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Organización de atención responsable

Una organización de atención responsable ( ACO , por sus siglas en inglés) es una organización de atención médica que vincula los reembolsos a los proveedores con indicadores de...

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Una organización de atención responsable ( ACO , por sus siglas en inglés) es una organización de atención médica que vincula los reembolsos a los proveedores con indicadores de calidad y reducciones en el costo de la atención. En Estados Unidos, las ACO se forman a partir de un grupo de profesionales de la salud coordinados. Utilizan modelos de pago alternativos, normalmente capitación . La organización rinde cuentas a los pacientes y a los terceros pagadores por la calidad, la pertinencia y la eficiencia de la atención médica brindada. Según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid , una ACO es "una organización de profesionales de la salud que se compromete a ser responsable de la calidad, el costo y la atención general de los beneficiarios de Medicare inscritos en el programa tradicional de pago por servicio que le han sido asignados". [ 1 ]

Historia

El término organización de atención responsable fue utilizado por primera vez por Elliott Fisher en 2006 durante una discusión de la Comisión Asesora de Pagos de Medicare . En 2009, el término se incluyó en la Ley federal de Protección del Paciente y Atención Asequible . [ 2 ] Se asemeja a la definición de Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO) que surgieron en la década de 1970. Al igual que una HMO, una ACO es "una entidad que será 'responsable' de proporcionar servicios de salud integrales a una población". [ 3 ] El modelo se basa en la Demostración de Práctica del Grupo de Médicos de Medicare [ 4 ] [ 5 ] y la Demostración de Calidad de la Atención Médica de Medicare, [ 6 ] [ 7 ] establecidas por la Ley de Medicamentos Recetados, Mejora y Modernización de Medicare de 2003 .

Organización

Mark McClellan , Elliott Fisher y otros definieron tres principios fundamentales de las organizaciones de atención responsable:

  • Organizaciones dirigidas por proveedores con una sólida base de atención primaria que son colectivamente responsables de la calidad y los costos per cápita en todo el continuo de atención.
  • Pagos vinculados a mejoras de calidad y reducción de costes
  • Medición del desempeño confiable y cada vez más sofisticada, para respaldar la mejora y brindar confianza en que se logran ahorros a través de mejoras en la atención. [ 8 ]

Programa Pioneer y Programa de Ahorros Compartidos de Medicare

Medicare aprobó 32 organizaciones pioneras de atención responsable en diciembre de 2011; de las cuales 19 permanecieron activas hasta 2015. [ 9 ] Cuando el programa concluyó a finales de 2016, solo quedaban nueve de las 32 organizaciones pioneras originales. [ 10 ] En abril de 2015, Medicare había aprobado 404 ACO del MSSP, que cubrían a más de 7,3 millones de beneficiarios en 49 estados. [ 11 ] Para el período de informe de 2014, las ACO del MSSP ahorraron en conjunto 338 millones de dólares, o 63 dólares por beneficiario. [ 12 ]

El 7 de julio de 2013, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron los resultados del programa piloto de ACO pionero. Según ellos, los costos para más de 669 000 beneficiarios atendidos por las ACO pioneras aumentaron un 0,3 % en 2012. Los costos para beneficiarios similares aumentaron un 0,8 % en el mismo período. CMS declaró que 19 de las 32 ACO pioneras generaron ahorros compartidos con CMS. Las ACO pioneras obtuvieron ganancias estimadas de 76 millones de dólares. Dos ACO pioneras generaron pérdidas por un total estimado de 4 millones de dólares. Según CMS, los ahorros se debieron, en parte, a la reducción de los ingresos y reingresos hospitalarios. [ 13 ]

Después del lanzamiento del programa Pioneer, [ 10 ] el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP) se estableció mediante la sección 3022 de la Ley de Cuidado de Salud Asequible . Es el programa mediante el cual las ACO de EE. UU. interactúan con el gobierno federal y mediante el cual se pueden crear ACO. [ 14 ] Es un modelo de pago por servicio . El MSSP tenía un alcance mucho mayor que el programa Pioneer. Ofrecía cuatro vías para las ACO: 1, 1+, 2 y 3. La Vía 1 era la más popular, con más del 80 % de las ACO seleccionándola; esto permitía a las ACO evitar la posibilidad de pérdidas compartidas. [ 10 ]

Ahorro de costes

El modelo impone cierto grado de responsabilidad financiera a los proveedores con la esperanza de mejorar la gestión de la atención y limitar los gastos innecesarios, al tiempo que brinda a los pacientes la libertad de seleccionar a sus proveedores de servicios médicos. [ 15 ] El modelo de ACO de fomentar la excelencia clínica y, al mismo tiempo, controlar los costos, depende de su capacidad para "incentivar a los hospitales, médicos, centros de atención postaguda y otros proveedores involucrados a formar vínculos y facilitar la coordinación de la prestación de atención". [ 8 ] Al aumentar la coordinación de la atención, se propuso que las ACO redujeran la atención médica innecesaria y mejoraran los resultados de salud, reduciendo la utilización de servicios de atención aguda. [ 16 ] Según las estimaciones de CMS, se estimó que la implementación de las ACO, tal como se describe en la Ley de Atención Médica Asequible, generaría un ahorro medio estimado de 470 millones de dólares entre 2012 y 2015. [ 17 ]

Ley de Protección del Paciente y Atención Médica Asequible

El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) propuso el conjunto inicial de directrices para el establecimiento de ACO bajo el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (PPACA Sección 3201) el 31 de marzo de 2011. Estas directrices estipulan los pasos necesarios que los grupos de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica deben completar para convertirse en una ACO. La Sección 3022 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA) autorizó al Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a crear el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare (MSSP), que permitió el establecimiento de contratos de ACO con Medicare para enero de 2012. [ 2 ] [ 18 ] La ACA pretendía que el MSSP promoviera "la rendición de cuentas para una población de pacientes y coordina los artículos y servicios bajo las partes A y B, y fomenta la inversión en infraestructura y procesos de atención rediseñados para una prestación de servicios eficiente y de alta calidad". [ 19 ] La existencia del MSSP garantiza que las ACO sean una opción permanente bajo Medicare. Sin embargo, los detalles de los contratos ACO quedan a discreción del Secretario del HHS, lo que permite que el diseño de las ACO evolucione con el tiempo. [ 20 ]

El Programa de Ahorros Compartidos de Medicare es un programa de tres años durante el cual las ACO asumen la responsabilidad de la calidad, el costo y la atención general de un grupo definido de beneficiarios de Medicare de pago por servicio (FFS). Bajo el programa, las ACO son responsables de un mínimo de 5000 beneficiarios. [ 21 ] La red de proveedores debe incluir suficientes médicos de atención primaria para atender a sus afiliados. [ 17 ] La ACO debe definir procesos para promover la medicina basada en la evidencia y la participación del paciente, monitorear y evaluar las medidas de calidad y costo, cumplir con los criterios de atención centrada en el paciente y coordinar la atención a lo largo del continuo de atención. Antes de solicitar el MSSP, una ACO debe establecer estructuras legales y de gobernanza apropiadas, sistemas clínicos y administrativos cooperativos y un método de distribución de ahorros compartidos. La ACO no puede participar en otros programas de ahorros compartidos durante el período en que participa en el MSSP. Una ACO puede incluir profesionales (por ejemplo, médicos (MD) o médicos osteópatas (DO), asistentes médicos, enfermeros practicantes , enfermeros especialistas clínicos) en acuerdos de práctica grupal, redes de prácticas individuales, asociaciones o acuerdos de empresa conjunta entre hospitales y profesionales de la ACO, hospitales que emplean a profesionales de la ACO u otros proveedores y suministradores de Medicare según lo determine el Secretario de Salud y Servicios Humanos. [ 17 ]

Los pagos de incentivos de las ACO se determinan comparando los costos anuales de la organización con los parámetros de referencia establecidos por CMS. Estos parámetros se basan en una estimación del gasto total por servicio asociado con la gestión de un beneficiario, considerando el pago por servicio en ausencia de una ACO. CMS actualiza los parámetros de referencia según el crecimiento absoluto proyectado del gasto nacional per cápita, así como según las características de los beneficiarios. CMS también establece una tasa mínima de ahorro (MSR) que se calcula como un porcentaje del parámetro de referencia (2%) que los ahorros de la ACO deben superar para calificar para el ahorro compartido. La MSR considera la variación normal en el gasto en atención médica. [ 8 ]

Si bien Medicare continuó ofreciendo un programa de pago por servicio, las ACO pueden elegir uno de dos modelos de pago (unilateral o bilateral) según el grado de riesgo y los ahorros potenciales que prefieran. Inicialmente, en el modelo unilateral, las ACO compartían los ahorros durante los dos primeros años y los ahorros o pérdidas durante el tercer año. El porcentaje máximo de participación para este modelo era del 50 %. En el modelo bilateral, las ACO compartían los ahorros y las pérdidas durante los tres años. En ambos casos, los ahorros de la ACO debían superar el 2 % para poder optar a la participación. El porcentaje máximo de participación para este modelo era del 60 %. En ambos modelos, el límite de pérdida compartida era del 5 % en el primer año, del 7,5 % en el segundo y del 10 % en el tercero. Los aspectos relativos al riesgo financiero y los ahorros compartidos se modificaron en la normativa final. [ 17 ]

Tras la publicación de las regulaciones iniciales de marzo de 2011, CMS recibió comentarios sobre la simplificación de la gobernanza y las cargas de presentación de informes, así como sobre la mejora del potencial retorno financiero para las ACO dispuestas a realizar las inversiones necesarias, y a menudo sustanciales, para mejorar la atención. [ 22 ] El 20 de octubre de 2011, DHHS publicó las regulaciones finales del MSSP. Estas regulaciones finales permitieron estructuras de gobernanza de ACO más amplias, redujeron el número de medidas de calidad requeridas y crearon más oportunidades de ahorro al tiempo que retrasaron la asunción de riesgos. [ 23 ]

Con la nueva normativa, se incrementaron los incentivos financieros para los proveedores. En el modelo unilateral, los proveedores tienen la oportunidad de participar en las ACO y obtener ahorros superiores al 2 % sin riesgo financiero durante los tres años. En el modelo bilateral, los proveedores asumen cierto riesgo financiero, pero pueden participar en los ahorros generados (sin un umbral del 2 % para que se acumulen los ahorros de los proveedores). Además, se redujeron las medidas de calidad exigidas de 65 a 33, disminuyendo así la supervisión que, según los proveedores, resultaba excesiva. También se permitió que los centros de salud comunitarios y las clínicas rurales lideraran las ACO. [ 24 ] [ 25 ]

Las regulaciones finales exigían a las ACO que: [ 26 ]

  • Asumir la responsabilidad de la calidad, el costo y la atención general de sus beneficiarios de Medicare con pago por servicio.
  • Celebrar un acuerdo con el Secretario para participar en el programa durante tres o más años.
  • Establecer una estructura legal formal que permita a la organización recibir y distribuir pagos por ahorros compartidos a los proveedores de servicios y suministradores participantes.
  • Incluir suficientes profesionales de atención primaria de ACO para sus beneficiarios de Medicare de pago por servicio.
  • Aceptar al menos 5.000 beneficiarios
  • Proporcione al Secretario la información que este considere necesaria para respaldar la asignación de beneficiarios de Medicare de pago por servicio, la implementación de los requisitos de calidad y otros requisitos de presentación de informes, y la determinación de los pagos por ahorros compartidos.
  • Establecer una estructura de liderazgo y gestión que incluya sistemas clínicos y administrativos.
  • Definir procesos para promover la medicina basada en la evidencia y la participación del paciente; informar sobre medidas de calidad y costos; coordinar la atención, por ejemplo, mediante el uso de la telemedicina y la monitorización remota de pacientes.
  • Demostrar que cumple con los criterios de atención centrada en el paciente especificados por el Secretario, como el uso de evaluaciones del paciente y del cuidador o el uso de planes de atención individualizados.
  • No participar en otros programas de ahorro compartido de Medicare [ 27 ]
  • Asumir la responsabilidad de distribuir los ahorros a las entidades participantes.
  • Establecer un proceso para evaluar las necesidades de salud de la población a la que presta sus servicios.

Modelos de pago

CMS introdujo el modelo de pago unilateral y bilateral. Según la propuesta de marzo de 2011, las ACO que eligieron el modelo unilateral participarían en ahorros compartidos durante los dos primeros años y asumirían pérdidas compartidas además de los ahorros compartidos para el tercer año. [ 28 ] : 19618–20 En el modelo bilateral, las ACO compartieron ahorros y pérdidas durante los tres años. Aunque la ACO asumió menos riesgo financiero en el modelo unilateral, las ACO tenían una tasa de participación máxima del 50 % en el modelo unilateral y una tasa de participación máxima más alta del 60 % en el modelo bilateral, siempre que se alcanzara el umbral mínimo de tasa de ahorro compartido del 2 %. Para ambos modelos, el límite de pérdida compartida aumentó cada año. [ 28 ] : 19621 Sin embargo, los comentarios iniciales plantearon preocupaciones con respecto al riesgo financiero de las ACO y los posibles ahorros de costos. El 20 de octubre de 2011, el DHHS publicó las regulaciones finales que modificaron los incentivos financieros de los proveedores. En el modelo unilateral, los proveedores ya no asumieron ningún riesgo financiero durante los tres años y continuaron participando en los ahorros de costos superiores al 2 %. En el modelo bilateral, los proveedores asumieron cierto riesgo financiero, pero participaron en los ahorros que se produjeran (sin un umbral del 2 % antes de que se acumularan los ahorros de los proveedores). [ 24 ] [ 25 ]

niveles de VBP

La compra basada en el valor (VBP, por sus siglas en inglés) vincula los pagos a los proveedores con la mejora del desempeño de los profesionales de la salud. Esta forma de pago responsabiliza a los profesionales de la salud tanto del costo como de la calidad de la atención que brindan. Busca reducir la atención inadecuada e identificar y recompensar a los proveedores con mejor desempeño. [ 29 ]

Los niveles 1, 2 y 3 del VBP describen el nivel de riesgo que los proveedores eligen compartir con la Organización de Atención Administrada .

Los niveles de riesgo de VBP permiten a los proveedores aumentar gradualmente el nivel de riesgo en sus contratos. Estos niveles ofrecen un enfoque flexible para que los proveedores migren a VBP.

Nivel 1 VBP: Pago por servicio con ahorros compartidos disponibles solo para ganancias cuando las puntuaciones de resultados son suficientes. Solo tiene ganancias. Recibe pagos por servicio.

Nivel 2 VBP: Pago por servicio con riesgo compartido (potencial de ganancias disponible cuando las puntuaciones de resultados son suficientes). Presenta riesgo de ganancias y pérdidas. Recibe pagos por servicio.

VBP de nivel 3 (factible tras experiencia con el nivel 2; requiere contratistas experimentados): Capitación prospectiva PMPM o paquete (con componente basado en resultados). Presenta riesgos tanto al alza como a la baja. Pagos presupuestarios totales prospectivos.

Medidas de calidad

CMS estableció cinco dominios para evaluar el desempeño de una ACO. Los cinco dominios son: "experiencia del paciente/cuidador, coordinación de la atención, seguridad del paciente, salud preventiva y salud de la población en riesgo/ancianos frágiles". [ 28 ] : 19570

Partes interesadas

Proveedores

Las ACO están compuestas principalmente por hospitales, médicos y otros profesionales de la salud. Según el nivel de integración y el tamaño de la ACO, los proveedores también pueden incluir departamentos de salud, departamentos de seguridad social, clínicas de la red de seguridad y servicios de atención domiciliaria. [ 30 ] Los diversos proveedores dentro de una ACO trabajan para brindar atención coordinada, alinear incentivos y reducir costos. Las ACO se diferencian de las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO) en que permiten a los proveedores mucha libertad para desarrollar la infraestructura de la ACO. [ 31 ] Cualquier proveedor u organización de proveedores puede asumir el rol de administrar una ACO.

Pagadores

Medicare es el principal pagador de una ACO. [ 32 ] Otros pagadores incluyen seguros privados y seguros contratados por el empleador. Los pagadores pueden desempeñar varios roles para ayudar a las ACO a lograr una atención de mayor calidad y menores gastos. Los pagadores pueden colaborar entre sí para alinear los incentivos para las ACO y crear incentivos financieros para que los proveedores mejoren la calidad de la atención médica. [ 33 ]

Pacientes

La población de pacientes de una ACO se compone principalmente de beneficiarios de Medicare. En las ACO más grandes e integradas, la población de pacientes también puede incluir personas sin hogar y sin seguro médico. [ 30 ] Los pacientes pueden desempeñar un papel en la atención médica que reciben al participar en los procesos de toma de decisiones de su ACO. [ 34 ]

Pilotos y redes de aprendizaje

Se llevaron a cabo varios proyectos piloto de ACO que unieron a aseguradoras comerciales y programas estatales de Medicaid (Nueva Jersey, Vermont, Colorado, etc.) antes del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare. La Brookings Institution y el Dartmouth Institute for Health Policy & Clinical Practice dirigen la ACO Learning Network, una red impulsada por los miembros con más de 80 miembros que proporciona herramientas para operar ACO. Dirigidos por McClellan y Fisher, Brookings y Dartmouth han trabajado desde 2007 para fomentar la adopción de ACO. [ 35 ] Premier dirige una Colaboración para la Implementación y Preparación de ACO. La American Medical Group Association (AMGA) dirige una Colaboración para el Desarrollo de ACO y una Colaboración para la Implementación. En 2010, Blue Shield of California , Dignity Health y Hill Physicians Medical Group formaron una ACO que cubre a 41 000 personas en el Sistema de Jubilación de Empleados Públicos de California ( CalPERS ). [ 36 ] En 2012, el Centro Médico del Condado de Hennepin se asoció con el Centro de Salud y Bienestar NorthPoint, el Plan de Salud Metropolitano y el Departamento de Servicios Humanos y Salud Pública del Condado de Hennepin para formar una ACO llamada Hennepin Health. Para febrero de 2013, Hennepin Health había inscrito a 6000 clientes. [ 37 ] Han surgido iniciativas independientes similares a las ACO en Massachusetts, Illinois y California. La Red de Aprendizaje de ACO de Brookings-Dartmouth publicó el Kit de Herramientas de ACO, una guía de implementación de ACO disponible públicamente. Los resultados de estos programas piloto fueron mixtos: la implementación de algunas organizaciones produjo beneficios financieros, mientras que otras experimentaron problemas para equilibrar los costos con los ahorros. [ 38 ]

Problemas

Las ACO tienen el potencial de mejorar la calidad de la atención y reducir el gasto sanitario en un país con altos gastos en salud. Sin embargo, varios desafíos pueden afectar la implementación y el desarrollo de las ACO. En primer lugar, existe una falta de especificidad sobre cómo deberían implementarse. Además, la Asociación Estadounidense de Hospitales estimó que la formación de una ACO implicaría altos costos iniciales y grandes gastos anuales. Las ACO corren el riesgo de infringir las leyes antimonopolio si se percibe que aumentan los costos al reducir la competencia y, al mismo tiempo, ofrecen una atención de menor calidad. [ 39 ] Para abordar el problema de la infracción antimonopolio, el Departamento de Justicia de los Estados Unidos ofreció un proceso voluntario de revisión antimonopolio para las ACO. [ 40 ]

Los médicos de atención primaria que se unen a una ACO a través de una práctica grupal, una alianza entre un hospital y una práctica médica, u otra empresa conjunta, como una asociación de práctica independiente (IPA), se enfrentan a desafíos importantes . Los grupos de médicos necesitan un sistema sólido de historia clínica electrónica (HCE) capaz de generar informes avanzados, registros de enfermedades y gestionar la atención de la población de pacientes. Las organizaciones que han obtenido la acreditación de Centro Médico Centrado en el Paciente (PCMH) ya dominan estas funciones y, por lo tanto, están más avanzadas en el camino hacia el cumplimiento de las métricas de la ACO. [ 41 ]

Véase también

Referencias

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