Raspado y alisado radicular

El raspado y alisado radicular , también conocido como terapia periodontal convencional , terapia periodontal no quirúrgica o limpieza profunda , es un procedimiento que implica la eliminación de la placa dental y el cálculo (raspado o desbridamiento ) y luego el alisado, o alisado, de las superficies (expuestas) de las raíces, eliminando el cemento o la dentina impregnados de cálculo, toxinas o microorganismos, ^{[ 1 ]} los agentes que causan inflamación. ^{[ 2 ]} Es parte de la terapia periodontal no quirúrgica. Esto ayuda a establecer un periodonto en remisión de la enfermedad periodontal. Los raspadores periodontales y las curetas periodontales son algunas de las herramientas que se utilizan.

Una limpieza dental regular, que no sea profunda, incluye el raspado dental, el pulido dental y la eliminación de sarro si se ha acumulado demasiado , pero no incluye el alisado radicular.

La placa dental es una sustancia blanda de color amarillo grisáceo que se adhiere a la superficie de los dientes, incluyendo las restauraciones removibles y fijas. Se trata de una biopelícula organizada compuesta principalmente por bacterias en una matriz de glicoproteínas y polisacáridos extracelulares. Esta matriz hace imposible eliminar la placa mediante enjuagues o aerosoles. La materia alba es similar a la placa, pero carece de su estructura organizada y, por lo tanto, se desplaza fácilmente con enjuagues y aerosoles.

Si bien todos tendemos a desarrollar placa y materia blanca, mediante el cepillado y el uso regular de hilo dental, estas colonias organizadas de bacterias se eliminan de la cavidad bucal. En general, cuanto más eficaz sea el cepillado, el uso de hilo dental y demás prácticas de higiene bucal en casa, menor será la cantidad de placa que se acumule en los dientes.

Sin embargo, si tras 24 horas en la cavidad bucal la biopelícula permanece intacta tras el cepillado o el uso de hilo dental, comienza a absorber los minerales de la saliva. Mediante esta absorción de calcio y fósforo, la biopelícula oral se transforma de una forma blanda y fácilmente removible en una sustancia dura conocida como cálculo dental . Este cálculo, comúnmente llamado sarro, sirve de base para que se asienten nuevas capas de placa bacteriana y se acumula con el tiempo. El cálculo dental no se puede eliminar con el cepillado ni con el uso de hilo dental. ^{[ 3 ]}

La acumulación de placa tiende a ser más gruesa a lo largo de la línea de las encías. Debido a la proximidad de esta zona al tejido gingival, la placa bacteriana comienza a irritar e infectar las encías. Esta infección gingival causa la enfermedad periodontal conocida como gingivitis , que literalmente significa inflamación de las encías. La gingivitis se caracteriza por hinchazón, enrojecimiento y sangrado de las encías. Es el primer paso en el deterioro de la salud periodontal y el único paso que se puede revertir por completo para restaurar la salud bucal. ^{[ 4 ]}

A medida que el tejido gingival se inflama, deja de sellar eficazmente el diente con el exterior. Se crea un espacio vertical entre el diente y la encía, lo que permite que la placa bacteriana comience a migrar hacia el surco periodontal. En personas sanas, el surco no tiene más de 3  mm de profundidad al medirlo con una sonda periodontal. A medida que avanza la gingivitis, los capilares del surco se dilatan, lo que provoca mayor sangrado al cepillarse, usar hilo dental o durante las visitas al dentista. Este es el intento del cuerpo por eliminar la infección de los tejidos. Por lo tanto, el sangrado se considera generalmente un signo de infección oral activa. La inflamación del tejido también puede resultar en una lectura más profunda al sondear con sonda periodontal, hasta 4  mm. A una profundidad de 4  mm o más, el espacio vertical entre el diente y la encía circundante se conoce como bolsa periodontal. Debido a que el cepillo de dientes y el hilo dental no pueden llegar al fondo de una bolsa periodontal de 4 a 5  mm de profundidad, las bacterias se estancan en estos lugares y tienen la oportunidad de proliferar y formar colonias que causan enfermedades periodontales.

Una vez que la placa bacteriana ha infiltrado la bolsa periodontal, la transformación de biopelícula en cálculo continúa. Esto produce una ulceración en el revestimiento del tejido, que comienza a debilitar la unión de la encía al diente. La unión gingival se debilita aún más a medida que la placa bacteriana continúa invadiendo el espacio creado por la inflamación que provoca. Esta placa finalmente se transforma en cálculo, y el proceso continúa, lo que resulta en depósitos debajo de la encía y un aumento en la profundidad de la bolsa periodontal. Cuando la profundidad del espacio vertical entre el diente y la encía alcanza los 5 mm, se produce un cambio. La morfología bacteriana, o composición, de la biopelícula cambia: de las bacterias aerobias grampositivas que se encuentran en la biopelícula supragingival, o por encima de la línea de las encías, estas bacterias grampositivas de la flora oral general son reemplazadas por bacterias gramnegativas anaerobias obligadas. Estas bacterias son más destructivas que sus primas aerobias. Las paredes celulares de las bacterias gramnegativas contienen endotoxinas, lo que permite a estos organismos destruir el tejido gingival y el hueso con mayor rapidez. La periodontitis comienza oficialmente cuando estas bacterias empiezan a actuar, provocando la pérdida ósea. Esta pérdida ósea marca la transición de la gingivitis a la enfermedad periodontal propiamente dicha . En otras palabras, el término enfermedad periodontal puede ser sinónimo de pérdida ósea.

La primera evidencia de daño por enfermedad periodontal se hace evidente en las radiografías cuando el hueso crestal de la mandíbula comienza a verse redondeado, inclinado o ahuecado. Esta destrucción se produce como resultado del efecto de las endotoxinas bacterianas sobre el tejido óseo. Dado que el hueso está vivo, contiene células que lo forman, conocidas como osteoblastos , y células que lo degradan, llamadas osteoclastos . Normalmente, estas células trabajan a la misma velocidad y se mantienen en equilibrio. Sin embargo, en la periodontitis, los mediadores químicos, o subproductos, de la inflamación crónica estimulan a los osteoclastos, lo que provoca que trabajen más rápidamente que las células formadoras de hueso. El resultado final es la pérdida de hueso, y la pérdida de hueso y tejidos de inserción se denomina enfermedad periodontal.

Estos procesos persistirán, causando mayor daño, hasta que se eliminen los agentes bacterianos infecciosos (placa) y los factores irritantes locales (cálculo). Para eliminarlos eficazmente en esta etapa de la enfermedad, el cepillado y el uso de hilo dental ya no son suficientes. Esto se debe a varios factores, siendo el más importante la profundidad de la bolsa periodontal. El cepillado y el uso de hilo dental solo son eficaces para eliminar la materia alba blanda y el biofilm en las áreas supragingivales y en bolsas de hasta 3  mm de profundidad. Incluso el mejor cepillado y uso de hilo dental es ineficaz para limpiar bolsas de mayor profundidad y nunca es eficaz para eliminar el cálculo. Por lo tanto, para eliminar los factores causantes de la enfermedad periodontal, a menudo se recomiendan procedimientos de raspado y alisado radicular de la profundidad de la bolsa.

Una vez eliminadas las bacterias y el sarro de la bolsa periodontal, el tejido puede comenzar a sanar. La inflamación disminuye a medida que la infección baja, lo que permite que la hinchazón se reduzca y que las encías vuelvan a formar un sello efectivo entre la raíz del diente y el exterior. Sin embargo, el daño causado por la enfermedad periodontal nunca sana por completo. La pérdida ósea debida a la enfermedad es irreversible. El tejido gingival también tiende a sufrir efectos permanentes una vez que la enfermedad alcanza cierto grado. Dado que el tejido gingival necesita hueso para sostenerse, si la pérdida ósea ha sido extensa, el paciente presentará retracción gingival permanente y, por lo tanto, exposición de las raíces de los dientes en las zonas afectadas. Si la pérdida ósea es lo suficientemente extensa, los dientes pueden comenzar a aflojarse y, sin intervención para detener la enfermedad, se perderán.

Contrariamente a las antiguas creencias, la pérdida de dientes no es una parte normal del envejecimiento. De hecho, la enfermedad periodontal es la principal causa de pérdida dental en la población adulta.

El tratamiento de la periodontitis puede incluir varios pasos, el primero de los cuales suele requerir la eliminación de los factores causantes locales para crear un entorno biológicamente compatible entre el diente y los tejidos periodontales circundantes, las encías y el hueso subyacente. Si no se trata, la inflamación crónica de las encías y los tejidos de soporte puede aumentar el riesgo de padecer enfermedades cardíacas. ^{[ 5 ]}

Antes de comenzar estos procedimientos, generalmente se anestesia la zona donde se realizará la instrumentación. Debido a la profundidad del raspado y alisado radicular periodontal, normalmente se limpia la mitad o una cuarta parte de la boca en cada cita. Esto permite anestesiar completamente la zona necesaria durante el tratamiento. No se recomienda realizar el raspado de toda la boca en una sola cita debido a las posibles molestias y complicaciones que conlleva la anestesia general, como la incapacidad para comer o beber, el riesgo de autolesiones al morderse, etc.

Generalmente, el primer paso es la eliminación de la placa dental, la biopelícula microbiana, del diente, un procedimiento llamado raspado. El alisado radicular consiste en alisar la raíz del diente. Estos procedimientos pueden denominarse raspado y alisado radicular, limpieza periodontal o limpieza profunda. Todos estos nombres se refieren al mismo procedimiento. El término "limpieza profunda" proviene del hecho de que las bolsas periodontales en pacientes con enfermedad periodontal son literalmente más profundas que las que se encuentran en personas con periodontitis sana. Este raspado y alisado radicular puede realizarse utilizando diversos instrumentos dentales, incluidos instrumentos ultrasónicos e instrumentos manuales, como raspadores y curetas periodontales .

El objetivo del raspado y alisado radicular periodontal es eliminar la placa dental y el cálculo (sarro), que albergan bacterias que liberan toxinas que causan inflamación en el tejido gingival y el hueso circundante. El alisado a menudo elimina parte del cemento o la dentina del diente. ^{[ 1 ]}

La eliminación de la placa y el sarro adheridos con instrumentos manuales también puede realizarse de forma profiláctica en pacientes sin enfermedad periodontal. La profilaxis consiste en la limpieza y el pulido dental para prevenir enfermedades bucales. El pulido no elimina el sarro, sino solo parte de la placa y las manchas, por lo que debe realizarse únicamente junto con la limpieza dental.

A menudo, durante el raspado y alisado radicular se utiliza un dispositivo eléctrico conocido como escalador ultrasónico, escalador sónico o escalador eléctrico. Los escaladores ultrasónicos vibran a alta frecuencia para ayudar a eliminar manchas, placa y sarro. Además, crean pequeñas burbujas de aire mediante un proceso conocido como cavitación. Estas burbujas cumplen una función importante en la limpieza periodontal. Dado que las bacterias que viven en las bolsas periodontales son principalmente anaerobias obligadas , es decir, incapaces de sobrevivir en presencia de oxígeno, estas burbujas ayudan a destruirlas. El oxígeno ayuda a romper las membranas celulares bacterianas y provoca su lisis o ruptura.

Dado que es de suma importancia eliminar por completo el depósito en cada bolsa periodontal, la atención al detalle durante este procedimiento es crucial. Por lo tanto, según la profundidad de la bolsa y la cantidad de cálculo dental en comparación con el depósito de biopelícula blanda, se pueden utilizar instrumentos manuales para completar el raspado fino que elimina cualquier residuo que haya quedado tras el raspador ultrasónico. Alternativamente, se pueden utilizar raspadores eléctricos después del raspado manual para eliminar los depósitos que se hayan retirado del diente o la raíz, pero que permanezcan dentro de la bolsa periodontal.

Los escaladores sónicos y ultrasónicos funcionan mediante un sistema que hace vibrar la punta. Los escaladores sónicos funcionan con una turbina neumática . Los escaladores ultrasónicos utilizan sistemas magnetostrictivos o piezoeléctricos para generar la vibración. Los escaladores magnetostrictivos emplean un conjunto de placas metálicas adheridas a la punta de la herramienta. Este conjunto vibra mediante una bobina externa conectada a una fuente de corriente alterna . Los escaladores ultrasónicos también incluyen una salida de líquido o irrigación , que ayuda a enfriar la herramienta durante su uso, además de enjuagar los restos de material no deseado de los dientes y la línea de las encías. La irrigación también puede utilizarse para administrar agentes antimicrobianos .

Aunque el resultado final de los escaladores ultrasónicos se puede obtener con escaladores manuales, los escaladores ultrasónicos a veces son más rápidos y menos irritantes para el paciente. Los escaladores ultrasónicos generan aerosoles que pueden propagar patógenos cuando un paciente padece una enfermedad infecciosa. La investigación presenta resultados contradictorios sobre si existe una diferencia en la eficacia entre los escaladores ultrasónicos y los instrumentos manuales. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Para los higienistas dentales, es de particular importancia que el uso de un escalador ultrasónico puede reducir el riesgo de lesiones por esfuerzo repetitivo, ya que los escaladores ultrasónicos requieren menos presión y repetición en comparación con los escaladores manuales. ^{[ 8 ]}

Una nueva herramienta para el tratamiento de la enfermedad periodontal es el láser dental . En la odontología moderna, se utilizan láseres de diferentes potencias para diversos procedimientos, incluyendo empastes. En el contexto periodontal, se puede emplear un láser tras el raspado y alisado radicular para favorecer la cicatrización de los tejidos. ^{[ 9 ]}

Se han realizado varias revisiones sistemáticas sobre la efectividad del raspado y alisado radicular como práctica odontológica basada en la evidencia . Una revisión Cochrane actualizada en 2018 consideró únicamente el raspado y pulido dental, pero no el alisado radicular. ^{[ 1 ]} Tras examinar dos estudios con 1711 participantes, concluyeron que el tratamiento rutinario de raspado y pulido en adultos sin periodontitis grave produce poca o ninguna diferencia en cuanto a gingivitis , profundidad de sondaje o calidad de vida relacionada con la salud bucal, en comparación con la ausencia de atención programada. ^{[ 1 ]} También se observó que la instrucción en higiene bucal resultaba útil. La Asociación Dental Británica publicó en 2015 otra revisión no concluyente sobre el raspado y pulido (sin alisado radicular). ^{[ 15 ]}

Una revisión exhaustiva que incluyó el alisado radicular fue publicada por la Agencia Canadiense de Medicamentos y Tecnologías en Salud en 2016. ^{[ 16 ]} Se obtuvieron varios hallazgos, entre ellos: (1) En cinco ensayos controlados aleatorizados, el raspado y alisado radicular "se asoció con una disminución de la placa desde el inicio al mes, a los tres meses o a los seis meses"; y (2) Cuatro estudios analizaron los cambios en el índice gingival (IG) desde el inicio y "encontraron una mejora significativa desde el inicio en el grupo de raspado y alisado radicular a los tres y seis meses". Este estudio también abordó las guías basadas en la evidencia sobre la frecuencia del raspado con y sin alisado radicular para pacientes con y sin periodontitis crónica. El grupo que produjo una de las principales revisiones sistemáticas utilizadas en la revisión canadiense de 2016 ha publicado guías basadas en sus hallazgos. ^{[ 17 ]} Recomiendan que el raspado y alisado radicular (RAR) se considere como el tratamiento inicial para pacientes con periodontitis crónica. Señalan que «la fuerza de la recomendación es limitada porque el raspado y alisado radicular (RAR) se considera el estándar de referencia y, por lo tanto, se utiliza como control activo en ensayos periodontales, y existen pocos estudios en los que los investigadores comparen el RAR con la ausencia de tratamiento». Sin embargo, añaden que «el raspado y alisado radicular conlleva el riesgo de dañar la superficie de la raíz y potencialmente causar sensibilidad dental o radicular. Los efectos adversos posteriores al procedimiento de RAR generalmente esperados incluyen molestias».

Las fisuras del esmalte, las caries incipientes y las restauraciones de resina pueden dañarse durante el raspado. Un estudio realizado en 2018 recomendó que se identificara el estado de los dientes y las restauraciones antes de someterse a los procedimientos de raspado ultrasónico. ^{[ 18 ]}

Un procedimiento de raspado y alisado radicular se considera efectivo si el paciente posteriormente logra mantener su salud periodontal sin mayor pérdida ósea o de inserción y si previene la infección recurrente por patógenos periodontales . ^{[ 19 ]}

La eficacia a largo plazo del raspado y alisado radicular depende de varios factores. Estos factores incluyen la colaboración del paciente, la progresión de la enfermedad al momento de la intervención, la profundidad de sondaje y factores anatómicos como surcos en las raíces de los dientes, concavidades y afectación de la furcación, que pueden limitar la visibilidad del cálculo y los restos profundos subyacentes.

Ante todo, el raspado y alisado radicular periodontal es un procedimiento que debe realizarse minuciosamente y con atención al detalle para asegurar la eliminación completa de todo el cálculo y la placa de las zonas afectadas. Si estos agentes causantes no se eliminan, la enfermedad seguirá progresando y se producirán daños adicionales. En casos de periodontitis leve a moderada, el raspado y alisado radicular puede lograr excelentes resultados si el procedimiento es exhaustivo. A medida que la periodontitis se agrava, la infección destruye una mayor cantidad de hueso de soporte. Esto se ilustra clínicamente por el aumento de la profundidad de las bolsas periodontales que se limpian y desinfectan durante el procedimiento. Una vez que las bolsas periodontales superan los 6  mm de profundidad, la eficacia de la eliminación de depósitos comienza a disminuir, y la probabilidad de una curación completa después de un solo procedimiento también disminuye. Cuanto más grave sea la infección antes de la intervención, mayor será el esfuerzo necesario para detener su progresión y devolver la salud al paciente. Las bolsas periodontales de más de 6  mm pueden resolverse mediante cirugía de colgajo periodontal, realizada por un especialista dental conocido como periodoncista. ^{[ 20 ]}

Aunque la curación de los tejidos blandos comenzará inmediatamente después de la eliminación de la biopelícula microbiana y el cálculo que causan la enfermedad, el raspado y alisado radicular es solo el primer paso para detener el proceso patológico. Tras la limpieza y desinfección iniciales de todas las zonas afectadas, es necesario prevenir la recurrencia de la infección. Por lo tanto, la colaboración del paciente es, con diferencia, el factor más importante, ya que influye enormemente en el éxito o el fracaso de la intervención periodontal. Inmediatamente después del tratamiento, el paciente deberá mantener una excelente higiene bucal en casa. Con una higiene bucal adecuada, que incluye, entre otras cosas, cepillarse los dientes dos veces al día durante 2-3 minutos, usar hilo dental a diario y enjuague bucal, aumenta el potencial de una curación eficaz tras el raspado y alisado radicular. El compromiso y la constancia en la correcta realización de las prácticas diarias de higiene bucal son esenciales para este éxito. Si el paciente no modifica los factores que permitieron que la enfermedad se desarrollara —por ejemplo, no usar hilo dental o cepillarse los dientes solo una vez al día—, es probable que la infección reaparezca.

El proceso que permite la formación de bolsas periodontales profundas no ocurre de la noche a la mañana. Por lo tanto, no es realista esperar que el tejido se cure por completo en un período de tiempo igualmente corto. La recuperación de la inserción gingival puede producirse lentamente con el tiempo, y generalmente se recomiendan visitas de mantenimiento periodontal cada tres o cuatro meses para mantener la salud. ^{[ 21 ]} La frecuencia de estas citas posteriores es clave para mantener los resultados del raspado y alisado radicular inicial, especialmente durante el primer año inmediatamente posterior al tratamiento.

Dado que el paciente aún puede tener bolsas periodontales que superan la capacidad de limpieza efectiva de un cepillo o hilo dental, para el éxito a largo plazo de su tratamiento, debe regresar cada 90 días para asegurar que dichas bolsas permanezcan libres de depósitos. Se debe informar a los pacientes que 90 días no es un intervalo arbitrario; a los 90 días, la curación lograda mediante el raspado y alisado radicular estará completa. Esto permitirá al profesional volver a medir la profundidad de las bolsas para determinar si la intervención fue exitosa. En esta cita, se debe analizar el progreso, así como cualquier periodontitis refractaria. A los 90 días del raspado y alisado radicular inicial, las bacterias periodontales, si las hubiera, habrán recuperado su máxima potencia. Por lo tanto, si quedan áreas afectadas por la enfermedad, el profesional las limpiará nuevamente y podría aplicar más antibiótico específico para la zona. Además, esta cita permite revisar los cuidados en casa, así como realizar adiciones o brindar educación adicional.

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