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Diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal ( DP ) es un tipo de diálisis que utiliza el peritoneo del abdomen como membrana a través de la cual se intercambian líquidos y sustancias disueltas con l...

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La diálisis peritoneal ( DP ) es un tipo de diálisis que utiliza el peritoneo del abdomen como membrana a través de la cual se intercambian líquidos y sustancias disueltas con la sangre . [ 1 ] [ 2 ] Se utiliza para eliminar el exceso de líquido, corregir problemas electrolíticos y eliminar toxinas en personas con insuficiencia renal . [ 3 ] La diálisis peritoneal tiene mejores resultados que la hemodiálisis durante los dos primeros años. [ 4 ] Otros beneficios incluyen una mayor flexibilidad y mejor tolerabilidad en personas con cardiopatía significativa . [ 4 ]

Efectos secundarios

Las complicaciones pueden incluir infecciones dentro del abdomen , hernias , hiperglucemia , sangrado abdominal y obstrucción del catéter. [ 3 ] La diálisis peritoneal no es posible en personas con cirugía abdominal previa significativa o enfermedad inflamatoria intestinal . [ 3 ] Requiere cierto grado de habilidad técnica para realizarse correctamente. [ 4 ]

Mecanismo

Una mujer joven utilizando una máquina de diálisis peritoneal automatizada.

En la diálisis peritoneal, se introduce una solución específica que luego se extrae a través de un tubo permanente en la parte inferior del abdomen. [ 3 ] Esto puede ocurrir a intervalos regulares durante el día, lo que se conoce como diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC), o por la noche con la ayuda de una máquina, conocida como diálisis peritoneal automatizada (DPA), [ 3 ] o diálisis peritoneal cíclica continua (DPCC). [ 5 ]

La solución se compone típicamente de cloruro de sodio , bicarbonato y un agente osmótico . [ 3 ] La glucosa es el agente osmótico más utilizado y las diferentes concentraciones de glucosa en el líquido de diálisis afectan la ultrafiltración . La icodextrina es un polímero de glucosa de alto peso molecular desarrollado como agente osmótico alternativo con una absorción más lenta desde la cavidad peritoneal, lo que facilita una mejor ultrafiltración. Se recomienda para periodos de permanencia prolongados en pacientes con dificultades para alcanzar o mantener la euvolemia . [ 6 ]

Historia y cultura

La solución utilizada para la diálisis peritoneal figura en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [ 7 ] [ 8 ] En 2009, la diálisis peritoneal estaba disponible en 12 de los 53 países africanos. [ 9 ]

Usos médicos

La diálisis peritoneal es un método de terapia de reemplazo renal para quienes necesitan terapia de mantenimiento para la enfermedad renal crónica en etapa avanzada y es una alternativa al método más común, la hemodiálisis .

Complicaciones

Una causa común de peritonitis es la contaminación por contacto, por ejemplo, la inserción del catéter con manos no desinfectadas, lo que potencialmente introduce bacterias en el abdomen; otras causas incluyen complicaciones del catéter, trasplante de bacterias intestinales e infecciones sistémicas. [ 10 ] El tipo más común de infección por peritonitis asociada a diálisis peritoneal (80%) es de origen bacteriano. [ 10 ] Las tasas de infección son muy variables según la región y dentro de los centros, con tasas estimadas entre 0,06 y 1,66 episodios por paciente al año. [ 11 ] Con los recientes avances técnicos, la incidencia de peritonitis ha disminuido con el tiempo. [ 12 ]

Se necesitan antibióticos si la fuente de infección es bacteriana; no hay una ventaja clara para otros tratamientos de uso frecuente, como el lavado peritoneal de rutina o el uso de uroquinasa . [ 13 ] El uso de mupirocina nasal preventiva tiene un efecto incierto con respecto a la peritonitis. [ 14 ] De los tres tipos de sistemas de conexión e intercambio de fluidos (estándar, de doble bolsa y en Y; los dos últimos implican dos bolsas y solo una conexión al catéter, el sistema en Y utiliza una única conexión en forma de Y entre las bolsas que implica el vaciado, el lavado y luego el llenado del peritoneo a través de la misma conexión) los sistemas de doble bolsa y en Y resultaron superiores a los sistemas convencionales en la prevención de la peritonitis. [ 15 ]

El líquido utilizado para la diálisis emplea glucosa como agente osmótico principal. Según una revisión de 2020 publicada en el American Journal of Nephrology , algunos estudios sugieren que el uso de glucosa aumenta el riesgo de peritonitis , posiblemente como resultado de una alteración de las defensas del huésped, enfermedad vascular o daño a la membrana peritoneal. [ 16 ] La acidez , la alta concentración y la presencia de lactato y productos de la degradación de la glucosa en la solución (en particular estos últimos) pueden contribuir a estos problemas de salud . Las soluciones neutras , que utilizan bicarbonato en lugar de lactato y tienen pocos productos de degradación de la glucosa, podrían ofrecer mayores beneficios para la salud, aunque esto aún no se ha estudiado. [ 17 ]

La tasa de mortalidad de la peritonitis relacionada con la diálisis peritoneal se estima en 3-10%, con aproximadamente el 50% de los casos que resultan en hospitalización. [ 18 ] Los estudios del líquido peritoneal con un recuento de glóbulos blancos mayor de 100 por μL y más del 50% de neutrófilos sugieren fuertemente peritonitis, con un diagnóstico definitivo basado en el cultivo de microorganismos del líquido peritoneal. [ 18 ] Para evitar retrasos en el tratamiento, un líquido turbio en el líquido de diálisis puede asumirse que se debe a peritonitis a menos que se identifique una causa alternativa. [ 18 ] La peritonitis en aquellos sometidos a PD generalmente se debe a bacterias grampositivas . [ 18 ] Se prefieren los antibióticos intraperitoneales a los intravenosos ya que tienen un mayor efecto en el área de infección, a menos que haya sepsis presente, en cuyo caso están indicados los antibióticos intravenosos. [ 18 ] Puede ser necesario retirar el catéter de diálisis peritoneal si la infección no se resuelve con antibióticos, y se recomienda retirar el catéter de DP en todos los casos de peritonitis fúngica. [ 18 ]

Cambios de volumen

Se monitoriza el volumen de dializado extraído, así como el peso del paciente. Si se retienen más de 500 ml de líquido o se pierde un litro de líquido en tres tratamientos consecutivos, generalmente se notifica al médico del paciente. La pérdida excesiva de líquido puede provocar shock hipovolémico o hipotensión , mientras que la retención excesiva de líquido puede provocar hipertensión y edema . También se monitoriza el color del líquido extraído: normalmente tiene un tinte rosado durante los primeros cuatro ciclos y es transparente o amarillo pálido posteriormente. La presencia de efluente rosado o sanguinolento sugiere sangrado dentro del abdomen, mientras que las heces indican una perforación intestinal y el líquido turbio sugiere una infección. El paciente también puede experimentar dolor o molestias si el dializado es demasiado ácido, demasiado frío o se introduce demasiado rápido, mientras que el dolor difuso con secreción turbia puede indicar una infección. El dolor intenso en el recto o el perineo puede ser el resultado de una colocación incorrecta del catéter. El tiempo de permanencia también puede aumentar la presión sobre el diafragma , lo que provoca dificultad para respirar, y el estreñimiento puede interferir con la capacidad del líquido para fluir a través del catéter. [ 19 ]

Complicaciones crónicas

El uso prolongado de la diálisis peritoneal rara vez se asocia con fibrosis del peritoneo. [ 12 ] Una complicación potencialmente mortal que se estima que ocurre en aproximadamente el 2,5 % de los pacientes es la esclerosis peritoneal encapsulante , en la que los intestinos se obstruyen debido al crecimiento de una gruesa capa de fibrina dentro del peritoneo. [ 20 ]

Otro

Otras complicaciones incluyen dolor lumbar y hernia o pérdida de líquido debido a la alta presión dentro del abdomen. [ 21 ] La hipertrigliceridemia y la obesidad también son motivo de preocupación debido al gran volumen de glucosa en el líquido, que puede agregar de 500 a 1200 calorías a la dieta por día. [ 22 ]

Método

Las mejores prácticas para la diálisis peritoneal establecen que, antes de su implementación, se debe evaluar la comprensión del paciente sobre el proceso y los sistemas de apoyo, brindándole educación sobre el cuidado del catéter y abordando cualquier laguna de conocimiento existente. El paciente debe recibir monitoreo continuo para asegurar una diálisis adecuada y ser evaluado periódicamente para detectar complicaciones. Finalmente, se le debe educar sobre la importancia del control de infecciones y se debe establecer un régimen médico apropiado con su cooperación. [ 23 ]

Diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC)

El abdomen se limpia en preparación para la cirugía y se inserta quirúrgicamente un catéter con un extremo en el abdomen y el otro sobresaliendo de la piel. [ 24 ] Los catéteres también pueden ser insertados sin anestesia general por un médico usando una aguja, conocido como inserción médica. Ambos métodos tienen perfiles de seguridad similares. [ 25 ] [ 26 ] Antes de cada infusión, el catéter debe limpiarse y se debe probar el flujo dentro y fuera del abdomen. Se introducen 2-3 litros de líquido de diálisis en el abdomen durante los siguientes diez a quince minutos. [ 19 ] El volumen total se denomina tiempo de permanencia [ 27 ] mientras que el líquido en sí se denomina dializado. El tiempo de permanencia puede ser de hasta 3 litros, y también se puede agregar medicamento al líquido inmediatamente antes de la infusión. [ 19 ] El tiempo de permanencia permanece en el abdomen y los productos de desecho se difunden a través del peritoneo desde los vasos sanguíneos subyacentes. Tras un periodo de tiempo variable según el tratamiento (normalmente de 4 a 6 horas [ 19 ] ), se extrae el líquido y se reemplaza por líquido fresco. Esto puede ocurrir automáticamente mientras el paciente duerme (diálisis peritoneal automatizada, DPA) o durante el día manteniendo dos litros de líquido en el abdomen en todo momento, intercambiando los líquidos de cuatro a seis veces al día (diálisis peritoneal ambulatoria continua, DPAC). [ 27 ] [ 28 ]

El líquido utilizado suele contener cloruro de sodio , lactato o bicarbonato y un alto porcentaje de glucosa para asegurar la hiperosmolaridad . La cantidad de diálisis que se produce depende del volumen de permanencia, la regularidad del intercambio y la concentración del líquido. La APD realiza ciclos de entre 3 y 10 permanencias por noche, mientras que la CAPD implica cuatro permanencias al día de 2-3 litros por permanencia, permaneciendo cada una en el abdomen durante 4-8 horas. Las vísceras representan aproximadamente cuatro quintas partes de la superficie total de la membrana, pero el peritoneo parietal es la porción más importante de las dos para la DP. Dos modelos complementarios explican la diálisis a través de la membrana: el modelo de tres poros (en el que las moléculas se intercambian a través de membranas que filtran moléculas, ya sean proteínas , electrolitos o agua, según el tamaño de los poros) y el modelo distribuido (que enfatiza el papel de los capilares y la capacidad de la solución para aumentar el número de capilares activos involucrados en la DP). La alta concentración de glucosa impulsa la filtración de líquido por ósmosis (UF osmótica) desde los capilares peritoneales hacia la cavidad peritoneal. La glucosa se difunde con bastante rapidez desde el dializado hacia la sangre (capilares). Después de 4-6 h de permanencia, el gradiente osmótico de glucosa suele ser demasiado bajo para permitir una mayor UF osmótica. Por lo tanto, el dializado se reabsorberá desde la cavidad peritoneal hacia los capilares mediante la presión osmótica coloidal del plasma, que supera la presión osmótica coloidal en el peritoneo en aproximadamente 18-20 mmHg (cf. mecanismo de Starling). [ 29 ] La absorción linfática también contribuirá en cierta medida a la reabsorción de líquido desde la cavidad peritoneal hacia el plasma. Los pacientes con una alta permeabilidad al agua (coeficiente UF) de la membrana peritoneal pueden tener una mayor tasa de reabsorción de líquido del peritoneo al final de la permanencia. La capacidad de intercambiar solutos pequeños y fluidos entre el peritoneo y el plasma se puede clasificar como alta (rápida), baja (lenta) o intermedia. Los transportadores altos tienden a difundir bien las sustancias (intercambiando fácilmente moléculas pequeñas entre la sangre y el líquido de diálisis, con resultados algo mejores con periodos de permanencia frecuentes y de corta duración, como en la DPA), mientras que los transportadores bajos tienen una UF más alta (debido a la reabsorción más lenta de glucosa de la cavidad peritoneal, lo que resulta en resultados algo mejores con periodos de permanencia prolongados y de alto volumen), aunque en la práctica ambos tipos de transportadores generalmente se pueden controlar mediante el uso apropiado de la DPA o la DPAC. [ 30 ]

Aunque existen diferentes formas y tamaños de catéteres que se pueden utilizar, diferentes sitios de inserción, número de manguitos en el catéter e inmovilización, no hay evidencia que demuestre ventajas en términos de morbilidad, mortalidad o número de infecciones, si bien la calidad de la información aún no es suficiente para permitir conclusiones firmes. [ 31 ]

Se puede realizar una prueba de equilibrio peritoneal para evaluar a una persona como candidata a la diálisis peritoneal, determinando las características del transporte de masa de la membrana peritoneal.

Diálisis improvisada

La diálisis peritoneal puede improvisarse en situaciones como cirugía de combate o ayuda humanitaria en casos de desastre, utilizando catéteres quirúrgicos y dializado preparado a partir de soluciones médicas de uso común para proporcionar reemplazo renal temporal a personas sin otras opciones. [ 32 ]

Epidemiología

En 2017, la hemodiálisis era la modalidad de reemplazo renal más disponible, presente en el 96% de los países, mientras que la diálisis peritoneal (DP) solo estaba disponible en el 75% de los países. [ 12 ] En 2016, la proporción de personas que recibían diálisis peritoneal (DP) se estimó en un 11%, con amplias diferencias entre países y regiones. [ 33 ] En Hong Kong y México , la DP es un método de diálisis más común que el promedio mundial, mientras que Japón y Alemania tienen tasas inferiores al promedio mundial. [ 34 ] Los modelos de diálisis peritoneal como primera opción, donde los pacientes que requieren terapia de reemplazo renal reciben primero DP, y los incentivos financieros para el uso de DP se asocian con un aumento en la adopción de DP en varios países. [ 33 ]

Asia oriental y sudoriental

Hong Kong tuvo la tasa más alta de uso del método peritoneal con un 71,9% en 2014, mientras que China continental tuvo un 20% en 2014, Tailandia un 23% durante 2012 y Vietnam entre un 10 y un 20% durante 2011. [ 33 ] Hong Kong tuvo un modelo de PD como primera opción desde 1985, Tailandia comenzó un modelo de PD como primera opción desde 2008, lo que aumentó sus niveles de PD desde <10%. [ 33 ]

América

La prevalencia de la diálisis peritoneal (DP) en 2013 fue del 9,7 % en Estados Unidos y del 16,3 % en Canadá. [ 33 ] Las tasas más bajas de DP en Estados Unidos se deben a la mayor disponibilidad de grandes centros de hemodiálisis propiedad de empresas. Recientemente se ha observado un aumento en la adopción de la DP en Estados Unidos debido a cambios en el reembolso de Medicare , como los pagos agrupados para la diálisis; esto incentiva el uso de la DP, que es una modalidad menos costosa para la diálisis. [ 33 ]

En general, la prevalencia del uso de DP fue del 24,6 % en Latinoamérica durante 2011. [ 33 ] Dentro de Latinoamérica, la hemodiálisis tuvo una tasa de crecimiento mayor en su uso en comparación con la DP entre 1994 y 2010. En 2010, el uso más prevalente de DP se registró en México (55,9 %) y El Salvador (67,6 %). Entre 2000 y 2010, la tasa de DP en Colombia disminuyó del 54 % al 31,3 %. [ 35 ]

Historia

La diálisis peritoneal se realizó por primera vez en la década de 1920; sin embargo, su uso a largo plazo no se incorporó a la práctica médica hasta la década de 1960. [ 36 ] La cronología fue

  • 1923 – Georg Ganter realiza la primera diálisis peritoneal en un conejillo de indias e intenta el procedimiento en humanos, sin éxito. Se utilizó solución salina hipertónica como dializado. [ 36 ] [ 37 ]
  • 1927 – Heinrich Heusser y Hermann Werder fueron los primeros en tratar a 3 pacientes con diálisis peritoneal de flujo continuo utilizando dos catéteres. Demostraron una disminución en los niveles de urea en sangre, pero no tuvieron éxito clínico. [ 38 ]
  • 1946 – Howard Frank, Arnold Seligman y Jacob Fine del Hospital Beth Israel en Boston informan del primer uso exitoso de diálisis peritoneal en la práctica clínica, [ 37 ] en un hombre de 51 años con insuficiencia renal aguda causada por intoxicación con sulfatiazol . [ 39 ]
  • 1959 – Paul Doolan y Richard Ruben del Hospital Naval de Oakland utilizan por primera vez la diálisis peritoneal para tratar la enfermedad renal terminal en una mujer de 33 años llamada Willie Mae Stewart. Tras 6 meses de diálisis intermitente, rechaza continuar el tratamiento debido a complicaciones y fallece en junio de 1960. [ 40 ]
  • 1964–1965 – Henry Tenckhoff , G. Shilipetar y Fred Boen de la Universidad de Washington informan del primer caso de diálisis peritoneal domiciliaria, con éxito a largo plazo a pesar de las dificultades técnicas y un proceso engorroso. [ 40 ] [ 41 ]
  • 1968 – Henry Tenckhoff crea el catéter de Tenckhoff , evitando la necesidad de reemplazar el catéter en el abdomen en cada tratamiento. [ 42 ]

Comparación con la hemodiálisis

En comparación con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal (DP) tiene varias ventajas potenciales: permite una mayor flexibilidad en el estilo de vida de los pacientes, puede preservar la función renal residual en mayor medida y produce menos cambios en la presión arterial debido a la naturaleza continua de la eliminación de líquidos, lo que la hace más adecuada para pacientes con síndrome cardiorrenal o inestabilidad cardíaca . [ 43 ] [ 44 ] Además, los compuestos de fosfato se eliminan mejor en la DP, pero se eliminan grandes cantidades de albúmina, lo que requiere un control constante del estado nutricional. [ 12 ]

La EP también tiene desventajas potenciales, incluyendo un mayor riesgo de dislipidemia , una tendencia a exacerbar la hiperglucemia (debido a la carga de glucosa exógena) y responsabilidades adicionales para los pacientes y sus familias. [ 45 ]

Los costos de la DP son generalmente más bajos que los de la HD en la mayor parte del mundo; esta ventaja de costos es más evidente en los países de altos ingresos. [ 46 ] No hay suficiente investigación para comparar adecuadamente los riesgos y beneficios entre la DPAC y la DPA; una revisión Cochrane de tres pequeños ensayos clínicos no encontró diferencias en los resultados clínicamente importantes (es decir, morbilidad o mortalidad ) para pacientes con enfermedad renal terminal , ni hubo ninguna ventaja en la preservación de la funcionalidad de los riñones. Los resultados sugirieron que la DPA puede tener ventajas psicosociales para los pacientes más jóvenes y aquellos que trabajan o están cursando estudios. [ 47 ]

Sociedad y cultura

Ciencias económicas

El costo del tratamiento de diálisis está relacionado con la riqueza del país. [ 9 ] En Estados Unidos, la diálisis peritoneal le cuesta al gobierno aproximadamente $53,400 por paciente por año. [ 4 ]

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