síncope ortostático

El síncope ortostático se refiere al síncope resultante de una disminución postural de la presión arterial, denominada hipotensión ortostática . ^{[ 1 ]}

La hipotensión ortostática se produce cuando hay una reducción persistente de la presión arterial de al menos 20 mmHg sistólica o 10 mmHg diastólica dentro de los tres minutos posteriores a ponerse de pie o estar erguido a 60 grados en la mesa basculante . ^{[ 2 ] [ 1 ]} En personas con hipotensión ortostática inicial, la disminución de la presión arterial ocurre dentro de los 15 segundos, mientras que en aquellas con hipotensión ortostática tardía ocurre después de más de tres minutos de adoptar una posición erguida . ^{[ 3 ] [ 2 ] [ 1 ]}

El síncope ortostático puede ocurrir repentinamente sin previo aviso o puede estar precedido por síntomas. ^{[ 1 ]} Los síntomas asociados generalmente se deben a la hipoperfusión cerebral que ocurre en posición vertical e incluyen mareo , sensación de desmayo o náuseas , diaforesis , sensación de calor o visión borrosa . ^{[ 1 ]} Otros síntomas generales, independientemente de la posición, incluyen sensación de debilidad generalizada , dolor de cabeza , fatiga , lentitud cognitiva y dificultad para respirar . ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]}

Los síntomas pueden ser repentinos o graduales, empeorando progresivamente hasta que el paciente pierde el conocimiento . ^{[ 1 ]} Los pacientes pueden tener un solo episodio con un factor desencadenante identificable o episodios recurrentes sin un factor desencadenante evidente e identificable. ^{[ 1 ]}

La presión arterial y la frecuencia cardíaca deben medirse en posición supina y de pie . Como se describió anteriormente, el diagnóstico de hipotensión ortostática se produce cuando hay una caída de la presión arterial sistólica o diastólica de 20 mmHg o de 10 mmHg o más, respectivamente, dentro de los 3 minutos posteriores a ponerse de pie. ^{[ 1 ]} En caso de hipovolemia , también se observa un aumento compensatorio de la frecuencia cardíaca de más de 15 latidos/minuto. ^{[ 1 ]}

Existen múltiples causas de hipotensión ortostática que podrían provocar síncope, incluyendo causas mediadas neuralmente ( neurogénicas ) y no mediadas neuralmente. ^{[ 3 ]}

Las causas mediadas neuralmente incluyen afecciones que causan falla primaria o secundaria del sistema autónomo : ^{[ 3 ]}

• Neuropatía periférica como la que se observa en la diabetes mellitus , alcohólicos , deficiencias nutricionales ( deficiencia de vitamina B12 ), amiloidosis
• Hipotensión postural idiopática
• Atrofias multisistémicas ( parkinsonismo , degeneración cerebelosa progresiva , demencia con cuerpos de Lewy )
• Disautonomía aguda (observada en una variante del síndrome de Guillain-Barré )
• Neuropatía inducida por toxinas, fármacos o infecciones.

Las causas no mediadas neuronalmente incluyen: ^{[ 3 ]}

• Medicamentos ( antihipertensivos , vasodilatadores )
• Disminución del volumen sanguíneo ( insuficiencia suprarrenal , pérdida de sangre , deshidratación , hipovolemia o disminución del volumen intravascular efectivo ).
• Descondicionamiento físico
• Simpatectomía

El sistema nervioso autónomo regula diversos procesos corporales y comprende el sistema nervioso simpático ( adrenérgico ) y el parasimpático ( colinérgico ) . Estos sistemas trabajan en equilibrio para responder a los cambios en todo el cuerpo. Cuando el cuerpo adopta una posición vertical, se produce una acumulación gravitacional inmediata de aproximadamente 500 a 1000 ml de sangre hacia las extremidades inferiores, la circulación esplácnica y la pulmonar . ^{[ 4 ]} La disminución del retorno venoso al corazón reduce el gasto cardíaco y, finalmente, provoca una caída de la presión arterial. Los barorreceptores en las arterias carótidas y aórticas detectan esta disminución de la presión arterial y activan el sistema nervioso simpático , lo que conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca , vasoconstricción sistémica y aumento de la contractilidad del músculo cardíaco, todo lo cual, en última instancia, aumenta la presión arterial. ^{[ 3 ] [ 4 ]} En un individuo sano, esta activación simpática provoca un aumento fisiológico de la frecuencia cardíaca de 10 a 20 lpm, de la presión arterial diastólica de 5 mmHg, pero un cambio mínimo o nulo en la presión arterial sistólica . ^{[ 3 ]} En pacientes con disfunción autonómica , existe una activación inadecuada del sistema nervioso autónomo en respuesta a una disminución de la presión arterial que conduce a hipotensión persistente. ^{[ 1 ]}

La monitorización ortostática de las constantes vitales, incluyendo la presión arterial y la frecuencia cardíaca en respuesta a la postura erguida durante al menos 3 minutos, es esencial para el diagnóstico del síncope ortostático. Un electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo es útil para descartar arritmias . Es razonable realizar análisis de sangre específicos, incluyendo hematología completa , perfiles glucémicos y metabólicos , para descartar afecciones asociadas como anemia , alteraciones metabólicas o renales. En pacientes seleccionados con sospecha de enfermedad neurodegenerativa y síncope, es razonable derivarlos para una evaluación autonómica con el fin de mejorar la precisión diagnóstica y pronóstica. ^{[ 5 ]}

La historia clínica y la exploración física son componentes esenciales en la evaluación de un paciente con síncope ortostático. La historia clínica puede revelar una causa de hipovolemia, como vómitos , diarrea y disminución de la ingesta oral. La melena , la hematemesis , la hematuria , la menorragia o la hematoquecia indican pérdida de sangre. Los pacientes ancianos con baja condición física, especialmente después de una hospitalización prolongada , pueden presentar disminución del tono muscular . ^{[ 1 ]}

La revisión de la lista de medicamentos de los pacientes puede revelar polifarmacia , medicamentos causantes (incluidos diuréticos , vasodilatadores y otros antihipertensivos ) y esteroides (un indicio de insuficiencia suprarrenal inducida por esteroides ). ^{[ 1 ]}

La revisión de los antecedentes médicos revelará afecciones médicas predisponentes asociadas ( diabetes , parkinsonismo , demencia ). ^{[ 1 ]} Se recomienda que el paciente cumpla con la terapia farmacológica y no farmacológica para un tratamiento exitoso. ^{[ 1 ]}

El tratamiento del síncope ortostático depende de la causa subyacente e incluye medidas tanto no farmacológicas como farmacológicas. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

Las medidas de tratamiento no farmacológico tienen como objetivo aumentar el retorno venoso al corazón y disminuir la acumulación venosa en las extremidades inferiores , o aumentar el volumen sanguíneo para mantener la presión arterial en posición supina e incluyen ^{[ 3 ] [ 4 ]} :

1. Evitar el desacondicionamiento físico en las personas mayores ayuda a mantener el tono muscular en las extremidades inferiores.
2. Dispositivos de compresión externa como medias de compresión hasta la cintura, fajas abdominales
3. Maniobras físicas como zancadas , elevación de pantorrillas, sentadillas y cruce de piernas.
4. Revisar la medicación habitual y suspender los diuréticos y vasodilatadores si es posible.
5. Aumenta la ingesta de agua y líquidos a unos 2-3 litros al día, evita la deshidratación , ingiere un bolo de agua de 500 ml en 2 a 3 minutos, especialmente por la mañana.
6. Medidas dietéticas que incluyen una dieta con un consumo moderado de sal (6-10 g/día), comer pequeñas comidas frecuentes bajas en carbohidratos al día en caso de hipotensión ortostática posprandial, evitar el consumo de alcohol.
7. En pacientes con disfunción autonómica e hipertensión en decúbito supino , elevar la cabecera de la cama a 10 grados por la noche reduce la diuresis nocturna.
8. Modificación del estilo de vida evitando actividades que aumenten la temperatura corporal y provoquen vasodilatación periférica, como saunas , spas , jacuzzis , duchas calientes prolongadas y ejercicio de alta intensidad excesivo.

El objetivo del tratamiento farmacológico es aumentar el volumen sanguíneo o la resistencia vascular periférica e incluye ^{[ 3 ] [ 4 ]} :

1. Midodrina de 2,5 a 15  mg por vía oral una o tres veces al día.
2. Fludrocortisona de 0,1 a 0,2  mg al día por la mañana, ajustando la dosis hasta 1  mg al día si es necesario.
3. Piridostigmina de 30 a 60  mg por vía oral tres veces al día
4. Yohimbina de 5,4 a 10,8  mg por vía oral tres veces al día.
5. Octreótido de 12,5 a 50  µg por vía subcutánea dos veces al día.
6. Cafergot contiene 100 mg de cafeína  y 100 mg de ergotamina . 

El pronóstico del síncope ortostático depende de la causa subyacente de la hipotensión ortostática. El pronóstico es bueno en el síncope ortostático no mediado por mecanismos neurológicos una vez que se identifica y trata la causa de la hipotensión postural: reanimación con líquidos en caso de deshidratación o depleción de volumen , transfusión por pérdida de sangre , suspensión de los medicamentos antihipertensivos causantes. En el síncope mediado por mecanismos neurológicos, el pronóstico depende de la evolución de la afección médica subyacente. Sin embargo, en el estudio cardíaco de Framingham, los pacientes con síncope de causa desconocida o síncope neurológico presentaron un mayor riesgo de muerte por cualquier causa, con razones de riesgo ajustadas por múltiples variables de 1,32 y 1,54 respectivamente. ^{[ 6 ]}

La hipotensión ortostática es una de las causas más frecuentes de síncope en la población general. El tratamiento eficaz depende de determinar la etiología subyacente e implementar las intervenciones adecuadas para reducir el riesgo de daño al paciente. Si la historia clínica sugiere hipotensión ortostática neurogénica como causa del síncope, un diagnóstico definitivo puede requerir una evaluación autonómica completa y la coordinación de la atención entre el médico de atención primaria , el cardiólogo y el neurólogo . ^{[ 1 ]}

La hipotensión ortostática es más frecuente en pacientes ancianos debido a múltiples factores como la hipertensión en decúbito supino , los cambios relacionados con la edad en los barorreflejos y las respuestas vasoconstrictoras , y una disminución del tono muscular , la distensibilidad cardíaca y vascular. La hipotensión ortostática neurogénica mostró una prevalencia del 18 % en pacientes mayores de 65 años y provocó síncope en el 9,4 % de los pacientes de la cohorte de Framingham financiada por los NIH. ^{[ 3 ] [ 6 ]}