Ataque

En la década de 1970, la Organización Mundial de la Salud definió el "ictus" como un "déficit neurológico de causa cerebrovascular que persiste más allá de las 24 horas o que se interrumpe por la muerte dentro de las 24 horas" ^{[ 21 ]} , aunque el término "ictus" tiene siglos de antigüedad. Esta definición pretendía reflejar la reversibilidad del daño tisular y se ideó con ese fin, siendo el plazo de 24 horas elegido arbitrariamente. El límite de 24 horas distingue un ictus de un ataque isquémico transitorio , que es un síndrome relacionado con síntomas de ictus que se resuelven completamente dentro de las 24 horas ^{[ 2 ]} . Con la disponibilidad de tratamientos que pueden reducir la gravedad de un ictus si se administran precozmente, muchos prefieren ahora una terminología alternativa, como "ataque cerebral" y "síndrome cerebrovascular isquémico agudo" (inspirados en el infarto de miocardio y el síndrome coronario agudo , respectivamente), para reflejar la urgencia de los síntomas del ictus y la necesidad de actuar con rapidez ^{[ 22 ] .}

Durante un accidente cerebrovascular isquémico, el suministro de sangre a una parte del cerebro disminuye, lo que provoca una disfunción del tejido cerebral en esa zona. Existen cuatro razones por las que esto puede ocurrir:

1. Trombosis (obstrucción de un vaso sanguíneo por la formación de un coágulo de sangre en la zona afectada)
2. Embolia (obstrucción debida a un émbolo procedente de otra parte del cuerpo), ^{[ 2 ]}
3. Hipoperfusión sistémica (disminución general del suministro de sangre, por ejemplo, en caso de shock ) ^{[ 23 ]}
4. Trombosis del seno venoso cerebral . ^{[ 24 ]}

Un accidente cerebrovascular sin una explicación obvia se denomina accidente cerebrovascular criptogénico ( idiopático ); esto constituye el 30-40% de todos los casos de accidente cerebrovascular isquémico. ^{[ 2 ] [ 25 ]}

Existen sistemas de clasificación para el ictus isquémico agudo. La clasificación del Oxford Community Stroke Project (OCSP, también conocida como clasificación de Bamford u Oxford) se basa principalmente en los síntomas iniciales; según la extensión de los síntomas, el episodio de ictus se clasifica como infarto de circulación anterior total (TACI), infarto de circulación anterior parcial (PACI), infarto lacunar (LACI) o infarto de circulación posterior (POCI). Estas cuatro entidades predicen la extensión del ictus, el área del cerebro afectada, la causa subyacente y el pronóstico. ^{[ 26 ] [ 27 ]}

La clasificación TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) se basa en los síntomas clínicos, así como en los resultados de investigaciones adicionales; sobre esta base, un accidente cerebrovascular se clasifica como debido a:

(1) trombosis o embolia debida a aterosclerosis de una arteria grande,

(2) una embolia originada en el corazón ,

(3) bloqueo completo de un pequeño vaso sanguíneo,

(4) otra causa determinada,

(5) Causa indeterminada (dos posibles causas, ninguna causa identificada o investigación incompleta). ^{[ 28 ]}

Los usuarios de estimulantes como la cocaína y la metanfetamina tienen un alto riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. ^{[ 29 ]}

Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico: ^{[ 30 ] [ 31 ]}

• La hemorragia intracerebral es un sangrado dentro del propio cerebro (cuando una arteria del cerebro se rompe, inundando el tejido circundante con sangre), debido a una hemorragia intraparenquimatosa (sangrado dentro del tejido cerebral) o a una hemorragia intraventricular (sangrado dentro del sistema ventricular del cerebro ).
• La hemorragia subaracnoidea es un sangrado que se produce fuera del tejido cerebral pero dentro del cráneo, precisamente entre la aracnoides y la piamadre (la delicada capa más interna de las tres capas de las meninges que rodean el cerebro).

Los dos tipos principales de accidente cerebrovascular hemorrágico mencionados anteriormente son también dos formas diferentes de hemorragia intracraneal , que es la acumulación de sangre en cualquier parte de la bóveda craneal ; pero otras formas de hemorragia intracraneal, como el hematoma epidural (sangrado entre el cráneo y la duramadre , que es la capa externa más gruesa de las meninges que rodean el cerebro) y el hematoma subdural (sangrado en el espacio subdural ), no se consideran un "accidente cerebrovascular hemorrágico". ^{[ 32 ]}

Un accidente cerebrovascular hemorrágico puede ocurrir en el contexto de alteraciones en los vasos sanguíneos del cerebro, como la angiopatía amiloide cerebral , la malformación arteriovenosa cerebral y un aneurisma intracraneal , que pueden causar una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea. ^{[ 33 ]}

Además del deterioro neurológico, un accidente cerebrovascular hemorrágico suele causar síntomas específicos (por ejemplo, la hemorragia subaracnoidea suele provocar un fuerte dolor de cabeza conocido como cefalea en trueno ) o revelar indicios de una lesión craneal previa .

Se han propuesto sistemas para aumentar el reconocimiento de un accidente cerebrovascular. La debilidad facial de inicio súbito, la desviación del brazo (es decir, si una persona, al pedirle que levante ambos brazos, deja caer involuntariamente uno de ellos) y el habla anormal son los hallazgos que tienen más probabilidades de conducir a la identificación correcta de un accidente cerebrovascular, aumentando la probabilidad en 5,5 cuando al menos uno de estos está presente. De manera similar, cuando los tres están ausentes, la probabilidad de un accidente cerebrovascular disminuye (– razón de verosimilitud de 0,39). ^{[ 34 ]} Si bien estos hallazgos no son perfectos para diagnosticar un accidente cerebrovascular, el hecho de que puedan evaluarse de manera relativamente rápida y sencilla los hace muy valiosos en el contexto agudo.

Una mnemotecnia para recordar los signos de advertencia de un accidente cerebrovascular es FAST (caída facial, debilidad en el brazo, dificultad para hablar y tiempo para llamar a los servicios de emergencia), ^{[ 35 ]} como lo promueven el Departamento de Salud (Reino Unido) y la Stroke Association , la American Stroke Association y la National Stroke Association (EE. UU.). FAST es menos confiable en el reconocimiento de un accidente cerebrovascular de la circulación posterior. ^{[ 36 ]} La mnemotecnia revisada BE FAST , que agrega equilibrio (dificultad repentina para mantener el equilibrio al caminar o estar de pie) y visión (aparición reciente de visión borrosa o doble o pérdida repentina e indolora de la visión) a la evaluación, se ha propuesto para abordar esta deficiencia y mejorar aún más la detección temprana de un accidente cerebrovascular. ^{[ 37 ] [ 38 ]} Otras escalas para la detección prehospitalaria de accidentes cerebrovasculares incluyen la Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) ^{[ 39 ]} y la Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS), ^{[ 40 ]} en la que se basó el método FAST. ^{[ 41 ]} El uso de estas escalas es recomendado por las guías profesionales. ^{[ 42 ]}

Para las personas derivadas a urgencias , el reconocimiento precoz de un ictus es importante, ya que puede agilizar las pruebas diagnósticas y los tratamientos. Para ello, se recomienda un sistema de puntuación denominado ROSIER (reconocimiento de ictus en urgencias), basado en las características de la historia clínica y la exploración física. ^{[ 42 ] [ 43 ]}

La pérdida de conciencia , el dolor de cabeza y los vómitos suelen ocurrir con más frecuencia en un accidente cerebrovascular hemorrágico que en uno trombosmático debido al aumento de la presión intracraneal causado por la sangre que se filtra y comprime el cerebro. ^{[ 44 ]}

Si los síntomas son máximos al inicio, es más probable que la causa sea una hemorragia subaracnoidea o un accidente cerebrovascular embólico.

Si la zona del cerebro afectada incluye una de las tres vías principales del sistema nervioso central —el tracto espinotalámico , el tracto corticoespinal y la vía de la columna dorsal-lemnisco medial— , los síntomas pueden incluir:

• Hemiplejía y debilidad muscular de la cara
• entumecimiento
• reducción de la sensación sensorial o vibratoria
• flacidez inicial (tono muscular reducido), reemplazada por espasticidad (tono muscular aumentado), reflejos excesivos y sinergias obligatorias. ^{[ 45 ]}

En la mayoría de los casos, los síntomas afectan solo un lado del cuerpo (unilateral). El defecto en el cerebro suele estar en el lado opuesto del cuerpo. Sin embargo, dado que estas vías también se extienden por la médula espinal y cualquier lesión en ella también puede producir estos síntomas, la presencia de cualquiera de ellos no indica necesariamente un accidente cerebrovascular. Además de las vías del sistema nervioso central mencionadas anteriormente, el tronco encefálico da origen a la mayoría de los doce nervios craneales . Por lo tanto, un accidente cerebrovascular del tronco encefálico que afecte al tronco encefálico y al cerebro puede producir síntomas relacionados con déficits en estos nervios craneales: ^{[ 46 ]}

• Alteración del olfato, del gusto, del oído o de la vista (total o parcial)
• Caída del párpado ( ptosis ) y debilidad de los músculos oculares.
• Disminución de los reflejos : reflejo nauseoso, reflejo de deglución, reactividad pupilar a la luz.
• Disminución de la sensibilidad y debilidad muscular en la cara
• problemas de equilibrio y nistagmo
• alteración de la respiración y del ritmo cardíaco
• Debilidad en el músculo esternocleidomastoideo con incapacidad para girar la cabeza hacia un lado.
• Debilidad en la lengua (incapacidad para sacar la lengua o moverla de un lado a otro).

Si la corteza cerebral está afectada, las vías del sistema nervioso central también pueden verse afectadas, pero además pueden producir los siguientes síntomas:

• Afasia (dificultad con la expresión verbal, la comprensión auditiva, la lectura y la escritura ; generalmente afecta al área de Broca o de Wernicke ).
• disartria ( trastorno motor del habla resultante de una lesión neurológica)
• apraxia (movimientos voluntarios alterados)
• defecto del campo visual
• Déficits de memoria (afectación del lóbulo temporal )
• heminegligencia (afectación del lóbulo parietal )
• pensamiento desorganizado, confusión, gestos hipersexuales (con afectación del lóbulo frontal)
• falta de comprensión de su discapacidad, generalmente relacionada con un accidente cerebrovascular

Si el cerebelo está afectado, puede presentarse ataxia , que incluye:

• marcha alterada
• coordinación de movimientos alterada
• vértigo y/o desequilibrio

En los días previos a un accidente cerebrovascular (generalmente en los siete días anteriores, incluso el anterior), una proporción considerable de pacientes presenta una "cefalea centinela": una cefalea intensa e inusual que indica un problema. ^{[ 47 ]} Su aparición hace recomendable buscar atención médica y considerar la prevención contra un accidente cerebrovascular .

Un accidente cerebrovascular silencioso es un accidente cerebrovascular que no presenta síntomas externos, y las personas generalmente desconocen que han sufrido uno. A pesar de no causar síntomas identificables, un accidente cerebrovascular silencioso daña el cerebro y aumenta el riesgo de sufrir un ataque isquémico transitorio y un accidente cerebrovascular grave en el futuro. Por el contrario, quienes han sufrido un accidente cerebrovascular grave también corren el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular silencioso. ^{[ 48 ]} En un estudio amplio realizado en 1998,  se estimó que más de 11 millones de personas habían sufrido un accidente cerebrovascular en los Estados Unidos. Aproximadamente 770 000 de estos fueron sintomáticos y 11 millones fueron infartos o hemorragias  silenciosas detectadas por primera vez mediante resonancia magnética . Un accidente cerebrovascular silencioso generalmente causa lesiones detectables mediante técnicas de neuroimagen como la resonancia magnética . Se estima que un accidente cerebrovascular silencioso ocurre cinco veces más a menudo que un accidente cerebrovascular sintomático. ^{[ 49 ] [ 50 ]} El riesgo de un accidente cerebrovascular silencioso aumenta con la edad, pero también puede afectar a adultos jóvenes y niños, especialmente a aquellos con anemia aguda . ^{[ 49 ] [ 51 ] [ 52 ]}

En un accidente cerebrovascular trombótico, generalmente se forma un trombo ^{[ 53 ]} (coágulo de sangre) alrededor de las placas ateroscleróticas . Dado que la obstrucción de la arteria es gradual, el inicio de un accidente cerebrovascular trombótico sintomático es más lento que el de un accidente cerebrovascular hemorrágico. Un trombo en sí mismo (incluso si no obstruye completamente el vaso sanguíneo) puede provocar un accidente cerebrovascular embólico (véase más adelante) si se desprende y viaja por el torrente sanguíneo, momento en el que se denomina émbolo . Dos tipos de trombosis pueden causar un accidente cerebrovascular:

• La enfermedad de grandes vasos afecta a las arterias carótidas comunes e internas , la arteria vertebral y el polígono de Willis . ^{[ 54 ]} Las enfermedades que pueden formar trombos en los grandes vasos incluyen (en orden descendente de incidencia): aterosclerosis, vasoconstricción (estrechamiento de la arteria), disección de la arteria aórtica , carótida o vertebral , enfermedades inflamatorias de la pared vascular ( arteritis de Takayasu , arteritis de células gigantes , vasculitis ), vasculopatía no inflamatoria, enfermedad de Moyamoya y displasia fibromuscular . Los accidentes cerebrovasculares causados ​​por disecciones arteriales, en el sentido más estricto, no siempre se deben a un "estado patológico definido"; estos eventos pueden ocurrir en personas muy jóvenes y pueden ser causados ​​por lesiones físicas como la hiperextensión del cuello o, a menudo, por otras formas de traumatismo. ^{[ 55 ]}
• La enfermedad de los vasos pequeños afecta a las arterias más pequeñas del cerebro: ramas del polígono de Willis , arteria cerebral media, tronco y arterias que se originan en la arteria vertebral distal y la arteria basilar . ^{[ 56 ]} Las enfermedades que pueden formar trombos en los vasos pequeños incluyen (en orden descendente de incidencia): lipohialinosis (acumulación de materia hialina grasa en el vaso sanguíneo como resultado de la hipertensión arterial y el envejecimiento) y degeneración fibrinoide (un accidente cerebrovascular que afecta a estos vasos se conoce como accidente cerebrovascular lacunar ) y microateroma (pequeñas placas ateroscleróticas). ^{[ 57 ]}

La anemia provoca un aumento del flujo sanguíneo en el sistema circulatorio. Esto hace que las células endoteliales de los vasos sanguíneos expresen factores de adhesión que favorecen la coagulación de la sangre y la formación de trombos. ^{[ 58 ]} La anemia falciforme , que puede provocar que las células sanguíneas se agrupen y bloqueen los vasos sanguíneos, también puede causar un accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la segunda causa principal de muerte en personas menores de 20 años con anemia falciforme. ^{[ 59 ]}

Un accidente cerebrovascular embólico se refiere a una embolia arterial (una obstrucción de una arteria) causada por un émbolo , una partícula o detrito que viaja por el torrente sanguíneo arterial y que proviene de otro lugar. Un émbolo suele ser un trombo, pero también puede ser una serie de otras sustancias, como grasa (por ejemplo, de la médula ósea en un hueso fracturado ), aire, células cancerosas o cúmulos de bacterias (generalmente de una endocarditis infecciosa ). ^{[ 60 ]}

Dado que un émbolo se origina en otra parte del cuerpo, la terapia local solo resuelve el problema temporalmente. Por lo tanto, es fundamental identificar la fuente del émbolo. Debido a que la obstrucción embólica es repentina, los síntomas suelen ser máximos al inicio. Además, los síntomas pueden ser transitorios a medida que el émbolo se reabsorbe parcialmente y se desplaza a otra ubicación o desaparece por completo.

Los émbolos suelen originarse en el corazón (especialmente en la fibrilación auricular ), pero también pueden provenir de otras partes del árbol arterial. En una embolia paradójica , una trombosis venosa profunda se produce a través de un defecto del tabique auricular o ventricular en el corazón hacia el cerebro. ^{[ 60 ]}

Las causas de un accidente cerebrovascular relacionadas con el corazón se pueden distinguir entre riesgo alto y bajo: ^{[ 61 ]}

• Alto riesgo: fibrilación auricular y fibrilación auricular paroxística , enfermedad reumática de la válvula mitral o aórtica , válvulas cardíacas artificiales , trombo cardíaco conocido en la aurícula o el ventrículo, síndrome del seno enfermo , aleteo auricular sostenido , infarto de miocardio reciente, infarto de miocardio crónico con fracción de eyección <28 por ciento, insuficiencia cardíaca congestiva sintomática con fracción de eyección <30 por ciento, miocardiopatía dilatada , endocarditis de Libman-Sacks , endocarditis marántica , endocarditis infecciosa , fibroelastoma papilar , mixoma auricular izquierdo y cirugía de revascularización coronaria (CABG).
• Riesgo/potencial bajo: calcificación del anillo de la válvula mitral, foramen oval permeable (FOP), aneurisma del tabique interauricular, aneurisma del tabique interauricular con foramen oval permeable, aneurisma del ventrículo izquierdo sin trombo, opacidad aislada de la aurícula izquierda en la ecocardiografía (sin estenosis mitral ni fibrilación auricular) y ateroma complejo en la aorta ascendente o el arco proximal.

Entre quienes tienen una obstrucción completa de una de las arterias carótidas, el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en ese lado es de aproximadamente un uno por ciento por año. ^{[ 62 ]}

Una forma especial de accidente cerebrovascular embólico es el accidente cerebrovascular embólico de origen indeterminado (ESUS). Este subtipo de accidente cerebrovascular criptogénico se define como un infarto cerebral no lacunar sin estenosis arterial proximal ni fuentes cardioembólicas. Aproximadamente uno de cada seis casos de accidentes cerebrovasculares isquémicos podría clasificarse como ESUS. ^{[ 63 ]}

La hipoperfusión cerebral es la reducción del flujo sanguíneo a todas las partes del cerebro. Esta reducción puede afectar a una zona específica del cerebro, según la causa. Generalmente se debe a insuficiencia cardíaca por paro cardíaco o arritmias , o a una disminución del gasto cardíaco como resultado de un infarto de miocardio , una embolia pulmonar , un derrame pericárdico o una hemorragia. La hipoxemia (bajo contenido de oxígeno en la sangre) puede precipitar la hipoperfusión. Dado que la reducción del flujo sanguíneo es generalizada, todas las partes del cerebro pueden verse afectadas, especialmente las zonas limítrofes vulnerables irrigadas por las principales arterias cerebrales. Un accidente cerebrovascular en una zona limítrofe se refiere a la condición en la que se compromete el suministro de sangre a estas áreas. El flujo sanguíneo a estas áreas no necesariamente se detiene, sino que puede disminuir hasta el punto de que se produzca daño cerebral.

La trombosis del seno venoso cerebral provoca un accidente cerebrovascular debido al aumento local de la presión venosa, que supera la presión generada por las arterias. Los infartos tienen mayor probabilidad de sufrir una transformación hemorrágica (fuga de sangre en la zona dañada) que otros tipos de accidente cerebrovascular isquémico. ^{[ 24 ]}

Generalmente ocurre en pequeñas arterias o arteriolas y suele deberse a hipertensión, ^{[ 64 ]} malformaciones vasculares intracraneales (incluidos angiomas cavernosos o malformaciones arteriovenosas ), angiopatía amiloide cerebral o infartos en los que se ha producido una hemorragia secundaria. ^{[ 2 ]} Otras posibles causas son traumatismos, trastornos hemorrágicos , angiopatía amiloide , consumo de drogas ilícitas (p. ej., anfetaminas o cocaína ). El hematoma se agranda hasta que la presión del tejido circundante limita su crecimiento o hasta que se descomprime vaciándose en el sistema ventricular , el LCR o la superficie pial. Un tercio de la hemorragia intracerebral se produce en los ventrículos cerebrales. La HIC tiene una tasa de mortalidad del 44 por ciento después de 30 días, superior a la de un accidente cerebrovascular isquémico o una hemorragia subaracnoidea (que técnicamente también puede clasificarse como un tipo de accidente cerebrovascular ^{[ 2 ]} ).

Otras causas pueden incluir el espasmo de una arteria. Esto puede ocurrir debido a la cocaína . ^{[ 65 ]} El cáncer también es otra causa potencial bien reconocida de un accidente cerebrovascular. Aunque la malignidad en general puede aumentar el riesgo de un accidente cerebrovascular, ciertos tipos de cáncer, como el de páncreas, pulmón y estómago, se asocian típicamente con un mayor riesgo de tromboembolismo. Se cree que el mecanismo por el cual el cáncer aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular es secundario a una hipercoagulabilidad adquirida . ^{[ 66 ]} La contaminación del aire es responsable de alrededor del 27% de las muertes por accidentes cerebrovasculares en todo el mundo, según el Estudio de la Carga Global de Enfermedad . ^{[ 67 ]}

Un accidente cerebrovascular isquémico ocurre debido a una pérdida de suministro de sangre a una parte del cerebro, lo que inicia la cascada isquémica . ^{[ 68 ]} La aterosclerosis puede interrumpir el suministro de sangre al estrechar la luz de los vasos sanguíneos, lo que conduce a una reducción del flujo sanguíneo al causar la formación de coágulos de sangre dentro del vaso o al liberar lluvias de pequeños émbolos a través de la desintegración de placas ateroscleróticas. ^{[ 69 ]} El infarto embólico ocurre cuando los émbolos formados en otra parte del sistema circulatorio, típicamente en el corazón como consecuencia de la fibrilación auricular, o en las arterias carótidas, se desprenden, entran en la circulación cerebral, luego se alojan y bloquean los vasos sanguíneos del cerebro. Dado que los vasos sanguíneos en el cerebro ahora están bloqueados, el cerebro tiene poca energía, y por lo tanto recurre al uso del metabolismo anaeróbico dentro de la región del tejido cerebral afectado por la isquemia. El metabolismo anaeróbico produce menos trifosfato de adenosina (ATP) pero libera un subproducto llamado ácido láctico . El ácido láctico es un irritante que podría destruir células, ya que es un ácido y altera el equilibrio ácido-base normal en el cerebro. El área isquémica se denomina " penumbra isquémica ". ^{[ 70 ]} Tras el evento isquémico inicial, la penumbra pasa de una remodelación tisular caracterizada por daño a una remodelación caracterizada por reparación. ^{[ 71 ]}

Cuando el oxígeno o la glucosa se agotan en el tejido cerebral isquémico, la producción de compuestos fosfatados de alta energía, como el trifosfato de adenosina (ATP), falla, lo que provoca la interrupción de procesos dependientes de energía (como el bombeo de iones) necesarios para la supervivencia de las células del tejido. Esto desencadena una serie de eventos interrelacionados que resultan en daño y muerte celular. Una causa importante del daño neuronal es la liberación del neurotransmisor excitador glutamato. La concentración de glutamato fuera de las células del sistema nervioso se mantiene normalmente baja gracias a los llamados transportadores de recaptación, que se alimentan de los gradientes de concentración de iones (principalmente Na ⁺ ) a través de la membrana celular. Sin embargo, un accidente cerebrovascular interrumpe el suministro de oxígeno y glucosa que alimenta las bombas de iones que mantienen estos gradientes. Como resultado, los gradientes iónicos transmembrana disminuyen y los transportadores de glutamato invierten su dirección, liberando glutamato al espacio extracelular. El glutamato actúa sobre los receptores de las células nerviosas (especialmente los receptores NMDA), produciendo una entrada de calcio que activa enzimas que digieren las proteínas, los lípidos y el material nuclear de las células. La entrada de calcio también puede provocar la disfunción mitocondrial , lo que puede conducir a un mayor agotamiento energético y desencadenar la muerte celular programada . ^{[ 72 ]}

La isquemia también induce la producción de radicales libres de oxígeno y otras especies reactivas de oxígeno . Estas reaccionan con diversos elementos celulares y extracelulares, dañándolos. Puede producirse daño en el revestimiento de los vasos sanguíneos o en el endotelio. Estos procesos son los mismos para cualquier tipo de tejido isquémico y se conocen colectivamente como cascada isquémica . Sin embargo, el tejido cerebral es especialmente vulnerable a la isquemia, ya que tiene poca reserva respiratoria y depende completamente del metabolismo aeróbico , a diferencia de la mayoría de los demás órganos.

flujo colateral

El cerebro puede compensar un flujo sanguíneo insuficiente en una sola arteria mediante el sistema colateral . Este sistema depende de la conexión eficiente entre las arterias carótidas y vertebrales a través del polígono de Willis y, en menor medida, de las arterias principales que irrigan los hemisferios cerebrales . Sin embargo, las variaciones en el polígono de Willis, el calibre de los vasos colaterales y las lesiones arteriales adquiridas, como la aterosclerosis, pueden alterar este mecanismo compensatorio, aumentando el riesgo de isquemia cerebral resultante de la obstrucción arterial. ^{[ 73 ]}

La magnitud del daño depende de la duración y la gravedad de la isquemia. Si la isquemia persiste durante más de 5 minutos con una perfusión inferior al 5% de lo normal, algunas neuronas morirán. Sin embargo, si la isquemia es leve, el daño se producirá lentamente y puede tardar hasta 6 horas en destruir completamente el tejido cerebral. En caso de isquemia grave que dure más de 15 a 30 minutos, todo el tejido afectado morirá, lo que provocará un infarto. La velocidad del daño se ve afectada por la temperatura, acelerándose el daño en caso de hipertermia y ralentizándose en caso de hipotermia , entre otros factores. El restablecimiento rápido del flujo sanguíneo a los tejidos isquémicos puede reducir o revertir la lesión, especialmente si los tejidos aún no están dañados de forma irreversible. Esto es particularmente importante para las áreas moderadamente isquémicas (penumbras) que rodean las áreas de isquemia grave, que aún pueden recuperarse gracias al flujo colateral. ^{[ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]}

Un accidente cerebrovascular hemorrágico se clasifica según la patología subyacente. Algunas causas de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos son hemorragia hipertensiva , aneurisma roto , fístula arteriovenosa rota, transformación de infarto isquémico previo y sangrado inducido por fármacos . ^{[ 76 ]} Provocan daño tisular al causar compresión del tejido por un hematoma o hematomas en expansión. Además, la presión puede provocar una pérdida de suministro de sangre al tejido afectado con el consiguiente infarto , y la sangre liberada por la hemorragia cerebral parece tener efectos tóxicos directos sobre el tejido cerebral y la vasculatura . ^{[ 59 ] [ 77 ]} La inflamación contribuye al daño cerebral secundario después de la hemorragia. ^{[ 77 ]}

Un examen físico , que incluye la recopilación del historial médico de los síntomas y la evaluación del estado neurológico, ayuda a determinar la ubicación y la gravedad de un accidente cerebrovascular. Puede proporcionar una puntuación estándar, por ejemplo, en la escala de accidentes cerebrovasculares del NIH .

Para diagnosticar un accidente cerebrovascular isquémico (por obstrucción) en el contexto de emergencia: ^{[ 79 ]}

• Tomografías computarizadas ( sin contraste)
  • Sensibilidad = 16% (menos del 10% durante las primeras 3 horas desde la aparición de los síntomas)
  • especificidad = 96%
• resonancia magnética
  • Sensibilidad = 83%
  • especificidad = 98%

Para diagnosticar un accidente cerebrovascular hemorrágico en el contexto de urgencias:

• Tomografías computarizadas ( sin contraste)
  • Sensibilidad = 89%
  • especificidad = 100%
• resonancia magnética
  • Sensibilidad = 81%
  • especificidad = 100%

Para detectar hemorragias crónicas, una resonancia magnética es más sensible. ^{[ 80 ]}

Para la evaluación de un ictus estable, pueden resultar útiles las exploraciones de medicina nuclear, como la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET/CT). La SPECT documenta el flujo sanguíneo cerebral, mientras que la PET con el isótopo FDG muestra el metabolismo de la glucosa cerebral.

Las tomografías computarizadas pueden no detectar un accidente cerebrovascular isquémico, especialmente si es pequeño, de inicio reciente, ^{[ 10 ]} o en el tronco encefálico o el cerebelo ( infarto de la circulación posterior ). La resonancia magnética es mejor para detectar un infarto de la circulación posterior con imágenes ponderadas por difusión . ^{[ 81 ]} Una tomografía computarizada se utiliza más para descartar ciertos imitadores de accidente cerebrovascular y detectar hemorragias. ^{[ 10 ]} La presencia de circulación colateral leptomeníngea en el cerebro se asocia con mejores resultados clínicos después del tratamiento de recanalización. ^{[ 82 ]} La capacidad de reserva cerebrovascular es otro factor que afecta el resultado de un accidente cerebrovascular : es la cantidad de aumento en el flujo sanguíneo cerebral después de una estimulación intencional del flujo sanguíneo por parte del médico, como por ejemplo al administrar dióxido de carbono inhalado o acetazolamida intravenosa . El aumento en el flujo sanguíneo se puede medir mediante una tomografía por emisión de positrones (PET) o una ecografía Doppler transcraneal. ^{[ 83 ]} Sin embargo, en personas con obstrucción de la arteria carótida interna de un lado, la presencia de circulación colateral leptomeníngea se asocia con una capacidad de reserva cerebral reducida. ^{[ 84 ]}

Una vez diagnosticado un ictus, pueden realizarse otros estudios para determinar la causa subyacente. Con las opciones de tratamiento y diagnóstico disponibles, es fundamental determinar si existe una fuente periférica de émbolos. La selección de pruebas puede variar, ya que la causa de un ictus depende de la edad, las comorbilidades y la presentación clínica. A continuación, se describen las técnicas más utilizadas:

• un estudio de ultrasonido/doppler de las arterias carótidas (para detectar estenosis carotídea ) o disección de las arterias precerebrales; ^{[ 85 ]}
• un electrocardiograma (ECG) y un ecocardiograma (para identificar arritmias y coágulos resultantes en el corazón que pueden propagarse a los vasos cerebrales a través del torrente sanguíneo); ^{[ 86 ]}
• un estudio con monitor Holter para identificar ritmos cardíacos anormales intermitentes ;
• una angiografía de la vasculatura cerebral (si se cree que una hemorragia se originó a partir de un aneurisma o una malformación arteriovenosa); ^{[ 87 ]}
• Análisis de sangre para determinar si el colesterol en sangre es alto , si existe una tendencia anormal al sangrado y si podrían estar involucrados algunos procesos menos comunes, como la homocistinuria .

En caso de accidente cerebrovascular hemorrágico, una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) con contraste intravascular pueden identificar anomalías en las arterias cerebrales (como aneurismas) u otras fuentes de sangrado, y una RM estructural si no se encuentra la causa. Si tampoco se identifica la causa subyacente del sangrado, se puede realizar una angiografía cerebral invasiva , pero esta requiere acceso al torrente sanguíneo con un catéter intravascular y puede provocar otro accidente cerebrovascular, así como complicaciones en el sitio de inserción; por lo tanto, esta exploración se reserva para situaciones específicas. ^{[ 87 ]} Si existen síntomas que sugieren que la hemorragia podría haberse producido como resultado de una trombosis venosa , se puede utilizar una venografía por TC o RM para examinar las venas cerebrales. ^{[ 87 ]}

Entre las personas con un accidente cerebrovascular isquémico, el diagnóstico erróneo ocurre entre el 2 y el 26 % de las veces. ^{[ 88 ]} Un "accidente cerebrovascular camaleónico" (ACV) es un ACV que se diagnostica como otra cosa. ^{[ 88 ] [ 89 ]}

Las personas que no sufren un ictus también pueden ser diagnosticadas erróneamente con esta afección. La administración de trombolíticos (que disuelven coágulos) en estos casos provoca hemorragia intracerebral en el 1-2% de los casos, una incidencia menor que en las personas con un ictus. Este tratamiento innecesario incrementa los costes sanitarios. Aun así, las guías de la AHA/ASA establecen que es preferible iniciar la administración intravenosa de tPA en posibles casos que simulan un ictus, en lugar de retrasar el tratamiento para realizar pruebas adicionales. ^{[ 88 ]}

Las mujeres, los afroamericanos, los hispanoamericanos, los asiáticos y los isleños del Pacífico son diagnosticados erróneamente con mayor frecuencia de una afección distinta a un accidente cerebrovascular cuando en realidad lo padecen. Además, los adultos menores de 44 años tienen siete veces más probabilidades de que se les pase por alto un accidente cerebrovascular que los adultos mayores de 75 años. Esto es especialmente cierto en el caso de las personas más jóvenes con infartos de la circulación posterior. ^{[ 88 ]} Algunos centros médicos han utilizado la resonancia magnética hiperaguda en estudios experimentales para personas que inicialmente se consideraban con baja probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular, y en algunas de estas personas se ha detectado un accidente cerebrovascular que posteriormente se trató con medicamentos trombolíticos. ^{[ 88 ]}

Los factores de riesgo modificables más importantes para un accidente cerebrovascular son la hipertensión crónica no controlada y la fibrilación auricular , aunque el tamaño del efecto es pequeño; 833 personas tienen que ser tratadas durante un año para prevenir un accidente cerebrovascular. ^{[ 96 ] [ 97 ]} Otros factores de riesgo modificables incluyen niveles altos de colesterol en sangre, diabetes mellitus , enfermedad renal terminal , ^{[ 8 ]} tabaquismo ^{[ 98 ] [ 99 ]} (activo y pasivo), consumo excesivo de alcohol , ^{[ 100 ]} consumo de drogas, ^{[ 101 ]} falta de actividad física , obesidad , consumo de carne roja procesada , ^{[ 102 ]} y dieta poco saludable. ^{[ 103 ]} Fumar solo un cigarrillo por día aumenta el riesgo más del 30%. ^{[ 104 ]} El consumo de alcohol podría predisponer a un accidente cerebrovascular isquémico, así como a hemorragia intracerebral y subaracnoidea a través de múltiples mecanismos (por ejemplo, a través de hipertensión, fibrilación auricular, trombocitosis de rebote y agregación plaquetaria y alteraciones de la coagulación ). ^{[ 105 ]} El abuso de drogas, más comúnmente anfetaminas y cocaína, puede inducir un accidente cerebrovascular a través del daño a los vasos sanguíneos en el cerebro e hipertensión aguda. ^{[ 76 ] [ 106 ]} La migraña con aura duplica el riesgo de una persona de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico. ^{[ 107 ] [ 108 ]} Sin tratamiento, la enfermedad celíaca, independientemente de la presencia de síntomas, puede ser una causa subyacente de un accidente cerebrovascular, tanto en niños como en adultos. ^{[ 109 ]} Según un estudio de la OMS de 2021, trabajar más de 55 horas a la semana aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular en un 35 % y el riesgo de morir por afecciones cardíacas en un 17 %, en comparación con una semana de 35 a 40 horas. ^{[ 110 ]}

Los altos niveles de actividad física reducen el riesgo de accidente cerebrovascular en aproximadamente un 26 %. ^{[ 111 ]} Hay una falta de estudios de alta calidad que analicen los esfuerzos de promoción para mejorar los factores del estilo de vida. ^{[ 112 ]} No obstante, dada la gran cantidad de evidencia circunstancial, el mejor manejo médico incluye consejos sobre dieta, ejercicio, tabaquismo y consumo de alcohol. ^{[ 113 ]} La medicación es el método más común de prevención del accidente cerebrovascular; la endarterectomía carotídea puede ser un método quirúrgico útil para la prevención del accidente cerebrovascular.

Un estudio de 2025 informó que las mujeres menores de 50 años con antecedentes de complicaciones en el embarazo enfrentan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. ^{[ 114 ]} Las afecciones como trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional , parto prematuro , bebés pequeños para la edad gestacional , muerte fetal y aborto espontáneo fueron más comunes entre pacientes con accidente cerebrovascular que entre aquellos sin estas afecciones. ^{[ 115 ]} El riesgo fue especialmente elevado para los accidentes cerebrovasculares relacionados con la enfermedad de grandes arterias en mujeres con antecedentes de trastornos hipertensivos , partos prematuros o partos de bebés pequeños para la edad gestacional . ^{[ 116 ]}

Se han formulado varias recomendaciones específicas para las mujeres, entre ellas, tomar aspirina después de la semana 11 de embarazo si tienen antecedentes de hipertensión arterial crónica y tomar medicamentos antihipertensivos durante el embarazo si la presión arterial  sistólica es superior a 150 mmHg o la diastólica superior a 100  mmHg. ^{[ 157 ]} En aquellas que han padecido preeclampsia previamente , se deben tratar otros factores de riesgo de forma más intensiva. ^{[ 157 ]}

Se recomienda mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. ^{[ 158 ]} La anticoagulación puede prevenir un accidente cerebrovascular isquémico recurrente. Entre las personas con fibrilación auricular no valvular, la anticoagulación puede reducir un accidente cerebrovascular en un 60%, mientras que los antiagregantes plaquetarios pueden reducirlo en un 20%. ^{[ 159 ]} Sin embargo, un metaanálisis de 2007 sugirió daños por la anticoagulación iniciada poco después de un accidente cerebrovascular embólico. ^{[ 160 ] [ 161 ]} El tratamiento de prevención de accidentes cerebrovasculares para la fibrilación auricular se determina según la puntuación CHA2DS2–VASc . El anticoagulante más utilizado para prevenir un accidente cerebrovascular tromboembólico en personas con fibrilación auricular no valvular es el agente oral warfarina, mientras que varios agentes más nuevos, incluido el dabigatrán, son alternativas que no requieren monitorización del tiempo de protrombina . ^{[ 158 ]}

Los anticoagulantes, cuando se usan después de un accidente cerebrovascular, no deben suspenderse para procedimientos dentales. ^{[ 162 ]}

Si los estudios muestran estenosis de la arteria carótida y la persona conserva cierto grado de función residual en el lado afectado, la endarterectomía carotídea (extirpación quirúrgica de la estenosis) puede disminuir el riesgo de recurrencia si se realiza rápidamente después de un accidente cerebrovascular.

La aspirina reduce el riesgo general de recurrencia en un 13%, con un mayor beneficio en las primeras etapas. ^{[ 164 ]} La terapia definitiva dentro de las primeras horas tiene como objetivo eliminar la obstrucción mediante la disolución del coágulo ( trombólisis ) o mediante su eliminación mecánica ( trombectomía ). La premisa filosófica que subyace a la importancia de la intervención rápida en el ictus se resumió como ¡ El tiempo es cerebro! ^{[ 165 ]} a principios de la década de 1990. ^{[ 166 ]} Años después, esa misma idea, que el restablecimiento rápido del flujo sanguíneo cerebral resulta en una menor muerte de células cerebrales, se ha demostrado y cuantificado. ^{[ 167 ]}

El control estricto de la glucemia en las primeras horas no mejora los resultados y puede causar daño. ^{[ 168 ]} La presión arterial alta tampoco se suele reducir, ya que no se ha demostrado que sea útil. ^{[ 169 ] [ 170 ]} La cerebrolisina , una mezcla de factores neurotróficos derivados del cerebro de cerdo que se utiliza ampliamente para tratar el accidente cerebrovascular isquémico agudo en China, Europa del Este, Rusia, los países postsoviéticos y otros países asiáticos, no mejora los resultados ni previene la muerte y puede aumentar el riesgo de eventos adversos graves. ^{[ 171 ]} Tampoco hay evidencia de que las mezclas de péptidos similares a la cerebrolisina que se extraen del cerebro de ganado sean útiles para tratar el accidente cerebrovascular isquémico agudo. ^{[ 171 ]}

Las personas con hemorragia intracerebral requieren cuidados de apoyo, incluido el control de la presión arterial si es necesario. Se monitoriza su nivel de conciencia y se mantienen sus niveles de glucosa y oxigenación en sangre en niveles óptimos. Los anticoagulantes y antitrombóticos pueden empeorar la hemorragia y, por lo general, se suspenden (y se revierten si es posible). ^{[ 197 ]}

Se ha demostrado que la implementación conjunta de estas medidas de apoyo —que incluyen el control temprano de la presión arterial, el control de la glucosa y la temperatura, y la reversión de la anticoagulación— mejora los resultados funcionales en ensayos aleatorizados y en datos poblacionales del mundo real. ^{[ 198 ] [ 199 ]}

Una proporción de pacientes podría beneficiarse de una intervención neuroquirúrgica para eliminar la sangre y tratar la causa subyacente, pero esto depende de la ubicación y el tamaño de la hemorragia, así como de factores relacionados con el paciente. Actualmente se están realizando investigaciones para determinar qué personas con hemorragia intracerebral podrían beneficiarse. ^{[ 200 ] [ 201 ]}

En la hemorragia subaracnoidea , el tratamiento precoz de los aneurismas cerebrales subyacentes puede reducir el riesgo de nuevas hemorragias. Dependiendo de la ubicación del aneurisma, esto puede realizarse mediante cirugía, abriendo el cráneo , o por vía endovascular (a través de los vasos sanguíneos). ^{[ 202 ]}

Idealmente, las personas que han sufrido un ictus son ingresadas en una «unidad de ictus», una sala o área especializada en un hospital atendida por enfermeros y terapeutas con experiencia en el tratamiento del ictus. Se ha demostrado que las personas ingresadas en unidades de ictus tienen una mayor probabilidad de sobrevivir que las ingresadas en otras áreas del hospital, incluso si son atendidas por médicos sin experiencia en ictus. ^{[ 2 ] [ 203 ]} Los cuidados de enfermería son fundamentales para el cuidado de la piel , la alimentación, la hidratación, el posicionamiento y la monitorización de las constantes vitales como la temperatura, el pulso y la presión arterial. ^{[ 204 ]}

La evidencia sobre la eficacia de la rehabilitación cognitiva para reducir los efectos incapacitantes de la negligencia y aumentar la independencia sigue sin estar demostrada. ^{[ 207 ]} Sin embargo, existe evidencia limitada de que la rehabilitación cognitiva pueda tener un efecto beneficioso inmediato en las pruebas de negligencia. ^{[ 207 ]} En general, ningún enfoque de rehabilitación puede ser respaldado por evidencia para la negligencia espacial.

La evidencia disponible no es concluyente sobre si la rehabilitación puede mejorar las habilidades de conducción tras un accidente cerebrovascular. ^{[ 208 ]} Existe evidencia limitada de que el entrenamiento en un simulador de conducción mejore el desempeño en el reconocimiento de señales de tráfico después del entrenamiento. ^{[ 208 ]} Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad, ya que se necesita más investigación con un mayor número de participantes.

Con base en evidencia de baja calidad, no es seguro si el yoga tiene un beneficio significativo para la rehabilitación del accidente cerebrovascular en medidas de calidad de vida, equilibrio, fuerza, resistencia, dolor y puntuaciones de discapacidad. ^{[ 209 ]} El yoga puede reducir la ansiedad y podría incluirse como parte de la rehabilitación del accidente cerebrovascular centrada en el paciente. ^{[ 209 ]} Se necesita más investigación para evaluar los beneficios y la seguridad del yoga en la rehabilitación del accidente cerebrovascular.

La evidencia de baja calidad sugiere que la observación de acciones (un tipo de fisioterapia que busca mejorar la plasticidad neuronal a través del sistema de neuronas espejo) puede ser beneficiosa y no tiene efectos adversos significativos; sin embargo, este beneficio podría no ser clínicamente significativo, por lo que se sugiere realizar más investigaciones. ^{[ 210 ]}

La evidencia científica sobre la eficacia de la rehabilitación cognitiva para los déficits de atención en pacientes tras un accidente cerebrovascular es incierta. ^{[ 211 ]} Si bien puede haber un efecto inmediato en la atención tras el tratamiento, los hallazgos se basan en estudios de baja a moderada calidad y con un número reducido de casos. ^{[ 211 ]} Se necesita más investigación para determinar si el efecto se mantiene en las tareas cotidianas que requieren atención.

La evidencia más reciente respalda los beneficios a corto plazo de la imaginería motora (IM) en la velocidad de la marcha en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, en comparación con otras terapias. ^{[ 212 ]} La IM no mejora la función motora después de un accidente cerebrovascular y no parece causar efectos adversos significativos. ^{[ 212 ]} Los hallazgos se basan en evidencia de baja calidad, ya que se necesita más investigación para estimar el efecto de la IM en la resistencia a la marcha y la dependencia de asistencia personal.

La fisioterapia y la terapia ocupacional tienen áreas de especialización superpuestas; sin embargo, la fisioterapia se centra en el rango de movimiento y la fuerza articular mediante la realización de ejercicios y el reaprendizaje de tareas funcionales como la movilidad en la cama, las transferencias, la marcha y otras funciones motoras gruesas. Los fisioterapeutas también pueden trabajar con personas que han sufrido un accidente cerebrovascular para mejorar la conciencia y el uso del lado hemipléjico . La rehabilitación implica trabajar en la capacidad de producir movimientos fuertes o la capacidad de realizar tareas utilizando patrones normales. El énfasis suele concentrarse en las tareas funcionales y los objetivos de las personas. Un ejemplo que los fisioterapeutas emplean para promover el aprendizaje motor es la terapia de movimiento inducido por restricción . Mediante la práctica continua, la persona reaprende a usar y adaptar la extremidad hemipléjica durante las actividades funcionales para crear cambios permanentes y duraderos. ^{[ 213 ]} La fisioterapia es eficaz para la recuperación de la función y la movilidad después de un accidente cerebrovascular. ^{[ 214 ]} La terapia ocupacional se involucra en el entrenamiento para ayudar a reaprender las actividades cotidianas conocidas como actividades de la vida diaria (AVD), como comer, beber, vestirse, bañarse, cocinar, leer y escribir , e ir al baño. En muchos casos, quienes han sufrido un ictus experimentan un deterioro motor en ambos brazos, aunque generalmente uno de ellos está más afectado. Se está estudiando si conviene centrarse en el brazo más afectado o, por el contrario, fortalecer el menos afectado.

Los enfoques para ayudar a las personas con incontinencia urinaria incluyen fisioterapia, terapia cognitiva e intervenciones especializadas con profesionales médicos experimentados; sin embargo, no está claro cuán eficaces son estos enfoques para mejorar la incontinencia urinaria después de un accidente cerebrovascular. ^{[ 215 ]}

El tratamiento de la espasticidad relacionada con el accidente cerebrovascular a menudo implica movilizaciones tempranas, generalmente realizadas por un fisioterapeuta, combinadas con el alargamiento de los músculos espásticos y estiramientos sostenidos en diferentes posiciones. ^{[ 45 ]} La mejora inicial en el rango de movimiento se logra a menudo mediante patrones de rotación rítmicos asociados con la extremidad afectada. ^{[ 45 ]} Una vez que el terapeuta ha logrado el rango completo, la extremidad debe colocarse en las posiciones alargadas para prevenir contracturas adicionales, lesiones cutáneas y desuso de la extremidad mediante el uso de férulas u otras herramientas para estabilizar la articulación. ^{[ 45 ]} Las compresas frías de hielo pueden aliviar brevemente la espasticidad al reducir temporalmente las tasas de descarga neuronal. ^{[ 45 ]} A veces se sugiere la fisioterapia para personas que experimentan disfunción sexual después de un accidente cerebrovascular. ^{[ 216 ]}

También se ha utilizado la estimulación eléctrica de los músculos antagonistas o vibraciones con cierto éxito. ^{[ 45 ]} La evidencia sugiere que la estimulación eléctrica puede mejorar la fuerza muscular después de un accidente cerebrovascular. La estimulación eléctrica cíclica ha mostrado beneficios moderados para aumentar la fuerza en comparación con la ausencia de tratamiento, mientras que la estimulación eléctrica funcional puede proporcionar solo pequeños beneficios adicionales cuando se agrega a la práctica de tareas . ^{[ 217 ]}

La terapia del habla y del lenguaje es apropiada para personas con trastornos de la producción del habla: disartria ^{[ 219 ]} y apraxia del habla , ^{[ 220 ]} afasia , ^{[ 221 ]} deficiencias cognitivo-comunicativas y problemas con la deglución .

La terapia del habla y del lenguaje para la afasia posterior a un accidente cerebrovascular mejora la comunicación funcional, la lectura, la escritura y el lenguaje expresivo. La terapia del habla y del lenguaje de mayor intensidad, mayor dosis o administrada durante un período prolongado conduce a una comunicación funcional significativamente mejor, pero las personas pueden tener mayor probabilidad de abandonar el tratamiento de alta intensidad (hasta 15 horas por semana). ^{[ 221 ]} Se necesitan entre 20 y 50 horas de terapia del habla y del lenguaje en total para una recuperación óptima. La mayor mejoría se produce cuando se administran entre 2 y 5 horas de terapia cada semana durante 4 o 5 días. La recuperación mejora aún más cuando, además de la terapia, las personas practican tareas en casa. ^{[ 222 ] [ 223 ]} La terapia del habla y del lenguaje también es eficaz si se imparte en línea mediante video o por un familiar capacitado por un terapeuta profesional. ^{[ 222 ] [ 223 ]}

La recuperación con terapia para la afasia también depende de la antigüedad del accidente cerebrovascular y la edad de la persona. Recibir terapia dentro del primer mes después del accidente cerebrovascular produce las mayores mejoras. Entre 3 y 6 meses después del accidente cerebrovascular se necesitará más terapia, pero los síntomas aún pueden mejorar. Las personas con afasia menores de 55 años son las que tienen más probabilidades de mejorar, pero las personas mayores de 75 años también pueden mejorar con la terapia. ^{[ 222 ] [ 223 ]}

Las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular pueden presentar problemas específicos, como disfagia , que puede provocar que el material ingerido pase a los pulmones y cause neumonía por aspiración . La afección puede mejorar con el tiempo, pero mientras tanto, se puede insertar una sonda nasogástrica para administrar alimentos líquidos directamente al estómago. Si la deglución sigue siendo peligrosa, se coloca una sonda de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), que puede permanecer colocada indefinidamente. Los resultados de la terapia de deglución han sido variables hasta 2018. ^{[ 224 ]}

A menudo, las tecnologías de asistencia, como sillas de ruedas , andadores y bastones, pueden resultar beneficiosas. Muchos problemas de movilidad pueden mejorar con el uso de ortesis de tobillo y pie . ^{[ 225 ]}

El accidente cerebrovascular también puede reducir la aptitud física general de las personas. ^{[ 226 ]} La aptitud física reducida puede disminuir la capacidad de rehabilitación, así como la salud general. ^{[ 227 ]} Los ejercicios físicos como parte de un programa de rehabilitación después de un accidente cerebrovascular parecen seguros. ^{[ 226 ]} El entrenamiento de aptitud cardiorrespiratoria que incluye caminar en la rehabilitación puede mejorar la velocidad, la tolerancia y la independencia al caminar, y puede mejorar el equilibrio. ^{[ 226 ]} Hay datos insuficientes a largo plazo sobre los efectos del ejercicio y el entrenamiento en la muerte, la dependencia y la discapacidad después de un accidente cerebrovascular. ^{[ 226 ]} Las futuras áreas de investigación pueden concentrarse en la prescripción óptima de ejercicio y los beneficios para la salud a largo plazo del ejercicio. El efecto del entrenamiento físico en la cognición también puede estudiarse más a fondo.

La capacidad de caminar de forma independiente en su comunidad, tanto en interiores como en exteriores, es importante después de un accidente cerebrovascular. Si bien no se han reportado efectos negativos, no está claro si los resultados pueden mejorar con estos programas de caminata en comparación con el tratamiento habitual. ^{[ 228 ]}

Algunos métodos terapéuticos actuales y futuros incluyen el uso de realidad virtual y videojuegos para la rehabilitación. Estas formas de rehabilitación ofrecen el potencial de motivar a las personas a realizar tareas terapéuticas específicas que muchas otras formas no logran. ^{[ 229 ]} Una actualización de una revisión sistemática de 2025 encontró evidencia de certeza moderada a baja que respalda los beneficios de la realidad virtual y los videojuegos interactivos para mejorar la velocidad de la marcha, el equilibrio, la participación y la calidad de vida. ^{[ 230 ]} Muchas clínicas y hospitales están adoptando el uso de estos dispositivos comerciales para el ejercicio, la interacción social y la rehabilitación porque son asequibles, accesibles y se pueden usar tanto en la clínica como en el hogar. ^{[ 229 ]}

La terapia con espejos se asocia con una mejoría de la función motora de la extremidad superior en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. ^{[ 231 ]}

Otros métodos de rehabilitación no invasivos utilizados para complementar la fisioterapia de la función motora en personas que se recuperan de un accidente cerebrovascular incluyen la neuroterapia, como la estimulación magnética transcraneal y la estimulación transcraneal de corriente continua . ^{[ 232 ]} y las terapias robóticas . ^{[ 233 ]} La terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT), la práctica mental, la terapia de espejo, las intervenciones para el deterioro sensorial, la realidad virtual y una dosis relativamente alta de práctica de tareas repetitivas pueden ser eficaces para mejorar la función de las extremidades superiores. Sin embargo, se necesita más investigación primaria, específicamente sobre CIMT, práctica mental, terapia de espejo y realidad virtual. ^{[ 234 ]}

Los estudios clínicos confirman la importancia de las ortesis en la rehabilitación del ictus. ^{[ 235 ] [ 236 ] [ 237 ]} La ortesis apoya las aplicaciones terapéuticas y también ayuda a movilizar al paciente en una etapa temprana. Con la ayuda de una ortesis, se puede reaprender a estar de pie y caminar de forma fisiológica, y se pueden prevenir consecuencias para la salud a largo plazo causadas por un patrón de marcha incorrecto. Por lo tanto, el tratamiento con ortesis puede utilizarse como apoyo a la terapia.

El accidente cerebrovascular puede afectar la capacidad de vivir de forma independiente y con calidad. ^{[ 238 ]} Los programas de autogestión son una capacitación especial que educa a los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular sobre el accidente cerebrovascular y sus consecuencias, les ayuda a adquirir habilidades para afrontar sus desafíos y les ayuda a establecer y alcanzar sus propias metas durante su proceso de recuperación. ^{[ 238 ]} Estos programas están adaptados al público objetivo y dirigidos por alguien capacitado y experto en accidentes cerebrovasculares y sus consecuencias (generalmente profesionales, pero también sobrevivientes de accidentes cerebrovasculares y pares). ^{[ 238 ]} Una revisión de 2016 informó que estos programas mejoran la calidad de vida después de un accidente cerebrovascular, sin efectos negativos. ^{[ 238 ]} Las personas con accidente cerebrovascular se sintieron más empoderadas, felices y satisfechas con la vida después de participar en esta capacitación. ^{[ 238 ]}

Algunas de las discapacidades físicas que pueden resultar de un accidente cerebrovascular incluyen debilidad muscular, entumecimiento, úlceras por presión , neumonía , incontinencia , apraxia (incapacidad para realizar movimientos aprendidos), dificultades para realizar actividades diarias , pérdida de apetito, pérdida del habla , pérdida de visión y dolor . Si el accidente cerebrovascular es lo suficientemente grave, o en una ubicación específica como partes del tronco encefálico, puede producirse coma o la muerte. Hasta el 10% de las personas después de un accidente cerebrovascular desarrollan convulsiones , más comúnmente en la semana posterior al evento; la gravedad del accidente cerebrovascular aumenta la probabilidad de una convulsión. ^{[ 241 ] [ 242 ]} Se estima que el 15% de las personas experimentan incontinencia urinaria durante más de un año después de un accidente cerebrovascular. ^{[ 215 ]} El 50% de las personas tienen una disminución en la función sexual ( disfunción sexual ) después de un accidente cerebrovascular. ^{[ 216 ]}

Las disfunciones emocionales y mentales corresponden a áreas del cerebro que han sufrido daños. Los problemas emocionales tras un ictus pueden deberse a daños directos en los centros emocionales del cerebro o a la frustración y la dificultad para adaptarse a las nuevas limitaciones. Las dificultades emocionales posteriores a un ictus incluyen ansiedad , ataques de pánico , afecto plano (incapacidad para expresar emociones), manía , apatía y psicosis . Otras dificultades pueden incluir una menor capacidad para comunicar emociones mediante la expresión facial, el lenguaje corporal y la voz. ^{[ 243 ]}

La alteración de la identidad personal, las relaciones interpersonales y el bienestar emocional pueden tener consecuencias sociales tras un ictus debido a la incapacidad para comunicarse. Muchas personas que experimentan dificultades de comunicación tras un ictus encuentran más difícil afrontar los problemas sociales que las limitaciones físicas. Los aspectos más amplios de la atención deben abordar el impacto emocional que la alteración del habla tiene en quienes experimentan dificultades para hablar tras un ictus. ^{[ 219 ]} Quienes sufren un ictus corren el riesgo de sufrir parálisis , lo que podría provocar una imagen corporal distorsionada, que a su vez puede dar lugar a otros problemas sociales. ^{[ 244 ]}

Entre el 30 % y el 50 % de los supervivientes de un ictus desarrollan depresión post-ictus , que se caracteriza por letargo, irritabilidad, trastornos del sueño , baja autoestima y aislamiento. ^{[ 245 ]} Es más frecuente en quienes sufren un ictus que afecta a las partes anteriores del cerebro o a los ganglios basales , especialmente en el lado izquierdo. ^{[ 246 ]} La depresión puede reducir la motivación y empeorar el pronóstico, pero puede tratarse con apoyo social y familiar, psicoterapia y, en casos graves, antidepresivos . Las sesiones de psicoterapia pueden tener un pequeño efecto en la mejora del estado de ánimo y la prevención de la depresión tras un ictus. ^{[ 247 ]} Los antidepresivos pueden ser útiles para tratar la depresión tras un ictus, pero se asocian con efectos adversos en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal. ^{[ 247 ]}

La labilidad emocional , otra consecuencia del accidente cerebrovascular, provoca que la persona cambie rápidamente entre estados emocionales de euforia y depresión, y que exprese emociones de forma inapropiada, por ejemplo, riendo o llorando en exceso sin apenas motivo. Si bien estas expresiones emocionales suelen corresponder a las emociones reales de la persona, una forma más grave de labilidad emocional provoca que la persona afectada ría y llore patológicamente, sin tener en cuenta el contexto ni la emoción. ^{[ 239 ]} Algunas personas muestran lo contrario de lo que sienten, por ejemplo, lloran cuando están felices. ^{[ 248 ]} La labilidad emocional se presenta en aproximadamente el 20 % de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular. Quienes han sufrido un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho tienen más probabilidades de tener problemas de empatía, lo que puede dificultar la comunicación. ^{[ 249 ]}

Los déficits cognitivos resultantes de un accidente cerebrovascular incluyen trastornos perceptivos, afasia , ^{[ 250 ]} demencia , ^{[ 251 ] [ 252 ]} y problemas de atención ^{[ 253 ]} y memoria. ^{[ 254 ]} Los supervivientes de un accidente cerebrovascular pueden no ser conscientes de sus propias discapacidades, una condición llamada anosognosia . En una condición llamada negligencia hemiespacial , la persona afectada es incapaz de prestar atención a nada en el lado del espacio opuesto al hemisferio dañado. El resultado cognitivo y psicológico después de un accidente cerebrovascular puede verse afectado por la edad a la que ocurrió el accidente cerebrovascular, el funcionamiento intelectual basal previo al accidente cerebrovascular, los antecedentes psiquiátricos y si existe patología cerebral preexistente. ^{[ 255 ]}