intestinal o tracto hepatobiliar también pueden provocar bacteriemia por gramnegativos. [ 16 ] Las especies de Pseudomonas y Enterobacter son las causas más importantes de bacteriemia por gramnegativos en la UCI. [ 27 ]

Factores de riesgo de bacteriemia

Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de desarrollar bacteriemia por cualquier tipo de bacteria. [ 13 ] [ 28 ] Estos incluyen:

Mecanismo

La bacteriemia puede viajar a través del torrente sanguíneo a sitios distantes del cuerpo y causar infección (diseminación hematógena). La diseminación hematógena de bacterias forma parte de la fisiopatología de ciertas infecciones del corazón ( endocarditis ), estructuras que rodean el cerebro ( meningitis ) y tuberculosis de la columna vertebral ( enfermedad de Pott ). La diseminación hematógena de bacterias es responsable de muchas infecciones óseas ( osteomielitis ). [ 30 ]

Los implantes cardíacos protésicos (por ejemplo, las válvulas cardíacas artificiales) son especialmente vulnerables a la infección por bacteriemia. [ 31 ] Antes del uso generalizado de las vacunas, la bacteriemia oculta era una consideración importante en niños febriles que, por lo demás, parecían estar bien. [ 32 ]

Diagnóstico

La bacteriemia se diagnostica con mayor frecuencia mediante hemocultivo , en el que una muestra de sangre extraída de una vena mediante punción con aguja se incuba con un medio que promueve el crecimiento bacteriano. [ 33 ] Si hay bacterias presentes en el torrente sanguíneo en el momento de la obtención de la muestra, estas se multiplicarán y podrán detectarse. Los procedimientos técnicos recientes permiten aislar bacterias de sangre total en una hora sin necesidad de hemocultivo, aunque estos métodos solo se han verificado para sangre de donantes sanos con bacterias añadidas y aún no para muestras de pacientes sépticos. [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]

Paralelamente, han surgido métodos moleculares, incluidos paneles de PCR aplicados directamente a sangre total, como enfoques independientes del cultivo que permiten identificar patógenos en cuestión de horas en lugar de días. Estos ensayos moleculares rápidos ofrecen tiempos de respuesta más cortos que el hemocultivo convencional, aunque su especificidad y sensibilidad en relación con el hemocultivo varían según la plataforma. [ 38 ]

Cualquier bacteria que llegue incidentalmente al medio de cultivo también se multiplicará. Por ejemplo, si la piel no se limpia adecuadamente antes de la punción con aguja, puede producirse la contaminación de la muestra de sangre con bacterias normales que viven en la superficie de la piel. [ 39 ] Por esta razón, los hemocultivos deben tomarse con gran atención al proceso estéril. La presencia de ciertas bacterias en el hemocultivo, como Staphylococcus aureus , Streptococcus pneumoniae y Escherichia coli , casi nunca representa una contaminación de la muestra. Por otro lado, puede sospecharse con mayor certeza la contaminación si crecen en el hemocultivo organismos como Staphylococcus epidermidis o Cutibacterium acnes .

Dos hemocultivos tomados de sitios distintos del cuerpo suelen ser suficientes para diagnosticar bacteriemia. [ 39 ] Dos de dos cultivos que muestran el mismo tipo de bacteria generalmente representan una bacteriemia real, particularmente si el organismo que crece no es un contaminante común. [ 39 ] Uno de dos cultivos positivos generalmente dará lugar a la toma de una serie de hemocultivos repetidos para confirmar si se trata de un contaminante o de una bacteriemia real. [ 39 ] La piel del paciente generalmente se limpia con un producto a base de alcohol antes de la extracción de sangre para prevenir la contaminación. [ 39 ] Los hemocultivos pueden repetirse a intervalos para determinar si existe bacteriemia persistente, en lugar de transitoria. [ 39 ]

Antes de tomar muestras para hemocultivos, se debe obtener una historia clínica completa del paciente, prestando especial atención a la presencia de fiebre y escalofríos, otros signos focales de infección, como en la piel o los tejidos blandos , un estado de inmunosupresión o cualquier procedimiento invasivo reciente. [ 33 ]

Se recomienda realizar una ecografía cardíaca a todos los pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus para descartar endocarditis infecciosa . [ 40 ]

El hemocultivo es el método de referencia para el diagnóstico de infecciones del torrente sanguíneo a nivel mundial, pero su implementación en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) enfrenta importantes obstáculos. Estos incluyen limitaciones financieras, falta de infraestructura de laboratorio, suministro eléctrico poco fiable, cadenas de frío inadecuadas para los medios de cultivo y escasez de personal capacitado. En muchos PIBM, los servicios de microbiología diagnóstica para infecciones del torrente sanguíneo son limitados o inexistentes. Por ejemplo, algunos países carecen de instalaciones capaces de realizar la identificación de patógenos y pruebas de sensibilidad antimicrobiana, incluso en el nivel más alto del sistema de salud. Como resultado, los médicos a menudo recurren a la terapia antibiótica empírica sin confirmación microbiológica, lo que tiene implicaciones para los resultados de los pacientes y la vigilancia de la resistencia antimicrobiana. [ 41 ]

Definición

La bacteriemia es la presencia de bacterias vivas y capaces de reproducirse en el torrente sanguíneo. Es un tipo de infección del torrente sanguíneo. [ 42 ] La bacteriemia se define como un proceso primario o secundario. En la bacteriemia primaria, las bacterias se han introducido directamente en el torrente sanguíneo. [ 43 ] El uso de drogas inyectables puede provocar bacteriemia primaria. En el ámbito hospitalario, el uso de catéteres vasculares contaminados con bacterias también puede provocar bacteriemia primaria. [ 43 ] La bacteriemia secundaria se produce cuando las bacterias han entrado en el cuerpo por otro sitio, como cortes en la piel o las membranas mucosas de los pulmones ( tracto respiratorio ), la boca o los intestinos ( tracto gastrointestinal ), la vejiga (tracto urinario) o los genitales. [ 44 ] Las bacterias que han infectado el cuerpo en estos sitios pueden luego diseminarse al sistema linfático y acceder al torrente sanguíneo, donde puede producirse una mayor diseminación. [ 45 ]

La bacteriemia también puede definirse por el momento de presencia de bacterias en el torrente sanguíneo: transitoria, intermitente o persistente. En la bacteriemia transitoria, las bacterias están presentes en el torrente sanguíneo durante minutos a unas pocas horas antes de ser eliminadas del cuerpo, y el resultado suele ser inofensivo en personas sanas. [ 46 ] Esto puede ocurrir después de la manipulación de partes del cuerpo normalmente colonizadas por bacterias, como las superficies mucosas de la boca durante el cepillado de dientes, el uso de hilo dental o procedimientos dentales, [ 47 ] o la instrumentación de la vejiga o el colon . [ 42 ] La bacteriemia intermitente se caracteriza por la siembra periódica de las mismas bacterias en el torrente sanguíneo por una infección existente en otra parte del cuerpo, como un absceso , neumonía o infección ósea , seguida de la eliminación de esas bacterias del torrente sanguíneo. Este ciclo a menudo se repetirá hasta que la infección existente se trate con éxito. [ 42 ] La bacteriemia persistente se caracteriza por la presencia continua de bacterias en el torrente sanguíneo. [ 42 ] Generalmente es el resultado de una válvula cardíaca infectada , una infección del torrente sanguíneo asociada a catéter central (CLABSI) , un coágulo sanguíneo infectado (tromboflebitis supurativa) o un injerto de vaso sanguíneo infectado . [ 42 ] La bacteriemia persistente también puede ocurrir como parte del proceso infeccioso de la fiebre tifoidea , la brucelosis y la meningitis bacteriana . Sin tratamiento, las afecciones que causan bacteriemia persistente pueden ser potencialmente mortales. [ 17 ]

La bacteriemia es clínicamente distinta de la sepsis , que es una afección en la que la infección del torrente sanguíneo se asocia con una respuesta inflamatoria del cuerpo, que a menudo causa anomalías en la temperatura corporal , la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el recuento de glóbulos blancos . [ 48 ]

Tratamiento

La presencia de bacterias en la sangre casi siempre requiere tratamiento con antibióticos . Esto se debe a que la progresión a sepsis , si se retrasa la administración de antibióticos , conlleva altas tasas de mortalidad . Esto es especialmente cierto si la sepsis empeora, y aún más si se convierte en sepsis grave (donde comienza el daño orgánico), choque séptico (el daño orgánico continúa, lo que reduce la presión arterial hasta el punto en que se necesitan medicamentos especiales para mantenerla lo suficientemente alta) o síndrome de disfunción multiorgánica (donde el daño orgánico puede volverse rápidamente fatal, incluso con dispositivos de soporte). [ 27 ]

El tratamiento de la bacteriemia debe comenzar con una cobertura antibiótica empírica . Todo paciente que presente signos o síntomas de bacteriemia o un hemocultivo positivo debe iniciarse con antibióticos intravenosos. [ 23 ] La elección del antibiótico se determina por la fuente de infección más probable y por los microorganismos característicos que suelen causar dicha infección. Otras consideraciones importantes incluyen el historial de uso de antibióticos del paciente, la gravedad de los síntomas y cualquier alergia a los antibióticos. [ 49 ] Los antibióticos empíricos deben reducirse, preferiblemente a un solo antibiótico, una vez que el hemocultivo arroje un resultado positivo con una bacteria específica aislada. [ 49 ]

bacteriemia por Gram positivo

La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda tratar la bacteriemia no complicada por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) con un ciclo de 14 días de vancomicina intravenosa. [ 50 ] La bacteriemia no complicada se define como la presencia de hemocultivos positivos para SARM, pero sin evidencia de endocarditis, sin prótesis implantadas , hemocultivos negativos después de 2 a 4 días de tratamiento y signos de mejoría clínica después de 72 horas. [ 50 ]

El tratamiento antibiótico de elección para las infecciones estreptocócicas y enterocócicas varía según la especie. Sin embargo, es importante analizar el patrón de resistencia a los antibióticos de cada especie a partir del hemocultivo para tratar mejor las infecciones causadas por microorganismos resistentes. [ 13 ]

Bacteriemia por bacterias gramnegativas

El tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos también depende en gran medida del microorganismo causante. La terapia antibiótica empírica debe guiarse por la fuente de infección más probable y la exposición previa del paciente a centros de atención médica. [ 51 ] En particular, un historial reciente de exposición a un entorno de atención médica puede requerir antibióticos con cobertura contra Pseudomonas aeruginosa o una cobertura más amplia para microorganismos resistentes. [ 51 ] Las cefalosporinas de generación extendida , como la ceftriaxona , o los antibióticos betalactámicos / inhibidores de betalactamasas, como la piperacilina-tazobactam, se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la bacteriemia por gramnegativos. [ 51 ]

Infecciones asociadas a catéteres

Para la bacteriemia asociada a la atención sanitaria debida a catéteres intravenosos, la IDSA ha publicado directrices para la retirada del catéter. Los catéteres de corta duración (colocados durante menos de 14 días) deben retirarse si la bacteriemia es causada por cualquier bacteria gramnegativa, Staphylococcus aureus, enterococos o micobacterias. [ 52 ] Los catéteres de larga duración (más de 14 días) deben retirarse si el paciente desarrolla signos o síntomas de sepsis o endocarditis, o si los hemocultivos permanecen positivos durante más de 72 horas. [ 52 ]

Véase también

Referencias

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