Tratamiento quirúrgico de la incontinencia fecal

En la incontinencia fecal (IF), se puede recurrir a la cirugía si las medidas conservadoras por sí solas no son suficientes para controlar los síntomas. Existen numerosas opciones quirúrgicas descritas para la IF, las cuales se pueden clasificar en cuatro grupos generales. ^{[ 1 ]}

• Restauración y mejora de la función residual del esfínter.

• esfinteroplastia (reparación del esfínter)
• Corrección de deformidades anorrectales que pueden estar contribuyendo a la incontinencia fecal.
• Estimulación del nervio sacro

• Sustitución/imitación del esfínter o de su función.

• Estrechamiento del canal anal para aumentar la resistencia de salida sin ningún componente dinámico.

• Circunferencia anal (procedimiento de Thiersch)
• Ablación por radiofrecuencia ("procedimiento Secca")
• Graciloplastia no dinámica ("bio-Thiersch")
• Implantación/inyección de microesferas, perlas recubiertas de carbono, grasa autóloga, silicona y colágeno.

• Reemplazo dinámico del esfínter

• Implante de esfínter intestinal artificial (neoesfínter)
• graciloplastia dinámica

• Enema de continencia anterógrada (ACE)/ irrigación colónica anterógrada
• Desvío fecal (creación de estoma)

Se desconoce la eficacia relativa de las opciones quirúrgicas para tratar la incontinencia fecal. ^{[ 2 ]} Una combinación de diferentes terapias quirúrgicas y no quirúrgicas puede ser óptima. ^{[ 2 ]} Se ha propuesto un algoritmo de tratamiento quirúrgico para la FI, ^{[ 3 ]} aunque este no parecía incluir algunas opciones quirúrgicas. Los defectos aislados del esfínter pueden tratarse inicialmente con esfinteroplastia y, si esto falla, se puede evaluar al paciente para la estimulación del nervio sacro. Los déficits funcionales del esfínter anal externo (EAE) y/o del esfínter anal interno (EAI), es decir, cuando no hay defecto estructural, o solo un defecto estructural limitado del EAE, o con incontinencia neurogénica, pueden evaluarse para la estimulación del nervio sacro. Si esto falla, puede estar indicado el neoesfínter con graciloplastia dinámica o esfínter anal artificial. Los defectos musculares y/o neurales sustanciales pueden tratarse inicialmente con neoesfínter.

Esta operación tiene como objetivo reparar defectos del esfínter (que pueden ser de causa desconocida) o daños por traumatismos (generalmente causados ​​por daños obstétricos). Cuando el esfínter se ha separado por un desgarro, este procedimiento une nuevamente estos extremos. La esfinteroplastia primaria es una reparación que se realiza poco después de que haya ocurrido el traumatismo, mientras que otras reparaciones pueden realizarse años después del traumatismo original (reparación secundaria o tardía del esfínter), generalmente porque el traumatismo no se reconoció. Por lo general, los defectos del esfínter se encuentran en la posición anterior del esfínter, en cuyo caso se puede realizar una esfinteroplastia anterior. Cuando el defecto del esfínter se encuentra lateral o posteriormente, esto conlleva un resultado menos exitoso. ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} La esfinteroplastia anterior superpuesta está precedida por una preparación intestinal y posiblemente antibióticos. Una vez que el paciente está bajo anestesia, se realiza una incisión delante del ano (el perineo anterior). Se elimina el tejido cicatricial y se separa la mucosa del canal anal del esfínter dañado. El esfínter se corta y sus extremos se superponen y luego se vuelven a suturar. El método exacto del procedimiento varía, por ejemplo, el esfínter cortado puede suturarse extremo con extremo, en lugar de superponerse, o el IAS y el EAS pueden repararse en etapas separadas. La reparación del esfínter a veces puede combinarse con una levatorplastia anterior (una operación para tensar el suelo pélvico). Se deja un drenaje quirúrgico para evitar la acumulación de líquido. Después de la operación, se recomiendan baños de asiento para mantener la higiene durante la cicatrización y se prescriben laxantes para evitar las heces duras. ^{[ 5 ]} La esfinteroplastia anterior superpuesta mejora los síntomas de incontinencia fecal a corto plazo en la mayoría (50-80%) de los pacientes con defectos del esfínter. Posteriormente, la continencia se deteriora. La mayoría de quienes se someten a esta operación vuelven a ser incontinentes después de 5 años. Los malos resultados con este procedimiento pueden estar relacionados con la denervación del suelo pélvico (daño nervioso). La reparación primaria del esfínter es inadecuada en la mayoría de las mujeres con rupturas obstétricas después del parto vaginal. En la mayoría de los casos persisten defectos residuales del esfínter y alrededor del 50% continúa con incontinencia. Si tras la operación persiste un defecto residual del esfínter (demostrado mediante ecografía endoanal), se puede repetir el procedimiento. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Este procedimiento tiene como objetivo mejorar la incontinencia fecal (IF) restaurando el ángulo anorrectal y alargando el canal anal. La principal indicación es la denervación del suelo pélvico (por ejemplo, síndrome del periné descendente). Tras anestesiar al paciente, se realiza una incisión posterior al ano y se abre un espacio entre el esfínter anal externo (EAE) y el esfínter anal interno (EAI). Se sigue este plano, liberando el recto de su inserción en el suelo pélvico. Los músculos puborrectal y pubococcígeo se pliegan y se fijan con suturas. Estos pliegues alargarán el canal anal. Es seguro y sencillo, pero las mejoras a largo plazo en la IF son escasas (30-40%). La reparación total del suelo pélvico se refiere a un procedimiento que combina la reparación anal posterior y anterior. ^{[ 5 ]}

Estos procedimientos tienen como objetivo inyectar material biocompatible en las paredes del canal anal, con el fin de aumentar el volumen de estos tejidos. Esto puede lograr que las paredes del canal anal se contraigan más, elevando la presión de reposo, creando una mayor barrera para la pérdida de heces y, por lo tanto, reduciendo la incontinencia fecal (IF). Originalmente, esta técnica se describió para la incontinencia urinaria, pero se utilizó por primera vez para la IF en 1993, ^{[ 6 ]} especialmente la incontinencia fecal pasiva debida a la disfunción del esfínter anal interno (EAI). El procedimiento se puede realizar con anestesia local de forma ambulatoria , con anestesia epidural caudal , ^{[ 7 ]} con sedación intravenosa o con anestesia general . ^{[ 8 ]} Esta medida tiene muchas ventajas sobre la cirugía más invasiva, ya que rara vez hay complicaciones graves. ^{[ 8 ]} Se han utilizado muchos materiales diferentes como agentes de relleno inyectables perianales. ^{[ 9 ]} De los materiales disponibles, se desconoce cuál es el mejor. ^{[ 7 ]}

En 2013, una revisión sistemática de Cochrane incluyó 5 ensayos aleatorizados, que en total fueron 382 pacientes. Ninguno de los estudios incluidos informó un seguimiento a largo plazo después de 3, 6 o 12 meses después del procedimiento. ^{[ 9 ]} En otra revisión de 889 pacientes en 23 estudios, una tasa de mejora combinada en medidas de incontinencia fue del 39,5 %. ^{[ 8 ]} En algunos casos no hay mejora después del procedimiento, y las inyecciones se repiten hasta en el 34 % de los casos. ^{[ 8 ]} También puede haber un empeoramiento de los síntomas después de un período de mejora inicial. ^{[ 8 ]} En un ensayo controlado aleatorizado, el tratamiento con placebo dio más del 30 % de mejora en los síntomas, lo que sugiere que la psicología del paciente (es decir, el efecto placebo ) puede ser en parte responsable de cualquier resultado positivo. ^{[ 10 ]} Un autor criticó estos procedimientos, afirmando que simplemente estrechar el canal anal era una solución instintiva e ingenua que no considera los complejos mecanismos fisiopatológicos de la FI. ^{[ 10 ]} Se han planteado preocupaciones sobre la migración de las partículas (en el caso de Durasphere) fuera del sitio de inyección, o la reabsorción total del material (en el caso del ácido hialurónico y el coaptito de hidroxilo). ^{[ 10 ]} La mayoría de las investigaciones sugieren que los efectos positivos de la mayoría de los agentes de relleno parecen reducirse después de 6 a 12 meses. ^{[ 7 ]} A los 6 meses se ha informado que el material falta o ha migrado en el 18,4% de los casos, y a los 3 años o más en el 20,2% de los casos. ^{[ 8 ]} Un autor señaló que toda la investigación existente sobre estos procedimientos fue impulsada por las empresas que también comercializaron los tratamientos, y por lo tanto los estudios tienen un alto riesgo de sesgo. ^{[ 10 ]}

Las células madre mesenquimales (CMM) y las células madre derivadas del músculo (CMDM) se han utilizado en urología para tratar la incontinencia urinaria. Se inyectaron fibroblastos en un soporte de colágeno en la submucosa de la uretra y mioblastos en el esfínter uretral. El procedimiento resultó exitoso en la mayoría de los casos. ^{[ 11 ]} La inyección de CMM puede conducir al injerto y la formación de miotubos multinucleados, lo que ayuda a la regeneración después de una lesión. ^{[ 12 ]} En teoría, el uso de células madre elimina los problemas de reabsorción y migración del material de relleno. ^{[ 11 ]} Existe una investigación similar que busca regenerar músculos y reparar tejidos mediante terapia celular para tratar lesiones del esfínter anal externo. ^{[ 9 ]}

Las prótesis "Gatekeeper" y "SphinKeeper" son autoexpandibles y se implantan en el espacio interesfintérico del canal anal. ^{[ 7 ]}

La estimulación del nervio sacro se utilizó originalmente para la incontinencia urinaria. Se empleó por primera vez para tratar la incontinencia fecal en 1995. El procedimiento consiste en la implantación de un dispositivo eléctrico (un generador de impulsos implantable, GPI) que aplica una corriente eléctrica de baja amplitud a un nervio sacro (generalmente S3 ). Esto parece modular los nervios y músculos del suelo pélvico y el recto. Una revisión Cochrane sobre la eficacia de la estimulación del nervio sacro concluyó que se necesitaba más investigación, pero que puede ser útil en personas seleccionadas con incontinencia fecal y reducir los síntomas en personas seleccionadas con estreñimiento. ^{[ 13 ]} Es posible simular el efecto de la estimulación del nervio sacro sin cirugía. Esta prueba suele durar entre 2 y 3 semanas, durante las cuales se coloca un electrodo percutáneo temporal en el nervio periférico en la parte baja de la espalda y se conecta a un estimulador externo. Esta prueba no siempre predice con precisión un resultado exitoso. Si hay mejoría, se puede implantar un electrodo permanente en el sacro y conectarlo a un estimulador que, a su vez, se implanta en la pared abdominal inferior o en el glúteo. Los estimuladores implantados suelen durar 8 años. Los pacientes que pueden beneficiarse de la SNS incluyen aquellos con esfínteres anales intactos y aquellos con antecedentes de reparación anal fallida. ^{[ 5 ]} Las complicaciones de la cirugía son raras, incluyendo dolor e infección, que pueden requerir la extracción del implante en el 5% de los casos. Los efectos de la SNS pueden incluir un aumento del tono anal en reposo y durante la contracción, y una mejora de la sensibilidad rectal. Se ha informado de una reducción de la pérdida involuntaria del contenido intestinal y una mayor capacidad para posponer la defecación. Un porcentaje considerable de pacientes recupera la continencia completa. También se ha demostrado que la calidad de vida del paciente mejora después del procedimiento. ^{[ 3 ]}

En la década de 1950 se describió una operación que utilizaba el músculo gracilis de la cara interna del muslo y lo envolvía alrededor del ano para que funcionara como un nuevo esfínter anal (neoesfínter). La graciloplastia no dinámica no tuvo mucho éxito porque el gracilis está compuesto principalmente por fibras musculares de tipo II, de contracción rápida y fatigables, mientras que el esfínter idealmente necesita poder contraerse automáticamente durante largos períodos. Se puede implantar un dispositivo de neuroestimulación con un generador de impulsos para adaptar el músculo a la contracción prolongada (graciloplastia dinámica). Con el tiempo, el músculo pasa a estar compuesto principalmente por fibras de tipo I, de contracción lenta y resistentes a la fatiga. El paciente utiliza un dispositivo de programación magnética externo para desactivar la estimulación eléctrica, relajando la contracción muscular y permitiendo la defecación en un momento voluntario. ^{[ 3 ] [ 5 ]} La graciloplastia dinámica puede estar indicada para pacientes con un esfínter anal completamente destruido o un esfínter desgarrado con una gran separación entre ambos extremos que no es susceptible de reparación. El procedimiento consiste en la separación del músculo gracilis de la pierna, preservando tanto su irrigación sanguínea como su inervación. El músculo se desplaza para rodear completamente el canal anal y se fija al periostio de la rama inferior del hueso púbico . Se describen diversas disposiciones, según la longitud del gracilis. El electrodo estimulador implantado se coloca intramuscularmente (dentro del músculo), muy cerca del nervio gracilis, y el generador de impulsos se coloca subcutáneamente (debajo de la piel). ^{[ 3 ] [ 5 ]} La tasa de éxito de la operación es de entre el 40 y el 60%, y varía según la experiencia del cirujano. La tasa de complicaciones es alta (infecciones 28%, problemas con el dispositivo 15% y dolor en la pierna 13%), pero estas suelen ser tratables sin afectar el resultado. Puede ser necesaria una segunda operación para algunas complicaciones. Cuando la graciloplastia dinámica tiene éxito en la curación de la incontinencia fecal, hasta el 50% de los pacientes pueden desarrollar signos y síntomas de defecación obstructiva . ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]}

Esto también se denomina esfínter anal artificial o neoesfínter. ^{[ 14 ]} El abordaje quirúrgico habitual es a través del perineo o, alternativamente, a través de la vagina. El esfínter intestinal artificial implica la implantación de 3 componentes: (i) Un manguito de elastómero de silicona lleno de líquido colocado alrededor del ano, (ii) un balón regulador de presión lleno de líquido posicionado en la grasa peritoneal, y (iii) una bomba manual que conecta estos componentes (colocada en los labios mayores o en el escroto ). Cuando el manguito se infla, el canal anal se sella. El líquido se transfiere al balón mediante la bomba manual, lo que produce el desinflado del manguito, la apertura del canal anal y permite la defecación. ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Este procedimiento mejora las puntuaciones de incontinencia fecal y la calidad de vida, y la continencia es excelente cuando el procedimiento funciona (resultado exitoso en el 85 % de los pacientes con un dispositivo funcional). El procedimiento es menos exigente técnicamente que la graciloplastia, pero tiene la desventaja de utilizar material extraño, que puede erosionar el canal anal. Al igual que con la graciloplastia, puede desarrollarse obstrucción de la defecación con un dispositivo en funcionamiento, y puede tratarse con enemas. Las complicaciones incluyen infección, que puede requerir la extracción temporal del dispositivo. ^{[ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Tanto la graciloplastia como el esfínter anal artificial mejoran significativamente la continencia, siendo el esfínter anal artificial superior, ^{[ 15 ]} sin embargo, ambos métodos tienen altas tasas de complicaciones. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Originalmente, este procedimiento se describió como un tratamiento quirúrgico para el prolapso rectal . Esta operación consiste esencialmente en rodear el canal anal con material extraño implantado. Se han utilizado diversos materiales, como nailon, seda, tiras de fascia, alambre de plata y bandas de silicona. El cerclaje anal complementa eficazmente el esfínter anal, estrechando el canal anal y su función de barrera contra las heces, sin alterar el control voluntario. Dado que las complicaciones son frecuentes y pueden ser graves (impactación fecal, infección, erosión del cerclaje a través del canal anal), los cirujanos modernos prefieren realizar una colostomía. ^{[ 5 ]}

Esto se refiere a la aplicación de energía de radiofrecuencia con temperatura controlada en el canal anal, y se comercializa como el procedimiento SECCA. Este procedimiento tiene como objetivo crear una cicatrización y estenosis controladas del canal anal. ^{[ 1 ]} En teoría, se cree que la lesión del IAS inducida por radiofrecuencia puede causar depósito de colágeno y fibrosis (cicatrización), lo que resulta en el estrechamiento del área afectada. ^{[ 17 ]} Se utiliza un instrumento quirúrgico especializado llamado pieza de mano de radiofrecuencia. Tiene 4 agujas que entran en el IAS y se calientan hasta 85  °C. Esto hace que las moléculas de agua en el tejido vibren con el consiguiente calentamiento por fricción. La pieza de mano se enfría con agua y monitorea la temperatura de los tejidos a los que se aplica para mayor seguridad. Se cree que la mejora en la FI ocurre con el tiempo a medida que se deposita colágeno y los tejidos se remodelan. ^{[ 18 ]} El procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia local (con o sin sedación consciente ) de forma ambulatoria . ^{[ 19 ]} Parece haber relativamente pocas complicaciones graves. ^{[ 18 ]} Los estudios iniciales del procedimiento SECCA han mostrado mejoras prometedoras en la calidad de vida y en las puntuaciones de gravedad de la incontinencia fecal; sin embargo, actualmente faltan ensayos controlados aleatorizados a gran escala y revisiones sistemáticas . ^{[ 19 ] [ 20 ]}

Este procedimiento implica la creación quirúrgica de un estoma (ya sea una apendicostomía, cecostomía o sigmoidostomía), que posteriormente funciona como puerto de irrigación. Esta irrigación colónica anterógrada tiene como objetivo introducir líquido para lavar el colon a intervalos regulares. La idea es asegurar el vaciamiento regular del colon y el recto y, con suerte, prevenir la pérdida involuntaria del contenido intestinal. ^{[ 3 ]} El enema de continencia anterógrada de Malone (MACE) consiste en la creación de una apendicostomía, es decir, el apéndice vermiforme se sutura a la pared abdominal para formar un estoma. El ACE suele ser necesario, además de otros, cuando la incontinencia fecal se complica con neuropatía y/o un esfínter anal interno incompleto. Los pacientes pueden presentar fugas persistentes de líquido por el recto durante varias horas después de la irrigación. ^{[ 1 ]}

La derivación puede ser una medida temporal en el manejo de la incontinencia fecal, por ejemplo, para permitir la cicatrización de otro procedimiento quirúrgico, o puede ser un procedimiento definitivo. La creación de un estoma se considera el tratamiento de último recurso, ^{[ 4 ]} cuando todos los demás intentos para mejorar los síntomas han fracasado, aunque se asocia con muchos problemas como el olor asociado con la fuga de heces y gases del estoma. El estoma puede ser una colostomía (donde el colon termina en un estoma) o una ileostomía (donde el íleon termina en un estoma). Ambos pueden implicar la creación de un reservorio interno para almacenar desechos en un procedimiento desarrollado por el Dr. Nils Kock a finales de la década de 1960. ^{[ 21 ]}

La colitis por derivación es la inflamación de la sección del intestino por la que ya no pasan las heces. Esta afección se produce porque, normalmente, la mucosa intestinal obtiene algunos de sus nutrientes de las heces. Esta condición puede causar una secreción rectal mucosa y maloliente proveniente del colon distal no utilizado. ^{[ 5 ]}

• Operación Warren

• Guía NICE IPG159: Graciloplastia estimulada para la incontinencia fecal
• Guía NICE IPG099: Estimulación del nervio sacro para la incontinencia fecal.