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accidente cerebrovascular de la médula espinal

El accidente cerebrovascular de la médula espinal es un tipo raro de accidente cerebrovascular con flujo sanguíneo comprometido a cualquier región de la médula espinal debido a ...

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El accidente cerebrovascular de la médula espinal es un tipo raro de accidente cerebrovascular con flujo sanguíneo comprometido a cualquier región de la médula espinal debido a oclusión o sangrado, lo que conduce a la muerte neuronal irreversible. [ 1 ] Se puede clasificar en dos tipos, isquémico y hemorrágico, en el cual el primero representa el 86% de todos los casos, un patrón similar al accidente cerebrovascular cerebral. [ 2 ] [ 3 ] La enfermedad surge espontáneamente de enfermedades aórticas o postoperatoriamente. [ 4 ] Priva a los pacientes de la función motora o la función sensorial, y a veces de ambas. [ 5 ] El infarto generalmente ocurre en regiones irrigadas por la arteria espinal anterior , que abarca los dos tercios anteriores de la médula espinal. [ 6 ] La prevención de la enfermedad incluye disminuir los factores de riesgo y mantener una presión de perfusión de la médula espinal suficiente durante y después de la operación. El proceso de diagnóstico del accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico de la médula espinal incluye la aplicación de diferentes protocolos de resonancia magnética y tomografía computarizada. [ 7 ] [ 8 ] Los tratamientos para el accidente cerebrovascular de la médula espinal se determinan principalmente por los síntomas y las causas de la enfermedad. Por ejemplo, se pueden usar antiagregantes plaquetarios y corticosteroides para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico de la médula espinal, mientras que la descompresión quirúrgica rápida se aplica para minimizar las lesiones neurológicas en pacientes con accidente cerebrovascular hemorrágico de la médula espinal. [ 9 ] Los pacientes pueden pasar años en rehabilitación después del accidente cerebrovascular de la médula espinal. [ 3 ]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas están relacionados con la porción de la médula espinal afectada y aparecen por debajo del nivel de la lesión. [ 1 ] [ 5 ] El inicio abrupto de dolor en la espalda o el cuello marca la ubicación de la isquemia o hemorragia al principio, que se irradia a medida que el daño se intensifica. [ 9 ] [ 10 ] La paresia temporal en las extremidades puede ocurrir días antes del inicio del accidente cerebrovascular isquémico espinal, aunque la relación aún no está clara. [ 1 ] [ 11 ] Mientras que los síntomas del accidente cerebrovascular isquémico espinal tardan minutos en desarrollarse, el tiempo puede extenderse a días y semanas en el accidente cerebrovascular hemorrágico espinal. [ 9 ] [ 10 ] El infarto ocurre predominantemente en las arterias, y la región de la zona limítrofe , que aquí se refiere a la médula espinal torácica, es altamente susceptible al ataque isquémico. [ 4 ] Los pacientes de sexo masculino, menor edad, menor índice de masa corporal, hipertensión , diabetes mellitus , insuficiencia renal y enfermedad pulmonar obstructiva crónica tienen mayor predisposición a sufrir un accidente cerebrovascular medular grave. [ 3 ] [ 12 ]

Síntomas de los distintos tipos de accidente cerebrovascular medular.

Síndrome de la médula espinal anterior

Una característica principal es la pérdida de la función motora, como el movimiento voluntario, los reflejos y la coordinación, como resultado del compromiso del tracto corticoespinal anterior y lateral, la sustancia gris anterior y el tracto espinocerebeloso . [ 5 ] [ 13 ] También hay una pérdida de la nocicepción y la termosensación como resultado de la interrupción del tracto espinotalámico . [ 5 ]

Síndrome de la médula espinal posterior

Las funciones sensoriales, a saber, la vibración, el tacto fino y la propiocepción , se ven afectadas y están asociadas a la columna dorsal . [ 5 ] A diferencia del ictus anterior de la médula espinal , las funciones motoras no se ven afectadas en el ictus posterior de la médula espinal . [ 5 ]

Síndrome de la médula espinal central

En el síndrome de la médula espinal central , el deterioro de la función motora en la parte superior del cuerpo es considerablemente más grave que en la parte inferior, lo cual se relaciona con la hiperextensión de los tractos corticoespinales y espinocerebelosos en la médula espinal cervical, acompañada de disfunción de la vejiga urinaria y pérdida de sensibilidad en diversos grados. [ 5 ] [ 14 ]

Síndrome de Brown-Séquard

El síndrome de Brown-Séquard es el único subtipo que afecta la médula espinal unilateralmente, ya sea anterior, posterior o ambas. [ 2 ] Se observa pérdida ipsilateral de la vibración, el tacto fino, la percepción de la posición corporal y el control de los movimientos finos, así como pérdida contralateral de los músculos axiales y la coordinación del movimiento. [ 5 ] También existe espasticidad seguida de una regulación disfuncional del tono muscular. [ 5 ]

Transverso

La muerte celular a nivel transversal completo se presenta clínicamente como paraplejia o cuadriplejia inferior , pérdida sensorial por debajo de la lesión, incontinencia urinaria y alteraciones en el sistema nervioso autónomo y el sistema hormonal. [ 11 ]

Causas

Las enfermedades de la aorta se reconocen como una causa frecuente de isquemia medular espontánea, representada por la rotura de un aneurisma aórtico torácico , la oclusión arterial por separación de la íntima aórtica de la pared endotelial en la disección aórtica y la coartación aórtica . [ 4 ] La embolia , la inflamación meníngea en la médula espinal, la isquemia global y el abuso de drogas nicotínicas también se identifican como factores. [ 2 ]

La arteria de Adamkiewicz está irrigada por la arteria intercostal posterior y drena en la arteria espinal anterior.

Las cirugías aórticas contribuyen a muchas isquemias medulares iatrogénicas, aunque su porcentaje es mucho menor que el de tipo espontáneo. [ 4 ] La reparación endovascular aórtica torácica (TEVAR) se realizó para introducir un injerto de stent con el fin de tratar el aneurisma aórtico toracoabdominal, una condición de aorta agrandada con pared vascular debilitada, así como traumatismos y aterosclerosis . [ 12 ] Las arterias medulares segmentarias , en particular la arteria de Adamkiewicz , podrían excluirse de la circulación después del bloqueo de las arterias intercostales por el dispositivo, que se ramifica directamente de la aorta descendente. [ 12 ] Además, durante la reparación abierta , el flujo sanguíneo dentro de la aorta se detiene mediante pinzamiento para facilitar la sutura del injerto de interposición. [ 12 ] La reducción del flujo sanguíneo a la arteria radicular anterior y posterior podría desencadenar un accidente cerebrovascular espinal. [ 12 ] Se han reportado casos de accidente cerebrovascular espinal después de operaciones como aortografía , anestesia espinal y cirugía de columna lumbar. [ 4 ]

Las anomalías en los vasos sanguíneos, incluidas las malformaciones arteriovenosas , las fístulas arteriovenosas y los cavernomas, se presentan preferentemente como isquemia y, ocasionalmente, como hemorragia. [ 2 ] [ 9 ] La fusión directa entre arterias y venas aumenta la presión sanguínea en la vena radiculomedular y el plexo venoso coronal , lo cual es un factor importante de mielopatía congestiva venosa e infarto. [ 6 ]

La compresión prolongada de la red sanguínea por enfermedades vertebrales como la espondilosis cervical y las hernias discales puede atribuirse a isquemia aguda en la médula espinal, aunque la correlación es incierta. [ 3 ] [ 11 ]

Por otro lado, el traumatismo, que generalmente se origina en la red vascular terminal, es una causa común de hemorragia de la médula espinal para los cuatro subtipos, a saber, hematomielia, hemorragia subaracnoidea , hemorragia subdural y hemorragia epidural . [ 9 ] Existe una correlación entre los fármacos anticoagulantes y el accidente cerebrovascular hemorrágico. [ 9 ]

Las causas a menudo no están claramente definidas en entornos clínicos. [ 3 ]

Mecanismo

La fisiopatología del accidente cerebrovascular espinal es similar a su contraparte en el cerebro. La disminución del flujo sanguíneo dificulta el suministro de oxígeno y glucosa a las neuronas, causando una gran disminución en la producción de ATP y falla de la bomba de calcio. [ 15 ] El aumento del nivel de calcio intracelular activa una serie de enzimas como la fosfolipasa A 2 (PLA 2 ), COX-2 , calcineurina , calpaína , proteína quinasa activada por mitógeno , óxido nítrico sintasa , metaloproteinasas de matriz (MMP) para producir sustancias químicas proinflamatorias y proapoptóticas . [ 15 ] También hay activación de citocinas y cambios en los factores de transcripción. [ 15 ] Mientras tanto, el glutamato se libera al espacio extracelular y se une a sus receptores excitatorios , exacerbando aún más el influjo de calcio y una cascada de eventos que involucran daño mitocondrial, daño a la membrana celular y producción de especies reactivas de oxígeno . [ 15 ] Dicha excitotoxicidad está estrechamente asociada con la eventual muerte de las células neuronales y la pérdida de la función del tracto. [ 15 ]

Prevención

Factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables que contribuyen a los accidentes cerebrovasculares comunes, como la hipertensión y las enfermedades cardíacas , se encuentran con menos frecuencia en la formación de accidentes cerebrovasculares de la médula espinal. [ 3 ] Por otro lado, la diabetes mellitus , la enfermedad arterial periférica , el tabaquismo y el colesterol se asocian más con este tipo de enfermedad. [ 3 ] La prevención y el tratamiento de estos factores de riesgo modificables podrían reducir la probabilidad de sufrir un accidente cerebrovascular de la médula espinal.

Estrategia intraoperatoria

Debido a la alta dificultad para la detección durante la operación, es necesario el monitoreo de potenciales evocados somatosensoriales o motores para detectar precozmente la isquemia de la médula espinal en pacientes anestesiados y permitir una intervención rápida. [ 12 ] [ 16 ] El drenaje de líquido cefalorraquídeo se utiliza siempre para disminuir la presión intrarraquídea y aumentar el flujo sanguíneo a la médula espinal para evitar la hipotensión, reduciendo así el riesgo de isquemia medular. [ 16 ]

Estrategia postoperatoria

La probabilidad de accidente cerebrovascular medular posoperatorio está relacionada tanto con la extensión del aneurisma, particularmente la extensión II (aorta descendente en su longitud completa) como con la longitud del injerto, lo que resalta la importancia del manejo posoperatorio. [ 12 ] Su objetivo es mantener una presión de perfusión medular suficiente y realizar evaluaciones neurológicas seriadas para detectar la enfermedad. De manera similar a la estrategia intraoperatoria, aumentar la perfusión medular como intervención inmediata puede aumentar la probabilidad de un tratamiento exitoso. [ 17 ] Se debe realizar un examen neurológico después de la anestesia para evaluar la función motora de las extremidades inferiores de los pacientes. Al utilizar este método para detectar si los pacientes tienen isquemia medular, los médicos podrían decidir si se debe proporcionar un tratamiento rápido. [ 12 ]

Diagnóstico

El signo de los ojos de búho muestra focos circulares u ovoides bilateralmente simétricos de señales ponderadas en T2 en las células del asta anterior.

El accidente cerebrovascular espinal puede diagnosticarse erróneamente con facilidad debido a su rareza. [ 10 ] El médico primero evaluará los síntomas clínicos del paciente, como parálisis , pérdida sensorial y disfunción urinaria e intestinal , para determinar si es posible que se trate de un accidente cerebrovascular espinal. Después de eso, se utilizarán diferentes protocolos de resonancia magnética, incluidas secuencias axiales y sagitales ponderadas en T1 y T2 e imágenes ponderadas por difusión (DWI) .

Accidente cerebrovascular isquémico de la médula espinal

Como la TC sin contraste y la angiotomografía computarizada de columna son modalidades de imagen ineficaces, los médicos utilizan la RM para confirmar el diagnóstico. Los hallazgos de la RM, incluyendo hiperintensidades en forma de lápiz en imágenes sagitales ponderadas en T2 y el signo de "ojos de búho" u "ojos de serpiente" en imágenes axiales T2, indican que el infarto se encuentra predominantemente en el área de la zona de transición de la sustancia gris del asta ventral ( infarto de la arteria espinal anterior ). [ 10 ] Además, la hiperintensidad triangular paramediana posterior en la hiperintensidad T2 indica infarto de la arteria espinal posterior . En una secuencia T1, también podemos observar una expansión de la médula y una disminución de la señal. [ 18 ] Sin embargo, la RM tradicional puede no mostrar ninguna anomalía, especialmente en aquellos pacientes en la fase aguda. [ 8 ] La DWI es muy sensible para la detección temprana del infarto de la médula espinal y muestra una intensidad de señal alta típica. [ 19 ]

accidente cerebrovascular hemorrágico de la médula espinal

En las imágenes axiales de resonancia magnética a la altura de los ligamentos denticulados, el signo de Mercedes-Benz invertido indica la forma que adopta un hematoma subdural espinal.

Para identificar el hematoma en la médula espinal, la RM con y sin contraste de gadolinio es la opción preferida. [ 9 ] La TC también se utiliza para identificar la hemorragia y proporcionar evidencia para el análisis patológico. La RM espinal completa con angiorresonancia se utiliza cuando los pacientes presentan hemorragia subaracnoidea sin etiología intracraneal. [ 20 ] Dado que la evaluación de la necesidad de interrogación intradural es importante, es necesario diferenciar entre hematomas subdurales y epidurales . Según la ubicación del hematoma, se utilizan imágenes axiales y sagitales de RM para identificar el límite entre el hematoma y la grasa. [ 7 ] Un signo de Mercedes-Benz invertido muestra el hematoma subdural espinal en la imagen axial. [ 21 ]

Tratamiento

Dada la rareza y la heterogeneidad del ictus medular, se aplica un tratamiento sintomático de las complicaciones asociadas, que se basa en las circunstancias de cada paciente.

Accidente cerebrovascular isquémico de la médula espinal

Aunque algunos estudios sugieren que la trombolisis podría ser el tratamiento para el ictus isquémico espinal, se desconocen los riesgos asociados debido a la escasez de datos. [ 22 ] Si la causa es la hipoperfusión global, es necesario mantener una presión arterial suficiente para mantener una perfusión espinal adecuada. [ 18 ] Además, se han prescrito agentes anticoagulantes y antiplaquetarios para prevenir la oclusión vascular o la embolia . [ 8 ] Los corticosteroides se prescriben en situaciones de vasculitis o aortitis . [ 18 ]

accidente cerebrovascular hemorrágico de la médula espinal

descompresión quirúrgica

El objetivo del tratamiento en una situación aguda es aliviar la presión sobre la médula espinal. Varios estudios de caso muestran una relación sustancial entre el tiempo transcurrido desde la hemorragia hasta la descompresión quirúrgica y el resultado neurológico, con los mejores resultados en los individuos que se sometieron a cirugía dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas. [ 23 ] Por lo tanto, la descompresión quirúrgica debe realizarse lo antes posible para limitar el daño neurológico. [ 24 ]

Administración de corticosteroides en dosis elevadas

Mientras esperaban la cirugía, se administraron corticosteroides en dosis altas en la fase aguda. Esto podría reducir el edema y la compresión medular secundaria. [ 25 ]

Reversión de la anticoagulación

Dado que el tratamiento anticoagulante con warfarina o heparina se ha relacionado con hematomielia espontánea , se utiliza la reversión de la anticoagulación para reducir el riesgo de hemorragia mediante el uso de antídotos adecuados. La protamina se utiliza para revertir la heparina y la heparina de bajo peso molecular . La vitamina K es un agente de reversión para la warfarina . [ 26 ]

Pronóstico

La recuperación completa es posible para los pacientes con isquemia medular. Si bien la tasa de mortalidad tras la isquemia medular es relativamente alta (23%), el 58% de los supervivientes deambulaban con o sin ayuda para la marcha en su última cita de seguimiento. Los pacientes con paraplejia total y pérdida sensorial en el punto más bajo pueden, no obstante, experimentar una mejoría significativa a lo largo de meses o años. [ 27 ]

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