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Intoxicación por paracetamol

La intoxicación por paracetamol , también conocida como intoxicación por acetaminofén , es causada por el uso excesivo del medicamento paracetamol (acetaminofeno). [ 2 ] La mayo...

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La intoxicación por paracetamol , también conocida como intoxicación por acetaminofén , es causada por el uso excesivo del medicamento paracetamol (acetaminofeno). [ 2 ] La mayoría de las personas presentan pocos síntomas o síntomas inespecíficos en las primeras 24  horas posteriores a la sobredosis. Estos síntomas incluyen cansancio, dolor abdominal o náuseas . Esto suele ir seguido de la ausencia de síntomas durante un par de días, después de los cuales se produce coloración amarillenta de la piel , problemas de coagulación sanguínea y confusión como resultado de una insuficiencia hepática . Otras complicaciones pueden incluir insuficiencia renal , pancreatitis , hipoglucemia y acidosis láctica . Si no se produce la muerte, las personas tienden a recuperarse completamente en un par de semanas. [ 3 ] [ 4 ] Sin tratamiento, la muerte por toxicidad ocurre de 4 a 18 días después. [ 5 ]

La intoxicación por paracetamol puede ocurrir accidentalmente o como un intento de suicidio . Los factores de riesgo de toxicidad incluyen el alcoholismo , la desnutrición y la toma de ciertos otros medicamentos hepatotóxicos . [ 1 ] El daño hepático no se debe al paracetamol en sí, sino a uno de sus metabolitos , la N -acetil- p -benzoquinona imina (NAPQI). [ 6 ] La NAPQI disminuye el glutatión del hígado y daña directamente las células hepáticas. [ 7 ] El diagnóstico se basa en el nivel de paracetamol en sangre en momentos específicos después de la toma del medicamento. [ 1 ] Estos valores a menudo se representan en el nomograma de Rumack-Matthew para determinar el nivel de preocupación. [ 1 ]

El tratamiento puede incluir carbón activado si la persona busca ayuda médica poco después de la sobredosis. [ 1 ] No se recomienda intentar forzar el vómito . [ 6 ] Si existe potencial de toxicidad, se recomienda el antídoto acetilcisteína . [ 1 ] El medicamento generalmente se administra durante al menos 24 horas. [ 6 ] Puede ser necesaria atención psiquiátrica después de la recuperación. [ 1 ] Puede ser necesario un trasplante de hígado si el daño hepático se vuelve grave. La necesidad de trasplante a menudo se basa en un pH sanguíneo bajo , lactato sanguíneo alto , mala coagulación sanguínea o encefalopatía hepática significativa . Con tratamiento temprano, la insuficiencia hepática es rara. [ 6 ] La muerte ocurre en aproximadamente el 0.1% de los casos. [ 1 ]

La intoxicación por paracetamol se describió por primera vez en la década de 1960. [ 6 ] Las tasas de intoxicación varían significativamente entre las regiones del mundo. [ 8 ] En Estados Unidos se producen más de 100 000 casos al año. [ 1 ] En el Reino Unido es el medicamento responsable del mayor número de sobredosis. [ 7 ] Los niños pequeños son los más afectados. [ 1 ] En Estados Unidos y el Reino Unido, el paracetamol es la causa más común de insuficiencia hepática aguda . [ 9 ] [ 1 ]

Signos y síntomas

Necrosis generalizada en las regiones centrales de las vénulas del acino hepático. Las gotas de lípidos se han fusionado formando lagos lipídicos.
Hepatocitos mayoritariamente viables en el área portal (zona 1) del acino hepático, con flechas que señalan una zona necrótica en el borde.
Estas láminas histológicas teñidas con hematoxilina y eosina proceden de un caso de intoxicación por paracetamol en un adulto con antecedentes de abuso de alcohol . Caso aportado por la Dra. Linda Ferrell, del Departamento de Patología de la UCSF.

Los signos y síntomas de la toxicidad por paracetamol se presentan en tres fases. La primera fase comienza a las pocas horas de la sobredosis y consiste en náuseas , vómitos, palidez y sudoración . [ 10 ] Sin embargo, los pacientes a menudo no presentan síntomas específicos o solo síntomas leves durante las primeras 24  horas de la intoxicación. En raras ocasiones, tras sobredosis masivas, los pacientes pueden desarrollar síntomas de acidosis metabólica y coma al inicio de la intoxicación. [ 11 ] [ 12 ]

La segunda fase ocurre entre  las 24 y 72  horas posteriores a la sobredosis y consiste en signos de daño hepático progresivo. En general, el daño ocurre en las células hepáticas a medida que metabolizan el paracetamol. La patología característica en la biopsia hepática incluye regiones de necrosis coagulativa en la zona 3 del acino hepático , alrededor de las vénulas centrales , ya que estos hepatocitos tienen concentraciones más altas de enzimas del citocromo P450 en comparación con los hepatocitos de la zona 1 que rodean la vénula portal del acino. Los hepatocitos viables restantes frecuentemente muestran daño balonizante y esteatosis . [ 13 ] El individuo puede experimentar dolor abdominal en el cuadrante superior derecho . El daño hepático progresivo también cambia los marcadores bioquímicos de la función hepática; el índice internacional normalizado (INR) y las transaminasas hepáticas ALT y AST aumentan a niveles anormales. [ 14 ] También puede ocurrir insuficiencia renal aguda durante esta fase, generalmente causada por síndrome hepatorrenal o síndrome de disfunción multiorgánica . En algunos casos, la insuficiencia renal aguda puede ser la principal manifestación clínica de la toxicidad. En estos casos, se ha sugerido que el metabolito tóxico se produce más en los riñones que en el hígado. [ 15 ]

La tercera fase se presenta entre 3 y 5 días después y se caracteriza por complicaciones de necrosis hepática masiva que conducen a insuficiencia hepática fulminante con complicaciones de defectos de coagulación , hipoglucemia , insuficiencia renal, encefalopatía hepática , edema cerebral , sepsis , insuficiencia multiorgánica y muerte. [ 10 ] Si se sobrevive a la tercera fase, la necrosis hepática sigue su curso y la función hepática y renal generalmente vuelve a la normalidad en unas pocas semanas. [ 16 ] La gravedad de la toxicidad por paracetamol varía según la dosis y si se recibe el tratamiento adecuado.

Causa

La dosis tóxica de paracetamol es muy variable. En general, la dosis diaria máxima recomendada para adultos sanos es de 4  gramos. [ 17 ] [ 18 ] Las dosis más altas conllevan un mayor riesgo de toxicidad. En adultos, las dosis únicas superiores a 10  gramos o 200  mg/kg de peso corporal, lo que sea menor, tienen una probabilidad razonable de causar toxicidad. [ 19 ] [ 20 ] La toxicidad también puede ocurrir cuando múltiples dosis más pequeñas en 24  horas superan estos niveles. [ 20 ] Después de una dosis de 1  gramo de paracetamol cuatro veces al día durante dos semanas, los pacientes pueden esperar un aumento de la alanina transaminasa en su hígado a aproximadamente tres veces el valor normal. [ 21 ] Es poco probable que esta dosis conduzca a insuficiencia hepática . [ 22 ] Los estudios han demostrado que la hepatotoxicidad significativa es poco común en pacientes que han tomado dosis mayores a las normales durante 3 a 4 días. [ 23 ] En adultos, una dosis de 6  gramos al día durante las 48  horas previas podría potencialmente provocar toxicidad, [ 20 ] mientras que en niños, dosis agudas superiores a 200  mg/kg podrían potencialmente causar toxicidad. [ 24 ] La sobredosis aguda de paracetamol en niños rara vez causa enfermedad o muerte, y es muy poco común que los niños tengan niveles que requieran tratamiento, siendo las dosis crónicas superiores a lo normal la principal causa de toxicidad en niños. [ 20 ]

La sobredosis intencional (autointoxicación, con intención suicida) está frecuentemente implicada en la toxicidad del paracetamol. [ 25 ] En una revisión de 2006, el paracetamol fue el compuesto ingerido con mayor frecuencia en casos de sobredosis intencional. [ 26 ]

En raras ocasiones, la toxicidad por paracetamol puede resultar del uso normal. [ 27 ] Esto puede deberse a diferencias individuales (" idiosincrásicas ") en la expresión y actividad de ciertas enzimas en una de las vías metabólicas que manejan el paracetamol (ver metabolismo del paracetamol ).

Factores de riesgo

Varios factores pueden aumentar potencialmente el riesgo de desarrollar toxicidad por paracetamol. El consumo excesivo crónico de alcohol puede inducir CYP2E1 , aumentando así la toxicidad potencial del paracetamol. En un estudio de pacientes con daño hepático, el 64% informó ingestas de alcohol de más de 80 gramos al día, mientras que el 35% tomó 60 gramos al día o menos. [ 28 ] Si el alcoholismo crónico debe considerarse un factor de riesgo ha sido debatido por algunos toxicólogos clínicos. [ 29 ] [ 30 ] Para los consumidores crónicos de alcohol, la ingesta aguda de alcohol en el momento de una sobredosis de paracetamol puede tener un efecto protector. [ 29 ] [ 31 ] Para los consumidores no crónicos de alcohol, el consumo agudo de alcohol no tuvo efecto protector.

El ayuno es un factor de riesgo, posiblemente debido al agotamiento de las reservas de glutatión hepático. [ 20 ] El uso concomitante del inductor de CYP2E1, isoniazida, aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, aunque no está claro si la inducción de 2E1 está relacionada con la hepatotoxicidad en este caso. [ 32 ] [ 33 ] El uso concomitante de otros fármacos que inducen las enzimas CYP, como los antiepilépticos, incluyendo carbamazepina , fenitoína y barbitúricos , también se ha reportado como factor de riesgo. [ 34 ]

Fisiopatología

Principales vías metabólicas del paracetamol (haga clic para ampliar). La vía que conduce al NAPQI se muestra en rojo.

Cuando se toma en dosis terapéuticas normales, se ha demostrado que el paracetamol es seguro. [ 14 ] Después de una dosis terapéutica, se convierte mayormente en metabolitos no tóxicos a través del metabolismo de Fase II por conjugación con sulfato y glucurónido , y una pequeña porción se oxida a través del sistema enzimático del citocromo P450 . [ 35 ] Los citocromos P450 2E1 y 3A4 convierten aproximadamente el 5% del paracetamol en un metabolito intermedio altamente reactivo, N -acetil- p -benzoquinona imina (NAPQI). [ 35 ] [ 14 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] En condiciones normales, el NAPQI se detoxifica por conjugación con glutatión para formar conjugados de cisteína y ácido mercaptúrico. [ 35 ] [ 39 ]

En casos de sobredosis de paracetamol, las vías del sulfato y del glucurónido se saturan, y se desvía más paracetamol al sistema del citocromo P450 para producir NAPQI. Como resultado, las reservas hepatocelulares de glutatión se agotan, ya que la demanda de glutatión es mayor que su regeneración. [ 39 ] Por lo tanto, el NAPQI permanece en su forma tóxica en el hígado y reacciona con las moléculas de la membrana celular , lo que provoca daño y muerte generalizados de los hepatocitos , lo que conduce a necrosis hepática aguda. [ 35 ] [ 40 ] En estudios con animales, las reservas de glutatión del hígado deben agotarse a menos del 70 % de los niveles normales antes de que se produzca toxicidad hepática. [ 36 ]

Diagnóstico

Nomograma de Rumack-Matthew con línea de tratamiento añadida en 150

El historial de consumo de paracetamol de una persona es bastante preciso para el diagnóstico. [ 41 ] La forma más eficaz de diagnosticar una intoxicación es mediante la determinación del nivel de paracetamol en sangre. Un nomograma farmacológico desarrollado en 1975, denominado nomograma de Rumack-Matthew , estima el riesgo de toxicidad basándose en la concentración sérica de paracetamol a un número determinado de horas después de la ingestión. [ 10 ] Para determinar el riesgo de posible hepatotoxicidad, se traza el nivel de paracetamol a lo largo del nomograma. El uso de un nivel sérico de paracetamol cronometrado y representado en el nomograma parece ser el mejor marcador para indicar el potencial de daño hepático. [ 20 ] Un nivel de paracetamol extraído en las primeras cuatro horas después de la ingestión puede subestimar la cantidad en el sistema, ya que el paracetamol aún puede estar en proceso de absorción en el tracto gastrointestinal . Por lo tanto, no se recomienda una determinación del nivel sérico antes de las 4  horas. [ 19 ]

La evidencia clínica o bioquímica de toxicidad hepática puede desarrollarse en uno a cuatro días, aunque, en casos graves, puede ser evidente en 12  horas. [ 42 ] Puede haber sensibilidad en el cuadrante superior derecho, lo que puede ayudar al diagnóstico. Los estudios de laboratorio pueden mostrar evidencia de necrosis hepática con elevación de AST , ALT , bilirrubina y tiempos de coagulación prolongados, en particular un tiempo de protrombina elevado . [ 43 ] Después de una sobredosis de paracetamol, cuando la AST y la ALT superan los 1000  UI/L, se puede diagnosticar hepatotoxicidad inducida por paracetamol. [ 42 ] En algunos casos, los niveles de AST y ALT pueden superar los 10 000  UI/L. [ 44 ]

Detección en fluidos corporales

El paracetamol puede cuantificarse en sangre, plasma u orina como herramienta diagnóstica en situaciones de intoxicación clínica o para ayudar en la investigación médico-legal de muertes sospechosas. La concentración en suero después de una dosis típica de paracetamol suele alcanzar un pico inferior a 30  mg/L, lo que equivale a 200 μmol/L. [ 45 ] En pacientes con sobredosis, se observan con frecuencia niveles de 30 a 300  mg/L (200 a 2000 μmol/L). Los niveles sanguíneos post mortem han oscilado entre 50 y 400  mg/L en personas que fallecieron por sobredosis aguda. Actualmente se utilizan técnicas colorimétricas automatizadas , cromatografía de gases y cromatografía líquida para el análisis de laboratorio del fármaco en muestras fisiológicas. [ 46 ] [ 47 ]

Prevención

Cartel informativo sobre el abuso de paracetamol.

Limitación de disponibilidad

En algunos países se ha intentado limitar la disponibilidad de comprimidos de paracetamol. En el Reino Unido, la venta de paracetamol sin receta está restringida a envases de 32  comprimidos de 500 mg en farmacias y de 16  comprimidos de 500 mg en otros establecimientos. Los farmacéuticos pueden dispensar hasta 100 comprimidos a pacientes con enfermedades crónicas, a su discreción. [ 48 ] [ 49 ] En Irlanda, los límites son de 24 y 12 comprimidos, respectivamente. [ 50 ] Un estudio posterior sugiere que la reducción de la disponibilidad en grandes cantidades tuvo un efecto significativo en la disminución de las muertes por intoxicación por sobredosis de paracetamol. [ 51 ]

Una medida de prevención sugerida es que el paracetamol sea un medicamento de venta con receta o que se retire por completo del mercado. Sin embargo, la sobredosis es un problema relativamente menor; por ejemplo, el 0,08 % de la población del Reino Unido (más de 50.000 personas) sufre una sobredosis de paracetamol cada año. En contraste, el paracetamol es un medicamento seguro y eficaz que millones de personas toman sin complicaciones. [ 52 ] Además, otros analgésicos como la aspirina son más tóxicos en caso de sobredosis, mientras que los antiinflamatorios no esteroideos se asocian con más efectos adversos tras su uso normal. [ 53 ]

Combinación con otros agentes

Una estrategia para reducir los daños causados ​​por las sobredosis de acetaminofén es vender paracetamol precombinado en comprimidos con un emético [ 52 ] o un antídoto. Paradote era un comprimido que se vendía en el Reino Unido y que combinaba 500  mg de paracetamol con 100  mg de metionina [ 54 ] , un aminoácido que antes [ 20 ] se utilizaba en el tratamiento de la sobredosis de paracetamol.

Hasta el momento no se han realizado estudios sobre la eficacia del paracetamol cuando se administra en combinación con su antídoto más utilizado, la acetilcisteína. [ 55 ]

El calcitriol , el metabolito activo de la vitamina D3 , parece ser un catalizador para la producción de glutatión. [ 56 ] Se encontró que el calcitriol aumentaba los niveles de glutatión en cultivos primarios de astrocitos de rata en un promedio del 42%, aumentando las concentraciones de proteína glutatión de 29  nmol/mg a 41  nmol/mg, 24 y 48 horas después de la administración; continuó teniendo influencia en los niveles de glutatión 96 horas después de la administración. [ 57 ] Se ha propuesto que la coadministración de calcitriol, por vía inyectable, puede mejorar los resultados del tratamiento.

Sustitutos del paracetamol

Se ha sintetizado un profármaco éster de paracetamol que contiene ácido L-piroglutámico (PGA), un precursor biosintético del glutatión, para reducir la hepatotoxicidad del paracetamol y mejorar su biodisponibilidad . Los estudios toxicológicos de diferentes ésteres de paracetamol muestran que el L-5-oxo-pirrolidina-2-paracetamol carboxilato reduce la toxicidad tras la administración de una sobredosis de paracetamol a ratones. Los valores de glutatión hepático en ratones inducidos por la inyección intraperitoneal del éster son superponibles con los niveles de GSH registrados en el grupo control de ratones no tratados. El grupo de ratones tratados con una dosis equivalente de paracetamol mostró una disminución significativa del glutatión del 35% (p<0,01 frente al grupo control no tratado). La LD50 oral fue mayor de 2000  mg kg-1, mientras que la LD50 intraperitoneal fue de 1900  mg kg-1. Estos resultados, junto con los buenos datos de hidrólisis y biodisponibilidad, muestran que este éster es un candidato potencial como profármaco del paracetamol. [ 58 ]

Tratamiento

Descontaminación gastrointestinal

En adultos, el tratamiento inicial para la sobredosis de paracetamol es la descontaminación gastrointestinal. La absorción de paracetamol en el tracto gastrointestinal se completa en dos horas en circunstancias normales, por lo que la descontaminación es más útil si se realiza dentro de este plazo. El lavado gástrico , también conocido como bombeo gástrico, puede considerarse si la cantidad ingerida es potencialmente mortal y el procedimiento puede realizarse dentro de los 60  minutos posteriores a la ingestión. [ 59 ] La administración de carbón activado es el procedimiento de descontaminación gastrointestinal más común, ya que adsorbe eficazmente el paracetamol, reduciendo así su absorción gastrointestinal. [ 60 ] [ 61 ] La administración de carbón activado también presenta un menor riesgo de aspiración que el lavado gástrico. [ 62 ]

Parece que el mayor beneficio del carbón activado se obtiene si se administra dentro de los 30  minutos a dos horas de la ingestión. [ 63 ] [ 62 ] Se puede considerar la administración de carbón activado después de 2  horas en pacientes que pueden tener retraso en el vaciamiento gástrico debido a medicamentos coingeridos o después de la ingestión de preparaciones de paracetamol de liberación sostenida o retardada. El carbón activado también debe administrarse si los medicamentos coingeridos requieren descontaminación. [ 42 ] Hubo reticencia a administrar carbón activado en la sobredosis de paracetamol, debido a la preocupación de que también pueda absorber el antídoto oral acetilcisteína. [ 64 ] Los estudios han demostrado que se absorbe un 39% menos de acetilcisteína en el cuerpo cuando se administran juntos. [ 65 ] Hay recomendaciones contradictorias sobre si cambiar la dosis de acetilcisteína oral después de la administración de carbón activado, e incluso si la dosis de acetilcisteína debe modificarse en absoluto. [ 65 ] [ 66 ] La acetilcisteína intravenosa no tiene interacción con el carbón activado.

La inducción del vómito con jarabe de ipecacuana no tiene utilidad en la sobredosis de paracetamol, ya que el vómito que provoca retrasa la administración eficaz de carbón activado y acetilcisteína oral. [ 19 ] La lesión hepática es extremadamente rara tras la ingestión accidental aguda en niños menores de 6  años. Los niños con exposiciones accidentales no requieren descontaminación gastrointestinal con lavado gástrico, carbón activado o jarabe de ipecacuana. [ 20 ]

Acetilcisteína

La acetilcisteína es el antídoto para la toxicidad del paracetamol.

La acetilcisteína , también llamada N -acetilcisteína o NAC, actúa para reducir la toxicidad del paracetamol al reponer las reservas corporales del antioxidante glutatión . El glutatión reacciona con el metabolito tóxico NAPQI para que no dañe las células y pueda excretarse de forma segura. [ 67 ] La NAC se suele administrar siguiendo un nomograma de tratamiento para pacientes con una sobredosis aguda en un momento de ingestión conocido. [ 68 ] Los pacientes con un momento de ingestión desconocido, antecedentes poco fiables o ingestión supraterapéutica repetida se tratan en función de la evaluación del riesgo. [ 68 ] La cisteamina y la metionina también se han utilizado para prevenir la hepatotoxicidad, [ 69 ] aunque los estudios muestran que ambas están asociadas con más efectos adversos que la acetilcisteína. [ 20 ] Además, se ha demostrado que la acetilcisteína es un antídoto más eficaz, particularmente en pacientes que se presentan más de 8 horas después de la ingestión [ 70 ] y para aquellos que presentan síntomas de insuficiencia hepática. [ 61 ]

Si la persona se presenta menos de ocho horas después de la sobredosis de paracetamol, la acetilcisteína reduce significativamente el riesgo de hepatotoxicidad grave y garantiza la supervivencia. [ 20 ] Si la acetilcisteína se inicia más de 8  horas después de la ingestión, su eficacia disminuye drásticamente debido a que la cascada de eventos tóxicos en el hígado ya ha comenzado, y el riesgo de necrosis hepática aguda y muerte aumenta considerablemente. Aunque la acetilcisteína es más eficaz si se administra precozmente, aún tiene efectos beneficiosos si se administra hasta 48  horas después de la ingestión. [ 71 ] Si la persona se presenta más de ocho horas después de la sobredosis de paracetamol, el carbón activado no es útil y se inicia la acetilcisteína de inmediato. En presentaciones tempranas, se puede administrar carbón activado cuando el paciente llega y se inicia la acetilcisteína mientras se esperan los resultados del nivel de paracetamol del laboratorio. [ 20 ]

En la práctica de Estados Unidos, la administración intravenosa (IV) y oral se consideran igualmente efectivas y seguras si se administran dentro de las 8  horas posteriores a la ingestión. [ 72 ] [ 73 ] Sin embargo, la vía IV es la única recomendada en la práctica de Australasia y Gran Bretaña. [ 20 ] [ 74 ] La acetilcisteína oral se administra como una dosis de carga  de 140 mg/kg seguida de 70 mg/kg cada cuatro horas durante 17 dosis más, y si el paciente vomita dentro de la hora posterior a la dosis, esta debe repetirse. [ 75 ] [ 76 ] La acetilcisteína oral puede ser mal tolerada debido a su sabor y olor desagradables, y su tendencia a causar náuseas y vómitos. [ 72 ] Si se indican dosis repetidas de carbón activado debido a otro fármaco ingerido, entonces las dosis posteriores de carbón activado y acetilcisteína deben escalonarse. [ 42 ] 

La acetilcisteína intravenosa se administra mediante infusión continua durante 20 horas hasta alcanzar una dosis total de 300  mg/kg. La administración recomendada consiste en la infusión de una  dosis de carga de 150 mg/kg durante 15 a 60  minutos, seguida de una  infusión de 50 mg/kg durante cuatro horas; los últimos 100  mg/kg se infunden durante las 16  horas restantes del protocolo. [ 20 ] La acetilcisteína intravenosa tiene la ventaja de acortar la estancia hospitalaria, aumentar la comodidad tanto del médico como del paciente y permitir la administración de carbón activado para reducir la absorción tanto del paracetamol como de cualquier fármaco coadministrado sin preocuparse por la interferencia con la acetilcisteína oral. [ 77 ] La dosificación intravenosa varía según el peso, especialmente en niños. Para pacientes de menos de 20  kg, la dosis de carga es de 150  mg/kg en 3 mL/kg de diluyente, administrada durante 60 minutos; la segunda dosis es de 50  mg/kg en 7 mL/kg de diluyente durante 4 horas; y la tercera y última dosis es de 100  mg/kg en 14 mL/kg de diluyente durante 16 horas. [ 76 ] Debido al riesgo de eventos adversos, alteraciones electrolíticas y cambios de líquidos asociados con dosis más altas de acetilcisteína, se han sugerido regímenes de limitación de dosis. Hasta la fecha, no se ha observado un mayor riesgo de daño o insuficiencia hepática con esta estrategia de limitación de dosis. [ 78 ]

El efecto adverso más común del tratamiento con acetilcisteína es una reacción anafilactoide , que generalmente se manifiesta con erupción cutánea, sibilancias o hipotensión leve . Las reacciones adversas son más frecuentes en personas tratadas con acetilcisteína intravenosa, presentándose hasta en el 20 % de los pacientes. [ 79 ] [ 80 ] Las reacciones anafilactoides tienen mayor probabilidad de ocurrir con la primera infusión (la dosis de carga). [ 79 ] En raras ocasiones, pueden ocurrir reacciones graves que ponen en peligro la vida en individuos predispuestos, como pacientes con asma o dermatitis atópica, y pueden caracterizarse por dificultad respiratoria, hinchazón facial e incluso la muerte. [ 79 ] [ 81 ] [ 82 ]

Si se produce una reacción anafilactoide, se suspende o reduce temporalmente la administración de acetilcisteína y se administran antihistamínicos y otros cuidados de apoyo. [ 79 ] [ 83 ] [ 84 ] Por ejemplo, puede estar indicado un beta-agonista nebulizado como el salbutamol en caso de broncoespasmo significativo (o de forma profiláctica en pacientes con antecedentes de broncoespasmo secundario a la acetilcisteína). También es importante monitorizar de cerca los líquidos y los electrolitos. [ 79 ]

Trasplante de hígado

En personas que desarrollan insuficiencia hepática aguda o que se espera que mueran por insuficiencia hepática, el pilar del tratamiento es el trasplante de hígado . [ 52 ] Los trasplantes de hígado se realizan en centros especializados. Los criterios más utilizados para el trasplante de hígado fueron desarrollados por médicos del King's College Hospital de Londres. Se recomienda el trasplante a los pacientes que tienen un pH sanguíneo arterial inferior a 7,3 después de la reanimación con líquidos o que presentan encefalopatía de grado III o IV, un tiempo de protrombina superior a 100 segundos y una creatinina sérica superior a 300  mmol/L en un período de 24 horas. [ 85 ] Se han utilizado otras formas de soporte hepático, incluidos los trasplantes parciales de hígado. Estas técnicas tienen la ventaja de brindar soporte al paciente mientras su propio hígado se regenera. Una vez que se recupera la función hepática, se inician los fármacos inmunosupresores y deben tomarlos de por vida. [ 86 ] [ 87 ]

Pronóstico

La tasa de mortalidad por sobredosis de paracetamol aumenta dos días después de la ingestión, alcanza un máximo el cuarto día y luego disminuye gradualmente. La acidosis es el indicador individual más importante de mortalidad probable y la necesidad de trasplante. Se informó una tasa de mortalidad del 95% sin trasplante en pacientes que tenían un pH documentado menor de 7,30. Otros indicadores de mal pronóstico incluyen enfermedad renal crónica (estadio  3 o peor), encefalopatía hepática , un tiempo de protrombina marcadamente elevado o un nivel elevado de ácido láctico en sangre ( acidosis láctica ). [ 85 ] [ 88 ] Un estudio ha demostrado que un nivel de factor V menor del 10% de lo normal indicaba un mal pronóstico (91% de mortalidad), mientras que una relación de factor VIII a factor V menor de 30 indicaba un buen pronóstico (100% de supervivencia). [ 89 ] Los pacientes con mal pronóstico generalmente se identifican para un probable trasplante de hígado. [ 85 ] Se espera que los pacientes que no fallecen se recuperen completamente y tengan una esperanza de vida y calidad de vida normales . [ 90 ] La fertilidad puede deteriorarse. Existe evidencia de gonadotoxicidad por acetaminofén y un efecto negativo persistente de la intoxicación en la capacidad de concebir debido al deterioro de la calidad del esperma (morfología espermática alterada) en una persona previamente sana.

Epidemiología

Muchos medicamentos de venta libre y de venta con receta contienen paracetamol. Debido a su amplia disponibilidad y su toxicidad relativamente alta (en comparación con el ibuprofeno y la aspirina ), existe un potencial mucho mayor de sobredosis. [ 91 ] La toxicidad por paracetamol es una de las causas más comunes de intoxicación en todo el mundo. [ 25 ] En Estados Unidos, Reino Unido, Australia y Nueva Zelanda, el paracetamol es la causa más común de sobredosis de medicamentos. [ 20 ] [ 92 ] [ 93 ] Además, tanto en Estados Unidos como en Reino Unido, es la causa más común de insuficiencia hepática aguda. [ 94 ] [ 9 ]

En Inglaterra y Gales, se estima que entre 1989 y 1990 se produjeron 41.200 casos de intoxicación por paracetamol, con una mortalidad del 0,40 %. Se estima que cada año se producen entre 150 y 200 muertes y entre 15 y 20 trasplantes de hígado como consecuencia de la intoxicación en Inglaterra y Gales. [ 80 ] La sobredosis de paracetamol genera más llamadas a los centros de control de intoxicaciones en EE. UU. que la sobredosis de cualquier otra sustancia farmacológica, con más de 100.000 llamadas, así como 56.000 visitas a urgencias, 2.600 hospitalizaciones y 458 muertes por insuficiencia hepática aguda al año. [ 95 ] Un estudio de casos de insuficiencia hepática aguda realizado entre noviembre de 2000 y octubre de 2004 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. reveló que el paracetamol fue la causa del 41 % de todos los casos en adultos y del 25 % de los casos en niños. [ 96 ]

Referencias

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