Anemia sideroblástica

La anemia sideroblástica , o anemia sideroacrética , es una forma de anemia en la que la médula ósea produce sideroblastos anillados en lugar de glóbulos rojos sanos (eritrocitos). ^{[ 1 ]} En la anemia sideroblástica, el cuerpo tiene hierro disponible, pero no puede incorporarlo a la hemoglobina , que los glóbulos rojos necesitan para transportar oxígeno de manera eficiente. El trastorno puede ser causado por un trastorno genético o indirectamente como parte del síndrome mielodisplásico , ^{[ 2 ]} que puede evolucionar a neoplasias hematológicas (especialmente leucemia mieloide aguda ).

Los sideroblastos ( sidero- + -blasto ) son eritroblastos nucleados (precursores de los glóbulos rojos maduros) con gránulos de hierro acumulados en las mitocondrias que rodean el núcleo . ^{[ 3 ]} Normalmente, los sideroblastos se encuentran en la médula ósea y entran en la circulación tras madurar en un eritrocito normal. La presencia de sideroblastos por sí sola no define la anemia sideroblástica. Solo el hallazgo de sideroblastos en anillo (o anillados) caracteriza la anemia sideroblástica.

Los sideroblastos anulares reciben este nombre porque las mitocondrias cargadas de hierro forman un anillo alrededor del núcleo. Se trata de un subtipo de gránulos basófilos del eritrocito, pero que solo se observa en la médula ósea. Para que una célula se considere un sideroblasto anular, el anillo debe rodear un tercio o más del núcleo y contener cinco o más gránulos de hierro, según la clasificación de la OMS de 2008 de los tumores de los tejidos hematopoyéticos y linfoides. ^{[ 4 ]}

El Grupo de Trabajo Internacional de la OMS sobre Morfología de los SMD (IWGM-MDS) definió tres tipos de sideroblastos:

1. Sideroblastos tipo 1 : menos de 5 gránulos sideróticos en el citoplasma.
2. Sideroblastos tipo 2 : 5 o más gránulos sideróticos, pero no en una distribución perinuclear.
3. Sideroblastos de tipo 3 o en anillo : 5 o más gránulos en posición perinuclear, rodeando el núcleo o abarcando al menos un tercio de la circunferencia nuclear.

Los tipos 1 y 2 se encuentran en las anemias no sideroblásticas. El tipo 3 se encuentra únicamente en la anemia sideroblástica.

Los síntomas de la anemia sideroblástica incluyen palidez cutánea, fatiga, mareos y agrandamiento del bazo y el hígado . La acumulación de hierro en estos órganos puede provocar cardiopatías, daño hepático e insuficiencia renal . ^{[ 5 ]}

Los síntomas de la anemia sideroblástica suelen asemejarse a los síntomas comunes de la anemia. Además de los síntomas mencionados, los pacientes con anemia sideroblástica pueden experimentar dificultad para respirar, palpitaciones y dolor de cabeza. Algunos pacientes pueden presentar una coloración bronceada en la piel debido a un exceso de hierro. Los pacientes con anemia sideroblástica hereditaria sindrómica pueden desarrollar diabetes mellitus y sordera. ^{[ 6 ]}

Las causas de la anemia sideroblástica se pueden clasificar en tres grupos: anemia sideroblástica congénita, anemia sideroblástica clonal adquirida y anemia sideroblástica reversible adquirida. Todos los casos implican una síntesis o procesamiento disfuncional del hemo . Esto conduce a la deposición granular de hierro en las mitocondrias , que forman un anillo alrededor del núcleo del glóbulo rojo en desarrollo . Las formas congénitas suelen presentar anemia normocítica o microcítica, mientras que las formas adquiridas de anemia sideroblástica suelen ser normocíticas o macrocíticas.

• Anemia sideroblástica congénita
  • Anemia sideroblástica ligada al cromosoma X: Esta es la causa congénita más común de anemia sideroblástica e implica un defecto en ALAS2 , ^{[ 7 ]} que participa en el primer paso de la síntesis del hemo. Aunque está ligada al cromosoma X, aproximadamente un tercio de los pacientes son mujeres debido a la inactivación sesgada del cromosoma X (lionizaciones).
  • La anemia sideroblástica autosómica recesiva se debe a mutaciones en el gen SLC25A38 . La función de esta proteína no se comprende completamente, pero participa en el transporte mitocondrial de glicina. La glicina es un sustrato de ALAS2 y es necesaria para la síntesis del grupo hemo. La forma autosómica recesiva suele presentar un cuadro clínico grave.
  • Síndromes genéticos: En raras ocasiones, la anemia sideroblástica puede formar parte de un síndrome congénito y presentarse con hallazgos asociados, como ataxia , miopatía e insuficiencia pancreática .
• Anemia sideroblástica clonal adquirida
  • Las anemias sideroblásticas clonales se engloban dentro de la categoría más amplia de síndromes mielodisplásicos (SMD). Existen tres formas: anemia refractaria con sideroblastos en anillo (RARS), anemia refractaria con sideroblastos en anillo y trombocitosis (RARS-T) y citopenia refractaria con displasia multilinaje y sideroblastos en anillo (RCMD-RS). Estas anemias se asocian a un mayor riesgo de evolución leucémica.
• Anemia sideroblástica reversible adquirida
  • Las causas incluyen el consumo excesivo de alcohol (la causa más común de anemia sideroblástica), la deficiencia de piridoxina (la vitamina B6 _es el cofactor en el primer paso de la síntesis del hemo ^{[ 8 ]} ), la intoxicación por plomo ^{[ 9 ]} y la deficiencia de cobre ^{[ 10 ]} . El exceso de zinc ^{[ 11 ]} puede causar indirectamente anemia sideroblástica al disminuir la absorción y aumentar la excreción de cobre. Los antimicrobianos que pueden provocar anemia sideroblástica incluyen la isoniazida (que interfiere con el metabolismo de la piridoxina), el cloranfenicol (que, al inhibir la síntesis de la proteína de la membrana mitocondrial, altera la respiración mitocondrial ^{[ 10 ]} ), la cicloserina y el linezolid ^{[ 12 ]} .

En la médula ósea se observan sideroblastos anillados.

En el frotis de sangre periférica se pueden encontrar eritrocitos con punteado basófilo (gránulos citoplasmáticos de precipitados de ARN) y cuerpos de Pappenheimer (gránulos citoplasmáticos de hierro). ^{[ 13 ]}

La anemia es de moderada a grave y dimórfica. La observación microscópica de los glóbulos rojos revelará un tamaño celular marcadamente desigual y una forma celular anormal . El punteado basófilo es marcado y las células en diana son comunes. El volumen celular medio suele estar disminuido (es decir, una anemia microcítica ), pero también puede ser normal o incluso alto. El RDW está aumentado con el histograma de glóbulos rojos desplazado hacia la izquierda. Los leucocitos y las plaquetas son normales. La médula ósea muestra hiperplasia eritroide con una detención de la maduración. Más del 40% de los eritrocitos en desarrollo son sideroblastos anillados. El hierro sérico , el porcentaje de saturación y la ferritina están aumentados. La capacidad total de fijación de hierro de las células es normal o disminuida. La hemosiderina de la médula ósea teñible está aumentada.

En ocasiones, la anemia es tan grave que se requiere soporte con transfusiones. Estos pacientes generalmente no responden a la terapia con eritropoyetina . ^{[ 16 ]} Se han reportado algunos casos en los que la anemia se revierte o el nivel de hemo mejora mediante el uso de dosis moderadas a altas de piridoxina (vitamina B ₆ ). En casos graves de anemia sideroblástica aguda, el trasplante de médula ósea también es una opción, aunque con información limitada sobre su tasa de éxito. Algunos casos se encuentran listados en MedLine y otros sitios web médicos. En el caso de anemia sideroblástica inducida por isoniazida , la adición de B ₆ es suficiente para corregir la anemia. La deferoxamina , un agente quelante , se utiliza para tratar la sobrecarga de hierro por transfusiones. La flebotomía terapéutica puede utilizarse para controlar la sobrecarga de hierro. ^{[ 17 ]}

Las anemias sideroblásticas a menudo se describen como respondedoras o no respondedoras en términos de aumento de los niveles de hemoglobina a dosis farmacológicas de vitamina _B6 .

1- Congénita: el 80% responde al tratamiento, aunque la anemia no se resuelve por completo.

2- Clonación adquirida: el 40% responde, pero la respuesta puede ser mínima.

3- Adquirida reversible: el 60% responde al tratamiento, pero la evolución depende del tratamiento de la causa subyacente.

Las anemias sideroblásticas graves y refractarias que requieren transfusiones regulares y/o que sufren transformación leucémica (5-10%) reducen significativamente la esperanza de vida.

• Anemia
• Siderosis
• Lista de afecciones hematológicas
• Trasplante de células madre hematopoyéticas

• Entrada de GeneReviews/NCBI/NIH/UW sobre anemia sideroblástica y ataxia ligadas al cromosoma X