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Manejo de la migraña

La migraña puede tratarse de forma profiláctica (preventiva) o abortiva (de rescate) en caso de ataques agudos. [1] La migraña es una afección compleja; existen diversos tratami...

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La migraña puede tratarse de forma profiláctica (preventiva) o abortiva (de rescate) en caso de ataques agudos. [1] La migraña es una afección compleja; existen diversos tratamientos preventivos que alteran diferentes eslabones de la cadena de acontecimientos que se producen durante un ataque de migraña. Los tratamientos de rescate también actúan sobre diferentes procesos que ocurren durante la migraña y los alteran.

Tratamiento preventivo

Debido a la complejidad de la migraña , no existe ninguna modalidad de tratamiento preventivo eficaz para todos los pacientes con migraña . [2] Por ejemplo, el estilo de vida (incluida la evitación de los desencadenantes), los cambios en la dieta, los suplementos dietéticos y el tratamiento de afecciones como la apnea del sueño pueden ayudar a prevenir las migrañas. Los aparatos dentales como el Sistema de Supresión de Tensión de Inhibición Trigémina Nociceptiva pueden usarse en circunstancias específicas. Los tratamientos preventivos pueden subdividirse en tratamientos no farmacológicos y tratamiento con medicación. Existen varios tratamientos no farmacológicos sugeridos en la literatura, incluidos el control de peso, el manejo de las comorbilidades de la migraña, la modificación del estilo de vida, el tratamiento conductual y la biorretroalimentación, la educación del paciente, el uso de diarios de cefaleas y la mejora del conocimiento de los pacientes sobre la enfermedad. [3]

Tratamiento de rescate (o abortivo)

El tratamiento de rescate implica el control sintomático agudo con medicación. [4] Las recomendaciones para la terapia de rescate de la migraña incluyen: (1) agentes específicos para la migraña, como triptanos, antagonistas del CGRP o ditans para pacientes con dolores de cabeza intensos o para dolores de cabeza que responden mal a los analgésicos, (2) vía de administración no oral (normalmente nasal o inyectable) para pacientes con vómitos, (3) evitar el uso excesivo de medicamentos en el dolor de cabeza educando a los pacientes sobre el uso de terapias profilácticas. [5] Los medicamentos son más eficaces si se utilizan al principio de un ataque. [4]

El uso frecuente de medicamentos puede provocar cefalea por uso excesivo de medicamentos (MOH), en la que los dolores de cabeza se vuelven más severos y más frecuentes. [6] Esto puede ocurrir con triptanos , ergotaminas y analgésicos , especialmente opioides o analgésicos narcóticos . [6] [7] Se cree que la combinación de opioides con otros analgésicos casi duplica el riesgo de MOH. [8]

La manipulación espinal para el tratamiento de una migraña persistente no está respaldada por evidencia. [9]

Ditanes

Los ditanes son una clase de medicamentos abortivos para el tratamiento de las migrañas. [10] El lasmiditán oral (Reyvow) está aprobado en los EE. UU. por la FDA para el tratamiento agudo de la migraña en adultos. [11]

Analgésicos

El tratamiento inicial recomendado para aquellos con síntomas leves a moderados son analgésicos simples como los antiinflamatorios no esteroides (AINE) o la combinación de acetaminofeno ( paracetamol ), ácido acetilsalicílico (aspirina) y cafeína , aunque el uso excesivo de cafeína puede contribuir a la cronificación de la migraña, así como ser un desencadenante de la migraña para muchos pacientes. [12] [13] La aspirina (900 a 1000 mg) puede aliviar el dolor de migraña de moderado a severo, con una eficacia similar al sumatriptán . [14] [15] El paracetamol , ya sea solo o en combinación con metoclopramida (un fármaco contra las náuseas), es un tratamiento eficaz con un bajo riesgo de efectos adversos. [16] [17] En el embarazo, el paracetamol y la metoclopramida se consideran seguros, al igual que los AINE hasta el tercer trimestre . [12] La metoclopramida intravenosa también es eficaz por sí sola. [18] [19]

Varios AINE, incluidos el diclofenaco y el ibuprofeno , tienen evidencia que respalda su uso. [20] [21] El ibuprofeno proporciona un alivio eficaz del dolor en aproximadamente el 50 %. [22] Se ha demostrado que el diclofenaco es eficaz. El ketorolaco está disponible en formulaciones intravenosas e intramusculares. [12] Las dos principales reacciones adversas a medicamentos (RAM) asociadas con los AINE se relacionan con los efectos gastrointestinales (GI) y los efectos renales de los agentes. El naproxeno por sí solo puede no ser eficaz como medicamento independiente para detener una migraña, ya que solo es débilmente mejor que un medicamento placebo en ensayos clínicos. [23]

Triptanos

Los triptanes como el sumatriptán son eficaces tanto para el dolor como para las náuseas en hasta el 75% de los migrañosos. [24] [25] [26] Son los tratamientos inicialmente recomendados para aquellos con dolor moderado a severo o aquellos con síntomas más leves que no responden a analgésicos simples. [12] Las diferentes formas disponibles incluyen oral, inyectable, aerosol nasal , rectal y tabletas de disolución oral. [27] [28] [29] [30] Para las personas con síntomas de migraña como náuseas o vómitos, tomar el medicamento abortivo por vía oral o por la nariz puede ser difícil. Se ha demostrado que todas las vías de administración son eficaces para reducir los síntomas de la migraña, sin embargo, la administración subcutánea nasal e inyectable puede provocar más efectos secundarios. [30] [29] Los efectos adversos asociados con la administración rectal no han sido bien estudiados. [28] En general, todos los triptanes parecen igualmente eficaces, con efectos secundarios similares. Sin embargo, las personas pueden responder mejor a algunos específicos. [12]

La mayoría de los efectos secundarios son leves, incluyendo enrojecimiento ; sin embargo, se han producido casos raros de isquemia miocárdica . [27] Por lo tanto, no se recomiendan para personas con enfermedad cardiovascular , [12] que han tenido un accidente cerebrovascular o tienen migrañas acompañadas de problemas neurológicos. [31] Además, los triptanos deben prescribirse con precaución para aquellos con factores de riesgo de enfermedad vascular . Si bien históricamente no se recomiendan en personas con migrañas basilares, no hay evidencia específica de daño por su uso en esta población que respalde esta precaución. [32] Los triptanos no son adictivos , pero pueden causar dolores de cabeza por uso excesivo de medicamentos si se usan más de 10 días al mes. [33] [34]

El sumatriptán no previene la aparición de otras migrañas en el futuro. [29] Para una mayor eficacia a la hora de detener los síntomas de la migraña, se puede sugerir una terapia combinada que incluya sumatriptán y naproxeno . [35]

Cornezuelos

La ergotamina y la dihidroergotamina son medicamentos más antiguos que todavía se recetan para las migrañas, esta última en forma de aerosol nasal e inyectable. [27] [36] Parecen ser igualmente eficaces que los triptanos, [37] [38] son ​​menos costosos, [39] [38] y producen efectos adversos que normalmente son benignos. [40] [41] En los casos más debilitantes, como los de estado migrañoso, parecen ser la opción de tratamiento más eficaz. [40] [41] Los efectos adversos más comunes son náuseas, vómitos, dolor abdominal, debilidad generalizada, cansancio, malestar, parestesia, frío, dolores musculares, diarrea y opresión en el pecho. Estos son menos comunes con DHE que con tartrato de ergotamina. [42] Los ergots pueden causar vasoespasmo, incluido el vasoespasmo coronario, y están contraindicados en personas con enfermedad de la arteria coronaria. [43]

Fenotiazinas

Las fenotiazinas, que se utilizan a menudo para el tratamiento de las náuseas y los vómitos, también son eficaces para tratar la migraña. [44] [45] La proclorperazina se utiliza normalmente debido a un perfil de tratamiento más favorable. [46]

Gepantos

Los gepantes se pueden utilizar tanto para rescate como para prevención. Algunos gepantes están aprobados para diferentes propósitos en diferentes jurisdicciones. El zavegepant fue aprobado para uso médico en los Estados Unidos en marzo de 2023. [47] [48] [49]

Antieméticos

La metoclopramida es un tratamiento recomendado para quienes acuden al servicio de urgencias. [12]

Otros medicamentos

La metoclopramida intravenosa , la proclorperazina intravenosa o la lidocaína intranasal son otras opciones potenciales. [12] [19] La metoclopramida o la proclorperazina son el tratamiento recomendado para quienes se presentan al departamento de emergencias. [12] [19] El haloperidol también puede ser útil en este grupo. [19] [36] Una dosis única de dexametasona intravenosa , cuando se agrega al tratamiento estándar de un ataque de migraña, se asocia con una disminución del 26% en la recurrencia del dolor de cabeza en las siguientes 72 horas. [50] [51] La manipulación espinal para tratar una migraña continua no está respaldada por evidencia. [52] Se recomienda que no se utilicen opioides y barbitúricos debido a la eficacia cuestionable, el potencial adictivo y el riesgo de dolor de cabeza de rebote . [12] [53] Existe evidencia tentativa de que el propofol puede ser útil si otras medidas no son efectivas. [54]

El magnesio es reconocido como un suplemento económico y de venta libre que puede formar parte de un enfoque multimodal para la reducción de la migraña. Algunos estudios han demostrado que es eficaz tanto para prevenir como para tratar la migraña en forma intravenosa. [55] La forma intravenosa reduce los ataques medidos en períodos de tiempo de aproximadamente 15 a 45 minutos, 120 minutos y 24 horas; el magnesio tomado por vía oral alivia la frecuencia e intensidad de las migrañas. [56] [57]

Tratamiento de la migraña en niños

En los niños, el ibuprofeno u otros AINE ayudan a disminuir el dolor. [58] [59] Los triptanos son eficaces, aunque existe el riesgo de efectos secundarios como náuseas, vasoconstricción coronaria, mareos, parestesia, enrojecimiento, hormigueo, dolor de cuello y opresión en el pecho, conocidos como "sensaciones de triptano". [60]

Otras intervenciones

La estimulación del nervio occipital puede ser efectiva, pero tiene las desventajas de ser costosa y conlleva una cantidad significativa de complicaciones. [61]

Hay evidencia modesta de la efectividad de los dispositivos neuromoduladores no invasivos, las terapias conductuales y la acupuntura en el tratamiento de las migrañas. [53] Hay poca o ninguna evidencia de la efectividad de la fisioterapia, la manipulación quiropráctica y los enfoques dietéticos para el tratamiento de las migrañas. [53] El tratamiento conductual de las migrañas puede ser útil para quienes no pueden tomar medicamentos (por ejemplo, las mujeres embarazadas). [53]

Referencias

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