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Ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia ( ARF ) es un procedimiento médico en el que se utiliza el calor generado por una corriente alterna de frecuencia media (en el rango de 350–500 k...

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La ablación por radiofrecuencia ( ARF ) es un procedimiento médico en el que se utiliza el calor generado por una corriente alterna de frecuencia media (en el rango de 350–500 kHz) para destruir selectivamente tejido disfuncional , como partes defectuosas en el sistema de conducción eléctrica del corazón , tumores y nervios sensoriales . [ 1 ] [ 2 ] La ARF generalmente se realiza de forma ambulatoria , utilizando anestesia local [ 2 ] o sedación consciente . Cuando se administra mediante catéter , se denomina ablación por catéter de radiofrecuencia . La ARF también constituye la base de la electrocirugía . 

Dos ventajas de la corriente de frecuencia media (en comparación con la corriente alterna de baja frecuencia o los pulsos de corriente continua utilizados anteriormente) son que no estimula directamente los nervios ni el músculo cardíaco, por lo que a menudo puede utilizarse sin necesidad de anestesia general , y que es específica para tratar el tejido deseado sin causar daños colaterales significativos. [ 2 ] [ 3 ] Debido a esto, la ablación por radiofrecuencia (ARF) es una alternativa para pacientes elegibles que presentan comorbilidades o no desean someterse a cirugía. [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ]

Los beneficios documentados han llevado a que la RFA se utilice ampliamente durante el siglo XXI. [ 2 ] [ 4 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] Los procedimientos de RFA se realizan bajo guía de imágenes (como detección de rayos X, tomografía computarizada o ultrasonido ) por un especialista en dolor intervencionista (como un anestesiólogo), radiólogo intervencionista , otorrinolaringólogo , endoscopista gastrointestinal o quirúrgico, o electrofisiólogo cardíaco , una subespecialidad de los cardiólogos .

Tumores

Tomografía computarizada que muestra la ablación por radiofrecuencia de una lesión hepática.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) puede realizarse para tratar tumores en el pulmón, [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] hígado, [ 12 ] riñón y hueso, así como en otros órganos del cuerpo con menor frecuencia. Una vez confirmado el diagnóstico del tumor, se coloca una sonda de ARF en forma de aguja dentro del tumor. Las ondas de radiofrecuencia que pasan a través de la sonda aumentan la temperatura dentro del tejido tumoral, lo que resulta en la destrucción del tumor. La ARF puede utilizarse con tumores pequeños, ya sean originados dentro del órgano (tumores primarios) o diseminados al órgano ( metástasis ). La idoneidad de la ARF para un tumor en particular depende de múltiples factores.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) generalmente se puede realizar de forma ambulatoria, aunque en ocasiones puede requerir una breve hospitalización. La ARF se puede combinar con quimioterapia localizada para tratar el carcinoma hepatocelular (cáncer primario de hígado). Un método que actualmente se encuentra en ensayos de fase III utiliza el calor de baja intensidad (hipertermia) generado por la sonda de ARF para desencadenar la liberación de fármacos quimioterapéuticos concentrados a partir de liposomas termosensibles en los márgenes alrededor del tejido ablacionado, como tratamiento para el carcinoma hepatocelular (CHC). [ 13 ] La ablación por radiofrecuencia también se utiliza en el cáncer de páncreas y el cáncer de las vías biliares. [ 14 ]

La ablación por radiofrecuencia (ARF) ha adquirido una importancia creciente en el tratamiento de tumores óseos benignos, especialmente osteomas osteoides . Desde su introducción en la década de 1990, [ 15 ] numerosos estudios han demostrado que es menos invasiva y costosa, produce menor destrucción ósea y tiene una seguridad y eficacia equivalentes a las técnicas quirúrgicas, con un 66% a un 95% de los pacientes que reportan ausencia de síntomas. [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] Si bien las tasas de éxito iniciales con la ARF son altas, se ha reportado recurrencia de los síntomas después del tratamiento, y algunos estudios demuestran una tasa de recurrencia similar a la del tratamiento quirúrgico. [ 19 ] La ARF también se utiliza cada vez más en el tratamiento paliativo de la enfermedad ósea metastásica dolorosa en personas que no son candidatas o no responden a las terapias tradicionales (es decir, radioterapia , quimioterapia , cirugía paliativa, bisfosfonatos o analgésicos). [ 20 ]

Cardiología

Vista esquemática de una ablación de la vena pulmonar. El catéter llega (desde abajo) a través de la vena cava inferior, la aurícula derecha y la aurícula izquierda, hasta el orificio de la vena pulmonar superior izquierda.

La energía de radiofrecuencia se utiliza en el tejido cardíaco o en partes normales para destruir las vías eléctricas anormales que contribuyen a una arritmia cardíaca . Se utiliza en el aleteo auricular recurrente (AFL), la fibrilación auricular (FA), la taquicardia supraventricular (TSV), la taquicardia auricular , la taquicardia auricular multifocal (TAM) y algunos tipos de arritmia ventricular . La sonda emisora ​​de energía (electrodo) se encuentra en la punta de un catéter que se coloca en el corazón, generalmente a través de una vena. Este catéter se llama ablador . El médico primero "mapea" un área del corazón para localizar la actividad eléctrica anormal ( estudio electrofisiológico ) antes de eliminar el tejido responsable. La técnica de ablación por radiofrecuencia se puede utilizar en la FA, ya sea para bloquear el nodo auriculoventricular después de la implantación de un marcapasos o para bloquear la conducción dentro de la aurícula izquierda , especialmente alrededor de las venas pulmonares . La ablación por radiofrecuencia para la fibrilación auricular puede ser unipolar (un electrodo) o bipolar (dos electrodos). [ 21 ] Si bien la técnica bipolar puede ser más exitosa, es técnicamente más difícil, por lo que la unipolar se utiliza con mayor frecuencia. [ 21 ] Sin embargo, la bipolar es más eficaz para prevenir arritmias auriculares recurrentes. [ 22 ]

La ablación es ahora el tratamiento estándar para la taquicardia supraventricular (TSV) y el aleteo auricular típico. En algunas afecciones, especialmente las formas de reentrada intranodal (el tipo más común de TSV), también llamada taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular o TRNAV, la ablación también puede realizarse mediante crioablación (congelación del tejido utilizando un refrigerante que fluye a través del catéter); esto evita el riesgo de bloqueo cardíaco completo, una posible complicación de la ablación por radiofrecuencia en esta afección. Sin embargo, las tasas de recurrencia con la crioablación son más altas. [ 23 ] También se han desarrollado la ablación por microondas, donde el tejido se ablaciona mediante la energía de microondas que "cocina" el tejido adyacente, y la ablación ultrasónica, que crea un efecto de calentamiento por vibración mecánica, y la ablación láser, pero no se utilizan de forma generalizada.

Denervación simpática renal

Una nueva indicación para el uso de la tecnología de radiofrecuencia ha sido noticia en los últimos años. La hipertensión es una afección muy común, que afecta a cerca de mil  millones de personas en todo el mundo, casi 75 millones solo en Estados Unidos. Las complicaciones de la hipertensión mal controlada son numerosas y tienen un impacto tanto individual como global. Las opciones de tratamiento incluyen medicamentos, dieta, ejercicio, reducción de peso y meditación. La inhibición de los impulsos nerviosos que se cree que causan o empeoran la hipertensión se ha intentado durante algunas décadas. La simpatectomía quirúrgica ha sido útil, pero no sin efectos secundarios significativos. Por lo tanto, la introducción de métodos no quirúrgicos de denervación renal mediante un catéter de ablación por radiofrecuencia fue recibida con entusiasmo. Si bien el uso inicial del calor generado por radiofrecuencia para ablacionar las terminaciones nerviosas en las arterias renales para ayudar en el manejo de la "hipertensión resistente" fue alentador, el estudio de fase 3 más reciente que analizó la denervación renal basada en catéter para el tratamiento de la hipertensión resistente no mostró ninguna reducción significativa en la presión arterial sistólica. [ 24 ]

Dermatología estética

La ablación por radiofrecuencia [ 25 ] también se utiliza en aplicaciones dermatoquirúrgicas en forma de electrocirugía . Según la forma de onda de salida utilizada, se pueden lograr diferentes modos de ablación, que incluyen electrosección (corte), electrocoagulación, electrodesecación y fulguración. [ 26 ] El uso de la ablación por radiofrecuencia ha adquirido importancia, ya que puede utilizarse para tratar la mayoría de las lesiones cutáneas con mínimos efectos secundarios y complicaciones.

Varices

La ablación por radiofrecuencia es un procedimiento mínimamente invasivo utilizado en el tratamiento de las venas varicosas . Es una alternativa a la flebectomía tradicional. Guiado por ultrasonido, se inserta un catéter de radiofrecuencia en la vena afectada y se trata el vaso con energía de radio, lo que resulta en el cierre de la vena involucrada. La ablación por radiofrecuencia se utiliza para tratar la vena safena mayor , la vena safena menor y las venas perforantes . Estas últimas son venas de conexión que transportan sangre desde las venas superficiales a las venas profundas. Las venas varicosas ramificadas generalmente se tratan con otros procedimientos mínimamente invasivos, como la flebectomía ambulatoria , la escleroterapia o la escleroterapia con espuma . Actualmente, el estilete VNUS ClosureRFS es el único dispositivo específicamente aprobado por la FDA para la ablación endovenosa de venas perforantes. [ 27 ]

La posibilidad de quemaduras en la piel durante el procedimiento es muy baja, ya que los grandes volúmenes (500 cc) de anestesia tumescente de lidocaína diluida (0,1 %) inyectados a lo largo de toda la vena antes de la aplicación de la radiofrecuencia actúan como un disipador de calor que absorbe el calor generado por el dispositivo. Estudios previos han demostrado una alta tasa de éxito con bajas tasas de complicaciones. [ 28 ]

apnea obstructiva del sueño

La ablación por radiofrecuencia ( ARF) se estudió por primera vez en un modelo porcino para la apnea obstructiva del sueño (AOS). [ 29 ] La ARF ha sido reconocida como una opción de tratamiento de somnoplastia en situaciones seleccionadas por la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología [ 29 ] pero no fue avalada para uso general en las guías del Colegio Estadounidense de Médicos . [ 30 ]

La aplicación clínica de la RFA en la apnea obstructiva del sueño se revisa en ese artículo principal, incluyendo controversias y posibles ventajas en situaciones médicas específicas . A diferencia de otros dispositivos electroquirúrgicos, [ 31 ] la RFA permite un tratamiento muy específico dirigido al tejido deseado con una línea de demarcación precisa que evita daños colaterales, lo cual es crucial en la región de la cabeza y el cuello debido a su alta densidad de nervios y vasos sanguíneos principales. La RFA tampoco requiere altas temperaturas. Sin embargo, el sobrecalentamiento por una aplicación incorrecta de la RFA puede causar efectos nocivos como coagulación en la superficie del electrodo, ebullición dentro del tejido que puede dejar un "agujero abierto", desgarros o incluso carbonización. [ 32 ]

Control del dolor

Atrás

La ablación por radiofrecuencia (ARF), o rizotomía , fue desarrollada por Nikolai Bogduk para tratar el dolor crónico originado en las articulaciones facetarias de la zona lumbar . Se utilizan ondas de radiofrecuencia para generar calor en nervios específicos que rodean las articulaciones facetarias, denominados ramas mediales lumbares de la rama dorsal de los nervios espinales . [ 33 ] Al generar calor alrededor del nervio, este se ablaciona, destruyendo así su capacidad para transmitir señales al cerebro.

Los nervios que se van a ablacionar se identifican mediante inyecciones de anestesia local (como lidocaína ) alrededor de las ramas mediales antes del procedimiento de ablación por radiofrecuencia (ARF) para confirmar el diagnóstico. Si las inyecciones de anestesia local proporcionan un alivio temporal del dolor, se repite la inyección una segunda vez para confirmar el diagnóstico. Posteriormente, se realiza la ARF en el o los nervios que respondieron bien a las inyecciones.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) es un procedimiento mínimamente invasivo que generalmente se realiza en clínicas de cirugía ambulatoria, permitiendo al paciente regresar a casa poco después de finalizar el procedimiento. El paciente permanece despierto durante el procedimiento, evitando así los riesgos asociados con la anestesia general. Ya sea para el dolor de espalda o de rodilla, una desventaja de este procedimiento es que los nervios recuperan su función con el tiempo, por lo que el alivio del dolor logrado dura solo temporalmente (de 3 a 15 meses) en la mayoría de las personas. [ 8 ]

rodillas

La ablación por radiofrecuencia de los nervios sensitivos de la rodilla, también llamada neurotomía genicular o RFA genicular , se precede clínicamente de la confirmación de la reducción del dolor tras anestesiar los principales nervios sensitivos de la rodilla en un procedimiento de prueba llamado bloqueo del nervio genicular . [ 2 ] [ 34 ] [ 35 ] El bloqueo del nervio genicular es un procedimiento ambulatorio breve (10-30 minutos) que generalmente se realiza semanas antes de la RFA genicular. [ 2 ] [ 36 ] [ 37 ] El grado de reducción del dolor mediante la inyección de un anestésico local, como la bupivacaína , en ubicaciones específicas de los nervios geniculares objetivo, es autoevaluado por la persona durante horas después del procedimiento, lo que lleva a la confirmación con el médico de la necesidad de la RFA. [ 2 ] [ 37 ]

En el procedimiento de ablación por radiofrecuencia genicular, primero se dirige una cánula guía bajo anestesia local e imágenes ( ecografía o fluoroscopia ) a cada nervio genicular objetivo. Luego, se introduce el electrodo de radiofrecuencia a través de la cánula y se calienta la punta del electrodo a unos 80 °C (176 °F) durante un minuto para cauterizar un pequeño segmento del nervio. [ 2 ] [ 34 ] El calor destruye ese segmento del nervio, impidiendo que envíe señales de dolor al cerebro. [ 2 ] [ 34 ]  

Hasta 2019, varios cientos de publicaciones mostraron resultados prometedores para una reducción sustancial y a largo plazo (6 meses o más) del dolor de rodilla después de la ablación por radiofrecuencia genicular. [ 2 ] [ 38 ]

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. aprobó en 2017 un dispositivo comercial que utiliza RFA refrigerada, con efectos que duran hasta un año de alivio del dolor de la artritis de rodilla . [ 8 ] [ 39 ] A partir de 2023, las revisiones de los resultados clínicos indicaron que la eficacia para reducir el dolor de rodilla se logró mediante la ablación de tres o más ramas del nervio genicular (una de las ramas articulares del nervio tibial ). [ 36 ] [ 38 ] [ 40 ] [ 41 ] Otras fuentes indican que 4-5 objetivos del nervio genicular pueden estar justificados para la ablación para optimizar el alivio del dolor, [ 35 ] [ 36 ] mientras que un análisis de 2022 indicó que hasta 10 objetivos del nervio genicular para RFA producirían un mejor alivio a largo plazo del dolor de rodilla. [ 42 ]

El alivio del dolor de rodilla del 50 % o más después de la ablación por radiofrecuencia genicular puede durar desde varios meses hasta dos años, [ 2 ] [ 40 ] [ 41 ] y puede repetirse mediante el mismo procedimiento ambulatorio cuando el dolor reaparece. [ 2 ]

Un estudio anatómico de rodillas de cadáveres indicó que los puntos de referencia óseos guiados por ultrasonido podrían usarse para localizar eficazmente el nervio geniculado medial superior, el nervio geniculado lateral superior y el nervio geniculado medial inferior , los tres nervios comúnmente seleccionados para la ablación por radiofrecuencia de rodilla [ 2 ] , con distancias promedio entre el nervio y la aguja de 1,7, 3,2 y 1,8  mm, respectivamente. [ 43 ]

Esófago de Barrett

Se ha demostrado que la ablación por radiofrecuencia es un tratamiento seguro y eficaz para el esófago de Barrett . El procedimiento de radiofrecuencia con balón fue inventado por Robert A. Ganz, Roger Stern y Brian Zelickson en 1999 (Sistema y método para tratar tejido anormal en el esófago humano). Mientras el paciente está sedado, se inserta un catéter en el esófago y se administra energía de radiofrecuencia al tejido afectado. Este procedimiento ambulatorio suele durar entre quince y treinta minutos. Dos meses después del procedimiento, el médico realiza una endoscopia digestiva alta para evaluar el esófago en busca de restos de esófago de Barrett. Si se detecta esófago de Barrett, la enfermedad puede tratarse con un dispositivo de ablación por radiofrecuencia focal. Entre el 80 % y el 90 % o más de las personas en numerosos ensayos clínicos han mostrado la erradicación completa del esófago de Barrett en aproximadamente dos o tres tratamientos con un perfil de seguridad favorable. El tratamiento del esófago de Barrett mediante RFA es duradero hasta por 5 años. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]

nódulos tiroideos

La ablación por radiofrecuencia se ha utilizado con éxito en nódulos tiroideos benignos durante décadas, sobre todo en Europa, Sudamérica y Corea. En Estados Unidos, la FDA aprobó el uso de técnicas de ablación por radiofrecuencia para nódulos tiroideos en 2018. Desde entonces, las guías clínicas reflejan su uso como una modalidad de tratamiento viable para los nódulos tiroideos, y el procedimiento se aplica cada vez con mayor frecuencia.

Cronología en los Estados Unidos

- 2023: la Asociación Americana de Tiroides emitió la declaración de posición "Los procedimientos de ablación tiroidea proporcionan estrategias de tratamiento alternativas válidas al tratamiento quirúrgico convencional para un subconjunto de pacientes con nódulos tiroideos benignos sintomáticos. [ 49 ]

- 2022: la Asociación Estadounidense de Endocrinólogos Clínicos publicó una actualización en Endocrine Practice, en la que afirma que "los nuevos enfoques mínimamente invasivos guiados por imágenes parecen ser alternativas seguras y eficaces cuando se utilizan adecuadamente y por profesionales capacitados para tratar masas tiroideas sintomáticas o en crecimiento". [ 50 ]

- 2018: La FDA aprobó el procedimiento de ablación por radiofrecuencia (ARF) para el tratamiento de nódulos tiroideos benignos.

Procedimiento

El procedimiento es similar a una biopsia de tiroides, aunque en lugar de usar una aguja para extraer células del nódulo, se aplica calor en su interior mediante una sonda, lo que cauteriza eficazmente el tejido. En un plazo de 3 a 6 meses, el nódulo seguirá reduciéndose, alcanzando generalmente una disminución de tamaño total del 50 al 80 %.

Para poder optar a un procedimiento de ablación por radiofrecuencia (ARF), la persona debe tener un nódulo tiroideo claramente benigno, lo que suele comprobarse mediante dos biopsias por aspiración con aguja fina.

A partir de 2020, la ablación por radiofrecuencia no se recomienda para el tratamiento de los nódulos tiroideos malignos , aunque la investigación sobre este tema continúa. [ 51 ]

Otros usos

La ablación por radiofrecuencia (ARF) también se utiliza en la lesión por radiofrecuencia para el cierre de venas en áreas donde la cirugía invasiva está contraindicada por traumatismos, y en la resección hepática para controlar el sangrado (hemostasia) y facilitar el proceso de transección.

Este proceso también se ha utilizado para tratar la secuencia TRAP en embarazos múltiples. En estudios recientes, ha demostrado una tasa de éxito aceptable para salvar al gemelo donante, en comparación con métodos anteriores como la fotocoagulación láser.

La ablación por radiofrecuencia (ARF) se utiliza para tratar los miomas uterinos mediante la energía térmica de ondas de radiofrecuencia para eliminar el tejido miomatoso. El dispositivo Acessa [ 52 ] obtuvo la aprobación de la FDA en 2012. [ 53 ] El dispositivo se inserta mediante una sonda laparoscópica y se guía dentro del tejido miomatoso con una sonda de ultrasonido. El calor reduce el tamaño de los miomas. Los datos clínicos del procedimiento muestran una reducción promedio del 45 %.

La RFA también se utiliza en el tratamiento del neuroma de Morton [ 54 ] donde el resultado parece ser más fiable que las inyecciones de alcohol. [ 55 ]

Véase también

Referencias

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