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Articulo de referencia

Apendicitis

La apendicitis es la inflamación del apéndice . [ 2 ] Los síntomas comunes incluyen dolor en la parte inferior derecha del abdomen , náuseas , vómitos , fiebre y disminución del...

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La apendicitis es la inflamación del apéndice . [ 2 ] Los síntomas comunes incluyen dolor en la parte inferior derecha del abdomen , náuseas , vómitos , fiebre y disminución del apetito . [ 2 ] Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas no presentan estos síntomas típicos. [ 2 ] Las complicaciones graves de una apendicitis perforada incluyen inflamación generalizada y dolorosa del revestimiento interno de la pared abdominal y sepsis . [ 3 ]

La apendicitis se debe principalmente a una obstrucción de la porción hueca del apéndice. [ 10 ] Esta obstrucción suele ser consecuencia de un fecaloma , una "piedra" calcificada compuesta de heces. [ 6 ] Algunos estudios muestran una correlación entre los apendicolitos y la gravedad de la enfermedad. [ 11 ] Otros factores, como la inflamación del tejido linfoide por una infección viral, parásitos intestinales , cálculos biliares o tumores, también pueden provocar esta obstrucción. [ 6 ] Cuando el apéndice se obstruye, experimenta un aumento de la presión, una reducción del flujo sanguíneo y un crecimiento bacteriano, lo que produce inflamación. [ 6 ] [ 12 ] Esta combinación de factores causa daño tisular y, en última instancia, muerte del tejido. [ 13 ] Si este proceso no se trata, puede provocar la ruptura del apéndice, liberando bacterias en la cavidad abdominal , lo que puede causar complicaciones graves. [ 13 ] [ 14 ]

El diagnóstico de apendicitis se basa principalmente en los signos y síntomas de la persona. [ 12 ] En los casos en que el diagnóstico no es claro, la observación minuciosa, las imágenes médicas y las pruebas de laboratorio pueden ser útiles. [ 4 ] Las dos pruebas de imagen más utilizadas para diagnosticar apendicitis son la ecografía y la tomografía computarizada (TC) . [ 4 ] La TC es más precisa que la ecografía para detectar apendicitis aguda. [ 15 ] Sin embargo, la ecografía puede preferirse como primera prueba de imagen en niños y mujeres embarazadas debido a los riesgos asociados con la exposición a la radiación de las tomografías computarizadas. [ 4 ] Aunque la ecografía puede ayudar en el diagnóstico, su función principal es identificar diagnósticos diferenciales importantes, como patología ovárica en mujeres o adenitis mesentérica en niños.

Resumen del vídeo ( guion ).

El tratamiento estándar para la apendicitis aguda implica la extirpación quirúrgica del apéndice inflamado . [ 6 ] [ 12 ] Este procedimiento puede realizarse mediante una incisión abierta en el abdomen ( laparotomía ) o utilizando técnicas mínimamente invasivas con pequeñas incisiones y cámaras ( laparoscopia ). La cirugía es esencial para reducir el riesgo de complicaciones o muerte potencial asociada con la ruptura del apéndice. [ 3 ] Los antibióticos pueden ser igualmente efectivos en ciertos casos de apendicitis no rota, [ 16 ] [ 7 ] [ 17 ] pero el 31% se someterá a una apendicectomía en el plazo de un año. [ 18 ] Es una de las causas más comunes e importantes de dolor abdominal repentino . En 2015, se notificaron aproximadamente 11,6 millones de casos de apendicitis, que resultaron en alrededor de 50.100 muertes en todo el mundo. [ 8 ] [ 9 ] En Estados Unidos, la apendicitis es una de las causas más comunes de dolor abdominal repentino que requiere cirugía. [ 2 ] Anualmente, más de 300.000 personas en los Estados Unidos se someten a la extirpación quirúrgica de su apéndice. [ 19 ]

Signos y síntomas

Ubicación del punto de McBurney (1), situado a dos tercios de la distancia desde el ombligo (2) hasta la espina ilíaca anterosuperior derecha (3).

La presentación de la apendicitis aguda incluye dolor abdominal agudo, náuseas, vómitos y fiebre. A medida que el apéndice se inflama, comienza a irritar la pared abdominal adyacente. Esto hace que el dolor se localice en el cuadrante inferior derecho . Esta migración clásica del dolor puede no aparecer en niños menores de tres años. Este dolor puede desencadenarse por una sensación de dolor agudo. El dolor de la apendicitis puede comenzar como un dolor sordo alrededor del ombligo. Después de varias horas, el dolor generalmente migra hacia el cuadrante inferior derecho, donde se localiza. Los síntomas incluyen hallazgos localizados en la fosa ilíaca derecha . La pared abdominal se vuelve muy sensible a la presión suave ( palpación ). Hay dolor al liberar repentinamente la tensión profunda en la parte inferior del abdomen ( signo de Blumberg ). Si el apéndice es retrocecal (localizado detrás del ciego ), incluso la presión profunda en el cuadrante inferior derecho puede no provocar sensibilidad (apéndice silencioso). Esto se debe a que el ciego, distendido por gas, protege al apéndice inflamado de la presión. De igual modo, si el apéndice se encuentra completamente dentro de la pelvis, generalmente no hay rigidez abdominal. En estos casos, el tacto rectal revela sensibilidad en el fondo de saco rectovesical. La tos provoca sensibilidad puntual en esta zona ( punto de McBurney ), conocida como signo de Dunphy .

Causas

Ubicación del apéndice en el sistema digestivo .
La imagen 3D aún muestra apendicitis.
Modelo 3D de apendicitis.

La apendicitis aguda parece ser el resultado de una obstrucción primaria del apéndice . [ 20 ] [ 10 ] Una vez que se produce esta obstrucción, el apéndice se llena de moco y se inflama. Esta producción continua de moco provoca un aumento de la presión dentro de la luz y las paredes del apéndice. El aumento de presión produce trombosis y oclusión de los vasos pequeños, y estasis del flujo linfático . En este punto, la recuperación espontánea rara vez ocurre. A medida que la oclusión de los vasos sanguíneos progresa, el apéndice se vuelve isquémico y luego necrótico . A medida que las bacterias comienzan a filtrarse a través de las paredes necrosadas, se forma pus dentro y alrededor del apéndice (supuración). El resultado es la ruptura apendicular (un "apéndice reventado") que causa peritonitis , la cual puede conducir a sepsis y, en casos raros, a la muerte . Estos eventos son responsables del dolor abdominal de evolución lenta y otros síntomas comúnmente asociados. [ 13 ]

Los agentes causantes incluyen bezoares , cuerpos extraños, traumatismos , [ 21 ] [ 22 ] linfadenitis y, más comúnmente, depósitos fecales calcificados conocidos como apendicolitos o fecalitos . [ 23 ] [ 24 ] La aparición de fecalitos obstructivos ha llamado la atención ya que su presencia en personas con apendicitis es mayor en países desarrollados que en países en desarrollo. [ 25 ] Además, un fecalito apendicular se asocia comúnmente con apendicitis complicada. [ 26 ] El estancamiento y la retención fecal pueden desempeñar un papel, como lo demuestra el hecho de que las personas con apendicitis aguda tienen menos deposiciones por semana en comparación con los controles sanos. [ 24 ] [ 27 ]

Se creía que la presencia de un fecalito en el apéndice se debía a un reservorio de retención fecal del lado derecho en el colon y a un tiempo de tránsito prolongado. Sin embargo, en estudios posteriores no se observó un tiempo de tránsito prolongado. [ 28 ] La enfermedad diverticular y los pólipos adenomatosos eran históricamente desconocidos, y el cáncer de colon era extremadamente raro en comunidades donde la apendicitis era rara o inexistente, como en varias comunidades africanas. Los estudios han implicado una transición a una dieta occidental baja en fibra en el aumento de la frecuencia de apendicitis, así como de las otras enfermedades colónicas mencionadas anteriormente en estas comunidades [ 29 ] [ 30 ] , y se ha demostrado que la apendicitis aguda precede al cáncer de colon y recto. [ 31 ] Varios estudios ofrecen evidencia de que una baja ingesta de fibra está involucrada en la patogénesis de la apendicitis. [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] Esta baja ingesta de fibra dietética concuerda con la presencia de un reservorio fecal del lado derecho y con el hecho de que la fibra dietética reduce el tiempo de tránsito. [ 35 ]

Diagnóstico

Tomografía computarizada que muestra apendicitis aguda
Tomografía computarizada que muestra apendicitis aguda

El médico hará preguntas para obtener el historial médico , evaluará los síntomas del paciente , realizará un examen físico completo y solicitará pruebas de laboratorio e imágenes. [ 36 ] Los síntomas de la apendicitis se dividen en dos categorías: típicos y atípicos. [ 37 ]

La apendicitis típica se caracteriza por un dolor migratorio en la fosa ilíaca derecha asociado con náuseas y anorexia, que puede presentarse con o sin vómitos y rigidez muscular localizada/ defensa generalizada . [ 37 ] Es posible que el dolor se localice en el cuadrante inferior izquierdo en personas con situs inversus totalis . [ 38 ] La combinación de dolor umbilical migrado al cuadrante inferior derecho , pérdida de apetito, náuseas, vómitos insostenibles y fiebre leve es clásica. [ 37 ]

Los antecedentes atípicos carecen de esta progresión típica y pueden incluir dolor en el cuadrante inferior derecho como síntoma inicial. La irritación del peritoneo (revestimiento interno de la pared abdominal) puede provocar un aumento del dolor con el movimiento o los golpes, por ejemplo, al pasar por badenes . [ 39 ] Los antecedentes atípicos suelen requerir estudios de imagen mediante ecografía o tomografía computarizada. [ 3 ]

Señales

Durante las primeras etapas del diagnóstico de apendicitis, es común que los exámenes físicos presenten hallazgos poco evidentes. Los signos de inflamación se hacen notorios a medida que la enfermedad progresa. Estos signos pueden incluir [ 40 ]

  • Signo de Aure-Rozanova : Aumento del dolor a la palpación con un dedo en el triángulo lumbar inferior derecho (puede ser un signo de Blumberg positivo ). [ 41 ]
  • Signo de Bartomier-Michelson : Aumento del dolor a la palpación en la región ilíaca derecha cuando la persona examinada está acostada sobre su lado izquierdo en comparación con cuando está acostada boca arriba. [ 41 ]
  • Signo de Dunphy : Aumento del dolor en el cuadrante inferior derecho al toser. [ 42 ]
  • Signo de la hamburguesa : El paciente se niega a comer ( la anorexia tiene una sensibilidad del 80% para la apendicitis) [ 43 ].
  • Signo de Kocher (signo de Kosher): Según la historia clínica de la persona, el inicio del dolor en la región umbilical con posterior desplazamiento a la región ilíaca derecha. [ 41 ]
  • Signo de Massouh : Desarrollado y popularizado en el suroeste de Inglaterra, el examinador realiza un movimiento firme con el dedo índice y el dedo medio a través del abdomen desde el apéndice xifoides hasta la fosa ilíaca izquierda y derecha. [ 42 ]
  • Signo del obturador : La persona evaluada se acuesta boca arriba con la cadera y la rodilla flexionadas a noventa grados. El examinador sujeta el tobillo con una mano y la rodilla con la otra. El examinador rota la cadera moviendo el tobillo hacia afuera del cuerpo, mientras permite que la rodilla se mueva solo hacia adentro. Una prueba positiva se define como dolor con la rotación interna de la cadera. [ 44 ]
  • El signo del psoas , también conocido como «signo de Obraztsova», es un dolor en el cuadrante inferior derecho que se produce con la extensión pasiva de la cadera derecha o con la flexión activa de la misma en decúbito supino. El dolor se debe a la inflamación del peritoneo que recubre los músculos iliopsoas y a la inflamación de los propios músculos psoas. Estirar la pierna provoca dolor porque estira estos músculos, mientras que flexionar la cadera activa el iliopsoas y causa dolor. [ 44 ]
  • Signo de Rovsing : Dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen con palpación profunda continua que comienza en la fosa ilíaca izquierda y se extiende hacia arriba (en sentido antihorario a lo largo del colon). Se cree que habrá un aumento de la presión alrededor del apéndice debido al empuje del contenido intestinal y el aire hacia la válvula ileocecal, lo que provoca dolor abdominal en el lado derecho. [ 45 ]
  • Signo de Rosenstein (signo de Sitkovsky): Aumento del dolor en la región ilíaca derecha mientras la persona está siendo examinada acostada sobre su lado izquierdo. [ 46 ]
  • Signo de Perman: En la apendicitis aguda, la palpación en la fosa ilíaca izquierda puede producir dolor en la fosa ilíaca derecha. [ 47 ]

Pruebas de laboratorio

Aunque no existe una prueba de laboratorio específica para la apendicitis, se realiza un hemograma completo (CBC) para detectar signos de infección o inflamación. Si bien entre el 70 y el 90 por ciento de las personas con apendicitis pueden tener un recuento elevado de glóbulos blancos (GB) , muchas otras afecciones abdominales y pélvicas pueden causar un aumento en el recuento de GB. [ 48 ] Sin embargo, un recuento alto de GB por sí solo puede no representar un indicador sólido de apendicitis, sino más bien de inflamación [ 15 ] , pero la relación de neutrófilos fue más sensible y específica para la apendicitis aguda. [ 49 ] Se han investigado varias pruebas de laboratorio rutinarias y no rutinarias para diferenciar la apendicitis simple de la complicada, pero su precisión diagnóstica es incierta. [ 50 ]

En niños, el índice neutrófilos-linfocitos (NLR) demuestra un alto grado de precisión en el diagnóstico de apendicitis aguda y distingue la apendicitis complicada de la simple. [ 51 ] El 75-78 por ciento de los pacientes tienen neutrofilia . [ 42 ] El índice delta de neutrófilos (DNI) es un parámetro valioso que ayuda en el diagnóstico de apendicitis histológicamente normal y a distinguir entre apendicitis simple y complicada. [ 52 ]

El médico solicitará un análisis de sangre de proteína C reactiva (PCR) para determinar si existen otras causas de inflamación. [ 36 ] La relación proteína C reactiva/albúmina (PCR/ALB) puede ser un predictor fiable de apendicitis complicada. [ 53 ]

El análisis de orina es importante para descartar una infección del tracto urinario como causa del dolor abdominal. La presencia de más de 20 leucocitos por campo de alta potencia en la orina sugiere con mayor probabilidad un trastorno del tracto urinario. [ 48 ]

Si la paciente es mujer, se le solicitará una prueba de embarazo . [ 36 ]

Imágenes

En niños, el examen clínico es importante para determinar qué niños con dolor abdominal deben recibir consulta quirúrgica inmediata y cuáles deben recibir imágenes diagnósticas. [ 54 ] Debido a los riesgos para la salud de exponer a los niños a la radiación, la ecografía es la primera opción preferida, siendo la tomografía computarizada (TC) un seguimiento legítimo si la ecografía no es concluyente. [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ] La TC es más precisa que la ecografía para el diagnóstico de apendicitis en adultos y adolescentes. La TC tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 95%. La ecografía tuvo una sensibilidad general del 86% y una especificidad del 81%. [ 58 ]

Ultrasonido

Imagen ecográfica de apendicitis aguda en diciembre de 2008.

La ecografía abdominal , preferiblemente con Doppler , es útil para detectar apendicitis, especialmente en niños. La ecografía puede mostrar la acumulación de líquido libre en la fosa ilíaca derecha, junto con un apéndice visible con aumento del flujo sanguíneo al usar Doppler color, y la no compresibilidad del apéndice, ya que es esencialmente un absceso encapsulado. Otros signos ecográficos secundarios de apendicitis aguda incluyen la presencia de grasa mesentérica ecogénica que rodea el apéndice y la sombra acústica de un apendicolito. [ 59 ] En algunos casos (aproximadamente el 5%), [ 60 ] la ecografía de la fosa ilíaca no revela ninguna anomalía a pesar de la presencia de apendicitis. Este hallazgo falso negativo es especialmente cierto en la apendicitis temprana antes de que el apéndice se haya distendido significativamente. Además, los hallazgos falsos negativos son más comunes en adultos donde mayores cantidades de grasa y gas intestinal dificultan técnicamente la visualización del apéndice. A pesar de estas limitaciones, la ecografía realizada por personal experimentado a menudo permite diferenciar entre apendicitis y otras enfermedades con síntomas similares. Algunas de estas afecciones incluyen inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice o dolor originado en otros órganos pélvicos, como los ovarios o las trompas de Falopio. Las ecografías pueden ser realizadas por el departamento de radiología o por el médico de urgencias. [ 61 ]

Tomografía computarizada

Una tomografía computarizada muestra apendicitis aguda (nótese que el apéndice tiene un diámetro de 17,1 mm y presenta infiltración de grasa circundante).
Un fecalito, señalado con la flecha, que ha provocado apendicitis aguda.

Cuando está fácilmente disponible, la tomografía computarizada (TC) se ha vuelto de uso frecuente, especialmente en personas cuyo diagnóstico no es evidente en la historia clínica y el examen físico. Aunque se han identificado algunas preocupaciones sobre la interpretación, una revisión Cochrane de 2019 encontró que la sensibilidad y especificidad de la TC para el diagnóstico de apendicitis aguda en adultos era alta. [ 63 ] Las preocupaciones sobre la radiación tienden a limitar el uso de la TC en mujeres embarazadas y en niños, especialmente con el uso cada vez más extendido de la resonancia magnética (RM). [ 64 ] [ 65 ]

El diagnóstico preciso de apendicitis es multifacético; el tamaño del apéndice tiene el mayor valor predictivo positivo , mientras que las características indirectas pueden aumentar o disminuir la sensibilidad y la especificidad. Un tamaño superior a 6  mm tiene una sensibilidad y especificidad del 95 % para la apendicitis. [ 66 ]

Sin embargo, debido a que el apéndice puede llenarse de material fecal, causando distensión intraluminal, este criterio ha mostrado una utilidad limitada en metaanálisis más recientes. [ 67 ] Esto contrasta con la ecografía, en la que la pared del apéndice se puede distinguir más fácilmente de las heces intraluminales. En tales escenarios, características complementarias como un mayor realce de la pared en comparación con el intestino adyacente y la inflamación de la grasa circundante, o infiltración grasa, pueden apoyar el diagnóstico. Sin embargo, su ausencia no lo descarta. En casos graves con perforación, se puede observar un flemón o absceso adyacente . También puede producirse una densa capa de líquido en la pelvis, relacionada con pus o derrame entérico . Cuando los pacientes son delgados o jóvenes, la relativa ausencia de grasa puede dificultar la visualización del apéndice y la infiltración grasa circundante. [ 67 ]

imágenes por resonancia magnética

El uso de la resonancia magnética (RM) se ha vuelto cada vez más común para el diagnóstico de apendicitis en niños y pacientes embarazadas debido a la dosis de radiación que, si bien representa un riesgo casi insignificante en adultos sanos, puede ser perjudicial para los niños o el feto en desarrollo. [ 68 ] En el embarazo, es más útil durante el segundo y tercer trimestre, particularmente porque el útero en crecimiento desplaza el apéndice, lo que dificulta su localización mediante ecografía. El engrosamiento periapendicular que se refleja en la tomografía computarizada (TC) como engrosamiento de grasa en la RM aparece como un aumento de la señal de líquido en las secuencias ponderadas en T2. ​​Los embarazos del primer trimestre generalmente no son candidatos para la RM, ya que el feto aún se encuentra en organogénesis , y hasta la fecha no existen estudios a largo plazo sobre sus posibles riesgos o efectos secundarios. [ 69 ]

radiografía

Apendicolito visto en una radiografía simple.

En general, la radiografía simple de abdomen (PAR) no es útil para diagnosticar apendicitis y no debe realizarse de forma rutinaria en personas evaluadas por apendicitis. [ 70 ] [ 71 ] Las radiografías simples de abdomen pueden ser útiles para detectar cálculos ureterales , obstrucción del intestino delgado o úlcera perforada , pero estas afecciones rara vez se confunden con apendicitis. [ 72 ] Se puede identificar un fecalito opaco en el cuadrante inferior derecho en menos del 5% de las personas evaluadas por apendicitis. [ 48 ] El enema de bario ha demostrado ser una herramienta diagnóstica deficiente para la apendicitis. Si bien la falta de llenado del apéndice durante un enema de bario se ha asociado con apendicitis, hasta el 20% de los apéndices normales no se llenan. [ 72 ]

Sistemas de puntuación

Se han desarrollado varios sistemas de puntuación para intentar identificar a las personas que tienen probabilidades de padecer apendicitis. [ 73 ] Sin embargo, el rendimiento de puntuaciones como la de Alvarado y la de apendicitis pediátrica es variable. [ 74 ]

La escala de Alvarado es el sistema de puntuación más conocido. Una puntuación inferior a 5 descarta un diagnóstico de apendicitis, mientras que una puntuación de 7 o superior predice apendicitis aguda. En personas con una puntuación dudosa de 5 o 6, se puede realizar una tomografía computarizada o una ecografía para reducir la tasa de apendicectomías innecesarias.

Patología

Incluso en casos de apendicitis clínicamente confirmada, el examen histopatológico rutinario de las muestras de apendicectomía es valioso para identificar patologías no sospechadas que requieren manejo postoperatorio adicional. [ 75 ] La ausencia de signos de apendicitis en las muestras, apendicectomía negativa, varía, pero se ha estimado que ocurre en el 13% de las muestras. [ 76 ] Cabe destacar que el cáncer de apéndice se encuentra incidentalmente en aproximadamente el 1% de las muestras de apendicectomía. [ 77 ] [ 78 ]

El diagnóstico patológico de apendicitis se puede realizar detectando un infiltrado neutrofílico de la muscular propia .

La periapenditis (inflamación de los tejidos que rodean el apéndice) se encuentra frecuentemente junto con otras patologías abdominales. [ 79 ]

Diagnóstico diferencial

Tomografía computarizada coronal de una persona inicialmente sospechosa de apendicitis debido a dolor en el lado derecho. La tomografía muestra, de hecho, una vesícula biliar agrandada e inflamada que se extiende hasta la parte inferior derecha del abdomen.

Niños: Gastroenteritis , adenitis mesentérica , diverticulitis de Meckel , intususcepción , púrpura de Henoch-Schönlein , neumonía lobar , infección del tracto urinario (el dolor abdominal en ausencia de otros síntomas puede ocurrir en niños con ITU), enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa de nueva aparición , pancreatitis y traumatismo abdominal por maltrato infantil ; síndrome de obstrucción intestinal distal en niños con fibrosis quística; tiflitis en niños con leucemia.

Mujeres: Una prueba de embarazo es importante para todas las mujeres en edad fértil, ya que un embarazo ectópico puede presentar signos y síntomas similares a los de la apendicitis. Otras causas obstétricas/ginecológicas de dolor abdominal similar en mujeres incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica , la torsión ovárica , la menarquia , la dismenorrea, la endometriosis y el Mittelschmerz (la expulsión de un óvulo de los ovarios aproximadamente dos semanas antes de la menstruación). [ 81 ]

Hombres: torsión testicular

Adultos: enfermedad de Crohn de inicio reciente , colitis ulcerosa , enteritis regional, colecistitis , cólico renal , úlcera péptica perforada , pancreatitis , hematoma de la vaina del recto , lesiones mucinosas apendiculares y apendicitis epiploica .

Ancianos: diverticulitis , obstrucción intestinal, carcinoma de colon , isquemia mesentérica , aneurisma aórtico con fuga .

El término "La " pseudoapendicitis " se utiliza para describir una afección que imita la apendicitis. [ 82 ] Puede estar asociada con Yersinia enterocolitica . [ 83 ]

Gestión

La apendicitis aguda [ 84 ] se suele tratar mediante cirugía . Los antibióticos son seguros y eficaces para tratar la apendicitis no complicada [ 16 ] [ 7 ] [ 85 ] y pueden estar asociados a una menor tasa de complicaciones generales [ 18 ] [ 86 ] , pero en algunos pacientes la apendicitis reaparece. Si bien el 51% de los pacientes tratados con antibióticos no necesitaron una apendicectomía tres años después del tratamiento [ 87 ] , otro estudio encontró que el 44% de los pacientes finalmente se sometieron a una apendicectomía en un plazo de 10 años [ 86 ] . Los antibióticos son menos eficaces si hay un apendicolito presente [ 18 ] [ 88 ] . La relación coste-eficacia de la cirugía frente a los antibióticos no está clara [ 89 ] .

Se recomienda el uso de antibióticos para prevenir posibles complicaciones postoperatorias en procedimientos de apendicectomía de emergencia, y los antibióticos son efectivos cuando se administran a una persona antes, durante o después de la cirugía. [ 90 ]

Dolor

Los analgésicos (como la morfina ) no parecen afectar la precisión del diagnóstico clínico de apendicitis y, por lo tanto, deben administrarse al inicio de la atención del paciente. [ 91 ] Históricamente, algunos cirujanos generales tenían inquietudes de que los analgésicos afectaran el examen clínico en niños, y algunos recomendaban no administrarlos hasta que el cirujano pudiera examinar a la persona. [ 91 ]

Cirugía

Extirpación de apéndice inflamado mediante cirugía abierta.
Apendicectomía laparoscópica.
Imagen laparoscópica de un apéndice cecal flemonoso con placas fibrinosas, ubicado en la fosa ilíaca derecha.

El procedimiento quirúrgico para la extirpación del apéndice se denomina apendicectomía . Una apendicectomía negativa consiste en la extirpación de un apéndice normal sin signos de inflamación en el examen histopatológico . La prevalencia de la apendicectomía negativa varía, pero se ha estimado en un 13 %. [ 76 ] La apendicectomía puede realizarse mediante cirugía abierta o laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica presenta varias ventajas sobre la apendicectomía abierta como intervención para la apendicitis aguda. [ 92 ]

Apendicectomía abierta

Durante más de un siglo, la laparotomía (apendicectomía abierta) fue el tratamiento estándar para la apendicitis aguda. [ 93 ] Este procedimiento consiste en la extracción del apéndice infectado a través de una única incisión grande en la parte inferior derecha del abdomen. [ 94 ] La incisión en una laparotomía suele tener de 2 a 3 pulgadas (51 a 76 mm) de largo. 

Durante una apendicectomía abierta, la persona con sospecha de apendicitis se somete a anestesia general para mantener los músculos completamente relajados y a la persona inconsciente. La incisión, de dos a tres pulgadas (76  mm) de largo, se realiza en la parte inferior derecha del abdomen, varias pulgadas por encima del hueso de la cadera . Una vez que la incisión abre la cavidad abdominal y se identifica el apéndice, el cirujano extirpa el tejido infectado y lo separa del tejido circundante. Tras una inspección minuciosa de la zona infectada, y asegurándose de que no haya signos de daño o infección en los tejidos circundantes, en caso de apendicitis complicada tratada mediante una apendicectomía abierta de urgencia, se puede insertar un drenaje abdominal (un tubo temporal que va del abdomen al exterior para evitar la formación de abscesos), pero esto puede prolongar la estancia hospitalaria. [ 95 ]El cirujano comenzará a cerrar la incisión. Esto implica suturar los músculos y usar grapas o puntos quirúrgicos para cerrar la piel. Para prevenir infecciones, la incisión se cubre con un vendaje estéril o adhesivo quirúrgico.

Apendicectomía laparoscópica

La apendicectomía laparoscópica se introdujo en 1983 y se ha convertido en una intervención cada vez más frecuente para la apendicitis aguda. [ 96 ] Este procedimiento quirúrgico consiste en realizar de tres a cuatro incisiones en el abdomen, cada una de 0,25 a 0,5 pulgadas (6,4 a 12,7 mm) de longitud. Este tipo de apendicectomía se realiza insertando un instrumento quirúrgico especial llamado laparoscopio en una de las incisiones. El laparoscopio está conectado a un monitor externo al cuerpo del paciente y está diseñado para ayudar al cirujano a inspeccionar el área infectada en el abdomen. Las otras dos incisiones se realizan para la extracción específica del apéndice utilizando instrumental quirúrgico . La cirugía laparoscópica requiere anestesia general y puede durar hasta dos horas. La apendicectomía laparoscópica tiene varias ventajas sobre la apendicectomía abierta, incluyendo una recuperación postoperatoria más corta, menos dolor postoperatorio y una menor tasa de infección superficial del sitio quirúrgico. Sin embargo, la aparición de un absceso intraabdominal es casi tres veces más frecuente en la apendicectomía laparoscópica que en la apendicectomía abierta. [ 97 ] 

Apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia

En pacientes pediátricos, la alta movilidad del ciego permite la exteriorización del apéndice a través del ombligo, y todo el procedimiento puede realizarse con una sola incisión. La apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia es una técnica relativamente reciente, pero con una larga serie publicada y muy buenos resultados quirúrgicos y estéticos. [ 98 ]

Preoperatorio

El tratamiento comienza con la restricción de la ingesta de alimentos y líquidos durante un periodo determinado, generalmente durante la noche. Se utiliza una infusión intravenosa para hidratar al paciente. Se pueden administrar antibióticos intravenosos, como cefuroxima y metronidazol, de forma temprana para combatir las bacterias y, por lo tanto, reducir la propagación de la infección en el abdomen y las complicaciones postoperatorias en el abdomen o la herida quirúrgica. Los casos dudosos pueden ser más difíciles de evaluar con el tratamiento antibiótico y se benefician de exámenes seriados. Si el estómago está vacío (sin haber ingerido alimentos en las últimas seis horas), generalmente se utiliza anestesia general. De lo contrario, se puede utilizar anestesia raquídea .

Una vez tomada la decisión de realizar una apendicectomía , el procedimiento de preparación dura aproximadamente de una a dos horas. Mientras tanto, el cirujano explicará el procedimiento quirúrgico y presentará los riesgos que deben considerarse al realizar una apendicectomía. Los riesgos difieren según el estado del apéndice: si el apéndice no se ha roto, la tasa de complicaciones es de aproximadamente el 3%, pero si el apéndice se ha roto, la tasa de complicaciones aumenta a casi el 59%. [ 99 ] Las complicaciones más comunes que pueden ocurrir son neumonía, hernia de la incisión, tromboflebitis , sangrado y adherencias . La evidencia indica que un retraso en la obtención de la cirugía después del ingreso no resulta en una diferencia medible en los resultados para la persona con apendicitis. [ 100 ] [ 101 ] La mayoría de los pacientes se someten a cirugía de emergencia, pero la cirugía diferida (apendicectomía de intervalo) se ha investigado para ciertos pacientes. [ 102 ] Retrasar la cirugía durante semanas puede aumentar el riesgo de absceso intraabdominal en pacientes que padecen apendicitis y presentan una masa apendicular (p. ej., flemón o absceso ). [ 102 ] Los daños y beneficios de retrasar la cirugía por otras complicaciones son inciertos. [ 102 ]

Cicatriz de apendicectomía transumbilical asistida por laparoscopia en un paciente pediátrico. Resultado de la anestesia un mes después de la cirugía.

El cirujano le explicará cuánto tiempo durará el proceso de recuperación. Generalmente se depila el abdomen para evitar complicaciones relacionadas con la incisión.

En la mayoría de los casos, los pacientes que se someten a cirugía experimentan náuseas o vómitos que requieren medicación antes de la intervención. Se pueden administrar antibióticos, junto con analgésicos, antes de las apendicectomías.

Después de la cirugía

Los puntos de sutura al día siguiente de la extirpación del apéndice mediante cirugía laparoscópica.

La duración de la estancia hospitalaria suele oscilar entre unas horas y unos días, pero puede prolongarse durante varias semanas si se presentan complicaciones. El proceso de recuperación puede variar según la gravedad de la afección: si el apéndice se había roto o no antes de la cirugía. La recuperación tras una apendicectomía suele ser mucho más rápida si el apéndice no se rompe. [ 103 ] Es importante que las personas que se someten a la cirugía sigan las indicaciones de su médico y limiten su actividad física para que los tejidos puedan cicatrizar. La recuperación tras una apendicectomía puede no requerir cambios en la dieta ni en el estilo de vida.

La duración de la hospitalización por apendicitis varía según la gravedad de la afección. Un estudio realizado en Estados Unidos reveló que, en 2010, la estancia hospitalaria promedio por apendicitis fue de 1,8 días. En los casos de apéndice perforado, la estancia promedio fue de 5,2 días. [ 14 ]

Tras la cirugía, el paciente será trasladado a una unidad de cuidados postanestésicos para monitorizar de cerca sus constantes vitales y detectar posibles complicaciones relacionadas con la anestesia o la cirugía. Se le administrarán analgésicos si es necesario. Una vez que el paciente esté completamente despierto, será trasladado a una habitación del hospital para su recuperación. A la mayoría de las personas se les ofrecerán líquidos claros al día siguiente de la cirugía, y posteriormente se les permitirá seguir una dieta normal cuando los intestinos comiencen a funcionar correctamente. Se recomienda a los pacientes sentarse en el borde de la cama y caminar distancias cortas varias veces al día. Es fundamental mantenerse activo y se administrarán analgésicos si es necesario. La recuperación completa de una apendicectomía suele tardar entre cuatro y seis semanas, pero puede prolongarse hasta ocho semanas si el apéndice se ha roto.

Pronóstico

La mayoría de las personas con apendicitis se recuperan rápidamente tras la cirugía, pero pueden surgir complicaciones si el tratamiento se retrasa o si se produce peritonitis . El tiempo de recuperación depende de la edad, el estado del paciente, las complicaciones y otras circunstancias, como la cantidad de alcohol consumida, pero suele oscilar entre 10 y 28 días. En niños pequeños (de unos diez años), la recuperación dura tres semanas.

La posibilidad de peritonitis justifica la evaluación y el tratamiento rápidos de la apendicitis aguda. Las personas con sospecha de apendicitis pueden requerir una evacuación médica . En ocasiones, se han realizado apendicectomías en situaciones de emergencia (es decir, fuera de un hospital) cuando no fue posible una evacuación médica oportuna.

La apendicitis aguda típica responde rápidamente a la apendicectomía y, en ocasiones, se resuelve espontáneamente. Si la apendicitis se resuelve espontáneamente, sigue siendo controvertido si se debe realizar una apendicectomía electiva diferida para prevenir un nuevo episodio. La apendicitis atípica (asociada a apendicitis supurativa) es más difícil de diagnosticar y tiene mayor probabilidad de complicarse incluso cuando se opera precozmente. En ambos casos, el diagnóstico y la apendicectomía precoces ofrecen los mejores resultados, con una recuperación completa generalmente en dos a cuatro semanas. La mortalidad y las complicaciones graves son poco frecuentes, pero pueden ocurrir, especialmente si la peritonitis persiste y no se trata.

También se menciona la apendicitis, conocida como nódulo apendicular. Esta se produce cuando el apéndice no se extirpa precozmente durante una infección y el epiplón y el intestino se adhieren a él, formando un nódulo palpable. En estos casos, la cirugía es arriesgada a menos que se observe la presencia de pus, evidenciada por fiebre, toxicidad o mediante ecografía. El tratamiento médico es fundamental para esta afección.

Una complicación poco común de la apendicectomía es la "apendicitis del muñón": inflamación del muñón apendicular remanente tras una apendicectomía incompleta previa. [ 104 ] La apendicitis del muñón puede aparecer meses o años después de la apendicectomía inicial y puede detectarse mediante técnicas de imagen como la ecografía. [ 105 ]

Historia

La historia de la apendicitis se remonta a textos médicos antiguos, aunque su comprensión clínica clara surgió en el siglo XIX. Berengario da Carpi proporcionó la primera descripción documentada del apéndice en el siglo XVI, seguido por Andreas Vesalius y Gabriele Falloppio . La comprensión clínica progresó en los siglos XVIII y XIX, marcada por los hallazgos de la autopsia de Lorenz Heister, la intervención quirúrgica de Claudius Aymand y la operación de apendicitis de J. Mestivier. Antes del uso del término apendicitis , se describía con términos como peritiflitis , enfermedad del costado , tiflitis , paratiflitis , pasión ilíaca y absceso extraperitoneal de la fosa ilíaca derecha . [ 106 ] [ 107 ] El término "apendicitis" fue acuñado por el médico estadounidense Reginald Heber Fitz en 1886, lo que condujo a un diagnóstico y tratamiento estandarizados, incluyendo la identificación del punto de McBurney por Charles McBurney. Las técnicas modernas de apendicectomía evolucionaron a principios del siglo XX, coincidiendo con los avances en patología, demostrados notablemente por Ludwig Aschoff en 1908. [ 108 ] [ 109 ]

La conciencia pública sobre la apendicitis y el hecho de que puede tratarse con éxito mediante cirugía aumentó significativamente en 1902 cuando Sir Frederick Treves, primer baronet, trató la apendicitis de Eduardo VII dos días antes de su coronación . [ 107 ]

Epidemiología

Muertes por apendicitis por millón de habitantes en 2012.
  0
  1
  2
  3
  4
  5–7
  8–11
  12–33
  34–77
Años de vida ajustados por discapacidad por apendicitis por cada 100.000  habitantes en 2004. [ 110 ]
  no hay datos
  menos de 2,5
  2,5–5
  5–7,5
  7,5–10
  10–12,5
  12,5–15
  15–17,5
  17,5–20
  20–22,5
  22,5–25
  25–27,5
  más de 27,5

La apendicitis es más común entre los 5 y los 40 años. [ 111 ] En 2013, causó 72.000 muertes en todo el mundo, una disminución con respecto a las 88.000 de 1990. [ 112 ]

En Estados Unidos, hubo cerca de 293.000 hospitalizaciones relacionadas con apendicitis en 2010. [ 14 ] La apendicitis es uno de los diagnósticos más frecuentes de visitas a urgencias que resultan en hospitalización entre niños de 5 a 17 años en Estados Unidos. [ 113 ]

Los adultos que acuden al servicio de urgencias con antecedentes familiares conocidos de apendicitis tienen más probabilidades de padecer esta enfermedad que aquellos que no los tienen. [ 114 ]

Véase también

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  • Tomografía computarizada del abdomen que muestra apendicitis aguda
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  • Apendicitis: síntomas, causas y tratamiento. Archivado el 27/02/2021 en Wayback Machine de Health N Surgery.