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enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), también conocida como trastorno inflamatorio pélvico , es una infección de la parte superior del sistema reproductor femenino , princip...

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La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), también conocida como trastorno inflamatorio pélvico , es una infección de la parte superior del sistema reproductor femenino , principalmente el útero , las trompas de Falopio y los ovarios , y del interior de la pelvis . [ 2 ] [ 5 ] A menudo, puede no haber síntomas. [ 1 ] Los signos y síntomas, cuando están presentes, pueden incluir dolor en la parte inferior del abdomen, flujo vaginal , fiebre , ardor al orinar , dolor durante las relaciones sexuales , sangrado después de las relaciones sexuales o menstruación irregular . [ 1 ] La EIP no tratada puede provocar complicaciones a largo plazo, como infertilidad , embarazo ectópico , dolor pélvico crónico y cáncer . [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]

La enfermedad es causada por bacterias que se propagan desde la vagina y el cuello uterino. [ 5 ] Se ha informado que las infecciones por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis están presentes en el 75 al 90 por ciento de los casos. [ 2 ] Sin embargo, en el Reino Unido, el NHS informa que las infecciones por Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son responsables de solo una cuarta parte de los casos de EPI. [ 9 ] A menudo, intervienen múltiples bacterias diferentes. [ 2 ]

Sin tratamiento, aproximadamente el 10 por ciento de las personas con una infección por clamidia y el 40 por ciento de las personas con una infección por gonorrea desarrollarán EPI. [ 2 ] [ 10 ] Los factores de riesgo son generalmente similares a los de las infecciones de transmisión sexual e incluyen un alto número de parejas sexuales y el consumo de drogas . [ 2 ] Las duchas vaginales también pueden aumentar el riesgo. [ 2 ] El diagnóstico se basa típicamente en los signos y síntomas que se presentan. [ 2 ] Se recomienda que se considere la enfermedad en todas las mujeres en edad fértil que tengan dolor en la parte inferior del abdomen. [ 2 ] Un diagnóstico definitivo de EPI se realiza al encontrar pus que afecta a las trompas de Falopio durante la cirugía . [ 2 ] La ecografía también puede ser útil en el diagnóstico. [ 2 ]

Los esfuerzos para prevenir la enfermedad incluyen no tener relaciones sexuales o tener pocas parejas sexuales y usar condones . [ 6 ] La detección de mujeres en riesgo de infección por clamidia seguida de tratamiento disminuye el riesgo de EPI. [ 11 ] Si se sospecha el diagnóstico, generalmente se aconseja tratamiento. [ 2 ] También se debe tratar a las parejas sexuales de la mujer. [ 11 ] En aquellos con síntomas leves o moderados, se recomienda una sola inyección del antibiótico ceftriaxona junto con dos semanas de doxiciclina y posiblemente metronidazol por vía oral. [ 7 ] Para aquellos que no mejoran después de tres días o que tienen enfermedad grave, se deben usar antibióticos intravenosos. [ 7 ]

A nivel mundial, se produjeron alrededor de 106 millones de casos de clamidia y 106 millones de casos de gonorrea en 2008. [ 10 ] Sin embargo, el número de casos de EPI no está claro. [ 8 ] Se estima que afecta a aproximadamente el 1,5 por ciento de las mujeres jóvenes anualmente. [ 8 ] En Estados Unidos, se estima que la EPI afecta a aproximadamente un millón de personas cada año. [ 12 ] Un tipo de dispositivo intrauterino (DIU) conocido como Dalkon Shield provocó un aumento en las tasas de EPI en la década de 1970. [ 2 ] Los DIU actuales no están asociados con este problema después del primer mes. [ 2 ]

Signos y síntomas

Ilustración de la enfermedad inflamatoria pélvica

Los síntomas de la EPI varían desde ninguno hasta graves. Si hay síntomas, se puede observar fiebre , sensibilidad a la movilización cervical , dolor abdominal bajo , flujo vaginal nuevo o diferente, relaciones sexuales dolorosas , sensibilidad uterina , sensibilidad anexial o menstruación irregular. [ 2 ] [ 1 ] [ 13 ] [ 14 ]

Otras complicaciones incluyen endometritis , salpingitis , absceso tuboovárico , peritonitis pélvica , periapendicitis y perihepatitis . [ 15 ]

Complicaciones

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis con adherencias perihepáticas tras una infección por clamidia.

La EPI puede causar cicatrices dentro del sistema reproductivo, lo que posteriormente puede provocar complicaciones graves, como dolor pélvico crónico, infertilidad , embarazo ectópico (la principal causa de muerte relacionada con el embarazo en mujeres adultas) y otras complicaciones del embarazo. [ 16 ] En ocasiones, la infección puede extenderse al peritoneo , causando inflamación y la formación de tejido cicatricial en la superficie externa del hígado ( síndrome de Fitz-Hugh-Curtis ). [ 17 ]

Causa

Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son causas comunes de EPI. Sin embargo, la EPI también puede ser causada por otras infecciones no tratadas, como la vaginosis bacteriana. [ 18 ] Los datos sugieren que la EPI suele ser polimicrobiana. [ 15 ] Se han obtenido microorganismos anaerobios y facultativos aislados del tracto genital superior. N. gonorrhoeae se ha aislado de las trompas de Falopio, y se recuperaron organismos facultativos y anaerobios de los tejidos endometriales. [ 19 ] [ 20 ]

La estructura anatómica de los órganos y tejidos internos del tracto reproductivo femenino proporciona una vía para que los patógenos asciendan desde la vagina hasta la cavidad pélvica a través del infundíbulo . La alteración de la microbiota vaginal natural asociada a la vaginosis bacteriana aumenta el riesgo de EPI. [ 19 ]

N. gonorrhoeae y C. trachomatis son los organismos más comunes. Las menos comunes fueron las infecciones causadas exclusivamente por organismos anaerobios y facultativos. También se aislaron bacterias anaerobias y facultativas del 50 por ciento de los pacientes de quienes se recuperaron Chlamydia y Neisseria ; por lo tanto, las bacterias anaerobias y facultativas estaban presentes en el tracto genital superior de casi dos tercios de los pacientes con EPI. [ 19 ] Las pruebas de PCR y serológicas han asociado organismos extremadamente exigentes con endometritis, EPI e infertilidad de factor tubárico . Los microorganismos asociados con la EPI se enumeran a continuación. [ 19 ]

Se han desarrollado casos de EPI en personas que han declarado no haber tenido nunca relaciones sexuales. [ 21 ]

bacterias

Diagnóstico

Secreción cervical mucopurulenta observada en un hisopo de algodón.
Micrografía de salpingitis  , un componente de la enfermedad inflamatoria pélvica. Tinción de H&E .

Durante la exploración pélvica , se percibirá sensibilidad cervical , uterina o anexial. [ 5 ] Puede observarse cervicitis mucopurulenta o uretritis . En casos graves, pueden ser necesarias más pruebas, como laparoscopia , toma de muestras y cultivo de bacterias intraabdominales o biopsia de tejido. [ 15 ] [ 23 ]

La laparoscopia permite visualizar adherencias en forma de "cuerdas de violín" , características de la perihepatitis de Fitz-Hugh-Curtis y otros abscesos que puedan estar presentes. [ 23 ]

Otros métodos de imagen, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), pueden ayudar en el diagnóstico. [ 23 ] Los análisis de sangre también pueden ayudar a identificar la presencia de infección: la velocidad de sedimentación globular (VSG), el nivel de proteína C reactiva (PCR) y las sondas de ADN de clamidia y gonorrea. [ 15 ] [ 23 ]

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), las pruebas de fluoresceína directa (DFA) y los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA) son pruebas altamente sensibles que permiten identificar patógenos específicos. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos no son tan útiles, ya que la presencia de microorganismos en personas sanas puede dificultar la interpretación de los niveles de anticuerpos, aunque estos pueden indicar si una infección es reciente o de larga duración. [ 15 ]

Los criterios definitivos incluyen evidencia histopatológica de endometritis, trompas de Falopio engrosadas y llenas , o hallazgos laparoscópicos . La tinción de Gram /frotis se vuelve definitiva en la identificación de organismos raros, atípicos y posiblemente más graves. [ 24 ] Dos tercios de las pacientes con evidencia laparoscópica de EPI previa no sabían que tenían EPI, pero incluso la EPI asintomática puede causar daños graves.

La identificación laparoscópica es útil para diagnosticar enfermedades tubáricas; existe un valor predictivo positivo del 65% al ​​90% en pacientes con presunta EPI. [ 25 ]

En la ecografía ginecológica , un hallazgo potencial es el complejo tuboovárico , que consiste en estructuras pélvicas edematosas y dilatadas, evidenciadas por márgenes poco definidos, pero sin formación de abscesos . [ 26 ]

Diagnóstico diferencial

Otras causas pueden producir síntomas similares, como apendicitis, embarazo ectópico, quistes ováricos hemorrágicos o rotos , torsión ovárica , endometriosis y gastroenteritis , peritonitis y vaginosis bacteriana, entre otras. [ 2 ]

La enfermedad inflamatoria pélvica tiene más probabilidades de reaparecer cuando hay antecedentes de la infección, contacto sexual reciente, inicio reciente de la menstruación o un DIU (dispositivo intrauterino) colocado, o si la pareja tiene una infección de transmisión sexual . [ 27 ]

Es muy improbable que se trate de una enfermedad inflamatoria pélvica aguda si no ha habido relaciones sexuales recientes o no se utiliza un DIU. Generalmente se realiza una prueba de embarazo sérica sensible para descartar un embarazo ectópico. La culdocentesis permite diferenciar el hemoperitoneo (embarazo ectópico roto o quiste hemorrágico ) de la sepsis pélvica (salpingitis, absceso pélvico roto o apendicitis rota). [ 28 ]

Las ecografías pélvicas y vaginales son útiles para el diagnóstico de la EPI. En las primeras etapas de la infección, la ecografía puede parecer normal. A medida que la enfermedad progresa, pueden aparecer hallazgos inespecíficos, como líquido libre en la pelvis, engrosamiento endometrial y distensión de la cavidad uterina por líquido o gas. En algunos casos, los límites del útero y los ovarios aparecen poco definidos. El agrandamiento de los ovarios, acompañado de un mayor número de quistes pequeños, se correlaciona con la EPI. [ 28 ]

La laparoscopia se utiliza con poca frecuencia para diagnosticar la enfermedad inflamatoria pélvica debido a su escasa disponibilidad. Además, puede no detectar inflamaciones sutiles de las trompas de Falopio y no permite detectar la endometritis. [ 29 ] No obstante, se realiza una laparoscopia si el diagnóstico no es certero o si la paciente no ha respondido al tratamiento antibiótico tras 48 horas.

Ninguna prueba individual posee la sensibilidad y especificidad adecuadas para diagnosticar la enfermedad inflamatoria pélvica. Un amplio estudio multicéntrico estadounidense halló que la sensibilidad a la movilización cervical, como criterio clínico mínimo, aumenta la sensibilidad de los criterios diagnósticos de los CDC del 83 % al 95 %. Sin embargo, incluso los criterios modificados de los CDC de 2002 no permiten identificar a las mujeres con enfermedad subclínica. [ 30 ]

Prevención

Se recomienda realizar pruebas periódicas para detectar infecciones de transmisión sexual como medida preventiva. [ 31 ] El riesgo de contraer enfermedad inflamatoria pélvica puede reducirse mediante lo siguiente:

  • Utilizar métodos de barrera como los condones ; ver comportamiento sexual humano para otros listados. [ 32 ] Utilizar condones de látex para prevenir las ITS que pueden quedar sin tratamiento.
  • Busque atención médica si experimenta síntomas de EPI. [ 32 ]
  • El uso de píldoras anticonceptivas combinadas hormonales también ayuda a reducir las posibilidades de EPI al engrosar el tapón mucoso cervical y, por lo tanto, prevenir el ascenso de los organismos causantes desde el tracto genital inferior. [ 32 ]
  • Buscar atención médica después de enterarse de que una pareja sexual actual o anterior tiene, o podría haber tenido, una infección de transmisión sexual. [ 32 ]
  • Obtener el historial de ITS de tu pareja actual y animarla encarecidamente a que se haga la prueba y reciba tratamiento antes de tener relaciones sexuales. [ 32 ]
  • Diligencia para evitar la actividad vaginal, en particular el coito, después del final de un embarazo (parto, aborto espontáneo o provocado ) o ciertos procedimientos ginecológicos, para asegurar que el cuello uterino se cierre. [ 32 ]
  • Reducción del número de parejas sexuales; [ 27 ] Como en la monogamia sexual . [ 33 ]
  • Evitar el uso de duchas vaginales que puedan alterar el equilibrio natural de la microbiota vaginal . [ 34 ]

Tratamiento

El tratamiento a menudo se inicia sin confirmación de la infección debido a las graves complicaciones que pueden resultar de un tratamiento tardío. El tratamiento depende del agente infeccioso y generalmente implica el uso de terapia antibiótica , aunque no hay evidencia clara de qué régimen antibiótico es más efectivo y seguro en el manejo de la EPI. [ 35 ] Si no hay mejoría en dos o tres días, generalmente se recomienda al paciente que busque atención médica adicional. La hospitalización a veces se hace necesaria si hay otras complicaciones. Tratar a las parejas sexuales para posibles ITS puede ayudar en el tratamiento y la prevención. [ 11 ] No se debe esperar los resultados de las pruebas de ITS para comenzar el tratamiento. El tratamiento no debe posponerse por más de 2 o 3 días debido al riesgo de infertilidad. [ 36 ]

Para mujeres con EPI de gravedad leve a moderada, las terapias parenterales y orales parecen ser efectivas. [ 37 ] [ 38 ] No importa para su resultado a corto o largo plazo si se les administran antibióticos como pacientes hospitalizadas o ambulatorias. [ 39 ] Los regímenes típicos incluyen cefoxitina o cefotetán más doxiciclina y clindamicina más gentamicina . Un régimen parenteral alternativo es ampicilina / sulbactam más doxiciclina. También se pueden usar medicamentos basados ​​en eritromicina . [ 40 ] Un solo estudio sugiere superioridad de la azitromicina sobre la doxiciclina. [ 35 ] Otra alternativa es usar un régimen parenteral con ceftriaxona o cefoxitina más doxiciclina. [ 27 ] La experiencia clínica guía las decisiones con respecto a la transición de la terapia parenteral a la oral, que generalmente se puede iniciar dentro de las 24 a 48 horas de mejoría clínica. [ 29 ]

  • Cuando la EPI se detecta a tiempo, se pueden utilizar algunos tratamientos; sin embargo, estos tratamientos no revertirán el daño que la EPI haya podido causar.
  • Si previamente se ha tenido un diagnóstico de EPI y se expone a otra ITS, el riesgo de que la EPI reaparezca es mayor.
  • El tratamiento precoz no puede prevenir lo siguiente:
    • dolor abdominal crónico.
    • infertilidad y/o embarazos ectópicos.
    • Tejido cicatricial dentro o fuera de las trompas de Falopio.

Pronóstico

El diagnóstico precoz y el tratamiento inmediato son vitales para reducir las probabilidades de complicaciones posteriores de la EPI. Retrasar el tratamiento, incluso unos pocos días, puede aumentar considerablemente las probabilidades de sufrir complicaciones adicionales. Aun cuando la infección por EPI se cura, sus efectos pueden ser permanentes o duraderos. Por ello, la detección precoz es fundamental.

Una limitación de esto es que las pruebas diagnósticas no están incluidas en los chequeos de rutina y no se pueden hacer usando solo signos y síntomas; las pruebas diagnósticas requeridas son más invasivas que eso. [ 41 ] El tratamiento que resulta en curación es muy importante en la prevención del daño al sistema reproductivo . Alrededor del 20 por ciento de las mujeres con EPI desarrollan infertilidad. [ 41 ] Incluso las mujeres que no experimentan síntomas intensos o son asintomáticas pueden volverse infértiles. [ 42 ] Esto puede ser causado por la formación de tejido cicatricial debido a uno o más episodios de EPI, y puede llevar a la obstrucción tubárica. Ambos esto aumentan el riesgo de la incapacidad de quedar embarazada, [ 27 ] y el 1% resulta en un embarazo ectópico. [ 41 ] El dolor pélvico/abdominal crónico se desarrolla después de la EPI en el 40% de los casos. [ 41 ] Ciertos sucesos como una operación pélvica posterior, el período inmediatamente posterior al parto ( posparto ), el aborto espontáneo o provocado aumentan el riesgo de adquirir otra infección que conduzca a una EPI. [ 27 ]

Epidemiología

A nivel mundial, se produjeron alrededor de 106 millones de casos de clamidia y 106 millones de casos de gonorrea en 2008. [ 10 ] Sin embargo, el número de casos de EPI no está claro. [ 8 ] Esto se debe en gran medida a que las pruebas de diagnóstico son invasivas y no se incluyen en los chequeos de rutina, a pesar de que la EPI es la razón más común por la que las personas ingresan en atención ginecológica. [ 41 ] Se estima que afecta a alrededor del 1,5 por ciento de las mujeres jóvenes anualmente. [ 8 ] En los Estados Unidos, se estima que la EPI afecta a alrededor de un millón de personas anualmente. [ 12 ] Las tasas son más altas entre las adolescentes y las madres primerizas. La EPI causa que más de 100 000 mujeres se vuelvan infértiles en los EE. UU. cada año. [ 27 ] [ 43 ]

Predominio

Los registros muestran que...

  • 18/10000 altas registradas en EE. UU. después de un diagnóstico de EPI. [ 41 ]
  • La prevalencia de casos de EPI autodeclarados en personas de 18 a 44 años fue de aproximadamente el 4,4%.
  • Hallazgos que indican que la EPI tiene un riesgo asociado con un diagnóstico previo de ITS en comparación con mujeres sin diagnóstico previo de ITS.
  • El 1,1% de las mujeres de entre 16 y 46 años de edad en Inglaterra y Gales son diagnosticadas con EPI. [ 41 ]

A pesar de los indicios de una disminución general en las tasas de EPI, se observa un aumento en la prevalencia de gonorrea y clamidia. Por lo tanto, para disminuir la prevalencia de EPI, se deben realizar pruebas de detección de gonorrea y clamidia. [ 36 ]

Dos encuestas probabilísticas representativas a nivel nacional a las que se hace referencia son la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) y la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar (NSFG), que encuestó a mujeres de entre 18 y 44 años entre 2013 y 2014. [ 44 ]

Los resultados:

  • 2,5 millones de mujeres han recibido un diagnóstico de EPI en el pasado. [ 44 ]
  • El historial clínico autodeclarado disminuyó del 4,1% en 2013 al 3,6% en 2017.
  • Es posible que el aumento de las pruebas de detección en las citas ginecológicas anuales haya llevado a una detección y prevención más tempranas de la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP).
    • En mujeres blancas no hispanas, la prevalencia disminuyó del 4,9% al 3,9%, y en mujeres hispanas, la prevalencia disminuyó del 5,3% al 3,7%. En mujeres negras no hispanas, la prevalencia aumentó del 3,8% al 6,3%.
  • La mayor incidencia de EPI (Enfermedad Porcentual Pérdida) se registra actualmente en mujeres negras y en mujeres que viven en el sur de Estados Unidos, donde también existe una mayor prevalencia de ITS (Infecciones de Transmisión Sexual).
    • Las disparidades entre razas podrían deberse a un menor nivel socioeconómico. Las personas con menores ingresos tienen menos probabilidades de acudir a una cita ginecológica anual u otras medidas preventivas, y tienen más probabilidades de carecer de seguro médico.

Población en riesgo

Fuente: [ 45 ]

  • Aquellas personas sexualmente activas con órganos reproductores femeninos (intactos) y menores de 25 años.
  • Rara vez se observa en mujeres que se han sometido a una histerectomía.
  • Rango de edad general: 18-44 años.
  • Aquellas personas que tienen una ETS que no ha recibido tratamiento.
  • Mujeres con más de una pareja sexual
  • Uso inconsistente del preservativo en personas que no mantienen una relación monógama mutua.

Referencias

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