Manipulación espinal

Las guías clínicas de diferentes países llegan a conclusiones diferentes con respecto a la manipulación espinal. ^{[ 2 ]}

Una revisión Cochrane de 2012 encontró que la manipulación espinal no era más efectiva que el placebo. ^{[ 3 ]} Una revisión sistemática de 2010 encontró que la mayoría de los estudios sugieren que la manipulación espinal logra una mejoría igual o superior en el dolor y la función en comparación con otras intervenciones comúnmente utilizadas para el seguimiento a corto, mediano y largo plazo. ^{[ 4 ]} Una revisión sistemática de 2019 concluyó que la manipulación espinal produjo resultados comparables a los tratamientos recomendados para el dolor lumbar crónico, mientras que la manipulación espinal pareció dar mejores resultados que las terapias no recomendadas para la mejoría funcional a corto plazo. ^{[ 5 ]}

En 2007, el Colegio Americano de Médicos y la Sociedad Americana del Dolor recomendaron conjuntamente que los médicos consideraran la manipulación espinal para pacientes que no mejoran con opciones de autocuidado, ^{[ 6 ]} y el Comité de Guías Clínicas del Colegio Americano de Médicos actualizó la guía en 2017 para incluir que se deben considerar enfoques no farmacológicos para el manejo del dolor, sin embargo, que solo hay evidencia de baja calidad que respalda la efectividad de la manipulación espinal. ^{[ 7 ]} Las revisiones publicadas en 2008 y 2006 sugirieron que la SM para el dolor lumbar era igual de efectiva que otras intervenciones de uso común. ^{[ 8 ] [ 9 ]} Una síntesis de la literatura de 2007 encontró buena evidencia que respalda la SM y la movilización para el dolor lumbar. ^{[ 10 ]} De cuatro revisiones sistemáticas publicadas entre 2000 y 2005, una recomendó la SM y tres afirmaron que había evidencia insuficiente para hacer recomendaciones. ^{[ 11 ]} Una revisión de 2017 concluye que "para pacientes con lumbalgia no crónica y no radicular, la evidencia disponible no respalda el uso de manipulación espinal o terapia de ejercicios además de la terapia médica estándar". ^{[ 12 ]}

Para el dolor de cuello, la manipulación y la movilización producen cambios similares, y la terapia manual y el ejercicio son más efectivos que otras estrategias. ^{[ 13 ]} Una revisión sistemática de Cochrane de 2015 encontró que no hay evidencia de alta calidad que evalúe la efectividad de la manipulación espinal para tratar el dolor de cuello. ^{[ 14 ]} La evidencia de calidad moderada a baja sugiere que múltiples sesiones de manipulación espinal pueden proporcionar un mayor alivio del dolor y una mejora en la función en comparación con ciertos medicamentos. ^{[ 14 ]} Debido a los riesgos potenciales asociados con la manipulación espinal, se necesitan ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para determinar el papel clínico de la manipulación espinal. ^{[ 14 ]} Una revisión sistemática de 2007 informó que hay evidencia de calidad moderada a alta de que los sujetos con dolor de cuello crónico, no debido a latigazo cervical y sin dolor de brazo ni dolores de cabeza, muestran mejoras clínicamente significativas de un curso de manipulación o movilización espinal. ^{[ 15 ]} No hay suficiente evidencia para sugerir que la manipulación espinal sea un tratamiento efectivo a largo plazo para el latigazo cervical, pero hay beneficios a corto plazo. ^{[ 16 ]}

Históricamente, algunos dentro de la profesión quiropráctica han afirmado que los ajustes espinales tienen efectos fisiológicos en las funciones viscerales y, por lo tanto, afectan la salud general más allá de las afecciones musculoesqueléticas. Esta visión se originó en el siglo XIX con la tesis original de Daniel David Palmer de que las subluxaciones causaban muchas enfermedades. Con el tiempo, esta hipótesis es inconsistente con nuestra comprensión moderna de la patología y la enfermedad, y solo "una pequeña proporción de quiroprácticos, osteópatas y otros proveedores de medicina manual utilizan la terapia de manipulación espinal (TME) para tratar trastornos no musculoesqueléticos. Sin embargo, la eficacia y efectividad de estas intervenciones para prevenir o tratar trastornos no musculoesqueléticos siguen siendo controvertidas". ^{[ 17 ]}

Una cumbre mundial de 2019, en la que participaron 50 investigadores de 8 países y 28 observadores de 18 organizaciones quiroprácticas, realizó una revisión sistemática de la literatura. De los 50 participantes, 44 no encontraron evidencia de un efecto de la terapia manual espinal (TME) en el tratamiento de trastornos no musculoesqueléticos, como el cólico infantil, el asma infantil, la hipertensión, la dismenorrea primaria y la migraña. Este hallazgo cuestiona la validez de la teoría de que el tratamiento de las disfunciones espinales con TME tenga un efecto fisiológico en los órganos y su función. ^{[ 17 ]}

En cuanto a la manipulación con la ayuda de medicamentos o anestesia, una revisión de 2013 concluye que la mejor evidencia carece de coherencia para respaldar su uso para el dolor crónico de columna. ^{[ 18 ]}

El grado de riesgos graves asociados con la manipulación de la columna cervical es incierto, con poca evidencia de riesgo de daño, pero también poca evidencia de seguridad. ^{[ 26 ] [ 27 ]} Existe controversia con respecto al grado de riesgo de disección de la arteria vertebral , que puede provocar un accidente cerebrovascular y la muerte, por manipulación cervical . ^{[ 26 ]} Varias muertes se han asociado con esta técnica ^{[ 20 ]} y se ha sugerido que la relación es causal , ^{[ 28 ] [ 29 ]} pero esto es cuestionado por muchos quiroprácticos que creen que no está probado. ^{[ 28 ]}

Es comprensible que los accidentes vasculares sean la principal causa de las críticas a la terapia de manipulación espinal. Sin embargo, se ha señalado que: ^{[ 30 ]}

Los críticos de la terapia manipulativa enfatizan la posibilidad de lesiones graves, especialmente en el tronco encefálico, debido a traumatismos arteriales tras la manipulación cervical. Basta con que se hayan reportado muy pocos accidentes para desacreditar un procedimiento terapéutico que, en manos expertas, ofrece resultados beneficiosos con pocos efectos secundarios adversos.

En casos muy raros, el ajuste manipulativo de la columna cervical de un paciente vulnerable se convierte en el acto intrusivo final que resulta en una consecuencia muy grave. ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ]}

Edzard Ernst descubrió que hay poca evidencia de eficacia y alguna evidencia de efectos adversos, y debido a eso, el procedimiento debe abordarse con precaución, particularmente la manipulación enérgica de la columna superior con rotación. ^{[ 35 ]}

Una revisión sistemática de 2007 encontró correlaciones de efectos adversos leves a moderados y, con menor frecuencia, con disección de la arteria cervical, cuya incidencia es desconocida. ^{[ 20 ]}

Las estadísticas sobre la fiabilidad de la notificación de incidentes por lesiones relacionadas con la manipulación de la columna cervical varían. El estudio RAND asumió que solo se habría notificado 1 de cada 10 casos. Sin embargo, Edzard Ernst encuestó a neurólogos en Gran Bretaña sobre casos de complicaciones neurológicas graves ocurridas dentro de las 24 horas posteriores a la manipulación de la columna cervical por diversos tipos de profesionales; 35 casos habían sido vistos por los 24 neurólogos que respondieron, pero ninguno de los casos se había notificado. Concluyó que la subnotificación era cercana al 100%, lo que hacía que las estimaciones fueran "absurdas". Por lo tanto, sugirió que "los clínicos podrían aconsejar a sus pacientes que adopten un enfoque cauteloso y eviten el tipo de manipulación espinal para el que el riesgo parece mayor: manipulación enérgica de la columna superior con un elemento rotacional". ^{[ 35 ]} El Centro de Revisiones y Difusión del NHS declaró que la encuesta tenía problemas metodológicos con la recopilación de datos. ^{[ 36 ]} Tanto el NHS como Ernst señalaron que el sesgo es un problema con el método de recopilación de datos de la encuesta.

Un estudio de 2001 publicado en la revista Stroke halló que los accidentes vertebrobasilares (AVB) eran cinco veces más probables en personas menores de 45 años que habían visitado a un quiropráctico en la semana anterior, en comparación con los controles que no habían visitado a un quiropráctico. No se encontraron asociaciones significativas para las personas mayores de 45 años. Los autores concluyeron: «Si bien nuestro análisis es consistente con una asociación positiva en adultos jóvenes... La rareza de los AVB dificulta el estudio de esta asociación a pesar del alto volumen de tratamientos quiroprácticos». ^{[ 37 ]} El NHS señala que este estudio recopiló datos de forma objetiva mediante el uso de datos administrativos, lo que implica un menor sesgo de recuerdo que los estudios de encuestas, pero los datos se recopilaron retrospectivamente y probablemente contenían imprecisiones. ^{[ 36 ]}

Los estudios sobre accidentes cerebrovasculares y manipulación no siempre identifican claramente qué profesional realizó la manipulación. En algunos casos, esto ha llevado a confusión y a una atribución incorrecta de responsabilidad. En un estudio de 1995, el investigador quiropráctico Allan Terrett, DC, señaló este problema: ^{[ 38 ]}

En numerosas publicaciones sobre lesiones musculares submandibulares, autores médicos, revistas médicas de prestigio y organizaciones médicas, los términos «quiropráctica» y «quiropráctico» se han utilizado incorrectamente en numerosos artículos sobre lesiones musculares submandibulares. En muchos casos, esto no es casual; los autores tuvieron acceso a informes originales que identificaban al profesional implicado como no quiropráctico. No es posible determinar la verdadera frecuencia de estos errores. Dichos errores afectan negativamente la percepción que el lector tiene de la quiropráctica y de los quiroprácticos.

Este error se tuvo en cuenta en una revisión de 1999 ^{[ 39 ]} de la literatura científica sobre los riesgos y beneficios de la manipulación de la columna cervical (MCS). Se tuvo especial cuidado, siempre que fue posible, en identificar correctamente todas las profesiones involucradas, así como el tipo de manipulación responsable de cualquier lesión o muerte. Se analizaron 177 casos que se reportaron en 116 artículos publicados entre 1925 y 1997, y se resumió: ^{[ 39 ]}

Las lesiones más frecuentes fueron la disección o el espasmo arterial y las lesiones del tronco encefálico. Se registraron 32 fallecimientos (18%) en los casos. La intervención de fisioterapeutas se produjo en menos del 2% de los casos, y no se han atribuido fallecimientos a la estimulación de la médula espinal (EME) proporcionada por fisioterapeutas. Si bien el riesgo de lesiones asociado a la EME parece ser bajo, este tipo de terapia puede exponer a los pacientes a daños en la arteria vertebral, los cuales pueden evitarse mediante la movilización (movimientos pasivos sin impulso).

En la Figura 1 de la revisión, se muestran los tipos de lesiones atribuidas a la manipulación de la columna cervical, ^{[ 40 ]} y la Figura 2 muestra el tipo de profesional involucrado en la lesión resultante. ^{[ 41 ]} Para fines comparativos, el tipo de profesional se ajustó según los hallazgos de Terrett. ^{[ 38 ]}

La revisión concluyó: «La literatura no demuestra que los beneficios de la MCS superen los riesgos. Se discuten varias recomendaciones para futuros estudios y para la práctica de la MCS». ^{[ 39 ]}

Los perfiles fuerza-tiempo medidos durante la manipulación espinal se describieron originalmente como compuestos por tres fases distintas: la fase de "precarga" (o "preempuje"), la fase de "empuje" (o " impulso ") y la fase de "resolución". ^{[ 52 ] [ 53 ]} Durante las dos primeras fases, la fuerza se aplica principalmente perpendicular a la superficie articular; la fase de precarga proporciona una fuerza constante durante varios segundos hasta que el segmento espinal objetivo alcanza su rango final de movimiento, una posición conocida como la "posición de preempuje". ^{[ 54 ]} Evans y Breen ^{[ 55 ]} añadieron una cuarta fase de "orientación" para describir el primer período, durante el cual el paciente se orienta en la posición adecuada en preparación para la fase de precarga.

La cinemática de un segmento completo de movimiento espinal , cuando se manipula una de sus articulaciones espinales constituyentes, es mucho más compleja que la cinemática que ocurre durante la manipulación de una articulación sinovial periférica independiente . Sin embargo, los eventos que tienen lugar en una articulación sinovial manipulada son los mismos, independientemente de si la articulación sinovial se encuentra en la columna vertebral o en la periferia. Evans y Lucas definieron la manipulación utilizando estos eventos: ^{[ 50 ]} "Separación (apertura) de las superficies articulares opuestas de una articulación sinovial, causada por una fuerza aplicada perpendicularmente a dichas superficies articulares, que resulta en cavitación dentro del líquido sinovial de esa articulación". La definición correspondiente para la respuesta mecánica de una manipulación es: "Separación (apertura) de las superficies articulares opuestas de una articulación sinovial que resulta en cavitación dentro del líquido sinovial de esa articulación". A su vez, la acción de una manipulación puede definirse como: "Una fuerza aplicada perpendicularmente a las superficies articulares".