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Cirugía para la migraña

La cirugía de migraña es una operación quirúrgica realizada con el objetivo de reducir o prevenir las migrañas . La cirugía de migraña se refiere con mayor frecuencia a la desco...

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La cirugía de migraña es una operación quirúrgica realizada con el objetivo de reducir o prevenir las migrañas . La cirugía de migraña se refiere con mayor frecuencia a la descompresión quirúrgica de uno o varios nervios en la cabeza y el cuello que se ha demostrado que desencadenan síntomas de migraña en muchos pacientes. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] Tras el desarrollo de técnicas de descompresión nerviosa para el alivio del dolor de migraña en el año 2000, estos procedimientos se han estudiado ampliamente y se ha demostrado que son efectivos en candidatos adecuados. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] Los nervios que se abordan con mayor frecuencia en la cirugía de migraña se encuentran fuera del cráneo, en la cara y el cuello, e incluyen los nervios supraorbitario y supratroclear en la frente, el nervio cigomáticotemporal y los nervios auriculotemporales en la región temporal, y los nervios occipital mayor , occipital menor y tercer occipital en la parte posterior del cuello. [ 8 ] [ 1 ] [ 9 ] [ 3 ] [ 2 ] [ 4 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] Además, se ha demostrado que la compresión nerviosa en la cavidad nasal es un desencadenante de los síntomas de la migraña.

Indicaciones y selección de pacientes

La cirugía para la migraña generalmente se reserva para pacientes que no responden a terapias más conservadoras o que no toleran los efectos secundarios de los medicamentos utilizados para tratar sus migrañas. Los pacientes adecuados se evalúan mediante inyecciones de anestesia local para proporcionar un bloqueo nervioso temporal . En algunos casos, se puede utilizar Botox para proporcionar una descompresión temporal del nervio. [ 13 ] Los pacientes que responden a los bloqueos nerviosos a menudo experimentan una reducción inmediata, aunque temporal, de su dolor al "bloquear" el nervio que desencadena la migraña, mientras que el alivio del dolor tras las inyecciones de Botox se produce por la relajación del tejido muscular cercano que puede estar comprimiendo el nervio. Se considera que los pacientes que responden bien a estos procedimientos de evaluación son excelentes candidatos para la cirugía de la migraña. [ 14 ] [ 6 ] [ 15 ] [ 16 ]

Procedimientos quirúrgicos

La cirugía para la migraña es un procedimiento ambulatorio que trata los nervios periféricos mediante pequeñas incisiones. Según los síntomas del paciente y los resultados de las pruebas realizadas tras bloqueos nerviosos o la aplicación de bótox, se pueden tratar diferentes zonas de la cabeza y el cuello para identificar los nervios que desencadenan la migraña. La cirugía para la migraña siempre se adapta a los síntomas y la anatomía de cada paciente.

nervios anteriores

Los nervios que se encuentran en la frente ( nervios supraorbitarios y supratrocleares ) se abordan mediante cirugía endoscópica o mediante una incisión en el pliegue del párpado superior. [ 17 ] [ 18 ] Las estructuras que presionan los nervios en esta zona se liberan y pueden incluir hueso en la órbita superior, fascia , vasos sanguíneos o tejido muscular. Los nervios supraorbitarios y supratrocleares discurren a través del músculo corrugador superciliar , que permite fruncir el ceño . Estos nervios se liberan de estos músculos para que queden libres de la presión de estas estructuras musculares. Los pequeños vasos sanguíneos que acompañan a estos nervios también pueden seccionarse para evitar la presión. En la escotadura ósea por donde estos nervios salen de la órbita ocular, se pueden extirpar pequeños fragmentos de hueso o tejido conectivo para evitar una presión excesiva sobre los nervios en esta región. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]

Nervios de la región del templo

Los nervios cigomáticotemporal y auriculotemporal se encuentran en áreas entre la parte superior de la oreja y la porción lateral del ojo, en diferentes zonas de la sien. Estos nervios también pueden abordarse mediante técnicas endoscópicas o pequeñas incisiones bien disimuladas. Los vasos sanguíneos adyacentes o que cruzan estos nervios suelen ser la causa de la compresión, y estos vasos sanguíneos pueden seccionarse para prevenir la irritación de los nervios. También puede estar indicada la liberación del músculo temporal en la región de estos nervios. [ 22 ] Debido a que estos nervios son muy pequeños y proporcionan sensibilidad a pequeñas regiones del cuero cabelludo, a menudo se cortan o se avulsionan, permitiendo que los extremos se retraigan en el tejido muscular para prevenir la formación de neuromas . [ 23 ]

Nervios posteriores

La irritación crónica de los nervios occipitales se denomina neuralgia occipital y suele ser la causa de los síntomas de la migraña. Los nervios occipital mayor y tercer nervio occipital se abordan mediante una incisión en la base del cuero cabelludo, en la parte superior del cuello, ya sea vertical o transversal. Las incisiones se suelen realizar dentro de la línea del cabello. El nervio occipital mayor atraviesa varias capas musculares (incluidos el trapecio y el esplenio de la cabeza ), donde a menudo se comprime; por lo tanto, la cirugía de este nervio implica liberarlo de la tensión muscular y fascial en la parte superior del cuello. Los vasos sanguíneos que cruzan el nervio, como la arteria occipital, pueden seccionarse para evitar la presión crónica y la irritación del nervio occipital mayor . [ 2 ] [ 24 ] El tercer nervio occipital es un nervio pequeño que discurre cerca del nervio occipital mayor y puede tratarse de forma similar para aliviar la irritación crónica. [ 11 ]

El nervio occipital menor es un nervio pequeño que también se ha asociado con el dolor de migraña. Este nervio se encuentra cerca del músculo esternocleidomastoideo y puede descomprimirse o seccionarse aquí a través de una pequeña incisión. Las técnicas alternativas localizan el nervio occipital menor a través de la misma incisión posterior en la línea del cabello que los nervios occipitales mayores. [ 25 ] Como este pequeño nervio proporciona sensibilidad a una pequeña región del cuero cabelludo, el mínimo entumecimiento resultante de la sección de este nervio a menudo pasa desapercibido. [ 8 ] [ 11 ] La cirugía de neuroestimulación, en la que se implementan estimuladores eléctricos sobre los nervios occipital y/o supraorbitario, también se ha utilizado para tratar las migrañas, aunque hay escasa evidencia de la efectividad de este procedimiento.

Nervios de la nariz

Los nervios de la mucosa nasal pueden verse comprimidos por estructuras nasales como el tabique nasal y los cornetes . La cirugía nasal para descomprimir estas regiones puede incluir septoplastia , turbinectomía u otros procedimientos de rinoplastia . [ 26 ]

Resultados quirúrgicos

Aunque inicialmente se consideró una cirugía experimental, los beneficios de la cirugía para la migraña están ahora bien documentados. Los datos de seguimiento han demostrado que el 88 % de los pacientes sometidos a cirugía para la migraña experimentaron una respuesta positiva al procedimiento después de 5 años. Se ha demostrado que el 29 % de los pacientes lograron la eliminación completa de su enfermedad migrañosa, mientras que un 59 % adicional de pacientes reportaron una disminución significativa de su dolor y síntomas 5 años después de su cirugía para la migraña. El 12 % de los pacientes sometidos a cirugía para la migraña no reportaron cambios en sus síntomas después de 5 años. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 27 ]

La cirugía para la migraña también se ha estudiado en un contexto socioeconómico y se ha demostrado que reduce tanto los costos directos como los indirectos asociados con la enfermedad. Se ha demostrado que dichos costos después de la cirugía para la migraña se reducen en un promedio de $3,949 por paciente por año. [ 28 ]

Cirugía

La cefalea crónica diaria es un importante problema de salud a nivel mundial que afecta al 3-5% de la población y provoca una discapacidad considerable. Los avances en el tratamiento médico de los trastornos de cefalea han permitido que una proporción sustancial de pacientes pueda ser tratada eficazmente con medicamentos. Sin embargo, una proporción significativa de estos pacientes no responde al tratamiento farmacológico. [ 29 ] El uso exitoso de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la migraña se reporta cada vez con mayor frecuencia en la literatura médica, particularmente para aquellos pacientes que no responden a la medicación. Existe resistencia en algunos sectores al concepto de cirugía para la migraña, argumentando que es innecesariamente invasiva. Por el contrario, otros argumentan que someterse a un procedimiento quirúrgico único, relativamente menor y mínimamente invasivo no es tan invasivo como tener que tomar medicación crónica de forma permanente, la cual en muchas personas tiene efectos secundarios desagradables o intolerables, o resulta ineficaz. La solución a este dilema reside, sin embargo, en el consentimiento informado: el paciente debe ser informado de todas las posibilidades y de todas las ventajas y desventajas de cada opción, para que pueda tomar una decisión informada. En algunos casos, los pacientes optan por el tratamiento farmacológico y solo recurren a la cirugía cuando la medicación no ha surtido el efecto deseado. Para otros, la idea de tomar medicación crónica es impensable.

Dolor arterial

En muchos pacientes con migraña, el dolor se origina en las ramas terminales extracraneales dolorosamente dilatadas de la arteria carótida externa. [ 30 ] Que la vasodilatación sea un factor importante en la migraña se confirma aún más por el hecho de que los medicamentos de rescate para la migraña más utilizados, los ergots, los triptanes y los nuevos fármacos prometedores, los gepantes , poseen un denominador común significativo: todos contraen potentemente las arterias extracraneales anormalmente dilatadas, al tiempo que reducen o eliminan el dolor de la migraña. Además, hasta la fecha, todos los agentes que provocan migraña han tenido propiedades vasodilatadoras. [ 31 ]

Cirugía arterial

En pacientes en quienes se ha diagnosticado positivamente que el dolor se origina en las arterias del cuero cabelludo (las ramas terminales de la arteria carótida externa), el tratamiento preventivo de elección es la cauterización quirúrgica de las arterias responsables, conocida como procedimiento de Shevel. [ 32 ]

Para determinar la posición de las arterias relevantes, se realiza una tomografía computarizada tridimensional (TC ), que permite visualizar con precisión el recorrido de cada arteria. Esto es necesario, ya que el recorrido de las arterias varía de una persona a otra, e incluso de un lado a otro en el mismo individuo. Durante la cirugía, la posición de la arteria se verifica además mediante un flujómetro Doppler, con el que se puede escuchar el flujo sanguíneo a través del vaso. El uso de la TC tridimensional y el flujómetro Doppler permite al cirujano realizar la incisión más pequeña posible, por lo que el procedimiento es mínimamente invasivo. Los vasos más comúnmente involucrados en el dolor de la migraña son las ramas terminales de la arteria carótida externa , y en particular, la arteria temporal superficial y su rama frontal, y la arteria occipital , pero también pueden estar involucradas las ramas maxilar, auricular posterior, supraorbitaria y supratroclear. Estos vasos son subcutáneos (justo debajo de la piel) y las pequeñas incisiones necesarias para acceder a ellos, junto con la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento, permiten que la cirugía se realice de forma ambulatoria. Dado que estos vasos no tienen conexión con el suministro arterial al cerebro, el procedimiento de Shevel es sumamente seguro y no presenta efectos secundarios desagradables. El resultado estético es excelente, ya que la mayoría de las incisiones se encuentran dentro de la línea del cabello. [ 32 ]

La cirugía arterial solo está indicada una vez que se confirma que las arterias son, efectivamente, la fuente del dolor. Algunos pacientes con migraña presentan una arteria visiblemente dilatada en la sien durante un ataque, lo que confirma la implicación de las arterias. La dilatación suele remitir a medida que el dolor se controla con fármacos vasoconstrictores ( ergot o triptanes ). [ 33 ] En algunos casos, esta arteria siempre es visible, pero solo cuando se dilata durante un ataque se vuelve importante para el diagnóstico. Los pacientes que toman triptanes o ergot para aliviar el dolor de la migraña también son candidatos idóneos para la cirugía arterial. Esto se debe a que la acción de estos fármacos consiste en contraer las ramas dolorosamente dilatadas de la arteria carótida externa, las mismas arterias que se tratan en la cirugía. El objetivo de la cirugía es proporcionar un «efecto triptán o ergot» permanente. La mayoría de estas arterias se encuentran en el cuero cabelludo y son fácilmente accesibles mediante cirugía mínimamente invasiva. Esta modalidad de tratamiento es particularmente valiosa en: 1) pacientes que no han respondido a la terapia farmacológica preventiva, 2) pacientes que no pueden usar la terapia farmacológica debido a que experimentan efectos secundarios inaceptables, 3) pacientes que deben usar con demasiada frecuencia medicamentos abortivos como los triptanes o los derivados del cornezuelo de centeno, y 4) pacientes que prefieren no estar bajo medicación permanente. En esta categoría se incluyen aquellos con cefalea crónica diaria (cefalea más de 15 días al mes) y pacientes con lo que se conoce como "cefalea refractaria", es decir, cefalea que no ha mejorado con ninguna otra forma de tratamiento. Elliot Shevel, un cirujano sudafricano, demostró que los pacientes con migraña crónica experimentaron una reducción significativa en los niveles de dolor y una mejora significativa en su calidad de vida después de la cirugía. [ 32 ]

Cirugía muscular: liberación del punto gatillo.

La liberación del punto gatillo fue descrita por primera vez por un cirujano plástico, el Dr. Bahaman Guyuron. [ 34 ] La teoría es que los puntos gatillo (PG) existen donde los nervios sensoriales son comprimidos por un músculo circundante . El nervio se inflama y se inicia una cascada de eventos, desencadenando dolores de cabeza migrañosos. Hasta ahora, se han identificado tres áreas musculares gatillo donde el nervio pasa a través de un músculo como candidatas quirúrgicas: donde a) el nervio occipital mayor atraviesa el músculo semiespinoso de la cabeza , b) el nervio cigomático-temporal pasa a través del músculo temporal , y c) los nervios supraorbitario / supratroclear pasan a través del grupo muscular glabelar (los músculos corrugador superciliar , depresor superciliar y prócer ). [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] Se han realizado varias series grandes de estudios para evaluar la eficacia de la obliteración quirúrgica de los puntos gatillo. Casi todos demostraron una respuesta superior al 90% en un grupo cuidadosamente seleccionado de pacientes que tienen una respuesta positiva a la terapia con Botox , con una mejora de al menos el 50% hasta la resolución completa del dolor de migraña.

Detalles de los procedimientos

Los pacientes deben ser evaluados preoperatoriamente con un examen neurológico completo y posterior inyección de Botox . [ 38 ] Una respuesta positiva al Botox ha sido un predictor preciso de un resultado exitoso. Se pueden tratar uno o varios TS. Las migrañas pueden comenzar en un área dependiendo de su sitio desencadenante correspondiente y extenderse al resto de la cabeza. Es importante identificar los sitios desencadenantes iniciales en lugar de abordar todas las áreas de dolor, después de que la inflamación involucra todo el árbol trigeminal . Migrañas en la frente : En el área glabelar , los nervios supraorbitario y supratroclear se esqueletizan resecando el músculo corrugador y depresor superciliar utilizando un abordaje endoscópico similar al utilizado para el lifting de frente cosmético . Migrañas temporales : El área temporal, donde la rama cigomáticotemporal del nervio trigémino pasa a través del músculo temporal , se aborda utilizando un abordaje endoscópico similar pero implica la extracción de un segmento del nervio en lugar de transeccionar el músculo. Esto produce un ligero defecto sensorial en la zona temporal de la piel, pero la inervación cruzada de otros nervios sensoriales ayuda a limitar el daño. Cefaleas migrañosas occipitales : La zona posterior del cuello , donde el nervio occipital mayor pasa a través del músculo semiespinoso de la cabeza, se aborda mediante un abordaje quirúrgico abierto con resección de un pequeño segmento del músculo semiespinoso y protección de los nervios con un colgajo adiposo subcutáneo . [ 36 ]

Se ha identificado otro punto gatillo , que no involucra músculos, en la nariz de pacientes con desviación significativa del tabique nasal y agrandamiento de los cornetes . [ 36 ] Los puntos gatillo nasales donde los cornetes agrandados están en contacto con el tabique nasal se tratan con una septoplastia y una turbinectomía.

Cierre del foramen oval por patente

Hay evidencia de que existe un vínculo entre la migraña con aura y la presencia de un foramen oval permeable (FOP), un orificio entre las cámaras superiores (las aurículas) del corazón. [ 39 ] Se estima que entre el 20 y el 25 % de la población general en los Estados Unidos tiene un FOP. [ 40 ] [ 41 ] Los estudios de investigación médica han demostrado que las personas con migraña tienen el doble de probabilidades que la población general de tener un FOP, [ 39 ] [ 40 ] que más del 50 % de quienes padecen migraña con aura tienen un FOP, [ 39 ] que los pacientes con un FOP tienen 5,1 veces más probabilidades de sufrir migrañas y 3,2 veces más probabilidades de tener migrañas con aura que la población general, [ 39 ] y que los pacientes con migraña con aura tienen muchas más probabilidades de tener una abertura grande que la población general con FOP. [ 39 ] [ 41 ] [ 42 ] Sin embargo, existe cierta controversia, ya que algunos han mostrado un vínculo, [ 43 ] mientras que otros no han podido demostrarlo. [ 44 ]

Detalles del procedimiento

Se introduce un catéter hasta el orificio en el corazón tras insertarlo en una vena de la pierna. A través del catéter, se coloca un dispositivo que bloquea el orificio entre las aurículas izquierda y derecha del corazón. Existen varios dispositivos diferentes que se utilizan o se prueban, como el sistema de cierre de foramen oval permeable Coherex FlatStent, [ 45 ] CardioSEAL, [ 46 ] y el dispositivo oclusor de foramen oval permeable AMPLATZER. [ 47 ]

Se ha demostrado que la frecuencia y la gravedad de la migraña se reducen si el orificio (FOP) se corrige quirúrgicamente. [ 48 ] Se ha sugerido que existe una ventaja en el alivio no farmacológico de la migraña: "a diferencia de los fármacos, el cierre del FOP parece ser muy eficaz contra las migrañas y generalmente no tiene efectos secundarios". [ 49 ] Dado que el cierre del FOP sigue demostrando ser exitoso, se están produciendo nuevos dispositivos para que la cirugía sea más fácil de realizar y menos invasiva. Sin embargo, algunos estudios han enfatizado la cautela al relacionar las cirugías de cierre del FOP con las migrañas, afirmando que los estudios favorables han sido estudios retrospectivos mal diseñados y que no existe suficiente evidencia para justificar el peligroso procedimiento. [ 50 ] [ 51 ] Sin embargo, ha habido informes de aumentos a corto plazo en la frecuencia e intensidad de la migraña después de la cirugía. [ 47 ] [ 52 ] [ 53 ]

Estimulación nerviosa

Estimulación del nervio occipital

Los informes publicados de estudios abiertos han demostrado la posible eficacia de la ONS en una variedad de trastornos de cefalea primaria, incluida la migraña crónica. [ 29 ] [ 54 ] La ONS para el tratamiento de las cefaleas médicamente intratables fue introducida por Weiner y Reed [ 55 ] La ONS se realiza normalmente con el equipo que se usa normalmente para la estimulación de la médula espinal (SCS), que incluye electrodos y sus cables, anclajes para fijar los cables al tejido conectivo y el generador de impulsos implantable (IPG).

Detalles del procedimiento

Los electrodos se colocan subcutáneamente (debajo de la piel), superficiales a la fascia muscular cervical, transversales al tronco del nervio occipital afectado a la altura de C1, generalmente con guía fluoroscópica. El procedimiento estándar se realiza típicamente en dos etapas. La primera etapa, llevada a cabo bajo anestesia local con sedación, se utiliza para probar la estimulación y determinar la colocación óptima de los electrodos. La segunda parte, que implica la inserción del resto del sistema ONS, se lleva a cabo bajo anestesia general. Sin embargo, un informe reciente de una pequeña serie de casos describió la colocación exitosa de sistemas ONS completamente bajo anestesia general, logrando aun así la estimulación deseada de la región occipital. [ 56 ]

¿Cuándo está indicado el ONS?

Se puede realizar una prueba de estimulación antes de la implantación permanente, con el fin de mejorar la selección de candidatos para la estimulación permanente. El procedimiento consiste en insertar electrodos percutáneos (a través de la piel) en el espacio epidural y alimentarlos externamente durante 5 a 7 días. Si la prueba resulta exitosa en términos de una mejoría significativa del dolor, se le ofrece al paciente la implantación permanente. Sin embargo, en los síndromes de cefalea primaria, a diferencia del dolor neuropático, puede haber un retraso considerable de varias semanas a meses antes de que aparezca la respuesta, por lo que la utilidad de una prueba de estimulación para seleccionar pacientes para la implantación permanente sigue siendo cuestionable por el momento. [ 54 ]

Procedimientos

Relajación muscular

La participación de los músculos pericraneales en la migraña ha sido bien documentada, [ 57 ] [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ] y las técnicas de relajación muscular se han utilizado con éxito para prevenir la migraña.

Aparatos intraorales

Los dispositivos intraorales están diseñados para relajar los músculos pericraneales, que se ha informado que son sensibles en el 100% de los pacientes con migraña durante un ataque. [ 57 ] Existen varios diseños diferentes, que han demostrado ser eficaces en muchos pacientes con migraña. [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]

Biofeedback

La biorretroalimentación es el proceso de adquirir mayor conciencia de muchas funciones fisiológicas, principalmente mediante instrumentos que proporcionan información sobre la actividad de esos mismos sistemas, con el objetivo de poder manipularlos a voluntad. [ 65 ] [ 66 ] Algunos de los procesos que se pueden controlar incluyen las ondas cerebrales, el tono muscular, la conductancia de la piel, la frecuencia cardíaca y la percepción del dolor. [ 67 ] La biorretroalimentación para inducir la relajación muscular se utiliza ampliamente en la prevención de la migraña. [ 68 ] [ 69 ]

Toxina botulínica (Botox)

OnabotulinumtoxinA (nombre comercial Botox ) recibió la aprobación de la FDA para el tratamiento de la migraña crónica (que ocurre más de 15 días al mes) en 2010. La toxina se inyecta en los músculos de la cabeza y el cuello. La aprobación se basó en la evidencia presentada a la agencia de dos estudios financiados por Allergan, Inc. que mostraron una mejora en la incidencia de la migraña crónica en pacientes que se sometieron al tratamiento con Botox. [ 70 ] [ 71 ] Desde entonces, varios ensayos controlados aleatorios han demostrado que la toxina botulínica tipo A mejora los síntomas de la cefalea y la calidad de vida cuando se usa de forma profiláctica en pacientes con migraña crónica. [ 72 ]

Cirugía arterial

La cauterización quirúrgica de los vasos sanguíneos superficiales del cuero cabelludo (las ramas terminales de la arteria carótida externa) solo se realiza si se ha establecido con certeza que estos vasos son la causa del dolor. Es un procedimiento seguro y relativamente atraumático que puede realizarse en un centro ambulatorio. [ 73 ]

Descompresión nerviosa

La cirugía para la migraña, que consiste en la descompresión de ciertos nervios alrededor de la cabeza y el cuello, puede ser una opción para algunas personas que no mejoran con medicamentos. [ 74 ] Solo es eficaz en quienes responden bien a las inyecciones de Botox en áreas específicas. [ 75 ] [ 76 ]

Cierre del foramen oval permeable

También parece existir un vínculo causal entre la presencia de un foramen oval permeable (FOP) y la migraña. [ 77 ] [ 78 ] Existe evidencia de que la corrección del defecto cardíaco congénito , FOP, reduce la frecuencia y la gravedad de la migraña. [ 79 ] Sin embargo, estudios recientes han aconsejado precaución en relación con el cierre del FOP para la migraña, ya que no existe suficiente evidencia para justificar este procedimiento peligroso. [ 80 ] [ 81 ]

Véase también

Referencias

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