endocarditis infecciosa

La endocarditis infecciosa es una infección de la superficie interna del corazón ( endocardio ), generalmente de las válvulas . ^{[ 1 ]} Los signos y síntomas pueden incluir fiebre , pequeñas áreas de sangrado en la piel , soplo cardíaco , sensación de cansancio y recuento bajo de glóbulos rojos . ^{[ 1 ] [ 8 ]} Las complicaciones pueden incluir flujo sanguíneo retrógrado en el corazón , insuficiencia cardíaca (el corazón tiene dificultades para bombear una cantidad suficiente de sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo), conducción eléctrica anormal en el corazón , accidente cerebrovascular e insuficiencia renal . ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 8 ] [ 9 ]}

La causa suele ser una infección bacteriana y, con menos frecuencia, una infección fúngica . ^{[ 1 ]} Los factores de riesgo incluyen la enfermedad valvular cardíaca , incluyendo la enfermedad reumática , la cardiopatía congénita , las válvulas artificiales , la hemodiálisis , el consumo de drogas intravenosas y los marcapasos electrónicos . ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 5 ]} Las bacterias más comúnmente involucradas son los estreptococos o los estafilococos . ^{[ 1 ]} El diagnóstico se sospecha en función de los síntomas y se confirma mediante hemocultivos o ecografía cardíaca. ^{[ 1 ]} También existe una forma no infecciosa de endocarditis . ^{[ 1 ]}

La utilidad de los antibióticos después de procedimientos dentales para la prevención no está clara. ^{[ 10 ]} Algunos los recomiendan para personas de alto riesgo. ^{[ 1 ]} El tratamiento generalmente es con antibióticos intravenosos . ^{[ 1 ]} La elección de los antibióticos se basa en los resultados de los hemocultivos. ^{[ 1 ]} Ocasionalmente se requiere cirugía cardíaca . ^{[ 1 ]} El número de personas afectadas es de aproximadamente 5 por cada 100 000 por año. ^{[ 6 ]} Sin embargo, las tasas varían entre regiones del mundo. ^{[ 6 ]} La endocarditis infecciosa ocurre en hombres con más frecuencia que en mujeres. ^{[ 1 ]} El riesgo de muerte entre los infectados es de aproximadamente el 25 %. ^{[ 6 ]} Sin tratamiento, es casi universalmente mortal. ^{[ 1 ]} La mejora en el diagnóstico y las opciones de tratamiento ha aumentado significativamente la esperanza de vida de los pacientes con endocarditis infecciosa, particularmente con cardiopatía congénita. ^{[ 5 ]}

La endocarditis infecciosa se divide en tres categorías: aguda, subaguda y crónica, según la duración de los síntomas. ^{[ 11 ]} La endocarditis infecciosa aguda se refiere a la presencia de signos y síntomas de endocarditis infecciosa que persisten durante días hasta seis semanas. ^{[ 11 ]} Si estos signos y síntomas persisten durante más de seis semanas pero menos de tres meses, se trata de endocarditis infecciosa subaguda. ^{[ 11 ]} La endocarditis infecciosa crónica se refiere a la presencia de dichos signos y síntomas cuando persisten durante más de tres meses. ^{[ 11 ]}

• La endocarditis bacteriana subaguda (EBS) suele deberse a estreptococos de baja virulencia (principalmente estreptococos viridans ) y a una enfermedad leve o moderada que progresa lentamente a lo largo de semanas y meses (>2 semanas) y tiene una baja propensión a diseminarse por vía hematógena a sitios extracardíacos.
• La endocarditis bacteriana aguda (EBA) es una enfermedad fulminante que se desarrolla en días o semanas (<2 semanas) y es más probable que se deba a Staphylococcus aureus , que tiene una virulencia o capacidad de producir enfermedad mucho mayor y frecuentemente causa infección metastásica. ^{[ 12 ]}

Esta clasificación ahora se desaconseja porque las asociaciones atribuidas (en términos de organismo y pronóstico) no eran lo suficientemente sólidas como para ser fiables clínicamente. Se prefieren los términos incubación corta (que significa menos de seis semanas aproximadamente) e incubación larga (más de seis semanas aproximadamente). ^{[ 13 ]}

• La fiebre se presenta en el 97% de las personas; el malestar general y la fatiga de resistencia en el 90% de las personas. ^{[ 19 ]}
• Un soplo cardíaco nuevo o cambiante , pérdida de peso y tos ocurren en el 35% de las personas. ^{[ 19 ]}
• Fenómenos vasculares: embolia séptica (un fragmento de tejido o restos infectados se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo a un sitio distante) (causando problemas tromboembólicos como un accidente cerebrovascular o gangrena de los dedos), lesiones de Janeway (lesiones cutáneas hemorrágicas indoloras en las palmas y las plantas de los pies), ^{[ 20 ]} hemorragia cerebral , hemorragia conjuntival , hemorragias en astilla , infartos renales e infartos esplénicos . ^{[ 21 ]} La endocarditis infecciosa también puede conducir a la formación de aneurismas micóticos . ^{[ 11 ] [ 8 ]}
• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis que permite que la sangre y la albúmina entren en la orina , ^{[ 12 ]} nódulos de Osler ("manchas efímeras de un eritema nodular doloroso, principalmente en la piel de las manos y los pies"), manchas de Roth en la retina , factor reumatoide sérico positivo
• Otros signos pueden incluir sudoración nocturna, escalofríos, anemia, agrandamiento del bazo ^{[ 22 ].}

Muchos microorganismos pueden causar endocarditis infecciosa. Generalmente se aíslan mediante hemocultivo , donde se extrae sangre del paciente y se observa e identifica cualquier crecimiento bacteriano. El término endocarditis bacteriana (EB) se usa comúnmente, lo que refleja que la mayoría de los casos de endocarditis infecciosa (EI) se deben a bacterias; sin embargo, endocarditis infecciosa (EI) se ha convertido en el término preferido. ^{[ 7 ]}

Las válvulas y el endocardio dañados contribuyen al desarrollo de la endocarditis infecciosa. ^{[ 38 ]} Específicamente, la parte dañada de una válvula cardíaca forma un coágulo de sangre local , una afección conocida como endocarditis trombótica no bacteriana (ETNB) . Los depósitos de plaquetas y fibrina que se forman como parte del proceso de coagulación sanguínea permiten que las bacterias se adhieran y formen vegetaciones . Como se mencionó anteriormente, el cuerpo no tiene métodos directos para combatir las vegetaciones valvulares porque las válvulas no tienen un suministro de sangre propio. Esta combinación de válvulas dañadas, crecimiento bacteriano y falta de una respuesta inmunitaria fuerte da como resultado la endocarditis infecciosa.

Los daños en las válvulas y el endocardio pueden ser causados ​​por: ^{[ 38 ]}

• Flujo sanguíneo alterado y turbulento. Las áreas que se fibrosan, coagulan o se vuelven rugosas como resultado de este flujo alterado se conocen como lesiones por chorro. El flujo sanguíneo alterado es más probable en áreas de alta presión, por lo que los defectos del tabique ventricular o el conducto arterioso persistente pueden generar mayor susceptibilidad que los defectos del tabique auricular .
• Catéteres, electrodos y otros dispositivos protésicos intracardíacos.
• Partículas sólidas procedentes de inyecciones intravenosas repetidas.
• Inflamación crónica. Algunos ejemplos son los mecanismos autoinmunitarios y las lesiones valvulares degenerativas.

Los factores de riesgo de la endocarditis infecciosa proporcionan una lista más extensa de afecciones que pueden dañar el corazón.

En general, se deben cumplir los criterios de Duke para establecer el diagnóstico de endocarditis. ^{[ 11 ] [ 39 ]} Aunque los criterios de Duke son ampliamente utilizados, tienen limitaciones significativas. ^{[ 11 ]} Por ejemplo, la sensibilidad de los criterios de Duke para detectar endocarditis infecciosa disminuye cuando hay válvulas cardíacas protésicas. ^{[ 11 ]}

Como los criterios de Duke dependen en gran medida de los resultados de la ecocardiografía, la investigación ha abordado cuándo solicitar un ecocardiograma utilizando signos y síntomas para predecir la endocarditis oculta entre personas que se inyectan drogas ^{[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]} y entre pacientes que no abusan de drogas. ^{[ 43 ] [ 44 ]} Sin embargo, esta investigación tiene más de veinte años y es posible que los cambios en la epidemiología de la endocarditis y bacterias como los estafilococos hagan que las siguientes estimaciones sean incorrectas.

No se ha encontrado que los análisis de sangre de proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina sean particularmente útiles para ayudar a establecer o descartar el diagnóstico. ^{[ 45 ]}

No todas las personas con cardiopatía requieren antibióticos para prevenir la endocarditis infecciosa. Las cardiopatías se han clasificado en riesgo alto, medio y bajo de desarrollar endocarditis infecciosa. Quienes se encuentran en la categoría de alto riesgo requieren profilaxis para la endocarditis infecciosa antes de las endoscopias y los procedimientos del tracto urinario. Las enfermedades incluidas en la categoría de alto riesgo son: ^{[ 7 ]}

• endocarditis previa
• Cardiopatías congénitas cianóticas no corregidas
• Cardiopatía congénita completamente corregida en sus primeros 6 meses.
• Válvulas cardíacas protésicas o válvulas reparadas con cualquier material protésico.
• Cardiopatías congénitas no corregidas completamente
• valvulopatía del trasplante cardíaco

Los siguientes son los regímenes antibióticos recomendados por la Asociación Americana del Corazón para la profilaxis antibiótica: ^{[ 35 ]}

Amoxicilina oral una hora antes del procedimiento.

Ampicilina intravenosa o intramuscular una hora antes del procedimiento.

En pacientes alérgicos a las penicilinas

Azitromicina o claritromicina por vía oral, una hora antes del procedimiento.

Cefalexina por vía oral una hora antes del procedimiento.

Clindamicina por vía oral una hora antes del procedimiento.

En el Reino Unido, las guías clínicas del NICE ya no recomiendan la profilaxis porque no hay evidencia clínica de que reduzca la incidencia de IE, y existen efectos negativos (por ejemplo, alergia y mayor resistencia bacteriana) de tomar antibióticos que pueden superar los beneficios. ^{[ 53 ]}

Históricamente, se recomendaban comúnmente los antibióticos para prevenir la endocarditis infecciosa (EI) en personas con problemas cardíacos que se sometían a procedimientos dentales ( profilaxis antibiótica dental ). Sin embargo, no existe suficiente evidencia para determinar si los antibióticos son eficaces o ineficaces para prevenir la EI cuando se administran antes de un procedimiento dental en personas de alto riesgo. ^{[ 54 ]} Su recomendación para este procedimiento es menos frecuente. ^{[ 55 ]}

En algunos países, por ejemplo, EE. UU., a los pacientes de alto riesgo se les pueden administrar antibióticos profilácticos como penicilina o clindamicina para personas alérgicas a la penicilina antes de procedimientos dentales. ^{[ 25 ]} Los profilácticos deben ser bactericidas en lugar de bacteriostáticos . ^{[ 25 ]} Tales medidas no se toman en ciertos países, por ejemplo, Escocia, debido al temor a la resistencia a los antibióticos . ^{[ 56 ]} Debido a que las bacterias son la causa más común de endocarditis infecciosa, se utilizan antibióticos como la penicilina ^{[ 25 ]} y la amoxicilina (para bacterias productoras de betalactamasa ) en la profilaxis.

Los antibióticos en dosis altas son la base del tratamiento de la endocarditis infecciosa. Estos antibióticos se administran por vía intravenosa (IV) para maximizar la difusión de las moléculas del antibiótico hacia las vegetaciones desde la sangre que llena las cavidades del corazón. Esto es necesario porque ni las válvulas cardíacas ni las vegetaciones adheridas a ellas están irrigadas por vasos sanguíneos. El tratamiento con antibióticos suele durar de dos a seis semanas, dependiendo de las características de la infección y de los microorganismos causantes . El tratamiento con antibióticos reduce el riesgo de complicaciones embólicas en personas con endocarditis infecciosa. ^{[ 11 ]}

En la endocarditis aguda, debido a la inflamación fulminante, la terapia antibiótica empírica se inicia inmediatamente después de la extracción de sangre para cultivo con el fin de aclarar los organismos bacterianos responsables de la infección. Esto generalmente incluye infusiones intravenosas de vancomicina y ceftriaxona hasta que se identifica el organismo infeccioso y se dispone del informe de sensibilidad con la concentración mínima inhibitoria . Una vez que se dispone de esta información, esto permite al profesional de la salud supervisor modificar la terapia antimicrobiana para dirigirla al microorganismo infeccioso específico. El uso rutinario de gentamicina para tratar la endocarditis ha caído en desuso debido a la falta de evidencia que respalde su uso (excepto en infecciones causadas por Enterococcus y estreptococos nutricionalmente variantes ) y la alta tasa de complicaciones. ^{[ 57 ]} En casos de endocarditis subaguda, donde el estado hemodinámico de la persona suele ser estable, el tratamiento antibiótico puede retrasarse hasta que se pueda identificar el microorganismo causante.

Los estreptococos del grupo viridans y Streptococcus bovis suelen ser muy sensibles a la penicilina y pueden tratarse con penicilina o ceftriaxona. ^{[ 58 ]} Las cepas relativamente resistentes de estreptococos del grupo viridans y Streptococcus bovis se tratan con penicilina o ceftriaxona junto con un ciclo más corto de dos semanas de un aminoglucósido durante la fase inicial del tratamiento. ^{[ 58 ]} Las cepas altamente resistentes a la penicilina de estreptococos del grupo viridans, estreptococos nutricionalmente variantes como Granulicatella sp. , Gemella sp. , Abiotrophia defectiva , ^{[ 59 ]} y enterococos suelen tratarse con una terapia combinada que consiste en penicilina y un aminoglucósido durante toda la duración de 4 a 6 semanas. ^{[ 58 ]}

Algunas personas pueden ser tratadas con un tratamiento relativamente más corto ^{[ 58 ]} (dos semanas) con bencilpenicilina IV si la infección es causada por estreptococos del grupo viridans o Streptococcus bovis siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

• Endocarditis de una válvula nativa, no de una válvula protésica.
• Una CMI ≤ 0,12  mg/l
• No se produce ninguna complicación como insuficiencia cardíaca , arritmia o embolia pulmonar.
• No hay evidencia de complicaciones extracardíacas como tromboembolismo séptico.
• No hay vegetaciones con un diámetro superior a 5  mm ni defectos de conducción.
• Respuesta clínica rápida y eliminación de la infección del torrente sanguíneo.

Además, la endocarditis de válvula nativa del lado derecho causada por Staphylococcus aureus sensible a la oxacilina también puede tratarse con un ciclo corto de 2 semanas de un antibiótico betalactámico como la nafcilina, con o sin aminoglucósidos.

La principal indicación para el tratamiento quirúrgico es la regurgitación o estenosis . En la endocarditis infecciosa activa, la cirugía debe extirpar suficiente tejido valvular para asegurar la erradicación del proceso infeccioso. ^{[ 60 ]} La reparación valvular posterior puede realizarse en enfermedad limitada. ^{[ 60 ]} El reemplazo de la válvula con una válvula cardíaca artificial mecánica o bioprotésica es necesario en ciertas situaciones: ^{[ 61 ]}

• Pacientes con estenosis o insuficiencia valvular significativa que provoca insuficiencia cardíaca
• Evidencia de compromiso hemodinámico en forma de presión telediastólica elevada del ventrículo izquierdo o de la aurícula izquierda, o hipertensión pulmonar de moderada a grave.
• Presencia de complicaciones intracardíacas como absceso paravalvular, defectos de conducción o lesiones penetrantes destructivas.
• Embolias sépticas recurrentes a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.
• Vegetación abundante (> 10  mm)
• Cultivos de sangre persistentemente positivos a pesar del tratamiento antibiótico adecuado.
• Dehiscencia de la válvula protésica
• Infección recurrente en presencia de una válvula protésica
• Formación de abscesos
• Cierre precoz de la válvula mitral
• Infección causada por hongos o bacterias Gram negativas resistentes.

Las directrices fueron actualizadas recientemente tanto por el Colegio Americano de Cardiología como por la Sociedad Europea de Cardiología . Recientemente se publicó un metaanálisis que demostró que la intervención quirúrgica a los siete días o menos se asocia con una menor mortalidad. ^{[ 62 ]}

La endocarditis infecciosa se asocia con una mortalidad intrahospitalaria del 18 %. ^{[ 24 ]} Sin embargo, los pacientes adultos con cardiopatía congénita pueden presentar una mortalidad relativamente menor, de hasta el 5 %, debido a la menor edad, la endocarditis del lado derecho y el manejo por equipos multidisciplinarios. Hasta el 50 % de las personas con endocarditis infecciosa pueden experimentar complicaciones embólicas. ^{[ 11 ]}

En los países desarrollados , la incidencia anual de endocarditis infecciosa es de 3 a 9 casos por cada 100 000 personas. ^{[ 38 ]} La endocarditis infecciosa ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres. ^{[ 11 ]} Hay una mayor incidencia de endocarditis infecciosa en personas de 65 años de edad o mayores, lo que probablemente se deba a que las personas en este grupo de edad tienen un mayor número de factores de riesgo para la endocarditis infecciosa. En los últimos años, más de un tercio de los casos de endocarditis infecciosa en los Estados Unidos estuvieron asociados a la atención médica . ^{[ 38 ]} Otra tendencia observada en los países desarrollados es que la enfermedad cardíaca reumática crónica representa menos del 10 % de los casos. Aunque un antecedente de enfermedad valvular tiene una asociación significativa con la endocarditis infecciosa, el 50 % de todos los casos se desarrollan en personas sin antecedentes conocidos de enfermedad valvular.

Pocas enfermedades presentan mayores dificultades diagnósticas que la endocarditis maligna, dificultades que en muchos casos resultan prácticamente insuperables. No es desmerecer el trabajo de los numerosos médicos expertos que han documentado sus casos el hecho de afirmar que, en la mitad de ellos, el diagnóstico se realizó post mortem.

Lazare Riviére describió por primera vez la endocarditis infecciosa que afectaba la válvula aórtica en 1616. ^{[ 11 ]} En 1806, Jean-Nicolas Corvisart acuñó el término vegetación para describir las acumulaciones de detritos encontradas en una válvula mitral afectada por endocarditis infecciosa. ^{[ 11 ]} El médico británico Joseph Hodgson fue el primero en describir las complicaciones embólicas de la endocarditis infecciosa en 1815. ^{[ 11 ]} No fue hasta 1878 que Theodor Klebs sugirió por primera vez que la endocarditis infecciosa tenía un origen infeccioso microbiano. ^{[ 11 ]} En 1909, William Osler observó que las válvulas cardíacas que experimentaban degeneración y eran escleróticas o funcionaban mal tenían un mayor riesgo de verse afectadas. ^{[ 11 ]} Posteriormente, en 1924, Emanuel Libman y Benjamin Sacks describieron casos de endocarditis vegetativa que carecían de un origen microbiano claro y que a menudo se asociaban con la enfermedad autoinmune lupus eritematoso sistémico . ^{[ 11 ]} En 1944, los médicos informaron sobre el primer uso exitoso de penicilina para tratar un caso de endocarditis infecciosa. ^{[ 11 ]}