Leucostasis

La leucostasis (también llamada hiperleucocitosis sintomática ) es una emergencia médica que se observa con mayor frecuencia en pacientes con leucemia mieloide aguda . Se caracteriza por un recuento extremadamente elevado de blastos y síntomas de disminución de la perfusión tisular . La fisiopatología de la leucostasis no se comprende completamente, pero se debe a un suministro inadecuado de oxígeno a las células del cuerpo. La leucostasis se diagnostica cuando se observan tapones de glóbulos blancos en la microvasculatura . Los síntomas más comunes son disnea e hipoxia , generalmente acompañadas de alteraciones visuales, dolor de cabeza, mareos, confusión, somnolencia y coma. Se requiere tratamiento inmediato, ya que, si no se trata, tiene una tasa de mortalidad muy alta. Los tratamientos tienen como objetivo reducir rápidamente el recuento de glóbulos blancos, al tiempo que tratan la enfermedad subyacente.

La hiperleucocitosis sintomática (leucostasis) se define por un recuento elevado de blastos junto con síntomas de disminución de la perfusión tisular . La leucostasis se asocia con personas que tienen trastornos óseos y sanguíneos y es muy común entre las personas con leucemia mieloide aguda y crónica . La leucostasis es un diagnóstico patológico que inhibe el flujo eficiente a la microvasculatura del cuerpo. La leucostasis continua y no tratada presenta dificultad respiratoria y neurológica simultáneamente y es una emergencia médica, con tasas de mortalidad que alcanzan entre el 20 y el 40 por ciento cuando no se trata. Un recuento de células sanguíneas leucémicas mayor que50 × 10 ⁹ /L o100 × 10⁹ /L ^significa hiperleucocitosis. Arriba100 × 10 ⁹ /L , comienzan los síntomas de leucostasis. ^{[ 1 ]}

Las personas afectadas por leucostasis pueden presentar síntomas respiratorios como tos , dificultad para respirar , respiración demasiado rápida o niveles inadecuados de oxígeno en la sangre que requieren soporte con un ventilador mecánico . ^{[ 2 ] [ 3 ]} Pueden observarse síntomas neurológicos, como confusión transitoria , visión borrosa, mareos, zumbido en los oídos , ataxia , estupor, somnolencia , dolores de cabeza y coma . Signos neurológicos como convulsiones , déficits neurológicos focales (p. ej., debilidad en un brazo o una pierna), hinchazón de la retina , hemorragia retiniana y vasos sanguíneos dilatados en la inspección del dorso del ojo . ^{[ 3 ]} Las complicaciones raras de la leucostasis incluyen trombosis de la vena renal , priapismo e isquemia aguda de la pierna. ^{[ 2 ]}

El síntoma más común es la fiebre , que suele estar relacionada con la inflamación y una posible infección. Los síntomas menos comunes incluyen isquemia miocárdica o sobrecarga del ventrículo derecho, aumento de la lesión renal aguda , priapismo , isquemia aguda de las extremidades e infarto intestinal .

En la leucocitosis sintomática causada por leucemia, es común encontrar leucostasis en todos los órganos. La mayoría de las veces, los pacientes mueren por complicaciones neurológicas (aproximadamente el 40%) en lugar de por daño en órganos específicos. Los pulmones, por sí solos, representan aproximadamente el 30% de las muertes. El resto de los órganos en conjunto contribuyen con el 30%, siendo las principales causas la insuficiencia neurológica y respiratoria, que representan el 70%. El daño a la microvasculatura del cuerpo es la principal causa de muerte. El daño a la microvasculatura pulmonar es la segunda causa más frecuente, después del daño neurológico, ya que el cuerpo ya se encuentra en condiciones de hipoxia, lo que provoca daño en el tejido pulmonar. ^{[ 4 ]}

La hiperleucocitosis es muy común en pacientes gravemente enfermos. Se produce como respuesta a una amplia variedad de afecciones, incluidas infecciones virales , bacterianas , fúngicas o parasitarias , cánceres, hemorragias y la exposición a ciertos medicamentos.

En enfermedades pulmonares como la neumonía y la tuberculosis , donde suele haber leucocitosis, el recuento de glóbulos blancos puede ayudar al diagnóstico.

Ciertos medicamentos, incluidos los corticosteroides , el litio y los agonistas beta, pueden causar hiperleucocitosis. ^{[ 6 ]}

La fisiopatología de la leucostasis no se comprende del todo. Se cree que el suministro inadecuado de oxígeno a las células del cuerpo ( hipoxia ) es la principal consecuencia anormal de la leucostasis. ^{[ 3 ]} Entre los mecanismos propuestos se incluyen el aumento de la viscosidad sanguínea debido al elevado número de glóbulos blancos que circulan en la sangre y una mayor proporción de células con un mayor volumen corpuscular medio (células más grandes) con menor deformabilidad que ocupan los vasos sanguíneos. ^{[ 2 ]} Sin embargo, algunos estudios han demostrado que la viscosidad sanguínea de los individuos afectados no aumenta debido a una disminución compensatoria del número de glóbulos rojos, lo que a veces resulta en anemia y una disminución del hematocrito . ^{[ 3 ]}

El mecanismo por el cual la hiperleucocitosis o leucostasis se manifiesta y altera la homeostasis está estrechamente relacionado con la leucemia, pero otros múltiples factores también pueden causarla. Los principales tipos de leucocitosis y sus mecanismos dependen del tipo de leucemia que los provoca. Los niveles de glóbulos blancos aumentan de forma aislada o en conjunto con otros; un paciente puede presentar neutrofilia , linfocitosis , monocitosis , eosinofilia , basofilia o un aumento de blastos inmaduros . ^{[ 4 ]}

Varias enfermedades presentan hiperleucocitosis como síntoma:

• Leucemia mieloide aguda : entre el 10 y el 20 por ciento de los pacientes recién diagnosticados con este tipo de leucemia presentan hiperleucocitosis. 
• Leucemia linfoblástica aguda : entre el 20 y el 30 por ciento de los pacientes recién diagnosticados con este tipo de leucemia presentan hiperleucocitosis. 
• Leucemia linfocítica crónica : se desconoce el porcentaje exacto de personas diagnosticadas con leucemia linfocítica crónica, pero un número significativo también presenta hiperleucocitosis. 
• Leucemia mieloide crónica : la mayoría de los pacientes con leucemia mieloide crónica suelen presentar hiperleucocitosis. 

Los signos y síntomas clínicos de leucostasis no son específicos, pero deben sospecharse en individuos susceptibles con leucemia, un recuento elevado de glóbulos blancos (p. ej., superior a 100 000) y la aparición reciente de signos o síntomas neurológicos o respiratorios. Se pueden escuchar crepitaciones al auscultar los pulmones con un estetoscopio . ^{[ 2 ]}

Recuentos de glóbulos blancos superiores a100 × 10 ⁹ /L presenta síntomas de hipoxia tisular y puede indicar posible dificultad neurológica y respiratoria. Investigaciones de 2017 han demostrado que los pacientes han experimentado hipoxia con niveles de leucocitos inferiores a100 × 10 ⁹ /L . Debido a esto, los pacientes con leucemia necesitan un control neurológico y respiratorio regular cuando los recuentos de leucocitos se acercan a100 × 10 ⁹ /L para disminuir las posibilidades de hipoxia tisular.

Las biopsias obtenidas se examinan para detectar daños en la microvasculatura, lo que sirve como evidencia de hipoxia mediante la identificación de bloqueos de leucocitos dentro del tejido. Debido a la naturaleza invasiva y los riesgos asociados con las biopsias, estas solo se realizan cuando se consideran necesarias. ^{[ 4 ]}

Una radiografía de tórax puede ser normal en aquellos con leucostasis o puede mostrar un patrón alveolar de infiltrados. ^{[ 3 ]} Las imágenes cerebrales con tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) son útiles y pueden mostrar áreas de sangrado, accidente cerebrovascular isquémico o masas. ^{[ 3 ]}

Las mediciones de pO2 arterial han demostrado estar falsamente disminuidas en pacientes con hiperleucocitosis debido a la capacidad de los glóbulos blancos para utilizar oxígeno. Se debe utilizar la oximetría de pulso para evaluar con mayor precisión los niveles de pO2 de un paciente con sospecha de leucocitosis. Los contadores automáticos de células sanguíneas pueden ser inexactos debido a que fragmentos de células blásticas se etiquetan en los frotis de sangre como plaquetas . La forma más precisa de confirmar el recuento de plaquetas es mediante un recuento manual de plaquetas y una revisión de un frotis periférico. Dado que los niveles de potasio sérico también pueden estar artificialmente elevados por una liberación de blastos leucémicos durante los procesos de coagulación in vitro , los niveles de potasio sérico deben monitorearse mediante muestras de plasma heparinizado (la adición de heparina previene la coagulación ) para obtener resultados precisos de los niveles de potasio. La coagulación intravascular diseminada puede ocurrir en un número significativo de pacientes con presentación de diversos grados de generación de trombina , seguida de disminución del fibrinógeno y aumento de la fibrinólisis.

El síndrome de lisis tumoral espontánea está presente en aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes con leucostasis. Las anomalías de laboratorio observadas en aquellos con leucostasis incluyen un recuento de glóbulos blancos marcadamente elevado (hiperleucocitosis) y anomalías electrolíticas propias del síndrome de lisis tumoral, como altas concentraciones de potasio , fósforo y ácido úrico en sangre y un nivel bajo de calcio en sangre (debido a su unión con altas cantidades de fósforo circulante). ^{[ 3 ]}

La coagulación intravascular diseminada y el síndrome de lisis tumoral espontánea pueden desarrollarse antes y después del tratamiento de quimioterapia. Los pacientes sometidos a este tipo de terapia requieren un seguimiento exhaustivo antes y después del tratamiento, además de medidas profilácticas para prevenir posibles complicaciones.

Dado que la leucostasis y la hiperleucostasis están asociadas con la leucemia, se toman tratamientos preventivos al momento del diagnóstico. ^{[ 4 ]}

Los pacientes con hiperleucocitosis asociada a leucemia siempre se consideran candidatos para la profilaxis del síndrome de lisis tumoral, además de una hidratación intravenosa intensiva con alopurinol o rasburicasa para disminuir los niveles de ácido úrico en suero.

El tratamiento incluye la utilización de métodos profilácticos si al paciente se le ha diagnosticado hiperleucocitosis. Esto suele combinarse con otros tratamientos, que dependen del tipo de leucemia. Los tratamientos específicos incluyen el tratamiento del síndrome de lisis, además de una hidratación intravenosa intensiva con alopurinol o rasburicasa para disminuir los niveles de ácido úrico en suero. ^{[ 4 ]}

Los trasplantes de células hematopoyéticas son fundamentales para corregir la leucostasis y la leucemia. La citorreducción también es un tratamiento crucial para disminuir rápidamente el recuento de glóbulos blancos. Entre el 20% y el 40% de los pacientes diagnosticados con hiperleucocitosis fallecen durante la primera semana tras la aparición de los síntomas. Los pacientes con mejor pronóstico presentan síntomas leves o inexistentes de dificultad respiratoria o neurológica. La acumulación de estos síntomas conlleva una menor supervivencia estadística en comparación con los pacientes diagnosticados únicamente con hiperleucocitosis asintomática. Los métodos de citorreducción incluyen la quimioterapia, el uso de hidroxiurea (generalmente empleada en la hiperleucocitosis asintomática) y la leucoaféresis , un procedimiento menos frecuente. Este último se utiliza a menudo en pacientes con hiperleucocitosis asintomática en quienes se ha pospuesto la quimioterapia de inducción debido a factores específicos del paciente.

Las variantes de quimioterapia , incluida la quimioterapia de inducción , se utilizan para tratar tanto el recuento elevado de glóbulos blancos como, simultáneamente, las células leucémicas en la médula ósea .

La leucostasis es una afección de alto riesgo que puede provocar complicaciones importantes derivadas de la oclusión de los vasos sanguíneos, incluidos ataques isquémicos transitorios y accidentes cerebrovasculares .

El pronóstico de los pacientes con hiperleucocitosis depende de la causa y el tipo de leucemia que presenten. Los pacientes diagnosticados con hiperleucocitosis asintomática tienen tasas de supervivencia significativamente mejores que aquellos con hiperleucocitosis sintomática (leucostasis). Las medidas preventivas y el seguimiento constante de los pacientes con leucemia son fundamentales para que reciban tratamiento lo antes posible y así prevenir y tratar la hiperleucocitosis.

Investigaciones recientes, a partir de 2017, han demostrado que los pacientes han tenido hipoxia con niveles de leucocitos inferiores a100 × 10 ⁹ /L , por lo tanto, los pacientes con leucemia necesitan un control neurológico y respiratorio regular cuando los recuentos de leucocitos se acercan a100 × 10 ⁹ /L para disminuir las posibilidades de hipoxia. ^{[ 4 ]}

También se cree que la leucemia y los tipos de población están asociados con posibles síntomas y pueden requerir un cambio en el tratamiento. ^{[ 4 ]}

Los resultados de la lisis tumoral y el consumo de coagulopatía en pacientes con leucemia aguda son mucho más frecuentes que en pacientes con enfermedades hematológicas malignas crónicas. ^{[ 7 ]}

La leucostasis, también conocida como hiperleucocitosis sintomática, es una complicación potencialmente mortal de varias leucemias , caracterizada por un exceso de glóbulos blancos en el torrente sanguíneo. La hiperleucocitosis se define arbitrariamente como más de 100 000 glóbulos blancos por microlitro de sangre. La afección se caracteriza por la agregación y el agrupamiento anormales de glóbulos blancos en los vasos sanguíneos, lo que resulta en un flujo sanguíneo deficiente y en el suministro de oxígeno a las células del cuerpo. El cerebro y los pulmones son los dos órganos más comúnmente afectados. ^{[ 2 ]} La leucostasis ocurre con mayor frecuencia en la leucemia mieloide aguda .

La hiperleucocitosis y la leucostasis se presentan con mayor frecuencia y a recuentos de glóbulos blancos más bajos en la leucemia mieloide aguda que en la leucemia linfocítica aguda, debido a que las células de la leucemia mieloide aguda tienen un mayor volumen corpuscular (celular) que las de la leucemia linfocítica aguda y poseen más moléculas de adhesión superficial. En otras palabras, las células cancerosas en la LMA son más adherentes.

Se trata de un síndrome agudo que requiere tratamientos citorreductores agresivos , como quimioterapia o leucoaféresis, para reducir la cantidad de leucocitos circulantes y disolver los agregados ya formados. Esta lisis tisular rápida y masiva conlleva riesgo de complicaciones ( síndrome de lisis tumoral ), pero es necesaria para evitar un accidente cerebrovascular .

La leucostasis es diferente de la infiltración leucémica, que es un proceso neoplásico en el que las células leucémicas invaden los órganos. ^{[ 8 ]}

La incidencia y prevalencia de hiperleucocitosis y leucostasis varían según la forma de leucemia. ^{[ 3 ]} La hiperleucocitosis es común en la leucemia mieloide crónica y la leucemia linfocítica crónica , pero la leucostasis rara vez ocurre. ^{[ 3 ]} De manera similar, la incidencia de hiperleucocitosis en personas con leucemia linfoblástica aguda es de entre 10 y 30%, pero rara vez progresa a leucostasis sintomática. ^{[ 3 ]} La incidencia de hiperleucocitosis en la leucemia mieloide aguda (LMA) oscila entre 5 y 20%, pero la leucostasis es menos común que la hiperleucocitosis en esta población; la leucostasis tiende a ocurrir con mayor frecuencia en personas con LMA con características monocíticas. ^{[ 3 ]}