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Fusión espinal

La fusión espinal , también llamada espondilodesis o espondilosíndesis , es una cirugía realizada por cirujanos ortopédicos o neurocirujanos que une dos o más vértebras . [ 1 ] ...

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La fusión espinal , también llamada espondilodesis o espondilosíndesis , es una cirugía realizada por cirujanos ortopédicos o neurocirujanos que une dos o más vértebras . [ 1 ] Este procedimiento se puede realizar en cualquier nivel de la columna vertebral (cervical, torácica, lumbar o sacra) y evita cualquier movimiento entre las vértebras fusionadas. Existen muchos tipos de fusión espinal y cada técnica implica el uso de injertos óseos —ya sea del paciente ( autoinjerto ), de un donante ( aloinjerto ) o sustitutos óseos artificiales— para ayudar a que los huesos se consoliden. [ 2 ] A menudo se utilizan dispositivos adicionales (tornillos, placas o jaulas ) para mantener los huesos en su lugar mientras el injerto fusiona las dos vértebras. La colocación de los dispositivos se puede guiar mediante fluoroscopia , sistemas de navegación o robótica .

La fusión espinal se realiza con mayor frecuencia para aliviar el dolor y la presión causados ​​por la compresión mecánica de las vértebras o la médula espinal, que se produce cuando un disco (cartílago entre dos vértebras) se desgasta ( enfermedad degenerativa del disco ). [ 3 ] También se utiliza como procedimiento de respaldo para la cirugía de reemplazo total de disco ( artroplastia de disco intervertebral ), en caso de que la anatomía del paciente impida el reemplazo del disco. Otras afecciones patológicas comunes que se tratan mediante fusión espinal incluyen estenosis espinal , espondilolistesis , espondilosis , fracturas vertebrales , escoliosis y cifosis . [ 3 ]

Como en cualquier cirugía, las complicaciones pueden incluir infección, hemorragia y daño nervioso. [ 4 ] La fusión también altera el movimiento normal de la columna vertebral y genera mayor tensión en las vértebras superiores e inferiores a los segmentos fusionados. Como resultado, las complicaciones a largo plazo incluyen degeneración en estos segmentos vertebrales adyacentes. [ 2 ]

Usos médicos

Disco herniado que comprime los nervios espinales.

La fusión espinal puede utilizarse para tratar diversas afecciones que afectan a cualquier nivel de la columna vertebral: lumbar , cervical y torácica . En general, la fusión espinal se realiza para descomprimir y estabilizar la columna. [ 4 ] El mayor beneficio parece observarse en la espondilolistesis , mientras que la evidencia es menos concluyente en el caso de la estenosis espinal . [ 5 ]

La causa más común de presión sobre la médula espinal/nervios es la enfermedad degenerativa del disco. [ 6 ] Otras causas comunes incluyen la hernia discal, la estenosis espinal, el traumatismo y los tumores espinales. [ 4 ] La estenosis espinal se produce por crecimientos óseos ( osteofitos ) o engrosamiento de los ligamentos que causan un estrechamiento del canal espinal con el tiempo. [ 4 ] Esto causa dolor en las piernas con el aumento de la actividad, una afección llamada claudicación neurogénica . [ 4 ] La presión sobre los nervios al salir de la médula espinal ( radiculopatía ) causa dolor en el área donde se originan los nervios (pierna para patología lumbar, brazo para patología cervical). [ 4 ] En casos graves, esta presión puede causar déficits neurológicos, como entumecimiento, hormigueo, disfunción intestinal/vesical y parálisis. [ 4 ]

Las fusiones espinales lumbares y cervicales se realizan con mayor frecuencia que las fusiones torácicas. [ 6 ] La degeneración ocurre con mayor frecuencia en estos niveles debido al aumento del movimiento y la tensión. [ 6 ] La columna torácica es más inmóvil, por lo que la mayoría de las fusiones se realizan debido a traumatismos o deformidades como escoliosis , cifosis y lordosis . [ 4 ]

Entre las afecciones en las que se puede considerar la fusión espinal se incluyen las siguientes:

Contraindicaciones

La proteína morfogenética ósea (rhBMP) no debe utilizarse de forma rutinaria en ningún tipo de fusión anterior de la columna cervical, como en la discectomía y fusión cervical anterior . [ 7 ] Existen informes de que esta terapia provoca inflamación de los tejidos blandos , lo que a su vez puede causar complicaciones potencialmente mortales debido a la dificultad para tragar y la presión sobre las vías respiratorias . [ 7 ]

Epidemiología

Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) , en 2011 se realizaron aproximadamente 488 000 fusiones espinales durante las hospitalizaciones en Estados Unidos (una tasa de 15,7 hospitalizaciones por cada 10 000 habitantes), lo que representó el 3,1 % de todos los procedimientos quirúrgicos. [ 8 ] Esto supuso un aumento del 70 % en los procedimientos con respecto a 2001. [ 9 ] Las fusiones lumbares son el tipo de fusión más común, realizándose aproximadamente 210 000 al año. Cada año se realizan 24 000 fusiones torácicas y 157 000 fusiones cervicales. [ 6 ]

Un análisis realizado en 2008 sobre fusiones espinales en Estados Unidos reveló las siguientes características:

  • La edad promedio de alguien sometido a una fusión espinal fue de 54,2 años: 53,3 años para fusiones cervicales primarias, 42,7 años para fusiones torácicas primarias y 56,3 años para fusiones lumbares primarias [ 6 ].
  • El 45,5% de todas las fusiones espinales se realizaron en hombres [ 6 ].
  • El 83,8% eran blancos, el 7,5% negros, el 5,1% hispanos, el 1,6% asiáticos o isleños del Pacífico, el 0,4% nativos americanos [ 6 ].
  • La duración promedio de la estancia hospitalaria fue de 3,7 días: 2,7 días para la fusión cervical primaria, 8,5 días para la fusión torácica primaria y 3,9 días para la fusión lumbar primaria [ 6 ].
  • La mortalidad intrahospitalaria fue del 0,25% [ 6 ]

Eficacia

Aunque la cirugía de fusión espinal se realiza con frecuencia, existe evidencia limitada sobre su efectividad para varias afecciones médicas comunes. Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorizado con adultos suecos con estenosis espinal , después de 2 y 5 años, no se observaron beneficios clínicos significativos de la fusión lumbar combinada con cirugía de descompresión en comparación con la cirugía de descompresión sola. El estudio incluyó a 247 pacientes entre 2006 y 2012 y, además, encontró un aumento en los costos médicos para quienes recibieron cirugía de fusión debido al mayor tiempo quirúrgico, la duración de la hospitalización y el costo del implante. [ 10 ]

Alternativas que preservan el movimiento

Los enfoques que preservan el movimiento buscan mantener la movilidad segmentaria a la vez que alivian los síntomas, a diferencia de la estabilización rígida que proporciona la fusión. Dos de estas alternativas son:

  • El reemplazo de disco artificial (RDA) consiste en implantar un disco protésico en el nivel afectado, preservando el movimiento y reduciendo potencialmente la degeneración del segmento adyacente. El RDA es una alternativa reconocida a la fusión en pacientes seleccionados. [ 11 ]
  • Artroplastia facetaria (p. ej., el sistema TOPS) : un implante de base posterior diseñado para preservar cinco grados de libertad (flexión-extensión, flexión lateral, rotación y traslación) manteniendo la estabilidad espinal. En un ensayo clínico prospectivo aleatorizado y controlado publicado en el Journal of Bone and Joint Surgery , los pacientes con espondilolistesis degenerativa de grado I y estenosis lumbar tratados con el sistema TOPS demostraron mayores tasas de éxito clínico, mejores resultados funcionales y preservación del movimiento en comparación con la fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF). [ 12 ]

Técnica

Existen muchos tipos de técnicas de fusión espinal. Cada técnica varía según el nivel de la columna vertebral y la ubicación de la médula espinal/nervios comprimidos. [ 4 ] Después de descomprimir la columna , se coloca un injerto óseo o un sustituto óseo artificial entre las vértebras para ayudar a que se consoliden. [ 2 ] En general, las fusiones se realizan en la parte anterior (abdomen), posterior (espalda) o en ambos lados de la columna. [ 4 ] Actualmente, la mayoría de las fusiones se complementan con implantes (tornillos, placas, varillas) porque se ha demostrado que tienen tasas de consolidación más altas que las fusiones sin instrumentación. [ 4 ] La fijación espinal lumbar posterior mediante la trayectoria convencional de tornillos pediculares es la técnica más común utilizada en la fusión de la columna lumbar. Sin embargo, la estabilidad de los tornillos pediculares puede verse comprometida en personas con densidad ósea reducida, lo que puede provocar fallos en el implante y pseudoartrosis. La técnica de tornillos con trayectoria de hueso cortical (CBT) se ha introducido como una alternativa a la trayectoria tradicional de tornillos pediculares para la fijación espinal posterior. Los tornillos CBT son más pequeños y se insertan a lo largo de una vía caudocraneal, mediolateral. Al fijarse en el hueso cortical más denso, los tornillos CBT proporcionan mayor anclaje y pueden ser más adecuados para pacientes con osteoporosis. [ 13 ] [ 14 ] Las técnicas mínimamente invasivas también se están volviendo más populares. [ 15 ] Estas técnicas utilizan sistemas avanzados de guía por imágenes para insertar varillas/tornillos en la columna vertebral a través de incisiones más pequeñas, lo que permite menor daño muscular, pérdida de sangre, infecciones, dolor y una estancia hospitalaria más corta. [ 15 ] La siguiente lista ofrece ejemplos de tipos comunes de técnicas de fusión realizadas en cada nivel de la columna vertebral:

Abordaje anterior de la columna cervical.

Columna cervical

Columna torácica

  • Descompresión y fusión anterior [ 4 ]
  • Instrumentación y fusión posterior: se pueden utilizar muchos tipos diferentes de implantes para ayudar a fusionar la columna torácica, incluyendo alambres sublaminarios, ganchos para pedículos y apófisis transversas, sistemas de tornillos y barras pediculares y sistemas de placas para cuerpos vertebrales. [ 4 ]

columna lumbar

Radiografía de fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF)
Barras de estabilización utilizadas después de una cirugía de fusión espinal.
  • La artrodesis posterolateral consiste en un injerto óseo entre las apófisis transversas de la parte posterior de la columna vertebral. Estas vértebras se fijan en su lugar con tornillos o alambre que atraviesan los pedículos de cada vértebra, conectándose a una varilla metálica a cada lado de la misma.
  • La fusión intervertebral es un injerto en el que se extrae el disco intervertebral completo entre las vértebras y se coloca un injerto óseo en el espacio entre ellas . Se puede colocar un dispositivo de plástico o titanio entre las vértebras para mantener la alineación de la columna y la altura del disco. Los tipos de fusión intervertebral son:
    1. Fusión intersomática lumbar anterior (ALIF): se accede al disco a través de una incisión abdominal anterior.
    2. Fusión intersomática lumbar posterior (PLIF): se accede al disco mediante una incisión posterior.
    3. Fusión intersomática lumbar transforaminal (TLIF): se accede al disco a través de una incisión posterior en un lado de la columna vertebral.
    4. Fusión intersomática transpsoas (DLIF o XLIF): se accede al disco mediante una incisión a través del músculo psoas en un lado de la columna vertebral.
    5. Fusión intersomática lumbar lateral oblicua (OLLIF): se accede al disco mediante una incisión oblicua a través del músculo psoas.
    6. La fusión lumbar de la línea media (MIDLF) es una técnica de fusión intersomática mínimamente invasiva reciente en la que se insertan tornillos de trayectoria ósea cortical (CBT) y la fusión intersomática se realiza a través de una pequeña incisión posterior en la línea media. [ 16 ]

Riesgos

La fusión espinal es una cirugía de alto riesgo y las complicaciones pueden ser graves, incluso la muerte. En general, existe un mayor riesgo de complicaciones en personas mayores con un índice de masa corporal (IMC) elevado, otros problemas médicos, mala nutrición y síntomas nerviosos (entumecimiento, debilidad, problemas intestinales/vesicales) antes de la cirugía. [ 4 ] Las complicaciones también dependen del tipo y la extensión de la cirugía de fusión espinal realizada. Los fumadores y las personas con deficiencia de vitamina D tienen un mayor riesgo de fracaso de la fusión espinal. [ 17 ] Existen tres períodos principales en los que suelen ocurrir las complicaciones:

Durante la cirugía

  • Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones [ 4 ]
  • Pérdida de sangre [ 4 ]
  • Daños a los nervios y estructuras circundantes durante el procedimiento [ 4 ]
  • Inserción de material de fijación espinal [ 4 ]
    • Los tornillos pediculares convencionales aumentaron el riesgo de falla en comparación con los tornillos pediculares expandibles [ 17 ].
  • Obtención del injerto óseo (si se utiliza autoinjerto) [ 4 ]
  • Los pacientes que utilizaron el aloinjerto tuvieron un mayor riesgo de fallo de fusión. [ 17 ]

En pocos días

Semanas o años después de la cirugía

  • Infección: existen varias fuentes de carga bacteriana que se infiltran en el sitio de la herida, pero las investigaciones más recientes destacan el reprocesamiento repetido de implantes antes de la cirugía y la exposición de implantes (como tornillos pediculares) a contaminantes bacterianos en el "campo estéril" durante la cirugía como factores de riesgo importantes. [ 4 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]
  • Deformidad: pérdida de altura, alineación y fallo de fusión [ 4 ]
  • Pseudoartrosis : falta de unión entre segmentos óseos fusionados. Los factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco, el uso de antiinflamatorios no esteroideos , la osteoporosis, los procedimientos de revisión y la disminución del sistema inmunitario. [ 4 ]
  • Enfermedad del segmento adyacente: una condición en la que los niveles espinales adyacentes a los segmentos fusionados desarrollan cambios degenerativos progresivos. [ 24 ] Es distinta de la degeneración del segmento adyacente, que se refiere solo a cambios radiográficos sin síntomas. [ 25 ] Estudios a largo plazo han informado que alrededor del 22% de los pacientes requieren cirugía adicional para la enfermedad del segmento adyacente dentro de los 10 años de la fusión lumbar, con tasas que aumentan al 40% después de tres o más niveles fusionados. [ 25 ] El riesgo aumenta aún más por factores como la edad avanzada, el sexo femenino, la obesidad , la osteoporosis , el desequilibrio sagital y ciertas predisposiciones genéticas, mientras que los pacientes más jóvenes con fusiones de un solo nivel tienen un riesgo menor. [ 26 ]
  • Fibrosis epidural: cicatrización del tejido que rodea la médula espinal [ 4 ].
  • Aracnoiditis : inflamación de la membrana delgada que rodea la médula espinal, generalmente causada por una infección o un medio de contraste. [ 4 ]

Recuperación

La recuperación tras una fusión espinal es extremadamente variable, dependiendo de la preferencia del cirujano y del tipo de procedimiento realizado. [ 27 ] La duración promedio de la hospitalización para fusiones espinales es de 3,7 días. [ 6 ] Algunos pacientes pueden irse a casa el mismo día si se someten a una fusión espinal cervical simple en un centro de cirugía ambulatoria. [ 28 ] Las cirugías mínimamente invasivas también están reduciendo significativamente el tiempo de hospitalización. [ 28 ] La recuperación generalmente implica tanto la restricción de ciertas actividades como la rehabilitación. [ 29 ] [ 30 ] Las restricciones posteriores a la cirugía dependen en gran medida de la preferencia del cirujano. A continuación se muestra un cronograma típico de las restricciones comunes después de una cirugía de fusión lumbar:

  • Caminar: la mayoría de las personas se levantan de la cama y caminan al día siguiente de la cirugía [ 29 ].
  • Sentarse puede comenzar entre 1 y 6 semanas después de la cirugía [ 29 ].
  • Levantar peso: generalmente se recomienda evitar levantar peso hasta las 12 semanas [ 29 ].
  • Conducir: normalmente puede comenzar a las 3-6 semanas [ 29 ]
  • Regreso al trabajo sedentario, generalmente entre 3 y 6 semanas [ 29 ].
  • Regreso al trabajo manual: entre 7 y 12 semanas [ 29 ]

La rehabilitación tras la fusión espinal no es obligatoria. Existe cierta evidencia de que mejora el estado funcional y el dolor lumbar, por lo que algunos cirujanos pueden recomendarla. [ 29 ]

Uso

Según un informe de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), en 2011 se realizaron aproximadamente 488.000 fusiones espinales durante las estancias hospitalarias en Estados Unidos, una tasa de 15,7 estancias por cada 10.000 habitantes, lo que representó el 3,1% de todos los procedimientos quirúrgicos. [ 8 ]

Referencias

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Lecturas adicionales

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