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tuberculosis multirresistente

La tuberculosis multirresistente ( TB-MDR ) es una forma de infección por tuberculosis (TB) causada por bacterias resistentes al tratamiento con al menos dos de los medicamentos...

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La tuberculosis multirresistente ( TB-MDR ) es una forma de infección por tuberculosis (TB) causada por bacterias resistentes al tratamiento con al menos dos de los medicamentos antituberculosos de primera línea más potentes : isoniazida y rifampicina . Algunas formas de TB también son resistentes a los medicamentos de segunda línea y se denominan TB extremadamente resistente a los medicamentos ( TB-XDR ). [ 1 ]

La tuberculosis es causada por la infección con la bacteria Mycobacterium tuberculosis . Casi una de cada cuatro personas en el mundo está infectada con la bacteria de la tuberculosis. [ 1 ] Solo cuando la bacteria se activa, las personas enferman de tuberculosis. La bacteria se activa como resultado de cualquier factor que pueda reducir la inmunidad de la persona , como el VIH, la edad avanzada, la diabetes u otras enfermedades inmunocomprometedoras. La tuberculosis generalmente se puede tratar con un ciclo de cuatro medicamentos antituberculosos estándar o de primera línea (es decir, isoniazida , rifampicina , pirazinamida y etambutol ). [ 2 ] [ 3 ]

Sin embargo, a partir del primer tratamiento antibiótico para la tuberculosis en 1943, algunas cepas de la bacteria de la tuberculosis desarrollaron resistencia a los fármacos estándar mediante cambios genéticos (véase mecanismos ). [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ] Este proceso se acelera si se utilizan tratamientos incorrectos o inadecuados, lo que conduce al desarrollo y la propagación de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR). El tratamiento incorrecto o inadecuado puede deberse al uso de medicamentos erróneos, al uso de un solo medicamento (el tratamiento estándar requiere al menos dos fármacos) o a no tomar la medicación de forma constante o durante todo el período de tratamiento (el tratamiento se requiere durante varios meses). [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

El tratamiento de la TB-MDR requiere el uso de fármacos de segunda línea (es decir, fluoroquinolonas , aminoglucósidos y otros), que en general son menos eficaces, más tóxicos y mucho más caros que los fármacos de primera línea. [ 6 ] Los regímenes de tratamiento pueden durar dos años, en comparación con los seis meses del tratamiento con fármacos de primera línea. [ 9 ] [ 7 ] Si estos fármacos de segunda línea se prescriben o se toman incorrectamente, puede desarrollarse una mayor resistencia, lo que puede derivar en TB-XDR.

La TB-MDR puede transmitirse directamente de una persona infectada a una persona no infectada. En este caso, una persona que no ha recibido tratamiento previo desarrolla un nuevo caso de TB-MDR. Esto se conoce como TB-MDR primaria y es responsable de hasta el 75 % de los casos. [ 10 ] La TB-MDR adquirida se desarrolla cuando una persona con una cepa de TB no resistente recibe un tratamiento inadecuado, lo que resulta en el desarrollo de resistencia a los antibióticos en la bacteria de la TB que la infecta. Estas personas, a su vez, pueden infectar a otras personas con TB-MDR. [ 5 ] [ 6 ]

Se estima que la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) causó 600 000 nuevos casos de tuberculosis y 240 000 muertes en 2016, y representa el 4,1 % de todos los nuevos casos de tuberculosis y el 19 % de los casos previamente tratados en todo el mundo. [ 11 ] A nivel mundial, la mayoría de los casos de TB-MDR se producen en Sudamérica, el sur de África, India, China y la antigua Unión Soviética. [ 12 ]

Origen

Los investigadores plantean la hipótesis de que un ancestro de Mycobacterium tuberculosis se originó en la región de África Oriental hace aproximadamente 3 millones de años, y que las cepas modernas mutaron y surgieron hace 20 000 años. [ 13 ] A medida que aumentaba la migración desde África Oriental, también lo hacía la propagación de la enfermedad, que comenzó en Asia y luego se extendió hacia Occidente y Sudamérica. La tuberculosis multirresistente tiene diversas causas, pero la resistencia suele deberse a fallos en el tratamiento, combinaciones de fármacos, coinfecciones, uso previo de medicamentos antituberculosos, absorción inadecuada de la medicación, enfermedades subyacentes e incumplimiento del tratamiento antituberculoso. [ 14 ]

Mecanismo de resistencia a los fármacos

La bacteria de la tuberculosis posee defensas naturales contra algunos fármacos y puede adquirir resistencia a los mismos mediante mutaciones genéticas. La bacteria no tiene la capacidad de transferir genes de resistencia entre organismos a través de plásmidos ( véase transferencia horizontal ). Algunos mecanismos de resistencia a los fármacos incluyen: [ 15 ]

  1. Pared celular : La pared celular de M. tuberculosis (TB) contiene moléculas lipídicas complejas que actúan como barrera para impedir la entrada de fármacos a la célula. Para reducir su vulnerabilidad, M. tuberculosis también puede impedir la penetración de medicamentos en sus células. La resistencia a la rifampicina (RIF) está relacionada con numerosos genes y proteínas implicados en la formación de la pared celular. El mantenimiento de la pared celular de M. tuberculosis es una función principal de la proteína PE11. Se postula que la sobreexpresión de la proteína PE11 puede disminuir la cantidad de antibióticos que ingresan a M. tuberculosis. La expresión de la proteína PE11 de M. tuberculosis en M. smegmatis puede generar mayores niveles de resistencia a varios antibióticos, incluida la rifampicina.
  2. Enzimas modificadoras e inactivadoras de fármacos : El genoma de la tuberculosis codifica enzimas ( proteínas ) que inactivan las moléculas de los fármacos. Estas enzimas suelen fosforilar, acetilar o adenilar los compuestos farmacológicos.
  3. Sistemas de expulsión de fármacos : La célula tuberculosa contiene sistemas moleculares que bombean activamente las moléculas del fármaco fuera de la célula.
  4. Mutaciones : Las mutaciones espontáneas en el genoma de la TB pueden alterar las proteínas que son el objetivo de los fármacos, haciendo que la bacteria sea resistente a los medicamentos. [ 16 ]

Un ejemplo es una mutación en el gen rpoB , que codifica la subunidad beta de la enzima ARN polimerasa de la bacteria. En la tuberculosis no resistente, la rifampicina se une a la subunidad beta de la ARN polimerasa e interrumpe la elongación de la transcripción. Una mutación en el gen rpoB cambia la secuencia de aminoácidos y, finalmente, la conformación o disposición de la subunidad beta. En este caso, la rifampicina ya no puede unirse ni impedir la transcripción, y la bacteria se vuelve resistente. [ 17 ] [ 18 ]

Otras mutaciones hacen que la bacteria sea resistente a otros fármacos. Por ejemplo, existen muchas mutaciones que confieren resistencia a la isoniazida (INH), incluyendo mutaciones en los genes katG , inhA , ahpC y otros. Las sustituciones de aminoácidos en el sitio de unión de NADH de InhA aparentemente dan como resultado resistencia a la INH al impedir la inhibición de la biosíntesis de ácido micólico, que la bacteria utiliza en su pared celular. Las mutaciones en el gen katG hacen que la enzima catalasa peroxidasa sea incapaz de convertir la INH en su forma biológicamente activa. Por lo tanto, la INH es ineficaz y la bacteria es resistente. [ 19 ] [ 20 ] El descubrimiento de nuevas dianas moleculares es esencial para superar los problemas de resistencia a los fármacos. [ 21 ]

En algunas bacterias de la tuberculosis, la adquisición de estas mutaciones puede explicarse por otras mutaciones en la maquinaria de recombinación, reconocimiento y reparación del ADN. [ 22 ] Las mutaciones en estos genes permiten que las bacterias tengan una tasa de mutación general más alta y acumulen mutaciones que causan resistencia a los fármacos más rápidamente. [ 23 ] [ 24 ]

Tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos

La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) puede volverse resistente a los principales grupos de fármacos de segunda línea para la tuberculosis: fluoroquinolonas ( moxifloxacino , ofloxacino ), bedaquilina , linezolid y aminoglucósidos inyectables ( amikacina , estreptomicina ). Cuando la TB-MDR es resistente a al menos dos de estos fármacos, se clasifica como tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (TB-XDR). [ 6 ]

La OMS revisó las definiciones de pre-XDR-TB y XDR-TB en 2021 de la siguiente manera: [ 25 ]

Tuberculosis pre-XDR: Tuberculosis causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen la definición de tuberculosis multirresistente/resistente (MDR/RR-TB) y que además son resistentes a cualquier fluoroquinolona.

TB-XDR: Tuberculosis causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) que cumplen la definición de TB-MDR/RR y que también son resistentes a cualquier fluoroquinolona y al menos a un fármaco adicional del Grupo A.

Los fármacos del Grupo A son actualmente levofloxacino o moxifloxacino, bedaquilina y linezolid; por lo tanto, la TB-XDR es TB-MDR/RR resistente a una fluoroquinolona y al menos a una de las siguientes: bedaquilina o linezolid (o ambas).

En un estudio de pacientes con TB-MDR realizado entre 2005 y 2008 en varios países, el 43,7 % presentó resistencia a al menos un fármaco de segunda línea. [ 26 ] Alrededor del 9 % de los casos de TB-MDR son resistentes a un fármaco de ambas clases y se clasifican como TB-XDR. [ 1 ] [ 27 ]

En la década de 2010, hospitales de Italia, Irán, India y Sudáfrica informaron sobre cepas de TB resistentes a todos los fármacos de primera y segunda línea disponibles, denominadas tuberculosis totalmente resistente a los fármacos, aunque existe cierta controversia sobre este término. [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] La OMS no utiliza el término «tuberculosis totalmente resistente a los fármacos» debido a la escasa fiabilidad de las pruebas de susceptibilidad para algunos fármacos. [ 31 ] El aumento de los niveles de resistencia en las cepas de TB amenaza con complicar los enfoques actuales de salud pública mundial para el control de la TB. Se están desarrollando nuevos fármacos para tratar las formas extensamente resistentes, pero se necesitarán mejoras importantes en la detección, el diagnóstico y el tratamiento. [ 29 ]

Prevención

Hay varias maneras de prevenir la resistencia a los medicamentos contra la tuberculosis y la resistencia a los medicamentos en general: [ 32 ] [ 33 ]

  1. Diagnóstico y tratamiento rápidos de la tuberculosis: Uno de los mayores factores de riesgo para la tuberculosis resistente a los medicamentos son los problemas en el tratamiento y el diagnóstico, especialmente en los países en desarrollo. Si la tuberculosis se identifica y se trata a tiempo, se puede evitar la resistencia a los medicamentos.
  2. Finalización del tratamiento: El tratamiento previo de la tuberculosis es un indicador de tuberculosis multirresistente (TB-MDR). Si el paciente no completa su tratamiento antibiótico o si el médico no prescribe el régimen antibiótico adecuado, puede desarrollarse resistencia. Asimismo, los medicamentos de baja calidad o insuficiente cantidad, especialmente en los países en desarrollo, contribuyen a la TB-MDR.
  3. Identificar y diagnosticar a los pacientes con VIH/SIDA lo antes posible. Carecen de la inmunidad necesaria para combatir la infección por tuberculosis y corren un alto riesgo de desarrollar resistencia a los medicamentos.
  4. Identificar a los contactos que podrían haber contraído la tuberculosis: familiares, personas en contacto cercano, etc.
  5. Investigación: Se necesita mucha investigación y financiación para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento de la tuberculosis y la tuberculosis multirresistente.

«Quienes se oponen a un tratamiento universal contra la tuberculosis, basándose en ideas erróneas sobre la rentabilidad, no reconocen que la tuberculosis multirresistente no es una enfermedad que afecte solo a personas pobres en lugares remotos. La enfermedad es infecciosa y se transmite por el aire. Tratar solo a un grupo de pacientes puede parecer económico a corto plazo, pero resultará desastroso para todos a largo plazo». Paul Farmer [ 34 ]

DOTS-Plus

Los programas de tratamiento comunitarios como DOTS-Plus, un tratamiento especializado para la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) que utiliza la popular iniciativa de Terapia Directamente Observada de Corta Duración (DOTS), han demostrado un éxito considerable en todo el mundo. En estas localidades, estos programas han demostrado ser una buena opción para el tratamiento adecuado de la TB-MDR en zonas rurales pobres. Un ejemplo exitoso se ha dado en Lima , Perú, donde el programa ha alcanzado tasas de curación superiores al 80 %. [ 35 ]

Sin embargo, el programa DOTS administrado en la República de Georgia utiliza la detección pasiva de casos. Esto significa que el sistema depende de que los pacientes acudan a los proveedores de atención médica, sin realizar exámenes obligatorios. Como han demostrado antropólogos médicos como Erin Koch, esta forma de implementación no se adapta a todas las estructuras culturales. Instan a que el protocolo DOTS se reforme constantemente en el contexto de las prácticas locales, las formas de conocimiento y la vida cotidiana. [ 36 ]

Tratamiento

Por lo general, la tuberculosis multirresistente se puede curar con tratamientos prolongados de fármacos de segunda línea , pero estos son más caros que los de primera línea y tienen más efectos adversos. [ 37 ] Además, los regímenes de tratamiento pueden ser bastante largos y tener tasas de fracaso más altas que el régimen para la tuberculosis no resistente. La tuberculosis multirresistente tiene una tasa de mortalidad de alrededor del 15 % con tratamiento, que además depende de varios factores, incluidos: [ 38 ]

  1. ¿A cuántos fármacos es resistente el organismo? (Cuantos menos, mejor).
  2. ¿Cuántos medicamentos se le administran al paciente?
  3. La pericia y experiencia del médico responsable
  4. Grado de cooperación del paciente con el tratamiento
  5. Tanto si el paciente es VIH positivo como si no (la coinfección por VIH se asocia a una mayor mortalidad).

El tratamiento de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) debe ser realizado por médicos con experiencia en su tratamiento. La mortalidad y la morbilidad en pacientes tratados en centros no especializados son significativamente mayores que en aquellos tratados en centros especializados. Los pacientes con sospecha de TB-MDR siempre deben someterse a pruebas de sensibilidad; sin embargo, el tratamiento puede iniciarse mientras se esperan los resultados de laboratorio. Es probable que los pacientes que hayan recibido tratamiento previo con un medicamento de segunda línea durante más de un mes sean resistentes a él. [ 39 ] Por lo tanto, se debe obtener el historial de tratamiento del paciente siempre que sea posible.

Para la tuberculosis resistente a la rifampicina, las directrices de la OMS recomiendan prescribir una fluoroquinolona oral (como moxifloxacino), linezolid, bedaquilina y clofazimina o cicloserina durante 18 meses. Si uno de los tres primeros está contraindicado o no está disponible, se utilizan tanto clofazimina como cicloserina (o su derivado terizidona). Se puede añadir etambutol, pirazinamida, isoniazida en dosis altas o etionamida para permitir una duración de tratamiento más corta. [ 39 ] Otros fármacos antituberculosos (delamanid, imipanem, meropenem, amicacina o estreptomicina) no se pueden administrar por vía oral y/o tienen efectos secundarios graves, por lo que su uso suele limitarse a pacientes que no pueden ser tratados adecuadamente con otros medicamentos o en caso de fracaso del tratamiento.

Un régimen alternativo para pacientes con TB-MDR (excepto ciertas formas graves de TB extrapulmonar) sensibles a los fármacos de segunda línea es BPaLM: bedaquilina, pretomanid , linezolid y moxifloxacino. Este tratamiento suele administrarse durante 6 meses, a diferencia de los 9 a 18 meses que requieren otros regímenes. Sin embargo, no se ha estudiado el pretomanid en mujeres embarazadas o en período de lactancia ni en niños menores de 14 años, por lo que no son candidatos para este tratamiento. [ 39 ]

En algunos países se dispone de una sonda genética para el gen rpoB . Esta sirve como marcador útil para la tuberculosis multirresistente (TB-MDR), ya que la resistencia aislada a la rifampicina es poco frecuente (excepto en pacientes con antecedentes de tratamiento solo con rifampicina). Si se sabe que el resultado de la prueba con la sonda genética ( rpoB ) es positivo, es razonable suponer que el paciente tiene TB-MDR y tratarlo en consecuencia.

En general, la resistencia a un fármaco dentro de una clase implica resistencia a todos los fármacos de esa clase, pero una excepción notable es la rifabutina: la resistencia a la rifampicina no siempre implica resistencia a la rifabutina, y se debe solicitar al laboratorio que realice la prueba correspondiente. Es posible utilizar un solo fármaco dentro de cada clase. Si bien la rifampicina es un fármaco eficaz, la falta de adherencia ha provocado recaídas. Por ello, es fundamental el uso de diversos fármacos de primera línea, junto con el desarrollo de nuevos fármacos específicos para cepas resistentes. [ 14 ] La terapia directamente observada ayuda a mejorar los resultados en la TB-MDR y debe considerarse una parte integral del tratamiento de la TB-MDR. [ 40 ]

Los pacientes con TB-MDR deben aislarse en habitaciones con presión negativa, si es posible. No deben ser ingresados ​​en la misma sala que pacientes inmunodeprimidos (pacientes con VIH o pacientes que reciben fármacos inmunosupresores). El control estricto del cumplimiento del tratamiento es fundamental para el manejo de la TB-MDR (y algunos médicos insisten en la hospitalización solo por este motivo). Algunos médicos insisten en que estos pacientes permanezcan aislados hasta que su esputo sea negativo en la tinción o incluso en el cultivo (lo que puede llevar muchos meses o incluso años). Mantener a estos pacientes hospitalizados durante semanas (o meses) puede ser una imposibilidad práctica o física, y la decisión final depende del criterio clínico del médico tratante. El médico tratante debe hacer un uso completo del control terapéutico de los fármacos (en particular, de los aminoglucósidos) tanto para controlar el cumplimiento como para evitar efectos tóxicos. La respuesta al tratamiento debe obtenerse mediante cultivos de esputo repetidos (mensuales si es posible). [ 41 ]

Algunos suplementos pueden ser útiles como coadyuvantes en el tratamiento de la tuberculosis, pero, a efectos del recuento de fármacos para la TB-MDR, se contabilizan como cero. Los pacientes que toman etionamida deben tomar vitamina B6 para evitar la neurotoxicidad. [ 39 ] Otros suplementos incluyen: arginina , [ 42 ] vitamina D , [ 43 ] [necesita actualización] Dzherelo, [ 44 ] y V5 Immunitor. [ 45 ]

Acceso y eficacia

La mayoría de los pacientes con tuberculosis multirresistente no reciben tratamiento, ya que se encuentran en países subdesarrollados o en situación de pobreza. La negación del tratamiento sigue siendo una cuestión compleja de derechos humanos , dado que el elevado coste de los medicamentos de segunda línea a menudo impide el acceso a la terapia a quienes no pueden costearla. [ 46 ]

Un estudio sobre estrategias rentables para el control de la tuberculosis respaldó tres políticas principales. Primero, el tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar confirmados microscópicamente, de acuerdo con las normas internacionales, debe ser una práctica básica para todos los programas de control. Segundo, se recomienda tratar los casos pulmonares sin confirmación microscópica y los casos extrapulmonares como parte del enfoque "Alto a la tuberculosis" de la OMS y el segundo plan mundial para el control de la tuberculosis. Por último, el estudio muestra que se necesita una ampliación significativa de todas las intervenciones en los próximos 10 años para lograr el Objetivo de Desarrollo del Milenio y los objetivos relacionados con el control de la tuberculosis. Si se mejora la tasa de detección de casos, se garantizará que las personas que accedan a los centros de tratamiento reciban cobertura y que esta se extienda ampliamente a quienes actualmente no la tienen. [ 47 ] [necesita actualización]

El resurgimiento de la tuberculosis en Estados Unidos, la aparición de la tuberculosis relacionada con el VIH y el desarrollo de cepas de TB resistentes a las terapias de primera línea desarrolladas en las últimas décadas refuerzan la tesis de que Mycobacterium tuberculosis , el organismo causante, favorece a los pobres. [ 48 ] La simple verdad es que casi todas las muertes por tuberculosis se deben a la falta de acceso a la terapia eficaz existente. [ 49 ]

Las tasas de éxito del tratamiento siguen siendo inaceptablemente bajas a nivel mundial, con variaciones entre regiones. Los datos de 2016 publicados por la OMS [ 50 ] informaron sobre las tasas de éxito del tratamiento de la tuberculosis multirresistente a nivel mundial. De los pacientes que iniciaron el tratamiento para la tuberculosis multirresistente, el 56% lo completó con éxito, ya sea completando el ciclo de tratamiento o erradicando la enfermedad; el 15% falleció durante el tratamiento; el 15% se perdió durante el seguimiento; el 8% tuvo fracaso terapéutico y no se disponía de datos sobre el 6% restante. La tasa de éxito del tratamiento fue más alta en la región mediterránea de la Organización Mundial de la Salud, con un 65%. Las tasas de éxito del tratamiento fueron inferiores al 50% en Ucrania, Mozambique, Indonesia e India. Las zonas con una infraestructura deficiente de vigilancia de la tuberculosis presentaron mayores tasas de pérdida de seguimiento del tratamiento. [ 50 ]

57 países informaron resultados para pacientes que iniciaron tratamiento para la tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos, lo que incluyó a 9258 pacientes. El 39 % completó el tratamiento con éxito, el 26 % falleció y el tratamiento fracasó en el 18 %. El 84 % de la cohorte de tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos estaba compuesta por solo tres países: India, Federación Rusa y Ucrania. Se ha observado que los regímenes de tratamiento más cortos para la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) son beneficiosos, con tasas de éxito del tratamiento más altas. [ 50 ]

Cirugía

En casos de enfermedad extremadamente resistente, la cirugía para extirpar las porciones infectadas del pulmón es, generalmente, la última opción. Los primeros tratamientos quirúrgicos, que comenzaron en el siglo XIX, incluían la inducción del colapso pulmonar, ya que el tejido en pie cicatriza más rápido que el tejido en uso, lo que se denominó neumotórax artificial. La reducción de la cavidad pulmonar, o toracoplastia, para rellenar el espacio vacío causado por el daño tuberculoso se realizaba mediante la extirpación de costillas, la elevación del diafragma o la implantación de fluidos o materiales sólidos en la cavidad pulmonar como una alternativa menos invasiva al neumotórax artificial. [ 51 ] Estos tratamientos cayeron en desuso con la invención de los fármacos antituberculosos a mediados del siglo XX y no han experimentado un resurgimiento con la tuberculosis multirresistente (TB-MDR), excepto la toracoplastia realizada con tejido muscular implantado. La extirpación quirúrgica de porciones del pulmón, denominada resección pulmonar, fue una posibilidad mayormente teórica hasta la mejora de las herramientas y técnicas quirúrgicas a mediados del siglo XX. [ 51 ] A partir de 2016, la cirugía se realiza típicamente después de 6 a 8 meses de tratamiento antituberculoso infructuoso por otros medios. [ 52 ] El tratamiento quirúrgico tiene una alta tasa de éxito, superior al 80%, pero una tasa de fracaso igualmente alta, superior al 10%, incluyendo el riesgo de muerte. La cirugía se centra primero en estabilizar las cavidades, o "pulmón destruido", causadas por la enfermedad, seguida de la extirpación de los tuberculomas y luego la eliminación de la acumulación de líquido y pus. [ 52 ] La tuberculosis y el cáncer de pulmón pueden coexistir en los pacientes como una posible complicación; sin embargo, las terapias quirúrgicas son similares, ya que la cirugía del cáncer de pulmón tiene sus raíces en los tratamientos de la tuberculosis mencionados anteriormente. [ 51 ] [ 52 ]

Epidemiología

Casos de tuberculosis multirresistente

Se han notificado casos de tuberculosis multirresistente en todos los países encuestados. [ 46 ] La tuberculosis multirresistente se desarrolla con mayor frecuencia durante el tratamiento de la tuberculosis, [ 5 ]

y suele deberse a que los médicos administran un tratamiento inadecuado, o a que los pacientes omiten dosis o no completan su tratamiento. Debido a que la tuberculosis multirresistente es un patógeno transmitido por el aire, las personas con tuberculosis pulmonar activa causada por una cepa multirresistente pueden transmitir la enfermedad al toser. [ 46 ] Las cepas de TB suelen ser menos resistentes y menos transmisibles, y los brotes ocurren con mayor facilidad en personas con sistemas inmunitarios debilitados (p. ej., pacientes con VIH ). [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] Los brotes entre personas sanas no inmunocomprometidas ocurren, [ 58 ] pero son menos comunes.

En 2013, el 3,7 % de los nuevos casos de tuberculosis presentaban tuberculosis multirresistente (TB-MDR). Los niveles eran mucho más altos en quienes habían recibido tratamiento previo para la tuberculosis: alrededor del 20 %. La OMS estima que en 2011 se registraron aproximadamente 0,5 millones de nuevos casos de TB-MDR en el mundo. Alrededor del 60 % de estos casos se produjeron solo en Brasil, China, India, la Federación Rusa y Sudáfrica. [ 27 ] En Moldavia , el deterioro del sistema de salud ha provocado el aumento de la TB-MDR. [ 59 ] En 2013, se señaló que la frontera entre México y Estados Unidos era "una región muy crítica para la tuberculosis resistente a los medicamentos", aunque el número de casos seguía siendo pequeño. [ 60 ]

Un estudio realizado en Los Ángeles, California, reveló que solo el 6% de los casos de TB-MDR se presentaban agrupados. Asimismo, la aparición de altas tasas de TB-MDR en la ciudad de Nueva York a principios de la década de 1990 se asoció con el aumento exponencial del SIDA en esa área. [ 61 ] [ 62 ] En la ciudad de Nueva York, un informe emitido por las autoridades sanitarias municipales indica que el 80% de todos los casos de TB-MDR se podían rastrear hasta prisiones y albergues para personas sin hogar. [ 63 ] Cuando los pacientes tienen TB-MDR, requieren períodos de tratamiento más prolongados. Varios de los fármacos de segunda línea menos potentes, necesarios para tratar la TB-MDR, también son más tóxicos, con efectos secundarios como náuseas, dolor abdominal e incluso psicosis. El equipo de Partners in Health había tratado a pacientes en Perú que padecían cepas resistentes a diez e incluso doce fármacos. La mayoría de estos pacientes requieren cirugía adyuvante para tener alguna posibilidad de curación. [ 64 ]

Somalia

La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) está muy extendida en Somalia, donde el 8,7% de los casos de tuberculosis recién descubiertos son resistentes a la rifampicina y la isoniazida; en pacientes que habían recibido tratamiento previamente, el porcentaje era del 47%. [ 65 ]

Los refugiados de Somalia trajeron consigo a Europa una variante hasta entonces desconocida de tuberculosis multirresistente. El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades consideró que un pequeño número de casos en cuatro países diferentes no representaban ningún riesgo para la población nativa. [ 65 ]

prisiones rusas

Uno de los llamados "focos" de tuberculosis resistente a los medicamentos se encuentra dentro del sistema penitenciario ruso . Los investigadores de enfermedades infecciosas Nachega y Chaisson informan que el 10% del millón de presos dentro del sistema tienen TB activa. [ 66 ] Uno de sus estudios encontró que el 75% de los reclusos recién diagnosticados con TB son resistentes a al menos un medicamento; el 40% de los nuevos casos son multirresistentes. [ 66 ] En 1997, la TB representó casi la mitad de todas las muertes en las prisiones rusas, y como Bobrik et al. señalan en su estudio de salud pública, la reducción del 90% en la incidencia de TB contribuyó a una caída consecuente en la tasa de mortalidad de los presos en los años posteriores a 1997. [ 67 ] Baussano et al. articulan que estadísticas preocupantes como estas son especialmente inquietantes porque los picos en la incidencia de TB en las prisiones están vinculados a brotes correspondientes en las comunidades circundantes. [ 68 ] Además, el aumento de las tasas de encarcelamiento, especialmente en países de Asia Central y Europa del Este como Rusia, se ha correlacionado con tasas más altas de tuberculosis en poblaciones civiles. [ 67 ] Incluso a medida que el programa DOTS se expande en todas las prisiones rusas, investigadores como Shin et al. han señalado que las intervenciones a gran escala no han tenido el efecto deseado, especialmente con respecto a la propagación de cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. [ 69 ]

Factores contribuyentes

Existen varios elementos del sistema penitenciario ruso que facilitan la propagación de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y agravan su gravedad. El hacinamiento en las prisiones es especialmente propicio para la propagación de la tuberculosis; un recluso en un hospital penitenciario dispone (en promedio) de 3 metros de espacio personal, mientras que un recluso en una colonia penitenciaria dispone de 2 metros. [ 67 ] Los hospitales y centros de tratamiento especializados dentro del sistema penitenciario, conocidos como colonias de tuberculosis, tienen como objetivo aislar a los presos infectados para prevenir la transmisión; sin embargo, como demuestran Ruddy et al., no hay suficientes de estas colonias para proteger adecuadamente al personal y a los demás reclusos. [ 70 ] Además, muchas celdas carecen de ventilación adecuada, lo que aumenta la probabilidad de transmisión. Bobrik et al. también han señalado la escasez de alimentos en las prisiones, lo que priva a los reclusos de la nutrición necesaria para un buen funcionamiento. [ 67 ]

También se ha demostrado que la comorbilidad del VIH en las poblaciones penitenciarias empeora los resultados de salud. Nachega y Chaisson señalan que, si bien los presos infectados por el VIH no son más susceptibles a la infección por TB-MDR, tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad clínica grave si se infectan. [ 66 ] Según Stern, la infección por el VIH es 75 veces más prevalente en las poblaciones penitenciarias rusas que en la población civil. [ 71 ] Por lo tanto, los reclusos tienen más probabilidades de infectarse inicialmente con TB-MDR y de experimentar síntomas graves debido a la exposición previa al VIH.

Shin et al. enfatizan otro factor en la prevalencia de TB-MDR en las prisiones rusas: el consumo de alcohol y sustancias. [ 69 ] Ruddy et al. demostraron que el riesgo de TB-MDR es tres veces mayor entre los consumidores de drogas recreativas que entre los no consumidores. [ 70 ] El estudio de Shin et al. demostró que el consumo de alcohol estaba vinculado a peores resultados en el tratamiento de la TB-MDR; también observaron que la mayoría de los sujetos de su estudio (muchos de los cuales consumían alcohol regularmente) se curaron, sin embargo, gracias a su régimen de tratamiento agresivo. [ 69 ]

El incumplimiento de los planes de tratamiento se cita a menudo como un factor que contribuye a la transmisión y mortalidad de la TB-MDR. De hecho, de los 80 reclusos recién liberados infectados con TB en el estudio de Fry et al., el 73,8 % no informó haber visitado un dispensario comunitario para recibir tratamiento adicional. [ 72 ] Ruddy et al. citan la liberación de las instalaciones como una de las principales causas de interrupción en el tratamiento de la TB de los reclusos, además del incumplimiento dentro de la prisión y tras la reintegración a la vida civil. [ 70 ] El estudio de Fry et al. también enumeró los efectos secundarios de los medicamentos para el tratamiento de la TB (especialmente en personas VIH positivas), las preocupaciones financieras, la inseguridad de la vivienda, los problemas familiares y el miedo al arresto como factores que impidieron que algunos reclusos se adhirieran adecuadamente al tratamiento de la TB. [ 72 ] También señalan que algunos investigadores han argumentado que las ganancias a corto plazo que reciben los reclusos positivos para la TB, como mejor alimentación o la exclusión laboral, pueden desincentivar la curación. [ 72 ] En su artículo de la Organización Mundial de la Salud, Gelmanova et al. postulan que la falta de adherencia al tratamiento de la tuberculosis contribuye indirectamente a la resistencia bacteriana. [ 73 ] Si bien el tratamiento ineficaz o inconsistente no "crea" cepas resistentes, las mutaciones dentro de la alta carga bacteriana en los prisioneros que no se adhieren al tratamiento pueden causar resistencia.

Nachega y Chaisson argumentan que los programas inadecuados de control de la tuberculosis son el principal impulsor de la incidencia de la tuberculosis multirresistente (TB-MDR). [ 66 ] Señalan que la prevalencia de la TB-MDR es 2,5 veces mayor en áreas con tuberculosis mal controlada. [ 66 ] La terapia basada en Rusia (es decir, no DOTS) ha sido criticada por Kimerling et al. como "inadecuada" para controlar adecuadamente la incidencia y la transmisión de la tuberculosis. [ 74 ] Bobrik et al. señalan que el tratamiento para la TB-MDR es igualmente inconsistente; los fármacos de segunda línea utilizados para tratar a los presos carecen de directrices de tratamiento específicas, infraestructura, capacitación o protocolos de seguimiento para los presos que se reincorporan a la vida civil. [ 67 ]

Impactos de las políticas

Como señalan Ruddy et al., las reformas penales rusas de principios de la década de 2000 podrían reducir considerablemente el número de reclusos en las cárceles y, por lo tanto, aumentar el número de exconvictos integrados en la población civil. [ 70 ] Dado que la incidencia de TB-MDR está fuertemente relacionada con el encarcelamiento previo, la salud de la sociedad rusa se verá muy afectada por este cambio. [ 70 ] Los rusos que estuvieron encarcelados se reincorporarán a la vida civil y permanecerán en ese ámbito; al vivir como civiles, infectarán a otros con los contagios a los que estuvieron expuestos en prisión. La investigadora Vivian Stern sostiene que el riesgo de transmisión de la población carcelaria al público en general exige una integración de la atención sanitaria penitenciaria y los servicios nacionales de salud para controlar mejor tanto la tuberculosis como la TB-MDR. [ 71 ] Si bien los medicamentos de segunda línea necesarios para tratar la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) son posiblemente más caros que un régimen típico de terapia DOTS, el especialista en enfermedades infecciosas Paul Farmer plantea que el resultado de dejar a los prisioneros infectados sin tratamiento podría causar un brote masivo de TB-MDR en poblaciones civiles, lo que tendría graves consecuencias para la sociedad. [ 75 ]

Véase también

Referencias

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  75. ↑ Farmer P (1999). " Patologías del poder: repensando la salud y los derechos humanos" . American Journal of Public Health . 89 (10): 1486– 1496. doi : 10.2105/ajph.89.10.1486 . ​​PMC 1508789. PMID 10511828 .  
Notas
  • Farmer, Paul (1999). Infecciones y desigualdades: las plagas modernas . Berkeley, California, Estados Unidos: University of California Press . ISBN 978-0-520-22913-6.
  • Farmer, Paul (2005). Patologías del poder: salud, derechos humanos y la nueva guerra contra los pobres . Berkeley, California, Estados Unidos: University of California Press . ISBN 978-0-520-93147-3.
  • Garrett, Laurie (1994). La plaga que se avecina: enfermedades emergentes en un mundo en desequilibrio . Nueva York, Nueva York, Estados Unidos: Farrar, Straus and Giroux . ISBN 978-0-374-12646-9.
  • Garrett, Laurie (2000). Traición a la confianza: el colapso de la salud pública mundial . Nueva York, Nueva York, Estados Unidos: Hyperion Books . ISBN 978-0-7868-6522-2.

Lecturas adicionales

  • Asociación Estadounidense del Pulmón (abril de 2007). «Hoja informativa sobre la tuberculosis multirresistente» . Archivado del original el 30 de noviembre de 2006. Consultado el 29 de noviembre de 2007 .
  • Vídeo: Tuberculosis resistente a los medicamentos en Rusia, 24 de julio de 2007, evento del Centro Woodrow Wilson con Salmaan Keshavjee y Murray Feshbach.
  • Protocolo MDR-TB (DOTS Plus) seguido en el marco del RNTCP en India (PDF)
  • "La extraña y aislada vida de un paciente con tuberculosis en el siglo XXI" , Buzzfeed