Hispanopedia WikiLa nefropatía por células falciformes es un tipo de enfermedad renal asociada a la enfermedad de células falciformes que causa complicaciones renales como resultado de la deformación de los glóbulos rojos en los vasos sanguíneos pequeños . El ambiente hipertónico y relativamente hipóxico de la médula renal , junto con el flujo sanguíneo más lento en los vasos rectos , favorece la deformación de los glóbulos rojos, con el consiguiente infarto local ( necrosis papilar ). Los defectos tubulares funcionales en pacientes con enfermedad de células falciformes probablemente sean el resultado de una lesión isquémica parcial de los túbulos renales .
En pacientes jóvenes, la enfermedad se caracteriza por hiperperfusión renal , hipertrofia glomerular e hiperfiltración glomerular . Algunos de estos individuos desarrollan finalmente una glomerulopatía que conduce a proteinuria glomerular (presente hasta en un 30%) y, en algunos casos, al síndrome nefrótico . La herencia conjunta de microdeleciones en el gen de la globina ( talasemia ) parece proteger contra el desarrollo de nefropatía y se asocia con una presión arterial media más baja y menos proteínas en la orina .
También pueden desarrollarse leves aumentos en los niveles sanguíneos de nitrógeno y ácido úrico . La insuficiencia renal avanzada y los niveles elevados de urea en sangre ocurren en el 10% de los casos. El examen patológico revela la lesión típica de la " nefropatía por hiperfiltración ", a saber, la esclerosis glomerular segmentaria focal . Este hallazgo ha llevado a sugerir que la hiperfiltración inducida por anemia en la infancia es la causa principal de la glomerulopatía en adultos . La pérdida de nefronas secundaria a la lesión isquémica también contribuye al desarrollo de azotemia en estos pacientes.
Fisiopatología
El desarrollo de la nefropatía por células falciformes (NCF) suele ocurrir en la infancia, como se observa en la aparición de hiperfiltración y proteinuria . [ 1 ] Ambas son causadas principalmente por la polimerización de células falciformes en la microvasculatura renal debido a la baja tensión de O 2 , alta osmolaridad y baja acidez. [ 2 ] Esta polimerización llena y ocluye vasos sanguíneos como los vasa recta en los riñones, lo que conduce a microinfartos, fugas a los tejidos circundantes y potencialmente necrosis papilar e infartos renales. Las papilas renales son especialmente susceptibles al daño que eventualmente causa necrosis papilar ya que estos vasos solo reciben sangre de los vasa recta. [ 3 ] La falciformación de las células también contribuye a otros dos mecanismos que son la hipoxia crónica y la hemólisis crónica. La hipoxia es causada tanto por la capacidad insuficiente de los glóbulos rojos para transportar oxígeno como por las oclusiones de los vasos sanguíneos que promueven la activación del factor inducible por hipoxia-1α . [ 4 ] La hipoxia también causa la sobreexpresión de endotelina-1 y deficiencia funcional de óxido nítrico y, debido a la hemólisis crónica, se producen especies reactivas de oxígeno que conducen a vasoconstricción y mayor hipoxia medular. [ 4 ] Esta deficiencia de óxido nítrico junto con la sobreproducción de endotelina-1 conduce a la incapacidad de responder adecuadamente al estrés y a los cambios hemodinámicos, lo que aumenta la probabilidad de experimentar una lesión renal aguda . [ 1 ]
La hiperfiltración tiene múltiples factores contribuyentes, como el aumento del gasto cardíaco causado por la respuesta fisiológica normal a la anemia, que conduce a un mayor flujo sanguíneo renal y un aumento en la tasa de filtración glomerular (TFG). [ 5 ] Este no es el único factor, ya que las transfusiones sanguíneas múltiples no revierten este efecto. [ 4 ] El otro contribuyente es la hipoxia glomerular, que libera prostaglandinas locales : un potente vasodilatador, y óxido nítrico sintasa , que aumenta el flujo sanguíneo renal y, por lo tanto, la TFG. [ 4 ] La hemólisis también juega un papel en la hiperfiltración a través de la liberación de hemooxigenasa-1 (HO-1) en respuesta a la lesión renal; esta enzima convierte el hemo en biliverdina , siendo el monóxido de carbono el subproducto. Tanto la biliverdina como el monóxido de carbono actúan como antioxidantes, y el monóxido de carbono también actúa como vasorrelajante, lo que causa un aumento en la TFG. [ 4 ] Un aumento constante en la TFG puede conducir a proteinuria, glomeruloesclerosis y, eventualmente, empeorar la enfermedad renal crónica (ERC) progresiva. [ 2 ]
La albuminuria es causada por daño microvascular en los riñones, hemólisis y disfunción endotelial. Debido al aumento de la TFG y la lesión isquémica causada por la polimerización de células falciformes, se desarrolla tejido cicatricial en los glomérulos que reduce la capacidad del glomérulo para filtrar adecuadamente las proteínas, lo que conduce a proteinuria. [ 2 ] La hemólisis crónica causa la liberación de hierro y hemoglobina libre en los riñones. El hierro se acumula y deja depósitos en los riñones, y esto causa la sobreproducción de células mesangiales que eventualmente conducen a fibrosis intersticial y glomerular . [ 1 ] La hemoglobina plasmática libre contiene grupos hemo citotóxicos que dañan las células epiteliales tubulares renales y la hemoglobina termina en el filtrado causando hemoglobinuria . [ 3 ] Aunque la hemoglobina puede reabsorberse en los túbulos proximales mediante la unión a cubilina y megalina , al hacerlo compite con la albúmina, por lo que la acumulación de hemoglobina en el filtrado reduce la reabsorción de albúmina, lo que puede empeorar la albuminuria. [ 3 ] En cuanto a la disfunción endotelial, existe una correlación entre la tirosina quinasa soluble similar a FMS-1 (sFLT-1) y el empeoramiento de la albuminuria. [ 3 ] Esto se debe a que la sFLT-1 impide la unión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) a una variante de empalme de su receptor (VEGFR-1), lo que induce disfunción endotelial. Esto, así como otros factores que reducen la función endotelial, como el estrés, la hipoxia y la inflamación, conduce a la producción de endotelina-1, lo que reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico y libera especies reactivas de oxígeno. [ 6 ] Esto induce un ensanchamiento de los radios interpodocitos y disminuye el número de podocitos, lo que aumenta la cantidad de albúmina que se filtra en el glomérulo y empeora la albuminuria. [ 1 ] El uso del antagonismo del receptor de endotelina podría tener el potencial efecto de ser nefroprotector. [ 1 ]
Presentación
Signos y síntomas
La microalbuminuria es un signo temprano de SCN que tiene entre un 30 y un 60 % de probabilidad de desarrollarse en personas con enfermedad de células falciformes (ECF). [ 7 ]
La hematuria puede presentarse con distintos grados de severidad, desde indolora y leve hasta excesiva y dolorosa. La presencia de sangre visible en la orina sin dolor ocurre con mayor frecuencia en el rasgo falciforme que en la enfermedad de células falciformes y probablemente se deba a episodios infartados en la médula renal. Si bien esta afección suele ser autolimitada, se recomienda realizar una investigación debido a otras causas, como cálculos renales o carcinoma medular , especialmente si el sangrado es excesivo y si también se presenta dolor en el flanco. [ 2 ]
La hipostenuria es la incapacidad de los riñones para concentrar la orina. Las anomalías tubulares funcionales, como la diabetes insípida nefrogénica, resultan de una marcada reducción del flujo sanguíneo de los vasos rectos, combinada con una lesión tubular isquémica y eritrocitos falciformes en los vasos rectos de la médula interna, lo que dificulta la absorción de agua libre y provoca la producción de orina diluida. [ 2 ] El defecto de concentración también se presenta en personas con rasgo falciforme. Esto puede dar lugar a síntomas como poliuria y deshidratación debido a la baja reabsorción de agua. [ 2 ]
Aumenta el riesgo de infección del tracto urinario por bacterias encapsuladas debido al hipoesplenismo causado por infartos espontáneos en el bazo ( autoesplenectomía ). Además, la necrosis papilar puede aumentar el riesgo de una infección del tracto urinario y todas las infecciones deben tratarse con prontitud para prevenir una crisis de células falciformes. [ 7 ]
Inicialmente, la hiperfiltración se presenta en la infancia y, posteriormente, después de los 30 años, la TFG disminuye lentamente, en proporción al desarrollo de proteinuria. El empeoramiento de la proteinuria es gradual, pero un inicio repentino podría tener una causa secundaria, como el síndrome nefrítico por FSGS o enfermedad de cambios mínimos , glomerulonefritis membranoproliferativa o hepatitis C. [ 7 ]
La disfunción tubular, específicamente la acidosis tubular renal distal incompleta , es causada por la alteración de la excreción de potasio e hidrógeno, así como por la alteración de la reabsorción de bicarbonato. Esto contribuye al desarrollo de acidosis metabólica , niveles elevados de potasio en sangre y defectos en la excreción de ácido úrico que, combinados con un aumento de la síntesis de purinas en la médula ósea , dan como resultado niveles elevados de ácido úrico en sangre. [ 5 ]
Infartos renales por oclusión total que pueden presentarse con dolor, vómitos, fiebre e hipertensión arterial. [ 7 ]
Complicaciones
Kidney complications of sickle cell disease include corticalinfarcts leading to loss of function, persistent bloody urine, and perinephrichematomas. Papillaryinfarcts, demonstrable radiographically in 50% of patients with sickle trait, lead to an increased risk of bacterialinfection in the scarred kidney tissues and functional tubule abnormalities. Other complications include end stage renal disease (ESRD), medullary carcinoma, nephritic syndrome due to concurrent HPV B19 infection (this infection can cause benign self-limiting red cell aplasia).[4]
Risk factors
Genetic
When looking at SCN, the main contributors leading to either a decrease or increase in CKD progression are the type of hemoglobin inheritance, myosin heavy chain 9, and apolipoprotein L1 genes. In those with the HbSS or HbSβ0 (no normal hemoglobin), they exhibit more severe forms of renal dysfunction at a high occurrence rate compared to those with HbSS or HbSβ+ (reduced number of normal hemoglobin).[4] This ties in with the fetal hemoglobin levels (HbF) in that HbF levels are directly proportional to renal protection, and it has been found that in those with HbSS, a greater than 20% elevation in HbF led to no significant loss in renal function.[4]Alpha-thalassemia has also been found to decrease HbS levels where the co-inheritance of alpha gene deletions reduce red blood cells and hemolysis.[3] This inheritance has been shown to protect against hyposthenuria but the effect on other symptoms are unknown.[3] Specifically in the African American population, the inheritance of an S trait and/or a C trait increases the risk of developing ESRD.[7] For myosin heavy chain 9, and apolipoprotein L1, polymorphisms in these genes can contribute to worsening proteinuria but are not specific towards SCD.[7] Specifically variants in G1 and G2 of apolipoprotein L1 in the African American have shown increased risk of albuminuria, and hyperfiltration.[5]
Environmental
Los factores de riesgo para la necrosis papilar incluyen analgésicos , cirrosis concomitante , diabetes , pielonefritis , vasculitis sistémica , trombosis de la vena renal y obstrucción del tracto urinario . [ 3 ]
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante la exclusión de otras causas potenciales. [ 8 ] Estas incluyen necrosis tubular aguda por isquemia crónica, glomerulonefropatía membranoproliferativa por hepatitis C, nefrolitiasis que causa nefropatía obstructiva y necrosis papilar que podría ser causada por pielonefritis, diabetes mellitus o por AINE . [ 7 ] El uso de biopsia renal no es necesario a menos que haya un inicio repentino de grandes excreciones de proteínas o signos de disminución rápida de la función renal. [ 7 ] El análisis de orina , la relación microalbúmina/creatinina, la cuantificación de proteínas en orina y la ecografía (para excluir nefropatía obstructiva y detectar necrosis papilar) son métodos utilizados para determinar la función renal. [ 7 ] Los signos tempranos incluyen glomérulos anormalmente grandes y distendidos que causan hiperfiltración desde los dos años de edad. [ 5 ] La albuminuria se ha utilizado para el diagnóstico inicial en niños desde los cuatro años de edad, pero es posible que ya se haya producido un daño significativo cuando se detecta la albuminuria. [ 1 ] Las mediciones de creatinina pueden no ser siempre precisas porque, si bien el glomérulo filtra completamente la creatinina, la secreción secundaria en los túbulos proximales se utiliza al máximo en aquellos con ECF, por lo que la TFG puede parecer más alta de lo que realmente es. [ 1 ] Si se presenta hematuria, se debe realizar una tomografía computarizada para excluir el carcinoma medular y, debido a las múltiples transfusiones de sangre, también se deben realizar serologías de los niveles de autoanticuerpos y complemento del VIH, hepatitis B y C. [ 7 ] Al predecir la progresión de la ERC, la edad avanzada puede ser un factor contribuyente, ya que hay un aumento en el daño renal y una disminución de la TFG en aquellos mayores de 30 años. [ 6 ] Además, la albuminuria, la TFG y la hidrogenasa láctica se utilizan para determinar la progresión de la ERC. [ 6 ] El uso de la cistatina C puede no estar claro ya que, si bien aumenta cuando disminuye la TFG, se ha demostrado que algunas personas con SCN tienen niveles similares a los de un individuo sano. [ 6 ]
Tratamiento
Estilo de vida
El manejo de la nefropatía falciforme no es independiente del manejo general del paciente. La supervivencia del injerto y del paciente a los tres años en receptores de trasplante renal con nefropatía falciforme es menor en comparación con aquellos con otras causas de enfermedad renal terminal . [ 9 ]
Ciertos medicamentos deben evitarse debido a su potencial daño renal o a que pueden precipitar complicaciones secundarias. Los antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno, naproxeno) deben evitarse debido a la disminución del flujo sanguíneo renal, que provoca una disminución de la TFG, así como a la lesión hemodinámica causada por la hipertensión glomerular. [ 7 ]
Para la hematuria, si es leve, el reposo en cama y la hidratación son suficientes para prevenir la ruptura de coágulos y mantener un volumen sanguíneo saludable, y posiblemente antibióticos o analgésicos si es necesario. [ 4 ] Si es grave, se recomienda realizar una ecografía para ver si hay alguna complicación como infartos renales o necrosis papilar. [ 4 ] En este punto, se puede recomendar el uso de ácido épsilon-aminocaproico para disolver los coágulos, pero su uso puede aumentar el riesgo de nefropatía obstructiva. [ 2 ]
En niños, se ha demostrado que la administración de múltiples transfusiones de sangre disminuye el daño renal general, pero no está claro cuánto dura este efecto. [ 1 ] Mantener una buena hidratación es importante en aquellos con SCN debido al riesgo de deshidratación por aumento de la micción y existe una gran preocupación por la crisis de células falciformes que se puede prevenir con una ingesta adecuada de líquidos. [ 2 ]
Para controlar la proteinuria, debe evitarse una dieta baja en proteínas debido a la disminución de energía y crecimiento en aquellos con SCN, pero limitar la proteína al requerimiento diario máximo sin excederlo es beneficioso para mantener la función renal. [ 2 ] Una dieta baja en proteínas puede considerarse en la enfermedad renal terminal (ESRD) junto con quelantes de fosfato y vitamina D, con la posibilidad de utilizar diálisis o trasplante de riñón. [ 2 ]
Medicamentos
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son beneficiosos para reducir la proteinuria en un 50 % durante un período de al menos seis meses junto con una ligera reducción de la TFG, pero su efecto en la progresión general de la ERC no está claro. [ 7 ] Si se interrumpe la medicación, los síntomas vuelven a niveles similares a los que tenían antes de comenzar el tratamiento. [ 2 ] También se ha demostrado que la disminución de la nicturia se debe probablemente a la disminución de la TFG. [ 3 ] Esta adición se puede hacer independientemente de la presión arterial basal.
La hidroxiurea es un antimetabolito que aumenta la producción de HbF y disminuye la síntesis de HbS, lo que conduce a una disminución de la polimerización de HbS. [ 5 ] Una de las principales preocupaciones en el uso de este medicamento es la mielotoxicidad y el desarrollo de tolerancia con el tiempo. [ 1 ] No tiene un efecto significativo sobre la TFG, pero tiene un beneficio potencial sobre la proteinuria, específicamente en la población pediátrica. [ 1 ] Se ha demostrado que el uso de hidroxiurea disminuye la hidrogenasa láctica y los reticulocitos , que se utilizan típicamente como predictores de la progresión de la ERC, ya que aumentan durante la hemólisis. Dado que una disminución de la hemólisis se correlaciona con resultados positivos de SCN, la hidroxiurea puede ser beneficiosa para disminuir el riesgo de complicaciones de SCN. [ 6 ]
Agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE): Durante la función renal normal en personas con drepanocitosis, en respuesta a la anemia y la hipoxia, se induce la síntesis de eritropoyetina, lo que provoca un aumento de la eritropoyetina en comparación con el valor basal. Una vez que la TFG cae por debajo de 60 ml/min, la producción de eritropoyetina también disminuye y se recomienda añadir un AEE al tratamiento actual; generalmente en dosis más altas. [ 4 ] El nivel objetivo de hemoglobina debe ser inferior al de un paciente normal con ERC debido al riesgo de eventos vasooclusivos. [ 4 ] Incluso en la ERC terminal, cuando las personas con drepanocitosis se vuelven dependientes de transfusiones, los AEE aún pueden utilizarse para aumentar el intervalo entre infusiones. [ 4 ] Si se utilizan AEE, es importante mantener los niveles de hierro para mantener la capacidad de producir glóbulos rojos, especialmente en personas con ERC, ya que el sangrado subclínico es común y hay una absorción de hierro disminuida. Se recomienda la terapia con hierro intravenoso si no se recibe el hierro necesario de las transfusiones de sangre, pero la dosificación no está clara. [ 4 ]
Los diuréticos generalmente no se usan debido a la disminución del volumen sanguíneo que puede provocar una crisis de células falciformes en una persona con anemia falciforme, pero pueden ayudar a tratar la sobrecarga circulatoria; una condición causada por transfusiones de sangre donde hay demasiado líquido en el sistema circulatorio. [ 7 ] Los diuréticos de asa (furosemida) también se han utilizado para tratar la hematuria grave al aumentar el flujo urinario. [ 7 ]
Referencias
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Olaniran, Kabir O.; Eneanya, Nwamaka D.; Nigwekar, Sagar U.; Vela-Parada, Xavier F.; Achebe, Maureen M.; Sharma, Amita; Thadhani, Ravi I. (2019). "Nefropatía de células falciformes en la población pediátrica" . Purificación de la sangre . 47 ( 1–3 ): 205–213 . doi : 10.1159/000494581 . ISSN 1421-9735 . PMID 30517931. S2CID 54612225 .
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Saborio, P.; Scheinman, JI (enero de 1999). "Nefropatía por células falciformes" . Journal of the American Society of Nephrology . 10 (1): 187– 192. doi : 10.1681/ASN.V101187 . ISSN 1046-6673 . PMID 9890326 .
- 1 2 3 4 5 6 7 8 Naik, Rakhi P.; Derebail, Vimal K. (diciembre de 2017). "El espectro de la nefropatía relacionada con la hemoglobina falciforme: de la enfermedad de células falciformes al rasgo falciforme" . Expert Review of Hematology . 10 (12): 1087– 1094. doi : 10.1080/17474086.2017.1395279 . ISSN 1747-4094 . PMC 5709172. PMID 29048948 .
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sharpe , Claire C.; Thein, Swee L. (noviembre de 2011). "Nefropatía de células falciformes: un enfoque práctico" . British Journal of Haematology . 155 (3): 287– 297. doi : 10.1111/j.1365-2141.2011.08853.x . ISSN 0007-1048 . PMID 21902687. S2CID 22632996 .
- 1 2 3 4 5 Hariri, Essa; Mansour, Anthony; El Alam, Andrew; Daaboul, Yazan; Korjian, Serge; Aoun Bahous, Sola (2018-06-01). "Nefropatía de células falciformes: una actualización sobre fisiopatología, diagnóstico y tratamiento" . Urología y Nefrología Internacionales . 50 (6): 1075– 1083. doi : 10.1007/s11255-018-1803-3 . ISSN 1573-2584 . PMID 29383580. S2CID 19573721 .
- 1 2 3 4 5 Mauricio, Lauana; Ribeiro, Sara; Santos, Luciana; Miranda, Denismar Borges de (2021-08-16). "Predictores asociados con la nefropatía falciforme: una revisión sistemática" . Revista de la Asociación Médica Brasileira . 67 (2): 313– 317. doi : 10.1590/1806-9282.67.02.20200676 . ISSN 0104-4230 . PMID 34406259 . S2CID 237198050 .
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Gargiulo, Richard; Pandya, Mauna; Seba, Amber; Haddad, Rami Y.; Lerma, Edgar V. (2014-10-01). "Nefropatía de células falciformes" . Disease-a-Month . Complicaciones renales en enfermedades hematológicas seleccionadas. 60 (10): 494– 499. doi : 10.1016/j.disamonth.2014.08.004 . ISSN 0011-5029 . PMID 25282510 .
- ^ Aeddula, Narothama R.; Bardhan, Mainak; Baradhi, Krishna M. (2022), "Nefropatía de células falciformes" , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID 30252273 , consultado el 26 de abril de 2022
- ↑ Principios de medicina interna de Harrison . Anthony S. Fauci (17.ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill Medical. 2008. ISBN 978-0-07-159991-7OCLC 104835620
{{cite book}}: CS1 mantenimiento: otros ( enlace )
- Enfermedades renales
- Anemia drepanocítica