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Cáncer papilar de tiroides

El cáncer papilar de tiroides ( carcinoma papilar de tiroides , [ 1 ] CPT ) es el tipo más común de cáncer de tiroides , [ 2 ] representando entre el 75% y el 85% de todos los c...

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El cáncer papilar de tiroides ( carcinoma papilar de tiroides , [ 1 ] CPT ) es el tipo más común de cáncer de tiroides , [ 2 ] representando entre el 75% y el 85% de todos los casos de cáncer de tiroides. [ 1 ] Ocurre con mayor frecuencia en mujeres pertenecientes al grupo de edad de 20 a 55 años. También es el tipo de cáncer predominante en niños con cáncer de tiroides y en pacientes con cáncer de tiroides que han recibido radiación previa en la cabeza y el cuello. [ 3 ] A menudo es bien diferenciado , de crecimiento lento y localizado, aunque puede metastatizar .

Diagnóstico

El carcinoma papilar de tiroides se suele descubrir en un examen rutinario como un nódulo tiroideo asintomático que aparece como una masa en el cuello. En algunos casos, la masa puede haber producido síntomas locales. Esta masa normalmente se remite para una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) para su estudio. La precisión de la BAAF es muy alta y es un proceso ampliamente utilizado en estos casos. Otros métodos de estudio incluyen la ecografía y la gammagrafía. La ecografía es una prueba útil para distinguir las lesiones sólidas de las quísticas y para identificar calcificaciones. [ 4 ] La ecografía tiroidea también es muy eficaz para descubrir microcarcinomas, que se refieren a carcinomas muy pequeños (<1  cm).

Los carcinomas papilares de tiroides también se descubren cuando se encuentra un nódulo duro en un bocio multinodular , cuando se detectan ganglios linfáticos cervicales agrandados o cuando hay lesiones metastásicas no identificadas en otras partes del cuerpo. [ 5 ] Las lesiones expansivas encontradas en la glándula tiroides, especialmente si son dolorosas, deben examinarse, ya que pueden indicar la presencia de carcinoma papilar de tiroides. Otros signos clínicos que podrían indicar tiroides papilar son la fijación a la tráquea, una masa firme en el cuello y daño a los nervios laríngeos recurrentes o simpáticos cervicales . El cinco por ciento de la población puede tener nódulos tiroideos, y la mayoría serán benignos. [ 6 ]

El estudio diagnóstico adecuado incluye una ecografía del cuello, seguida de análisis de laboratorio. Por lo general, los pacientes se reúnen con un endocrinólogo y un cirujano (cirujano de cabeza y cuello o cirujano endocrino).

Marcadores

La tiroglobulina puede utilizarse como marcador tumoral para el cáncer de tiroides papilar bien diferenciado . [ 7 ] [ 8 ] La tinción con HBME-1 puede ser útil para diferenciar los carcinomas papilares de los carcinomas foliculares ; en las lesiones papilares tiende a ser positiva. [ 9 ]

La expresión reducida de ATP5F1E se asocia significativamente con el diagnóstico de cáncer papilar de tiroides y puede servir como marcador tumoral temprano de la enfermedad. [ 10 ] Los microARN séricos han demostrado un buen rendimiento diagnóstico para distinguir a los pacientes con cáncer papilar de tiroides de los pacientes con nódulos tiroideos benignos y los controles sanos, y se sugieren como un enfoque diagnóstico novedoso y mínimamente invasivo en la práctica clínica. [ 11 ]

Patología

Aspecto macroscópico del carcinoma papilar de la glándula tiroides
Carcinoma papilar de tiroides

El cáncer papilar de tiroides recibe su nombre de las papilas que se encuentran entre sus células, visibles al microscopio . Sus características incluyen:

  • Aclaramientos nucleares oculares característicos de Orphan Annie (núcleos con tinción uniforme , que parecen vacíos debido a la cromatina pulverulenta y los micronucléolos marginales) [ 12 ] y cuerpos de psamoma en la microscopía óptica. El primero es útil para identificar la variante folicular de los carcinomas papilares de tiroides. [ 13 ]
  • La diseminación linfática es más común que la diseminación hematógena.
  • La multifocalidad es común.
  • La denominada tiroides aberrante lateral suele ser una metástasis ganglionar de un carcinoma papilar de tiroides. [ 14 ]
  • El microcarcinoma papilar es un subconjunto del cáncer papilar de tiroides definido como aquel que mide menos o igual a 1  cm. [ 15 ] La mayor incidencia de microcarcinoma papilar de tiroides en una serie de autopsias fue reportada por Harach et al. en 1985, quienes encontraron que 36 de 101 autopsias consecutivas tenían un microcarcinoma incidental. [ 16 ] Michael Pakdaman et al. reportan la mayor incidencia en una serie quirúrgica retrospectiva en 49,9 por ciento de 860 casos. [ 17 ] Las estrategias de manejo para el microcarcinoma papilar incidental en ultrasonido (y confirmado por PAAF) varían desde tiroidectomía total con ablación con yodo radiactivo hasta solo observación . Harach et al. sugieren usar el término "tumor papilar oculto" para evitar causar angustia a los pacientes por tener cáncer. Fue Woolner et al. quien acuñó arbitrariamente por primera vez el término "carcinoma papilar oculto" en 1960, para describir los carcinomas papilares de ≤ 1,5  cm de diámetro. [ 18 ]

Se reconocen varias variantes, aunque el carcinoma papilar de tiroides clásico es el más frecuente: variante folicular microscópica, variante esclerosante difusa, variante de células altas, variante de células columnares, variante en tachuela y otras. La variante folicular encapsulada, específicamente cuando no es invasiva, ha sido reclasificada recientemente como neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares papilares . [ 19 ]

Aunque el carcinoma papilar tiene propensión a invadir los vasos linfáticos , es menos probable que invada los vasos sanguíneos . [ 20 ] Este tipo de tumores son más comúnmente no encapsulados y tienen una alta tendencia a metastatizar localmente a los ganglios linfáticos, lo que puede producir estructuras quísticas cerca de la tiroides que son difíciles de diagnosticar debido a la escasez de tejido maligno. [ 5 ] [ 21 ] Además, los tumores papilares pueden metastatizar a los pulmones y producir algunos nódulos o los campos pulmonares pueden presentar una apariencia de copo de nieve en toda su extensión.

Otras características del carcinoma papilar son que la microscopía electrónica muestra un aumento de mitocondrias , un aumento del retículo endoplasmático rugoso y un aumento de las microvellosidades apicales. Además, los carcinomas papilares tienen un crecimiento indolente y el 40 por ciento de los casos se diseminan fuera de la cápsula. [ 22 ]

Mutaciones asociadas

Las mutaciones asociadas al carcinoma papilar de tiroides son principalmente dos formas de translocación cromosómica y una forma de mutación puntual . Estas alteraciones conducen a la activación de una vía carcinogénica común: la vía MAPK/ERK .

Las translocaciones cromosómicas que involucran al protooncogén RET (que codifica un receptor de tirosina quinasa que desempeña funciones esenciales en el desarrollo de células neuroendocrinas ), ubicado en el cromosoma 10q11, ocurren en aproximadamente una quinta parte de los carcinomas papilares de tiroides. Las oncoproteínas de fusión generadas se denominan proteínas RET/PTC (ret/carcinoma papilar de tiroides) y activan constitutivamente RET y la vía MAPK/ERK descendente. [ 1 ] La frecuencia de las translocaciones ret/PTC es significativamente mayor en los carcinomas papilares que se presentan en niños y después de la exposición a la radiación. [ 1 ] El gen NTRK1 (que codifica el receptor TrkA ), ubicado en el cromosoma 1q, se transloca de manera similar en aproximadamente el 5 % al 10 % de los carcinomas papilares de tiroides. [ 1 ]

Aproximadamente entre un tercio y la mitad de los carcinomas papilares de tiroides albergan mutaciones puntuales en el oncogén BRAF , que también activan la vía MAPK/ERK. [ 1 ] En esos casos, las mutaciones BRAF encontradas fueron la mutación V600E. Después de realizar un análisis multivariado, se encontró que la ausencia de cápsula tumoral fue el único parámetro asociado (P=0,0005) con la mutación BRAF V600E. [ 5 ] Según estudios recientes, los cánceres papilares que portan la mutación común V600E tienden a tener un curso a largo plazo más agresivo. Las mutaciones BRAF son frecuentes en el carcinoma papilar y en los cánceres indiferenciados que se han desarrollado a partir de tumores papilares.

Actualmente se están investigando muchos más cambios en la expresión génica. Estudios previos demostraron la desregulación de diferentes microARN en el cáncer de tiroides. Por ejemplo, la disminución de la expresión de miR-369-3p y el consiguiente aumento de la expresión de su gen diana TSPAN13 parecen estar implicados en la fisiopatología del CPT. [ 24 ]

Mutaciones mitocondriales: Los haplogrupos de ADNmt (mitocondrial), caracterizados por conjuntos únicos de polimorfismos de ADNmt no patológicos, pueden modular la patogénesis de diferentes enfermedades en poblaciones específicas debido a su influencia en la expresión de genes relacionados con la producción de ROS y la eficiencia del acoplamiento de OXPHOS y la regulación de la apoptosis. [ 25 ] En poblaciones asiáticas, el haplogrupo D4a se asocia con un mayor riesgo de cáncer de tiroides [ 26 ] mientras que en poblaciones europeas, el haplogrupo K se considera protector contra el cáncer de tiroides. [ 27 ]

Tratamiento

La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento para el cáncer papilar de tiroides. Las guías revisadas de la Asociación Americana de Tiroides de 2009 para el cáncer papilar de tiroides establecen que el procedimiento inicial debe ser una tiroidectomía casi total o total. La lobectomía tiroidea sola puede ser un tratamiento suficiente para  carcinomas papilares intratiroideos unifocales, pequeños (<1 cm), de bajo riesgo y sin irradiación previa de cabeza y cuello, o sin metástasis ganglionares cervicales radiológica o clínicamente detectables. [ 28 ]

  • En casos de enfermedad mínima (diámetro de hasta 1,0 centímetro), la hemitiroidectomía (o lobectomía unilateral) y la istmectomía pueden ser suficientes. Existe cierto debate sobre si este tratamiento sigue siendo preferible a la tiroidectomía total en este grupo de pacientes.
  • En casos de enfermedad macroscópica (diámetro superior a 1,0 centímetro), la tiroidectomía total y la extirpación de los ganglios linfáticos del compartimento central constituyen el tratamiento de elección. Si la punción aspirativa con aguja fina guiada por ecografía y el lavado de ganglios linfáticos cervicales con tiroglobulina resultaron positivos en la ecografía preoperatoria, se pueden extirpar ganglios linfáticos cervicales laterales adicionales simultáneamente.

Los argumentos a favor de la tiroidectomía total son: [ 29 ]

  • Menor riesgo de recurrencia si se extirpan los ganglios del compartimento central durante la cirugía original.
  • Entre el 30 % y el 85 % de los carcinomas papilares son multifocales. La hemitiroidectomía puede dejar enfermedad en el otro lóbulo. Sin embargo, la enfermedad multifocal en el lóbulo remanente no necesariamente adquiere relevancia clínica ni afecta negativamente la supervivencia del paciente.
  • Facilidad de monitorización con tiroglobulina (la sensibilidad para detectar la recurrencia aumenta en presencia de tiroidectomía total y ablación de la tiroides normal remanente mediante yodo radiactivo 131 a dosis bajas tras seguir una dieta baja en yodo).
  • Facilidad para detectar metástasis mediante ecografía de tiroides y ganglios linfáticos del cuello.
  • Las complicaciones postoperatorias en centros de cirugía tiroidea de alto volumen con cirujanos experimentados son comparables a las de la hemitiroidectomía.

Argumentos a favor de la hemitiroidectomía:

  • La mayoría de los pacientes tienen cáncer de bajo riesgo con un pronóstico excelente, con resultados de supervivencia similares en pacientes de bajo riesgo que se someten a tiroidectomía total en comparación con hemitiroidectomía.
  • Menor probabilidad de que el paciente requiera terapia de reemplazo hormonal tiroideo de por vida después de la cirugía.

Las gammagrafías tiroideas corporales completas son menos fiables para detectar la recurrencia que la tiroidectomía total y la ecografía.

Los tumores papilares tienden a ser más agresivos en pacientes mayores de 45 años. En estos casos, podría ser necesario realizar una resección más extensa, incluyendo porciones de la tráquea . Asimismo, se deben extirpar el músculo esternocleidomastoideo , la vena yugular y el nervio accesorio si el procedimiento permite una resección tumoral aparentemente completa. Si queda una cantidad significativa de tumor residual en el cuello , se ha indicado la radioterapia externa, la cual ha demostrado ser útil, especialmente en aquellos casos en que el tumor residual no capta yodo radiactivo.

Tras la extirpación quirúrgica de la tiroides, el paciente espera entre 4 y 6 semanas para recibir terapia con yodo radiactivo. Esta terapia tiene como objetivo detectar y destruir cualquier metástasis y tejido residual en la tiroides. El tratamiento puede repetirse entre 6 y 12 meses después del tratamiento inicial de la enfermedad metastásica si esta reaparece o no ha respondido completamente. [ 30 ]

Tras la cirugía, especialmente después de una tiroidectomía total, a los pacientes se les administra levotiroxina de por vida como terapia de reemplazo hormonal . La quimioterapia con cisplatino o doxorrubicina ha demostrado una eficacia limitada; sin embargo, podría ser útil para mejorar la calidad de vida de los pacientes con metástasis óseas . También se les prescribe levotiroxina y yodo radiactivo después de la cirugía. La levotiroxina influye en el crecimiento y la maduración de los tejidos y participa en el crecimiento, el metabolismo y el desarrollo normales. En caso de metástasis, se prescriben agentes antineoplásicos que inhiben el crecimiento y la proliferación celular y ayudan a paliar los síntomas en la enfermedad progresiva.

Tras un tratamiento exitoso, el 35 % de los pacientes puede experimentar una recidiva en un plazo de 40 años. Asimismo, los pacientes pueden presentar una alta incidencia de metástasis nodulares, con un 35 % de casos de metástasis en los ganglios cervicales. Aproximadamente el 20 % de los pacientes desarrollará tumores múltiples en la glándula tiroides. [ 31 ]

Existe un debate continuo sobre el mejor manejo en cuanto al procedimiento quirúrgico óptimo para el cáncer papilar de tiroides. Se ha observado que el pronóstico de los pacientes con cáncer papilar de tiroides depende de la edad del paciente, el tamaño del tumor, la presencia de metástasis y la presencia de invasión tumoral en los tejidos adyacentes a la glándula tiroides. Estudios recientes han examinado un enfoque más conservador de la cirugía y han demostrado que la hemitiroidectomía puede ser aceptable para pacientes con cáncer papilar de tiroides de bajo riesgo con un tamaño tumoral de 1  cm a 4  cm sin presencia de invasión a los tejidos que rodean la tiroides ni metástasis. Estudios que examinan grandes bases de datos de pacientes con cáncer papilar de tiroides han concluido que no existe ventaja de supervivencia para los pacientes con cáncer papilar de tiroides en estadio I de 1 a 4  cm que reciben tiroidectomía total en comparación con la hemitiroidectomía. [ 32 ] A la luz de estos datos, la elección del curso óptimo de manejo quirúrgico y médico del cáncer papilar de tiroides debe implicar la toma de decisiones compartida entre el paciente, los endocrinólogos y los cirujanos.

Pronóstico

Según la fuente, la tasa de supervivencia general a 5 años para el cáncer papilar de tiroides es del 96 por ciento [ 33 ] o del 97 por ciento, [ 20 ] con una tasa de supervivencia a 10 años del 93 por ciento. [ 33 ]

Para un pronóstico más específico en casos individuales, existen al menos 13 sistemas de puntuación conocidos para el pronóstico; entre los más utilizados se encuentran:

  • EDADES - Edad, Grado, Extensión de la enfermedad, Tamaño
  • AMES - Edad, Metástasis, Extensión de la enfermedad, Tamaño
  • MACIS - Metástasis, Edad al momento de la presentación, Completitud de la resección quirúrgica, Invasión (extratiroidea), Tamaño [ 34 ] (esta es una modificación del sistema AGES). Probablemente sea el método de estadificación más confiable disponible. También conocido como sistema MAICS.
  • Estadificación TNM : tumor, ganglio, metástasis. Un aspecto destacable de la estadificación TNM para el carcinoma tiroideo (diferenciado) es que la puntuación varía según la edad.

MACIS

El sistema MACIS para estimar el pronóstico del cáncer papilar de tiroides fue desarrollado por Clive S. Grant en la Clínica Mayo y se basó en una evaluación minuciosa de un gran grupo de pacientes. Probablemente sea el método de estadificación más fiable disponible. [ 35 ]

Asigna puntuaciones a los principales factores implicados y utiliza la suma de estas puntuaciones para calcular el pronóstico:

La mayoría de los pacientes se encuentran en la categoría de bajo riesgo (puntuación MACIS inferior a 6,0) y se curan del cáncer en el momento de la cirugía. [ 35 ]

Los niños con metástasis pulmonares múltiples y/o un aspecto miliar aún tienen un excelente pronóstico a largo plazo si reciben el tratamiento adecuado. [ 36 ]

Escenario

Según la clasificación general del cáncer en estadios I a IV, el cáncer papilar de tiroides tiene una tasa de supervivencia a 5 años del 100 por ciento para los estadios I y II, del 93 por ciento para el estadio III y del 51 por ciento para el estadio IV. [ 37 ]

Epidemiología

El cáncer papilar de tiroides (ampliado a la derecha) que surge dentro del tejido tiroideo ectópico de un quiste tirogloso es una ocurrencia rara (menos del 1% de dichos quistes). [ 38 ]

Según el programa de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), la incidencia de cáncer papilar aumentó de 4,8 a 14,9 por 100 000 entre 1975 y 2012. Las mujeres tienen mayor probabilidad de padecer cáncer papilar que los hombres, con una razón de incidencia de 2,5 a 1, y la mayoría de los cánceres se diagnostican entre los 40 y 50 años en mujeres. Sin embargo, las tasas de mortalidad por cáncer papilar se mantuvieron estables entre 2003 y 2012 en 0,5 por 100 000 hombres y mujeres. Hubo un aumento en la incidencia de cáncer papilar entre 1910 y 1960 debido al uso de radiación ionizante en el tratamiento de cánceres de cabeza y cuello infantiles. [ 39 ] La incidencia disminuyó después de que se abandonó la radioterapia. La exposición ambiental a la radiación, como los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki y el desastre de Chernóbil , también provoca un aumento del cáncer papilar de tiroides infantil entre 5 y 20 años después de la exposición a la radiación. [ 40 ] Los antecedentes familiares de síndromes de cáncer de tiroides, como la poliposis adenomatosa familiar , el complejo de Carney , la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN-2), el síndrome de Werner y el síndrome de Cowden , aumentan el riesgo de padecer cáncer papilar. [ 39 ]

Referencias

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