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espectro de placenta accreta

El espectro de placenta accreta ( PAS ), también llamado placenta mórbidamente adherente, es una afección médica que ocurre cuando la placenta, total o parcialmente , se adhiere...

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El espectro de placenta accreta ( PAS ), también llamado placenta mórbidamente adherente, es una afección médica que ocurre cuando la placenta, total o parcialmente , se adhiere anormalmente al miometrio (la capa muscular de la pared uterina ) durante el embarazo. Esta afección se documentó por primera vez en la literatura médica en 1927. [ 1 ] La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) define tres grados , que inicialmente se denominaron accreta , increta y percreta en orden de gravedad. [ 2 ]

Debido a la inserción anormal en el miometrio, el PAS se asocia con un mayor riesgo de hemorragia masiva (sangrado abundante) durante el intento de parto vaginal. Esto lleva a muchas mujeres a dar a luz mediante cesárea . [ 1 ] La necesidad de transfusión de hemoderivados es frecuente, y en ocasiones se requiere la extirpación quirúrgica del útero ( histerectomía ) para controlar hemorragias potencialmente mortales. [ 3 ]

Las tasas de placenta accreta están aumentando, y son aún mayores en los países en desarrollo. [ 1 ] Un estudio de 2016 encontró que la placenta accreta afectó a 1 de cada 272 mujeres con un diagnóstico de alta hospitalaria relacionado con el parto en los EE. UU. [ 4 ] Además, el aumento en la prevalencia de PAS a lo largo de las décadas ha sido una causa importante de morbilidad y mortalidad entre las mujeres embarazadas, y ha sido un factor principal en el aumento de los partos por cesárea. [ 1 ] [ 5 ]

Patogenesia

La patogenia del PAS incluye la formación de una adhesión anormalmente firme y profunda a la pared uterina por parte de la placenta. Además, puede haber ausencia de la decidua basal y desarrollo incompleto de la capa de Nitabuch . [ 6 ]

A continuación se describen las tres formas del espectro de placenta accreta, que se distinguen por la profundidad de penetración en la pared uterina.

Las mujeres experimentan mayor morbilidad con placenta percreta en comparación con placenta accreta e increta. [ 7 ] En casos de placenta percreta, donde el útero penetra profundamente a través del miometrio hasta la vejiga o el recto, se recomienda encarecidamente evitar cualquier intento de extracción de la placenta. [ 5 ] Dejar la placenta in situ , sin extraerla después del parto, ha sido parte del manejo conservador del PAS que se analiza más adelante. [ 5 ] [ 7 ]

Diagnóstico

Cuando se realiza el diagnóstico prenatal de placenta accreta , generalmente se basa en los hallazgos ecográficos del segundo o tercer trimestre . Los hallazgos ecográficos que pueden sugerir placenta accreta incluyen:

  • Pérdida de la zona retroplacentaria hipoecoica normal
  • Múltiples lagunas vasculares (espacios vasculares irregulares) dentro de la placenta, que le dan una apariencia de "queso suizo".
  • Vasos sanguíneos o tejido placentario que unen el margen útero-placentario, la interfaz miometrio-vejiga o que cruzan la serosa uterina.
  • Grosor del miometrio retroplacentario <1  mm
  • Numerosos vasos coherentes visualizados con Doppler de potencia tridimensional en vista basal

El diagnóstico no es fácil y se ve afectado por una variabilidad interobservador significativa; [ 8 ] la falta de diagnóstico y el diagnóstico erróneo son comunes. [ 9 ] En casos dudosos es posible realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) de la pelvis, que tiene una muy buena sensibilidad y especificidad para este trastorno. [ 10 ] Los hallazgos de RMN asociados con placenta accreta incluyen bandas oscuras en T2, abultamiento del útero y pérdida de la interfaz oscura en T2. ​​[ 11 ] Aunque hay informes de casos aislados de placenta accreta diagnosticada en el primer trimestre o en el momento del aborto < 20 semanas de edad gestacional, el valor predictivo de la ecografía del primer trimestre para este diagnóstico sigue siendo desconocido. Las mujeres con una placenta previa o "placenta de inserción baja" sobre una cicatriz uterina al principio del embarazo deben someterse a imágenes de seguimiento en el tercer trimestre con atención a la posible presencia de placenta accreta . A pesar de la dificultad para diagnosticar PAS, existen muchos factores de riesgo que pueden ayudar en el diagnóstico.

Factores de riesgo

Un factor de riesgo importante para la placenta accreta es la placenta previa en presencia de una cicatriz uterina. La placenta previa es un factor de riesgo independiente para la placenta accreta. Otros factores de riesgo descritos para la placenta accreta incluyen la edad materna y la multiparidad , otras cirugías uterinas previas, legrado uterino previo, irradiación uterina, ablación endometrial , síndrome de Asherman, leiomiomas uterinos , anomalías uterinas y tabaquismo.

Cualquier anomalía en la pared uterina, ya sea superficial o profunda, puede provocar PAS, ya que dicha anomalía ayuda al blastocisto a implantarse en la pared uterina en esa ubicación. [ 1 ] La incidencia de la afección aumenta por la presencia de tejido cicatricial como el síndrome de Asherman por cirugía uterina previa, especialmente por una dilatación y legrado previos , [ 12 ] (que se utiliza para muchas indicaciones incluyendo aborto espontáneo , aborto inducido y hemorragia posparto ), miomectomía , [ 13 ] o cesárea . Se ha considerado que los partos por cesárea son el factor principal para que las mujeres desarrollen PAS y placenta previa debido a la cicatrización del tejido por el parto. [ 1 ] Casi un tercio de todos los nacimientos en los Estados Unidos son por cesárea. Una revisión sistemática encontró que los partos por cesárea aumentaron la incidencia de placenta previa. Además, las mujeres que tenían placenta previa y al menos 3 partos por cesárea tenían estadísticamente más probabilidades de desarrollar placenta accreta que aquellas con placenta previa y sin antecedentes de partos por cesárea. [ 14 ]

Una decidua delgada también puede ser un factor que contribuya a dicha invasión trofoblástica . Algunos estudios sugieren que la tasa de incidencia es mayor cuando el feto es femenino. [ 15 ] Otros factores de riesgo incluyen placenta de inserción baja, placenta anterior, defectos uterinos congénitos o adquiridos (como septos uterinos ), leiomioma , implantación ectópica de placenta (incluido el embarazo cornual ). [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]

Las mujeres embarazadas mayores de 35 años que han tenido una cesárea y ahora tienen una placenta previa sobre la cicatriz uterina tienen un 40% de probabilidad de placenta accreta, que conlleva diversas complicaciones. [ 19 ]

Complicaciones del PAS

Se desconoce la incidencia exacta de mortalidad materna relacionada con la placenta accreta y sus complicaciones, pero es significativa, [ 20 ] especialmente si la vejiga urinaria está afectada. [ 21 ]

Tratamiento y manejo

Tratamiento

El tratamiento puede consistir en parto por cesárea e histerectomía abdominal si se diagnostica placenta accreta antes del parto. [ 22 ] [ 23 ] Se utilizan oxitocina y antibióticos para el manejo posquirúrgico. [ 24 ] Cuando hay placenta parcialmente separada con accreta focal, la extracción de la placenta puede ser razonable si el estado materno es estable. Si es importante preservar el útero de la mujer (para futuros embarazos), la resección alrededor de la placenta puede ser exitosa. El tratamiento conservador también puede preservar el útero, pero puede no ser tan exitoso y tiene un mayor riesgo de complicaciones. [ 23 ] Las técnicas incluyen:

En los casos en que hay invasión de tejido placentario y vasos sanguíneos en la vejiga, se trata de manera similar a un embarazo abdominal y se evita la extracción manual de la placenta. Sin embargo, esto puede requerir eventualmente una histerectomía y/o una cistectomía parcial . [ 6 ]

Si la paciente decide proceder con un parto vaginal, se mantienen preparados los productos sanguíneos para transfusión y un anestesiólogo en el momento del parto. [ 25 ]

Gestión conservadora

El manejo conservador del PAS es un enfoque utilizado para evitar la histerectomía, es decir, la extirpación total del útero. Dejar la placenta in situ y no extirparla ha sido el enfoque principal, especialmente para quienes presentan placenta percreta, ya que los hallazgos sugieren que puede mitigar el alto riesgo de hemorragia o daño tisular que puede causar una histerectomía. [ 5 ] Además, este es un enfoque más práctico para las madres que desean tener más hijos en el futuro.

Aunque este enfoque ha tenido éxito, los hallazgos han demostrado que dejar la placenta in situ ha tenido algunos efectos negativos, como hemorragia tardía, endomiometritis y sepsis (una infección sistémica que puede provocar disfunción orgánica). Las revisiones sistemáticas han mostrado una variedad de rangos con respecto a los porcentajes de resultados en mujeres con placenta in situ : [ 5 ] [ 7 ]

  • El 61% experimentó complicaciones tardías.
  • Entre el 22% y el 58% requirieron histerectomía.
  • Entre el 60% y el 65% necesitaron procedimientos adicionales.
  • El 51% experimentó hemorragia posparto.
  • El 42% experimentó morbilidad grave.
  • El 78% conservó su útero.

Como se mencionó anteriormente, el metotrexato se ha utilizado para facilitar la reabsorción placentaria en casos de placenta in situ . Ha demostrado ser eficaz para disminuir la vascularización del útero después del embarazo. Sin embargo, las mujeres que toman metotrexato no pueden amamantar, lo que puede afectar negativamente el vínculo materno-infantil, el apego neonatal y la depresión posparto. [ 5 ]

Se recomienda encarecidamente que quienes opten por un manejo conservador (dejar la placenta in situ) estén profundamente informados sobre los riesgos a corto y largo plazo, así como sobre la necesidad de un seguimiento estrecho y prolongado y, posteriormente, mediante el asesoramiento adecuado. [ 5 ] [ 7 ] A pesar de los numerosos riesgos, si el manejo es exitoso y se realiza un seguimiento cuidadoso, puede conducir a buenos resultados en relación con el PAS.

desigualdades en salud

No existe mucha investigación sobre las desigualdades en salud relacionadas con las mujeres con el espectro de placenta accreta (PAS). Sin embargo, la mayoría de las investigaciones existentes han descubierto que no hay diferencias en las desigualdades en salud dentro de los resultados maternos de PAS en cuanto a morbilidad neonatal, momento del diagnóstico y atención multidisciplinaria planificada, entre diferentes grupos raciales y étnicos. Esto se mantuvo incluso después de ajustar los datos por factores como ingresos, edad, institución e IMC. [ 26 ] Además, se ha encontrado que no hay correlación entre la vulnerabilidad social y la morbilidad asociada con PAS. [ 27 ]

La ausencia de desigualdades étnicas y raciales en salud y vulnerabilidad social en relación con el síndrome de abstinencia sexual es una buena noticia; sin embargo, es necesario realizar investigaciones para determinar si otros factores, como los ingresos, el estatus socioeconómico y el acceso a la atención médica, pueden generar desigualdades en salud relacionadas con este síndrome. Esta investigación será especialmente beneficiosa para poblaciones vulnerables, como las migrantes, ya que están expuestas a factores que podrían derivar en peores resultados del embarazo. [ 28 ]

Epidemiología

La incidencia notificada de placenta accreta ha aumentado de aproximadamente 0,8 por cada 1000 partos en la década de 1980 a 3 por cada 1000 partos en la última década .

La incidencia notificada ha ido en aumento con el incremento de las tasas de partos por cesárea, con tasas de 1 en 4027 embarazos en la década de 1970, 1 en 2510 en la década de 1980 y 1 en 533 para 1982–2002. [ 29 ] En 2002, ACOG estimó que la incidencia había aumentado 10 veces en los últimos 50 años. [ 18 ] El riesgo de placenta accreta en partos futuros después de una cesárea es de 0,4-0,8%. Para pacientes con placenta previa , el riesgo aumenta con el número de cesáreas previas, con tasas de 3%, 11%, 40%, 61% y 67% para la primera, segunda, tercera, cuarta y quinta o más cesáreas. [ 30 ] Un estudio de 2016 encontró que la placenta accreta afectó a 1 de cada 272 mujeres con un diagnóstico de alta hospitalaria relacionado con el parto en los EE. UU., más alto que cualquier estudio publicado anteriormente. [ 4 ]

No se recopila información sobre la frecuencia de desarrollo de placenta accreta y sus complicaciones. En 2026 se informó que estudios en EE. UU. e Israel sugerían una prevalencia de hasta uno de cada 111 de todas las mujeres embarazadas. [ 9 ]

Es sumamente importante que las mujeres embarazadas conozcan esta afección, sus factores de riesgo, su tratamiento y su manejo, para garantizar su salud y la de su bebé, y prevenir complicaciones durante el embarazo.

Referencias

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