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Prolactinoma

Un prolactinoma es un tumor ( adenoma ) de la hipófisis que produce la hormona prolactina . Es el tipo más común de tumor hipofisario funcional . [ 1 ] Los síntomas del prolacti...

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Un prolactinoma es un tumor ( adenoma ) de la hipófisis que produce la hormona prolactina . Es el tipo más común de tumor hipofisario funcional . [ 1 ] Los síntomas del prolactinoma se deben a niveles anormalmente altos de prolactina en la sangre ( hiperprolactinemia ) o a la presión que ejerce el tumor sobre el tejido cerebral circundante y/o los nervios ópticos . Según su tamaño, un prolactinoma puede clasificarse como microprolactinoma (<10 mm de diámetro) o macroprolactinoma (>10 mm de diámetro).

Signos y síntomas

Los síntomas más comunes al momento del diagnóstico suelen diferir entre hombres y mujeres. Las mujeres tienden a experimentar más síntomas directamente relacionados con niveles anormalmente altos de prolactina , como lactancia inapropiada (que ocurre fuera de la lactancia materna o el parto reciente) o ausencia de menstruación. Por el contrario, los hombres tienen más probabilidades de presentar inicialmente síntomas de compresión del tejido cerebral por el tumor, como dolores de cabeza y cambios en la visión, además de problemas de fertilidad y alteraciones hormonales como la pérdida de la libido . [ 2 ]

Los síntomas debidos a un prolactinoma se dividen a grandes rasgos en aquellos causados ​​por el aumento de los niveles de prolactina y aquellos causados ​​directamente por la masa en sí. Los que son causados ​​por el aumento de los niveles de prolactina son: [ 2 ] [ 3 ]

Las que son causadas directamente por la masa misma son: [ 2 ]

  • dolores de cabeza [ 5 ]
  • cambios en la visión (déficits del campo visual, visión borrosa, disminución de la agudeza visual) [ 5 ]
  • parálisis de los nervios craneales, especialmente con tumores invasivos o con apoplejía hipofisaria [ 5 ]
  • raramente, convulsiones , hidrocefalia y exoftalmos unilateral [ 5 ]
  • hipopituitarismo
  • Apoplejía hipofisaria (Una emergencia médica causada por una hemorragia espontánea del tumor o una interrupción repentina del suministro de sangre a la glándula pituitaria. Los síntomas incluyen dolor de cabeza intenso, cambios en la visión y panhipopituitarismo agudo. Si no se trata, la consiguiente falta de cortisol en el cuerpo —crisis suprarrenal— puede ser mortal). [ 5 ]

Esterilidad

Un prolactinoma puede causar infertilidad , temporal o permanente, tanto en pacientes masculinos como femeninos. [ 2 ] [ 6 ] Es una de las causas más comunes de infertilidad en mujeres, y algunas fuentes estiman que hasta el 20 % de la infertilidad femenina se debe a la hiperprolactinemia . Representa una proporción menor de la infertilidad masculina. Sin embargo, entre las personas con prolactinomas, los hombres tienen mayor probabilidad de experimentar infertilidad, ya que sus tumores suelen ser más agresivos y con mayor frecuencia causan hipogonadismo. [ 6 ]

Causas

El prolactinoma es, con mayor frecuencia, un tumor esporádico que se presenta en personas sin factores de riesgo concretos ni antecedentes familiares de afecciones similares. [ 2 ] [ 6 ] En una minoría de casos, la genética predispone al paciente a desarrollar uno o más tumores de la glándula pituitaria a lo largo de su vida. La mayoría de los casos de prolactinoma no tienen causas ni factores de riesgo conocidos. [ 6 ]

Patogenesia

Aunque la mayoría de los tumores hipofisarios son esporádicos, algunos síndromes genéticos incluyen un mayor riesgo de adenomas hipofisarios, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (causada por una mutación en el gen MEN1 ), la neoplasia endocrina múltiple tipo 4 ( gen MEN4 ), el complejo de Carney y el adenoma hipofisario aislado familiar (FIPA). [ 2 ] A pesar de su frecuente asociación con síndromes genéticos que causan múltiples cánceres en los tejidos corporales afectados, la gran mayoría de los prolactinomas son de origen monoclonal (se originan a partir de una sola célula que desarrolla una mutación aleatoria ), incluso en los casos en que el tumor comienza a producir múltiples hormonas distintas además de la prolactina. [ 7 ] [ 2 ]

Un microprolactinoma generalmente no crece hasta convertirse en un macroprolactinoma , y ​​tampoco suele metastatizar . Por lo tanto, se considera un tumor benigno , incluso si causa síntomas debido al exceso de prolactina. Sin embargo, se recomienda que los pacientes con microprolactinomas conocidos se sometan a una resonancia magnética y una evaluación del campo visual cada 6 a 12 meses para detectar una progresión y expansión inesperadas del tumor antes de que se convierta en una emergencia. [ 2 ]

Factor de empalme 3B1

Entre los casos de prolactinoma esporádico, en pacientes sin antecedentes familiares de tumores hipofisarios, se ha encontrado que el gen del factor de empalme 3B1 (SF3B1) es una mutación causal común. Esta mutación, generalmente una mutación de cambio de sentido que reemplaza un solo aminoácido , también se ha identificado en algunos casos familiares de prolactinoma. Sin embargo, es más común que sea una mutación somática , que ocurre más tarde en la vida en una persona que no nació con el gen mutado. Este gen es responsable del empalme de una amplia variedad de productos de ARN dentro de la célula, y una mutación en él puede causar la creación de numerosas proteínas anormales, ya que las plantillas de ARN se producen de maneras impredecibles. [ 8 ]

Los casos esporádicos de prolactinoma no relacionados con una mutación del gen SF3B1 aún no se comprenden del todo. Sin embargo, numerosos estudios muestran una relación entre el estrógeno y el prolactinoma. Se postula que esto explica por qué los prolactinomas son más frecuentes en mujeres que en hombres. [ 8 ]

Problemas de visión y dolores de cabeza

Si bien los dolores de cabeza son un síntoma común en cualquier tumor craneal , los problemas de visión son especialmente frecuentes en los adenomas hipofisarios, ya que la hipófisis se encuentra sobre el quiasma óptico . A medida que el tumor crece, comienza a comprimir uno o ambos nervios ópticos , según su tamaño y dirección de crecimiento. Este es un ejemplo de efecto de masa . Por lo tanto, los tumores más pequeños que pueden producir un exceso de prolactina u otras hormonas pueden no causar problemas de visión, aunque sí tener importantes efectos sintomáticos en el organismo. [ 2 ] [ 6 ]

Otras causas de prolactina elevada

La mayoría de los niveles moderadamente elevados de prolactina (hasta 5000 mUI/L) no se deben a microprolactinomas, sino a otras causas. Los efectos de algunos medicamentos recetados son los más comunes. Otras causas incluyen otros tumores hipofisarios y el embarazo y la lactancia normales. [ 9 ]

Diagnóstico

El prolactinoma suele ser uno de los primeros diagnósticos que considera un médico cuando un paciente presenta síntomas de hiperprolactinemia . [ 8 ] Específicamente, la presencia de varios de estos síntomas en la misma persona es indicativa de prolactina elevada: [ 10 ]

  • Galactorrea
  • Amenorrea (en mujeres)
  • Disfunción eréctil (en hombres)
  • Esterilidad
  • Disminución de la libido
  • Aumento de peso

Si estos síntomas se presentan simultáneamente con efectos de masa, en particular problemas de visión o síntomas neurológicos graves como convulsiones o coma, es muy probable que se trate de un prolactinoma agresivo. [ 6 ] [ 8 ] Un paciente con estos síntomas debe someterse inmediatamente a una resonancia magnética para evaluar el tamaño y la extensión del tumor. La resonancia magnética también es útil en pacientes con tumores más pequeños, ya que puede utilizarse para monitorizar el tumor en busca de signos de crecimiento, lo que permite realizar una intervención quirúrgica antes de que se convierta en una emergencia médica. [ 2 ]

Imágenes

Todos los pacientes con hiperprolactinemia deben someterse a una resonancia magnética (RM) para determinar el tamaño y las características del tumor. [ 2 ] [ 8 ] [ 10 ] Los prolactinomas tienen una apariencia algo variable en la RM, siendo más comúnmente hipointensos en la RM ponderada en T1 y heterogéneos o hiperintensos en la RM ponderada en T2. ​​Si no se dispone de RM, se pueden utilizar otras técnicas de imagen si permiten examinar la región alrededor de la silla turca con suficiente detalle. [ 10 ] La identificación de un tumor hipofisario en la RM, con los síntomas que lo acompañan, se considera un diagnóstico definitivo de prolactinoma. [ 8 ]

A diferencia de los macroprolactinomas, que comprimen los nervios ópticos, los microprolactinomas generalmente no son lo suficientemente grandes como para ser visibles en la resonancia magnética. Sin embargo, la adición de contraste con gadolinio puede facilitar su detección. Por lo tanto, la evaluación de un presunto prolactinoma suele utilizar este tipo de contraste. [ 8 ] Cabe destacar que este contraste también permite visualizar una glándula pituitaria sin ninguna patología, por lo que es fundamental medir con precisión el tamaño y la forma de la glándula. [ 2 ]

Pruebas bioquímicas

Los niveles elevados de prolactina en el suero del paciente son indicativos de hiperprolactinemia, pero no son específicos del prolactinoma, lo que significa que otras enfermedades que causan síntomas similares podrían producir los mismos resultados en la prueba. De manera similar, las pruebas que utilizan agonistas de la dopamina para suprimir la producción de prolactina no pueden descartar otros diagnósticos. [ 2 ] Por lo tanto, las pruebas bioquímicas se utilizan solo como complemento, y la resonancia magnética es la única herramienta de diagnóstico definitiva disponible. [ 8 ] [ 10 ] Sin embargo, las pruebas con agonistas de la dopamina pueden utilizarse para determinar la eficacia de los DA como la bromocriptina como una posible opción de tratamiento no quirúrgico. [ 8 ]

Tratos

El objetivo del tratamiento es normalizar la secreción de prolactina, reducir el tamaño del tumor, corregir cualquier anomalía visual y restablecer la función hipofisaria normal. Se debe descartar el impacto del estrés antes de diagnosticar un prolactinoma. El ejercicio puede reducir significativamente el estrés y, por lo tanto, los niveles de prolactina. En el caso de tumores muy grandes, solo es posible una reducción parcial de los niveles de prolactina. [ 11 ]

Medicamentos

La dopamina es la sustancia química que normalmente inhibe la secreción de prolactina, por lo que los médicos pueden tratar el prolactinoma con fármacos que actúan como la dopamina , como la bromocriptina y la cabergolina . [ 12 ] Este tipo de fármaco se denomina agonista de la dopamina . [ 12 ] Estos fármacos reducen el tamaño del tumor y normalizan los niveles de prolactina en aproximadamente el 80 % de los pacientes. Tanto la bromocriptina como la cabergolina han sido aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la hiperprolactinemia . La bromocriptina se asocia con efectos secundarios como náuseas , mareos e hipotensión en pacientes con presión arterial ya baja. Para evitar estos efectos secundarios, es importante iniciar el tratamiento con bromocriptina de forma gradual. [ 11 ]

El tratamiento con bromocriptina no debe interrumpirse sin consultar a un endocrinólogo cualificado . Los niveles de prolactina suelen volver a aumentar en la mayoría de las personas al suspender el fármaco. Sin embargo, en algunos casos, los niveles de prolactina se mantienen normales, por lo que el médico puede sugerir reducir o suspender el tratamiento cada dos años a modo de prueba. Estudios recientes han demostrado una mayor tasa de remisión de los niveles de prolactina tras la suspensión del tratamiento en pacientes que habían recibido tratamiento durante al menos dos años antes de la interrupción de la bromocriptina. [ 13 ]

La cabergolina también se asocia con efectos secundarios como náuseas y mareos , pero estos pueden ser menos frecuentes y menos graves que con la bromocriptina. Sin embargo, las personas con hipotensión deben tener precaución al iniciar el tratamiento con cabergolina, ya que su prolongada semivida (4-7 días) puede afectar inadvertidamente su capacidad para mantener la presión arterial dentro de los límites normales, provocando malestar intenso, mareos e incluso desmayos al ponerse de pie y caminar hasta que la primera dosis se elimine del organismo. Al igual que con la terapia con bromocriptina, los efectos secundarios pueden evitarse o minimizarse si el tratamiento se inicia gradualmente. Si el nivel de prolactina del paciente se mantiene normal durante 6 meses, el médico puede considerar suspender el tratamiento. No se debe interrumpir la cabergolina sin consultar a un endocrinólogo cualificado.

Otros agonistas de la dopamina que se han utilizado con menos frecuencia para suprimir la prolactina incluyen dihidroergocriptina , ergoloide , lisurida , metergolina , pergolida , quinagolida y tergurida . [ 12 ]

Cirugía

Se debe considerar la cirugía si el tratamiento médico no se tolera o si no logra reducir los niveles de prolactina, restablecer la función reproductiva y pituitaria normales y disminuir el tamaño del tumor. Si el tratamiento médico solo tiene un éxito parcial, debe continuarse, posiblemente combinado con cirugía o radioterapia . [ 11 ]

Los resultados de la cirugía dependen en gran medida del tamaño del tumor y del nivel de prolactina. Cuanto mayor sea el nivel de prolactina, menor será la probabilidad de normalizar la prolactina sérica . En los mejores centros médicos, la cirugía corrige los niveles de prolactina en el 80 % de los pacientes con una prolactina sérica inferior a 250  ng/ml. Incluso en pacientes con tumores grandes que no se pueden extirpar por completo, el tratamiento farmacológico puede normalizar la prolactina sérica tras la cirugía. Según el tamaño del tumor y la cantidad extirpada, los estudios muestran que entre el 20 % y el 50 % de los casos recidivan, generalmente en un plazo de cinco años.

Pronóstico

Las personas con microprolactinoma generalmente tienen un pronóstico excelente. En el 95% de los casos, el tumor no mostrará signos de crecimiento después de un período de 4 a 6 años.

Los macroprolactinomas suelen requerir un tratamiento más agresivo, ya que de lo contrario pueden seguir creciendo. No existe una forma fiable de predecir la tasa de crecimiento, puesto que varía en cada persona. Se recomienda un seguimiento regular por parte de un especialista para detectar cualquier cambio importante en el tumor.

Riesgo de osteoporosis

La hiperprolactinemia puede causar una disminución en la producción de estrógeno en mujeres y en la de testosterona en hombres. Si bien la producción de estrógeno y testosterona puede restablecerse tras el tratamiento, incluso uno o dos años sin estos niveles pueden comprometer la densidad ósea. Por ello, los pacientes deben protegerse de la osteoporosis aumentando la actividad física y la ingesta de calcio mediante la dieta o suplementos, y evitando fumar. Se recomienda que los pacientes se realicen mediciones de densidad ósea para evaluar el efecto de la deficiencia de estrógeno y testosterona. Asimismo, pueden consultar con su médico sobre la terapia de reemplazo hormonal con testosterona y estrógeno.

Embarazo y anticonceptivos orales

Si una mujer tiene uno o más prolactinomas pequeños, no hay razón para que no pueda concebir y tener un embarazo normal después de un tratamiento médico exitoso. La hipófisis aumenta de tamaño y la producción de prolactina se incrementa durante un embarazo normal en mujeres sin trastornos hipofisarios. Las mujeres con tumores secretores de prolactina pueden experimentar un mayor agrandamiento de la hipófisis y deben ser monitoreadas de cerca durante el embarazo. Sin embargo, el daño a la hipófisis o a los nervios oculares ocurre en menos del uno por ciento de las mujeres embarazadas con prolactinoma. En mujeres con tumores grandes, el riesgo de daño a la hipófisis o a los nervios oculares es mayor, y algunos médicos lo consideran de hasta un 25%. Si una mujer ha completado un embarazo exitoso, las probabilidades de que complete futuros embarazos exitosos son extremadamente altas.

Una mujer con prolactinoma debe consultar con su médico sobre sus planes de concebir para que se le realice una evaluación exhaustiva antes del embarazo. Esta evaluación incluirá una resonancia magnética (RM) para determinar el tamaño del tumor y un examen oftalmológico con medición del campo visual. Tan pronto como la paciente quede embarazada, su médico generalmente le aconsejará que suspenda la bromocriptina o la cabergolina, los tratamientos comunes para el prolactinoma. La mayoría de los endocrinólogos realizan revisiones cada dos meses durante el embarazo. La paciente debe consultar a su endocrinólogo de inmediato si presenta síntomas, en particular dolores de cabeza, cambios en la visión, náuseas, vómitos, sed o micción excesivas o letargo extremo. El tratamiento con bromocriptina o cabergolina podría reiniciarse y podría ser necesario un tratamiento adicional si la paciente presenta síntomas debido al crecimiento del tumor durante el embarazo.

En el pasado, se creía que los anticonceptivos orales contribuían al desarrollo de prolactinomas. Sin embargo, esto ya no se considera cierto. Las pacientes con prolactinoma tratadas con bromocriptina o cabergolina también pueden tomar anticonceptivos orales. Asimismo, la terapia de reemplazo hormonal con estrógenos en mujeres posmenopáusicas es segura para pacientes con prolactinoma tratadas con terapia médica o cirugía.

Epidemiología

Los estudios de autopsia indican que entre el 6 % y el 25 % de la población estadounidense presenta pequeños tumores hipofisarios. [ 14 ] El 40 % de estos tumores hipofisarios producen prolactina, pero la mayoría no se consideran clínicamente significativos. Los tumores hipofisarios clínicamente significativos afectan la salud de aproximadamente 14 de cada 100 000 personas. En series quirúrgicas no selectivas, este tumor representa aproximadamente entre el 25 % y el 30 % de todos los adenomas hipofisarios. [ 15 ] Algunos tumores productores de hormona del crecimiento (GH) también cosecretan prolactina. Más del 90 % de los prolactinomas son microprolactinomas, que son mucho más comunes que los macroprolactinomas. [ 16 ]

Véase también

Referencias

  1. ↑ Glezer A, Bronstein MD (2015). "Prolactinomas". Endocrinol Metab Clin North Am . 44 (1): 71– 78. doi : 10.1016/j.ecl.2014.11.003 . PMID 25732643 . 
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Melmed, Shlomo; Jameson, J. Larry (2022). «Capítulo 380: Síndromes de tumores hipofisarios». Principios de medicina interna de Harrison (21.ª ed.). Nueva York: McGraw Hill. ISBN  978-1-264-26850-4.
  3. ↑ "Prolactinoma - PubMed Health" . Ncbi.nlm.nih.gov. Archivado del original el 28 de septiembre de 2012. Consultado el 28 de mayo de 2012 .
  4. ↑ "Ginecomastia" . Biblioteca de conceptos médicos Lecturio . Septiembre de 2020. Consultado el 24 de julio de 2021 .
  5. ^ Yatavelli RK , Bhusal K (2020). "Prolactinoma". EstadísticasPerlas . PMID 29083585 . 
  6. 1 2 3 4 5 6 Auriemma, Renata S.; Pirchio, Rosa; Pivonello, Claudia; Garifalos, Francesco; Colao, Annamaria; Pivonello, Rosario (2023-08-18). "Abordaje del paciente con prolactinoma" . The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism . 108 (9): 2400– 2423. doi : 10.1210/clinem/ dgad174 . ISSN 1945-7197 . PMC 10438891. PMID 36974474 .   
  7. ↑ Ma, Wenbin; Ikeda, Hidetoshi; Yoshimoto, Takashi (15 de julio de 2002). "Estudio clinicopatológico de 123 casos de adenomas hipofisarios secretores de prolactina con especial referencia a la producción de múltiples hormonas y la clonalidad de los adenomas". Cancer . 95 (2): 258–266 . doi : 10.1002/cncr.10676 . ISSN 0008-543X . PMID 12124824 .  
  8. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Fukuhara, Noriaki; Nishiyama, Mitsuru; Iwasaki, Yasumasa (2022-07-24). "Actualización en patogénesis, diagnóstico y terapia del prolactinoma" . Cancers . 14 ( 15): 3604. doi : 10.3390/cancers14153604 . ISSN 2072-6694 . PMC 9331865. PMID 35892862 .   
  9. ↑ Mancini T, Casanueva FF, Giustina A (marzo de 2008). "Hiperprolactinemia y prolactinomas". Clínicas de Endocrinología y Metabolismo de Norteamérica . 37 (1): 67– 99, viii. doi : 10.1016/j.ecl.2007.10.013 . PMID 18226731 . 
  10. 1 2 3 4 Wildemberg, Luiz Eduardo; Fialho, Christhiane; Gadelha, Mónica R. (01/12/2021). "Prolactinomas" . La Prensa Médicale . Trastornos pituitarios. 50 (4) 104080. doi : 10.1016/j.lpm.2021.104080 . ISSN 0755-4982 . PMID 34687915 .  
  11. 1 2 3 "Prolactinoma" . Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales . Consultado el 24 de julio de 2021 .
  12. 1 2 3 Bankowski BJ, Zacur HA (junio de 2003). "Terapia con agonistas de la dopamina para la hiperprolactinemia". Clin Obstet Gynecol . 46 (2): 349– 62. doi : 10.1097/00003081-200306000-00013 . PMID 12808385. S2CID 29368668 .  
  13. ↑ Bronstein MD (marzo de 2006). "Potencial de remisión a largo plazo del microprolactinoma tras la retirada de la terapia con agonistas de la dopamina". Nat Clin Pract Endocrinol Metab . 2 (3): 130– 1. doi : 10.1038/ncpendmet0135 . PMID 16932269. S2CID 10873443 .  
  14. ↑ McDowell BD, Wallace RB, Carnahan RM, Chrischilles EA, Lynch CF, Schlechte JA (marzo de 2011). "Diferencias demográficas en la incidencia de adenoma hipofisario" . Pituitary . 14 ( 1): 23– 30. doi : 10.1007/s11102-010-0253-4 . PMC 3652258. PMID 20809113 .  
  15. ↑ Gandhi CD, Post KD (2003). "Adenomas hipofisarios secretores de PrL" . En Kufe DW, Pollock RE, Weichselbaum RR, et al. (eds.). Medicina oncológica de Holland-Frei (6.ª ed.). BC Decker. ISBN   1-55009-213-8. NBK14001.
  16. ↑ Iglesias P, Díez JJ (junio de 2013). "Macroprolactinoma: una actualización diagnóstica y terapéutica" . QJM . 106 (6): 495–504 . doi : 10.1093/qjmed/hcs240 . PMID 23329574 . 
  • Adaptado de Prolactinoma . Publicación n.° 02-3924 de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU., junio de 2002. Fuente de dominio público.