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Trastorno de ansiedad por separación

El trastorno de ansiedad por separación ( TAS ) es un trastorno de ansiedad en el que una persona experimenta ansiedad excesiva ante la separación del hogar y/o de personas con ...

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El trastorno de ansiedad por separación ( TAS ) es un trastorno de ansiedad en el que una persona experimenta ansiedad excesiva ante la separación del hogar y/o de personas con las que tiene un fuerte vínculo emocional (por ejemplo, un padre, cuidador, pareja o hermanos). La ansiedad por separación es una parte natural del desarrollo. Es más común en bebés y niños pequeños, generalmente entre los seis meses y los tres años, aunque puede manifestarse patológicamente en niños mayores, adolescentes y adultos. A diferencia del TAS (indicado por ansiedad excesiva ), la ansiedad por separación normal indica avances saludables en la maduración cognitiva del niño y no debe considerarse un problema de conducta en desarrollo. [ 1 ] [ 2 ]

Según la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), el trastorno de ansiedad por separación se caracteriza por una manifestación excesiva de miedo y angustia ante situaciones de separación del hogar o de una figura de apego específica. La ansiedad expresada se clasifica como atípica para el nivel de desarrollo y la edad esperados. [ 3 ] La gravedad de los síntomas varía desde una inquietud anticipatoria hasta una ansiedad manifiesta ante la separación. [ 4 ]

El TEA puede causar efectos negativos significativos en áreas como el funcionamiento social y emocional, la vida familiar y la salud física de la persona afectada. [ 3 ] Para diagnosticar TEA en niños, este problema debe persistir durante al menos cuatro semanas y presentarse antes de que el niño cumpla dieciocho años. Sin embargo, actualmente se puede diagnosticar en adultos con una duración típica de seis meses, según lo especificado por el DSM-5 . [ 5 ]

Fondo

Los orígenes del trastorno de ansiedad por separación provienen de la teoría del apego, que tiene sus raíces en las teorías del apego de Sigmund Freud y John Bowlby . La teoría del apego de Freud, que tiene similitudes con la teoría del aprendizaje , propone que los bebés tienen impulsos instintivos, y cuando estos impulsos pasan desapercibidos, el bebé se traumatiza. [ 6 ] El bebé aprende entonces que cuando su madre está ausente, esto irá seguido de una angustiante falta de gratificación, convirtiendo así la ausencia de la madre en un estímulo condicionado que desencadena ansiedad en el bebé, quien entonces espera que sus necesidades sean ignoradas. [ 7 ] El resultado de esta asociación es que el niño se vuelve temeroso de todas las situaciones que implican distancia de su cuidador.

La teoría del apego de John Bowlby también contribuyó al proceso de pensamiento en torno al trastorno de ansiedad por separación. Su teoría es un marco en el que contextualizar las relaciones que los humanos forman entre sí. Bowlby sugiere que los bebés están instintivamente motivados a buscar la proximidad de un cuidador familiar, especialmente cuando están alarmados, y esperan que en esos momentos reciban apoyo emocional y protección. [ 8 ] Plantea que todos los bebés se apegan a sus cuidadores, sin embargo, existen diferencias individuales en la forma en que se desarrollan estos apegos. Según Bowlby, existen 4 estilos principales de apego: apego seguro , apego ansioso-evitativo , apego desorganizado y apego ansioso-ambivalente . El apego ansioso-ambivalente es el más relevante aquí porque su descripción, cuando un bebé siente angustia y ansiedad extremas cuando su cuidador está ausente y no se siente tranquilo cuando regresa, es muy similar al TAE.

Signos y síntomas

Entorno académico

Al igual que con otros trastornos de ansiedad , los niños con TEA tienden a enfrentar más obstáculos en la escuela que aquellos sin trastornos de ansiedad. Se ha observado que la adaptación y el funcionamiento escolar son mucho más difíciles para los niños ansiosos. [ 9 ] En algunas formas graves de TEA, los niños pueden comportarse de manera disruptiva en clase o negarse a asistir a la escuela por completo. Se estima que casi el 75 % de los niños con TEA presentan algún tipo de comportamiento de rechazo escolar . [ 3 ]

Hay varias posibles manifestaciones de este trastorno cuando el niño se introduce en un entorno académico. [ 10 ] Un niño con TEA puede protestar profusamente al llegar a la escuela. Puede tener dificultades para despedirse de sus padres y exhibir comportamientos como aferrarse fuertemente a ellos de una manera que hace casi imposible que el padre se separe de él. Puede gritar y llorar, pero de una manera que haga parecer que está sufriendo. El niño puede gritar y llorar durante un período prolongado de tiempo después de que sus padres se hayan ido (durante varios minutos o incluso más de una hora) y negarse a interactuar con otros niños o maestros, rechazando su atención. Puede sentir una necesidad abrumadora de saber dónde están sus padres y que están bien.

Este es un problema grave porque, a medida que los niños se atrasan más en sus tareas escolares, les resulta cada vez más difícil regresar a la escuela. [ 11 ]

Los problemas a corto plazo que resultan del rechazo académico incluyen un bajo rendimiento académico o una disminución del mismo, el distanciamiento de los compañeros y conflictos dentro de la familia. [ 3 ]

Aunque el rechazo escolar es común entre los niños con trastorno de ansiedad por separación (TAS), a veces se relaciona con el trastorno de ansiedad generalizada o posiblemente con un trastorno del estado de ánimo. [ 12 ] Dicho esto, la mayoría de los niños con trastorno de ansiedad por separación presentan el rechazo escolar como síntoma. Hasta el 80 % de los niños que rechazan ir a la escuela cumplen los criterios para un diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación. [ 13 ]

Entorno del hogar

Los síntomas del TEA pueden persistir incluso en un entorno familiar y/o cómodo para el niño, como el hogar. [ 10 ] El niño puede tener miedo de estar solo en una habitación aunque sepa que su padre o madre está en la habitación contigua. Puede temer estar solo en la habitación o irse a dormir en una habitación oscura. Pueden surgir problemas a la hora de acostarse, ya que el niño puede negarse a dormir a menos que su padre o madre esté cerca y a la vista. Durante el día, el niño puede seguir de cerca al padre o madre y aferrarse a su lado.

Lugar de trabajo

Así como el TEA afecta la asistencia y participación de un niño en la escuela, sus conductas de evitación permanecen con él a medida que crece y entra en la edad adulta. Recientemente, "los efectos de la enfermedad mental en la productividad laboral se han convertido en una preocupación prominente tanto a nivel nacional como internacional". [ 14 ] En general, la enfermedad mental es un problema de salud común entre los adultos que trabajan; entre el 20% y el 30% de los adultos sufrirán al menos un trastorno psiquiátrico. [ 14 ] La enfermedad mental está relacionada con una menor productividad, y en las personas diagnosticadas con TEA, sus niveles de funcionamiento disminuyen drásticamente, lo que resulta en jornadas laborales parciales, un aumento en el número total de ausencias y "retención" a la hora de realizar y completar tareas. [ 14 ] [ 15 ]

Causa

Entre los factores que contribuyen al trastorno se incluyen una combinación e interacción de factores biológicos, cognitivos , ambientales, de temperamento infantil y conductuales.

Los niños tienen más probabilidades de desarrollar TAE si uno o ambos padres fueron diagnosticados con un trastorno psicológico. [ 16 ] Investigaciones recientes de Daniel Schechter y colegas han señalado las dificultades de las madres que han tenido experiencias adversas tempranas, como maltrato y vínculos perturbados con sus propios cuidadores, que luego desarrollan respuestas a las solicitudes sociales normativas de sus bebés y niños pequeños al servicio de la referencia social, la regulación emocional y la atención conjunta, respuestas que están vinculadas a la propia psicopatología de estas madres (es decir, trastorno de estrés postraumático materno ( TEPT ) y depresión ). [ 17 ] Estas respuestas maternas atípicas, que se ha demostrado que están asociadas con la ansiedad por separación, se han relacionado con alteraciones en la respuesta fisiológica al estrés materno ante la separación madre-niño pequeño, así como con una menor actividad neuronal materna en la región cerebral de la corteza prefrontal medial, cuando a madres con y sin TEPT se les mostraron extractos de video de sus propios niños pequeños y desconocidos durante la separación madre-niño versus el juego libre. [ 18 ] También se ha demostrado que vivir en un estatus socioeconómico bajo contribuye al trastorno afectivo estacional infantil al aumentar los niveles de depresión de los padres. [ 19 ]

Muchos profesionales de la psicología han sugerido que la separación temprana o traumática de un cuidador principal en la vida de un niño puede aumentar la probabilidad de que se le diagnostique trastorno de ansiedad social (TAS), fobia escolar y trastornos del espectro depresivo. Algunos niños pueden ser más vulnerables al TAS debido a su temperamento, por ejemplo, su nivel de ansiedad al ser colocados en situaciones nuevas. [ 20 ] [ 21 ]

Ambiental

En la mayoría de los casos, el inicio del trastorno de ansiedad por separación se debe a un evento vital estresante, especialmente la pérdida de un ser querido o una mascota, pero también puede incluir el divorcio de los padres, un cambio de escuela o vecindario, desastres naturales o circunstancias que obligaron al individuo a separarse de su(s) figura(s) de apego. En personas mayores, las experiencias vitales estresantes pueden incluir ir a la universidad, mudarse por primera vez o convertirse en padre o madre. [ 22 ]

Según el DSM-5, los adultos jóvenes con trastorno de ansiedad por separación presentan diversos factores de estrés, como abandonar el hogar paterno, iniciar una relación sentimental y convertirse en padres. En algunos casos, la sobreprotección parental puede estar asociada con este trastorno.

Genética y fisiológica

Puede existir una predisposición genética en niños con trastorno de ansiedad por separación. "El trastorno de ansiedad por separación en niños puede ser hereditario". [ 23 ] "La heredabilidad se estimó en un 73% en una muestra comunitaria de gemelos de 6 años, con tasas más altas en niñas". [ 24 ]

El temperamento de un niño también puede influir en el desarrollo del TEA. Los comportamientos tímidos y retraídos pueden denominarse "temperamentos conductualmente inhibidos", en los que el niño puede experimentar ansiedad cuando no está familiarizado con un lugar o una persona en particular. [ 25 ] Se ha demostrado que los bajos niveles de control voluntario y autorregulación en los niños, es decir, la capacidad de regular las respuestas e impulsos emocionales, sensoriales y conductuales, también contribuyen al desarrollo del TEA. [ 19 ] Además, los niveles más altos de afecto negativo en los niños, o la tendencia a mostrar emociones negativas y permanecer en ese estado, también predicen el TEA. [ 19 ]

También existen rasgos genéticos únicos que pueden contribuir al desarrollo del trastorno de ansiedad por separación (TAS) en la edad adulta. Un estudio halló que el temperamento negativo predijo mayores niveles de ansiedad por separación en adultos. [ 26 ]

Mecanismo

La evidencia preliminar muestra que una mayor actividad de la amígdala puede estar asociada con síntomas del trastorno de ansiedad por separación. Los defectos en las áreas ventrolateral y dorsomedial de la corteza prefrontal también se correlacionan con trastornos de ansiedad en niños. [ 27 ]

Diagnóstico

La ansiedad por separación se presenta en muchos bebés y niños pequeños mientras se adaptan a su entorno. Esta ansiedad se considera una fase normal del desarrollo entre los primeros meses de vida y los dos años de edad. [ 3 ] La ansiedad por separación es normal en niños pequeños hasta los 3 o 4 años, cuando se les deja en una guardería o preescolar, lejos de sus padres o cuidadores principales. [ 28 ] Otras fuentes señalan que un diagnóstico definitivo de TAE no debe presentarse hasta después de los tres años de edad. [ 25 ]

Algunos estudios han demostrado que las influencias hormonales durante el embarazo pueden resultar en niveles más bajos de cortisol más adelante en la vida, lo que puede conducir a trastornos psicológicos, como el TEA. También es importante tener en cuenta los cambios significativos en la vida que experimentó el niño antes o al inicio del trastorno. Por ejemplo, los niños que emigraron de otro país a una edad temprana pueden tener una mayor tendencia a desarrollar este trastorno, ya que se sintieron desplazados de un lugar al que comenzaban a acostumbrarse. No es raro que se aferren incesantemente a su cuidador al principio al llegar al nuevo lugar, especialmente si el niño no está familiarizado con el idioma de su nuevo país. [ 29 ] Estos síntomas pueden disminuir o desaparecer a medida que el niño se acostumbra más al nuevo entorno. La ansiedad por separación puede diagnosticarse como un trastorno si la ansiedad del niño relacionada con la separación del hogar o de la figura de apego se considera excesiva; si el nivel de ansiedad supera el calibre aceptable para el nivel de desarrollo y la edad del niño; y si la ansiedad afecta negativamente la vida diaria del niño. [ 3 ]

Muchos trastornos psicológicos comienzan a manifestarse durante la infancia. [ 30 ] Casi dos tercios de los adultos con trastornos psicológicos muestran signos de su trastorno a una edad temprana. Sin embargo, no todos los trastornos psicológicos están presentes antes de la edad adulta. En muchos casos, no hay signos durante la infancia. [ 31 ] [ 32 ]

La inhibición conductual (IC) desempeña un papel importante en muchos trastornos de ansiedad, incluido el trastorno de ansiedad social (TAS). En comparación con los niños que no la presentan, los niños con IC muestran más signos de miedo al experimentar un nuevo estímulo, especialmente aquellos de naturaleza social. [ 33 ] Los niños con IC tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno mental, en particular trastornos de ansiedad, que los niños sin IC. [ 34 ]

Para ser diagnosticado con trastorno afectivo estacional (TAE), se deben presentar al menos tres de los siguientes criterios:

  • Angustia excesiva y recurrente al anticipar o experimentar la separación del hogar o de las figuras de apego principales.
  • Preocupación persistente y excesiva por perder figuras de apego importantes o por posibles daños a las mismas, como enfermedades, lesiones, desastres o muerte.
  • Preocupación persistente y excesiva por experimentar un evento adverso (por ejemplo, perderse, ser secuestrado, tener un accidente, enfermarse) que cause la separación de una figura de apego importante.
  • Reticencia o negativa persistente a salir de casa, a la escuela, al trabajo o a cualquier otro lugar por miedo a la separación.
  • Miedo persistente y excesivo o reticencia a estar solo o sin figuras de apego importantes en casa o en otros entornos.
  • Reticencia o negativa persistente a dormir fuera de casa o a irse a dormir sin estar cerca de una figura de apego importante.
  • Pesadillas recurrentes que giran en torno al tema de la separación.
  • Quejas repetidas de síntomas físicos (por ejemplo, dolores de cabeza, dolores de estómago, náuseas, vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de apego principales.

[ 35 ]

Clasificación

La ansiedad por separación es común en bebés de entre ocho y catorce meses y se presenta cuando comienzan a comprender su propia identidad , es decir, cuando entienden que son personas distintas de su cuidador principal. Los bebés suelen buscar en sus cuidadores una sensación de consuelo y familiaridad, lo que hace que la separación sea un desafío. [ 36 ] Posteriormente, surge el concepto de permanencia del objeto , que es cuando los niños aprenden que algo sigue existiendo aunque no se pueda ver ni oír, lo que aumenta su conciencia de estar separados de su cuidador. En consecuencia, durante el período de desarrollo en el que el bebé adquiere sentido de sí mismo, incorporando también la permanencia del objeto, el niño comienza a comprender que, de hecho, puede separarse de su cuidador principal. Sin embargo, perciben esta separación como algo definitivo y aún no comprenden que su cuidador regresará, lo que les causa miedo y angustia. Es cuando un individuo (bebé, niño o adulto) reacciona constantemente a la separación con ansiedad y angustia excesivas y experimenta una gran interferencia debido a su ansiedad que se justifica un diagnóstico de trastorno de ansiedad por separación (TAS). [ 37 ]

Una de las dificultades en la identificación del trastorno de ansiedad por separación en niños es que es altamente comórbido con otros trastornos del comportamiento, especialmente el trastorno de ansiedad generalizada. Comportamientos como la negativa o la vacilación a asistir a la escuela o la nostalgia del hogar, por ejemplo, pueden reflejar fácilmente síntomas y patrones de comportamiento similares que se asocian comúnmente con el TAE, pero podrían ser una superposición de síntomas. La prevalencia de trastornos concurrentes en adultos con trastorno de ansiedad por separación es común e incluye un espectro mucho más amplio de posibilidades diagnósticas. Las comorbilidades comunes pueden incluir fobias específicas , TEPT, trastorno de pánico , trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos de la personalidad . [ 38 ] Es muy común que los trastornos psicológicos se superpongan e incluso conduzcan a la manifestación de otro, especialmente cuando se trata de trastornos de ansiedad. Debido a la variación y superposición de síntomas, una evaluación adecuada y exhaustiva del individuo es fundamental para distinguir las diferencias y su significado. [ 39 ] Un indicador importante para establecer una diferencia entre el TAE y otros trastornos de ansiedad o psicológicos es investigar de dónde proviene el miedo a la separación del individuo; Esto se puede lograr preguntando "¿qué temen que ocurra durante una separación de su pareja?". [ 37 ]

Lo que destaca del TEA, como se mencionó anteriormente, son las conductas de evitación que presenta el individuo. Los individuos "suelen mostrar una angustia excesiva que se manifiesta con llanto, quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., dolores de estómago, dolores de cabeza, etc.), evitación (p. ej., negarse a ir a la escuela, a dormir solos, a quedarse solos en casa, a participar en eventos sociales, a ir al trabajo, etc.) y conductas de seguridad (p. ej., llamadas frecuentes a o de personas importantes o cuidadores principales)". [ 37 ]

Métodos de evaluación

Los métodos de evaluación incluyen entrevistas diagnósticas, autoinformes de padres e hijos, observación de la interacción entre padres e hijos y evaluaciones especializadas para niños en edad preescolar. Se exploran diversas facetas del desarrollo infantil, como la vida social, los horarios de alimentación y sueño, los problemas médicos, los eventos traumáticos experimentados y los antecedentes familiares de problemas de salud mental o ansiedad. La recopilación de aspectos de la vida del niño ayuda a obtener una visión multidimensional de su vida. [ 25 ]

Además, si bien se han realizado numerosas investigaciones para comprender mejor la ansiedad por separación en relación con la interacción entre los bebés y sus cuidadores, fue la psicóloga conductual Mary Ainsworth quien ideó un método de evaluación conductual, la Situación Extraña (1969), que en su momento se consideró el conjunto de investigaciones más valioso y reconocido en el estudio de la ansiedad por separación. El proceso de la Situación Extraña ayudó a evaluar y medir los estilos de apego individuales de los bebés de entre 9 y 18 meses. En este estudio observacional, se crea un entorno que fluctúa entre situaciones familiares y desconocidas que se experimentarían en la vida cotidiana. Se observan las variaciones en el estrés y las respuestas del niño y, según el comportamiento de interacción dirigido al cuidador, el bebé se clasifica en uno de cuatro tipos diferentes de estilos de apego: 1. Seguro, 2. Ansioso-evitativo, inseguro, 3. Ansioso-ambivalente/resistente, inseguro y 4. Desorganizado/desorientado. [ 40 ]

Los clínicos pueden utilizar entrevistas como herramienta de evaluación para medir la frecuencia de los síntomas y así ayudar en el diagnóstico del TEA. Las entrevistas pueden realizarse tanto con el niño como con la figura de apego. Entrevistar al niño y al progenitor por separado permite al clínico recopilar diferentes puntos de vista e información. [ 3 ]

Las entrevistas comúnmente utilizadas incluyen: [ 3 ]

  • Entrevista para la Escala de Trastornos de Ansiedad del DSM-IV, Versiones para Niños y Padres (ADIS-IV-C/P)
  • Entrevista diagnóstica estructurada para niños, versión IV (DISC-IV)
  • Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia en niños en edad escolar: versión actual y de por vida IV (K-SADS-IV)

Medidas de autoinforme

Esta forma de evaluación no debe ser la única base para un diagnóstico de TEA. También es importante verificar que el niño que informa sobre sus experiencias tenga las habilidades cognitivas y de comunicación adecuadas para comprender y responder con precisión a estas mediciones. [ 3 ] Un ejemplo de una herramienta de autoinforme que ha sido probada es: la Escala de Evaluación de la Ansiedad por Separación para Niños (SAAS-C). La escala contiene 34 ítems y está dividida en seis dimensiones. Las dimensiones, en orden, son: Abandono, Miedo a estar solo, Miedo a la enfermedad física, Preocupación por eventos calamitosos, Frecuencia de eventos calamitosos e Índice de señal de seguridad. Las primeras cinco dimensiones tienen un total de cinco ítems, mientras que la última contiene nueve. La escala va más allá de la evaluación de los síntomas; se centra en casos individuales y en la planificación del tratamiento. [ 41 ]

Observación

Como señalan Altman, McGoey y Sommer, es importante observar al niño "en múltiples contextos, en numerosas ocasiones y en sus entornos cotidianos (hogar, guardería, preescolar)". [ 25 ] Es beneficioso observar las interacciones y conductas entre padres e hijos que puedan contribuir al TAE. [ 3 ]

El Sistema de Codificación de Interacción Diádica Padre-Hijo y, más recientemente, el Sistema de Codificación de Interacción Diádica Padre-Hijo II (DPICS II) son métodos utilizados para observar las interacciones entre padres e hijos. [ 42 ]

Los diarios de ansiedad por separación (SADD, por sus siglas en inglés) también se han utilizado para "evaluar las conductas ansiosas junto con sus antecedentes y consecuencias, y pueden ser particularmente adecuados para el TAE dado su enfoque específico en la separación entre padres e hijos" (Silverman y Ollendick, 2005). Los diarios se evalúan cuidadosamente para comprobar su validez. [ 43 ]

Niños en edad preescolar

En la etapa preescolar, la identificación e intervención tempranas son cruciales. [ 3 ] Las habilidades comunicativas de los niños pequeños se tienen en cuenta al crear evaluaciones apropiadas para la edad. [ 25 ]

Una herramienta de evaluación comúnmente utilizada para niños en edad preescolar (de 2 a 5 años) es la Evaluación Psiquiátrica en Edad Preescolar (PAPA). [ 3 ] Otros cuestionarios y escalas de calificación que se utilizan para evaluar a la población más joven incluyen las Escalas de Achenbach , la Escala de Miedo para Bebés y Preescolares y la Escala de Conductas Inhibidas para Bebés y Preescolares. [ 25 ]

También se entrevista a niños en edad preescolar. Dos entrevistas que se realizan ocasionalmente son la de Juego con Muñecos y la de Conocimiento Emocional. En ambas evaluaciones, el entrevistador describe un escenario de separación y reencuentro; luego se le pide al niño que señale una de las cuatro expresiones faciales presentadas. Estas expresiones faciales muestran emociones como ira o tristeza. Posteriormente, se analizan los resultados. [ 44 ]

Las observaciones conductuales también se utilizan al evaluar a la población más joven. Las observaciones permiten al clínico ver algunas de las conductas y emociones en contextos específicos. [ 25 ]

Tratamiento

Sin medicamentos

Los tratamientos no farmacológicos son la primera opción para tratar a personas diagnosticadas con trastorno de ansiedad por separación. [ 4 ] La terapia psicológica suele ser la mejor alternativa a los tratamientos farmacológicos. Existen dos enfoques no farmacológicos diferentes para tratar la ansiedad por separación. El primero es una intervención psicoeducativa, que a menudo se utiliza junto con otros tratamientos terapéuticos. [ 4 ] Esto implica específicamente educar al individuo y a su familia para que estén informados sobre el trastorno, así como brindar asesoramiento a los padres y orientar a los maestros sobre cómo ayudar al niño. [ 4 ] [ 45 ] El segundo es una intervención psicoterapéutica cuando los intentos previos no son efectivos. Las intervenciones psicoterapéuticas son más estructuradas e incluyen terapia conductual, cognitivo-conductual , de contingencia, psicoterapia psicodinámica y terapia familiar . [ 4 ]

Programa Anchors Away para niños con trastorno de ansiedad

Terapia de exposición y conductual

Las terapias conductuales son tipos de tratamiento no farmacológico que se basan principalmente en técnicas de exposición. Estas incluyen técnicas como la desensibilización sistemática , la imaginería emotiva , el modelado participante y el manejo de contingencias . Las terapias conductuales exponen cuidadosamente a las personas en pequeños incrementos para reducir lentamente su ansiedad con el tiempo y se centran principalmente en su comportamiento. [ 46 ] La terapia basada en la exposición funciona bajo el principio de habituación , derivado de la teoría del aprendizaje . El concepto central de la terapia de exposición es que la ansiedad ante situaciones, personas y cosas no desaparece cuando las personas evitan aquello que temen, sino que simplemente se mantienen a raya los sentimientos incómodos. Para disminuir eficazmente los sentimientos negativos asociados con la situación de miedo, es necesario abordarlos directamente. Para administrar este tratamiento, el terapeuta y el niño ansioso pueden sentarse juntos e identificar situaciones de intensidad progresiva. A medida que cada situación se maneja con maestría, el niño avanza a la siguiente fase de intensidad. Este patrón continúa hasta que el niño es capaz de manejar la separación de sus padres de una manera típica para su desarrollo que les cause a él y a sus cuidadores una cantidad mínima de estrés. [ 47 ] Si bien existe cierta controversia sobre el uso de la terapia de exposición con niños, [ 48 ] generalmente se acepta que la terapia de exposición en el contexto del TEA es aceptable, ya que puede ser la forma de terapia más eficaz para tratar este trastorno y existe un riesgo mínimo asociado con la intervención en este contexto. [ 49 ]

Gestión de contingencias

El manejo de contingencias es una forma de tratamiento que ha demostrado ser eficaz para niños pequeños con TEA (Trastorno de Ansiedad por Separación). Este método se basa en un sistema de recompensas con refuerzo verbal o tangible que requiere la participación de los padres. Se redacta un contrato de contingencia entre el padre o la madre y el niño, el cual implica un acuerdo escrito sobre los objetivos específicos que el niño intentará alcanzar y la recompensa específica que el padre o la madre le proporcionará una vez que la tarea se haya completado. [ 50 ] Cuando el niño que recibe el tratamiento de manejo de contingencias muestra signos de independencia o alcanza sus objetivos terapéuticos, se le elogia o se le da su recompensa. [ 51 ] Esto facilita una nueva experiencia positiva en lo que antes estaba lleno de miedo y ansiedad. Los niños en edad preescolar que muestran síntomas de TEA no tienen la capacidad comunicativa para expresar sus emociones ni la capacidad de autocontrol para afrontar su ansiedad por separación por sí solos, por lo que la participación de los padres es crucial en los casos más tempranos de TEA. [ 4 ]

Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual (TCC) se centra en ayudar a los niños con TEA a reducir los sentimientos de ansiedad mediante prácticas de exposición a situaciones que inducen ansiedad y metacognición activa para reducir los pensamientos ansiosos. [ 3 ]

La TCC tiene tres fases: educación, aplicación y prevención de recaídas . [ 50 ] En la fase de educación, se informa al individuo sobre los diferentes efectos que la ansiedad puede tener a nivel físico y, más importante aún, mental. Al comprender y poder reconocer sus reacciones, podrá manejar y, eventualmente, reducir su respuesta general. [ 50 ]

Según Kendall y sus colegas, hay cuatro componentes que deben enseñarse a un niño que se somete a TCC: [ 52 ]

  1. Reconocer los sentimientos y comportamientos ansiosos
  2. Hablar sobre situaciones que provocan comportamientos ansiosos.
  3. Desarrollar un plan de afrontamiento con reacciones apropiadas a las situaciones.
  4. Evaluación de la eficacia del plan de afrontamiento

En la fase de aplicación, las personas pueden tomar lo que saben y aplicarlo en situaciones reales para una exposición útil. El aspecto más importante de esta fase es que las personas logren autogestionarse a lo largo del proceso. [ 50 ] En la fase de prevención de recaídas, se informa a la persona que la exposición continua y la aplicación de lo que le funcionó son la clave para un progreso continuo. [ 50 ]

Un estudio investigó el contenido de los pensamientos en niños ansiosos que sufrían ansiedad por separación, así como fobia social o ansiedad generalizada . Los resultados sugirieron que la terapia cognitiva para niños que sufren ansiedad por separación (junto con fobia social y ansiedad generalizada) debería estar dirigida a identificar la cognición negativa sobre su propio comportamiento ante la amenaza de situaciones que provocan ansiedad y a modificar estos pensamientos para promover la autoestima y la capacidad de afrontar adecuadamente la situación dada. [ 53 ]

Los procedimientos cognitivos son una forma de tratamiento que se ha demostrado ideal para niños mayores con TEA. [ 4 ] La teoría detrás de esta técnica es que los pensamientos, actitudes y creencias disfuncionales del niño son los que conducen a la ansiedad y causan el comportamiento ansioso. [ 4 ] A los niños que reciben tratamiento con procedimientos cognitivos se les enseña a preguntarse si hay "evidencia" que respalde sus pensamientos y comportamientos ansiosos. [ 4 ] Se les enseñan "pensamientos de afrontamiento" para reemplazar los pensamientos previamente distorsionados durante situaciones que inducen ansiedad, como hacer una verificación de la realidad para evaluar el peligro real de una situación y luego felicitarse por manejar la situación con valentía. [ 4 ] Ejemplos de tales pensamientos desordenados incluyen pensamiento polarizado, sobregeneralización, filtrado (enfocarse en lo negativo), sacar conclusiones precipitadas, catastrofización, razonamiento emocional, etiquetado, "debería" y culpar a uno mismo y a los demás. [ 54 ] A veces, los terapeutas involucran a los padres y les enseñan tácticas conductuales como el manejo de contingencias. [ 50 ]

Medicamento

El uso de medicamentos se aplica en casos extremos de TEA cuando otras opciones de tratamiento han fracasado. [ 4 ] [ 52 ] Sin embargo, ha sido difícil demostrar los beneficios del tratamiento farmacológico en pacientes con TEA debido a los resultados contradictorios. [ 3 ] A pesar de todos los estudios y pruebas, aún no existe un medicamento específico para el TEA. Los medicamentos recetados para adultos por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se utilizan con frecuencia y se ha informado que muestran resultados positivos en niños y adolescentes con TEA. [ 55 ]

Existen resultados contradictorios respecto a los beneficios del uso de antidepresivos tricíclicos (ATC), que incluyen imipramina y clomipramina . [ 56 ] Un estudio sugirió que la imipramina es útil para niños con "fobia escolar" que también tenían un diagnóstico subyacente de TEA. Sin embargo, otros estudios también han demostrado que la imipramina y la clomipramina tuvieron el mismo efecto en niños tratados con el medicamento y placebo. [ 56 ] El medicamento más prometedor es el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en adultos y niños. [ 55 ] Varios estudios han demostrado que los pacientes tratados con fluvoxamina fueron significativamente mejores que los tratados con placebo. [ 3 ] Mostraron una disminución de los síntomas de ansiedad con el uso a corto y largo plazo del medicamento. [ 3 ]

Pronóstico

Es normal que los niños de 8 a 14 meses se sientan incómodos ante las separaciones. A menudo, los niños se ponen nerviosos o tienen miedo de personas y lugares desconocidos, pero si este comportamiento persiste después de los seis años y dura más de cuatro semanas, podría tratarse de un trastorno de ansiedad por separación. [ 57 ] Aproximadamente el 4% de los niños padece este trastorno. El trastorno de ansiedad por separación es muy tratable, especialmente cuando se detecta precozmente con medicamentos y terapias conductuales. [ 46 ] Es importante ayudar a los niños con ansiedad por separación a identificar las circunstancias que la provocan (eventos de separación futuros). La capacidad del niño para tolerar las separaciones debería aumentar gradualmente con el tiempo a medida que se expone progresivamente a los eventos que le generan miedo. Animar al niño con trastorno de ansiedad por separación a sentirse competente y empoderado, así como a hablar sobre los sentimientos asociados con los eventos que le provocan ansiedad, favorece la recuperación.

Los niños con trastorno de ansiedad por separación suelen reaccionar negativamente ante la ansiedad percibida en sus cuidadores, ya que los padres y cuidadores que también padecen trastornos de ansiedad pueden, sin darse cuenta, confirmar los temores infundados del niño de que algo terrible pueda ocurrir si se separan. Por lo tanto, es fundamental que los padres y cuidadores sean conscientes de sus propios sentimientos y transmitan una sensación de seguridad y confianza respecto a la separación. [ 58 ]

Efectos longitudinales

Varios estudios buscan comprender las consecuencias a largo plazo del trastorno de ansiedad social (TAS) en la salud mental. [ 59 ] El TAS contribuyó a la vulnerabilidad y actuó como un factor de riesgo importante para desarrollar otros trastornos mentales en personas de 19 a 30 años. Específicamente, era más probable que ocurrieran trastornos como el trastorno de pánico y los trastornos depresivos. [ 59 ] Otras fuentes también respaldan la mayor probabilidad de presentar cualquiera de las dos psicopatologías con antecedentes de TAS en la infancia. [ 5 ]

Los estudios demuestran que los niños que experimentan ansiedad por separación a edades tempranas desarrollan un miedo más complejo. Esto sugiere que probablemente exista una interacción entre los procesos asociativos y no asociativos relacionados con el miedo y la ansiedad en etapas posteriores de la vida.

Más allá de las consecuencias para la salud mental, también se ha demostrado que el TEA afecta otras áreas importantes del funcionamiento. En niños en edad preescolar, se ha observado que los niveles altos y persistentes de ansiedad por separación predicen un peor rendimiento académico, una salud física más deficiente y mayores síntomas de internalización durante la niñez intermedia y la adolescencia temprana. [ 60 ]

Epidemiología

Los trastornos de ansiedad son el tipo de psicopatología más común en la juventud actual, afectando a entre el 5 y el 25 % de los niños en todo el mundo. [ 3 ] De estos trastornos de ansiedad, el TAE representa una gran proporción de los diagnósticos. El TAE puede representar hasta el 50 % de los trastornos de ansiedad registrados en las derivaciones para tratamiento de salud mental . [ 3 ] El TAE se considera uno de los trastornos de ansiedad de aparición más temprana. [ 5 ] El trastorno de ansiedad por separación en adultos afecta aproximadamente al 7 % de los adultos, aunque también se ha demostrado que ocurre entre el 23 y el 42 % de los adultos en muestras clínicas. [ 26 ] También se ha informado que la población pediátrica con ansiedad clínica es considerablemente mayor. Por ejemplo, según Hammerness et al. (2008), el TAE representó el 49 % de los ingresos. [ 61 ]

Las investigaciones sugieren que el 4,1 % de los niños experimentará ansiedad por separación de nivel clínico. De ese 4,1 %, se calcula que casi un tercio de los casos persistirán hasta la edad adulta si no reciben tratamiento. [ 3 ] Las investigaciones continúan explorando las implicaciones de que las predisposiciones tempranas al trastorno de ansiedad por separación en la infancia puedan servir como factores de riesgo para el desarrollo de trastornos mentales durante la adolescencia y la edad adulta. [ 59 ]

Se presume que un porcentaje mucho mayor de niños sufre de ansiedad por separación leve y no recibe un diagnóstico. Diversos estudios han encontrado tasas más altas de TAE en niñas que en niños, y que la ausencia paterna puede aumentar las probabilidades de TAE en las niñas. [ 62 ]

Véase también

Referencias

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