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prueba de estimulación con ACTH

La prueba de ACTH (también llamada prueba de cosintropina , tetracosactida o Synacthen ) es una prueba médica que suelen solicitar e interpretar los endocrinólogos para evaluar ...

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La prueba de ACTH (también llamada prueba de cosintropina , tetracosactida o Synacthen ) es una prueba médica que suelen solicitar e interpretar los endocrinólogos para evaluar el funcionamiento de la respuesta al estrés de las glándulas suprarrenales midiendo la respuesta suprarrenal a la hormona adrenocorticotrópica (ACTH; corticotropina) u otro agente corticotrópico como la tetracosactida (cosintropina, tetracosactrina; Synacthen) o la alsactida (Synchrodyn). [ 1 ] [ 2 ] La ACTH es una hormona producida en la hipófisis anterior que estimula las glándulas suprarrenales para liberar cortisol , dehidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y aldosterona . [ 3 ]

Durante la prueba, se inyecta una pequeña cantidad de ACTH sintética y se mide la cantidad de cortisol (y a veces aldosterona) que las glándulas suprarrenales producen en respuesta. [ 4 ] Esta prueba puede causar efectos secundarios leves en algunas personas. [ 5 ] [ 6 ]

Esta prueba se utiliza para diagnosticar o excluir la insuficiencia suprarrenal primaria y secundaria , la enfermedad de Addison y afecciones relacionadas. [ 2 ] Además de cuantificar la insuficiencia suprarrenal, la prueba puede distinguir si la causa es suprarrenal (baja producción de cortisol y aldosterona) o hipofisaria (baja producción de ACTH). [ 1 ] La prueba de tolerancia a la insulina se reconoce como el ensayo de referencia para la insuficiencia suprarrenal, pero debido al engorroso requisito de una prueba de dos horas y los riesgos de convulsiones o infarto de miocardio, la prueba de estimulación con ACTH se utiliza comúnmente como una alternativa más fácil y segura, aunque no tan precisa. [ 7 ] La prueba es extremadamente sensible (97% con una especificidad del 95%) a la insuficiencia suprarrenal primaria, pero menos a la insuficiencia suprarrenal secundaria (57-61% con una especificidad del 95%); Si bien algunos intérpretes pueden descartar la insuficiencia suprarrenal secundaria basándose en la prueba, puede ser necesario realizar pruebas adicionales si la probabilidad de insuficiencia suprarrenal secundaria es particularmente alta. [ 1 ]

La insuficiencia suprarrenal es una afección potencialmente mortal. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se confirme el diagnóstico, o antes si el paciente presenta una crisis suprarrenal aparente. [ 8 ]

Versiones de la prueba

Esta prueba se puede realizar como una prueba corta de dosis baja , una prueba corta de dosis convencional o como una prueba de estimulación prolongada .

En la prueba corta de dosis baja,  se inyecta 1 μg de un fármaco ACTH al paciente. En la prueba corta de dosis convencional,  se inyectan 250 μg del fármaco. Ambas pruebas cortas duran aproximadamente una hora y proporcionan la misma información. Los estudios han demostrado que la respuesta de cortisol de las glándulas suprarrenales es la misma para las pruebas de dosis baja y convencional. [ 9 ] [ 10 ]

La prueba de estimulación prolongada, también llamada prueba de dosis convencional larga , puede durar hasta 48 horas. Esta variante de la prueba permite diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria, secundaria y terciaria. Esta variante se realiza con poca frecuencia, ya que la determinación previa de los niveles de cortisol y ACTH junto con la prueba corta puede proporcionar toda la información necesaria. [ 8 ]

Preparación

La prueba no debe realizarse si se está tomando glucocorticoides o suplementos de extracto suprarrenal, ya que estos afectarán los resultados. El estrés y las gammagrafías con radioisótopos administradas recientemente pueden aumentar artificialmente los niveles e invalidar los resultados. La espironolactona , los anticonceptivos , el regaliz, los estrógenos, los andrógenos ( incluida la DHEA) y la terapia con progesterona también pueden afectar los resultados de las pruebas de estimulación de aldosterona y cortisol. Para estimular la aldosterona, se debe reducir al mínimo el consumo de sal y evitar los alimentos ricos en sodio durante las 24 horas previas a la prueba. Idealmente, las mujeres deberían someterse a la prueba durante la primera semana de su ciclo menstrual, ya que la aldosterona (y ocasionalmente el cortisol) puede estar falsamente elevada en el ciclo lúteo debido a la inhibición de la progesterona, lo que provoca un aumento compensatorio de los niveles de aldosterona. [ 11 ]

Administración

Tradicionalmente, se toman muestras para medir los niveles de cortisol y ACTH (en tubos separados con tapón lila) al inicio del estudio (tiempo = 0). A continuación, se inyecta ACTH sintética u otro agente corticotrópico por vía intramuscular o intravenosa, según el agente. [ 12 ] Se recogen aproximadamente 20 ml de sangre venosa heparinizada a los 30 y 60 minutos después de la inyección de ACTH sintética para medir los niveles de cortisol. [ 13 ] [ 14 ]

Las muestras de ACTH se mantienen en hielo y se envían inmediatamente al laboratorio, mientras que el cortisol no necesita mantenerse en hielo. [ 15 ]

Posibles efectos secundarios

Las reacciones más comunes son náuseas, sudoración ansiosa, mareos, picazón en la piel, enrojecimiento o hinchazón en el lugar de la inyección, palpitaciones (latidos cardíacos rápidos o irregulares) y rubor facial (que también puede incluir brazos y torso), pero suelen desaparecer en pocas horas. [ 5 ] [ 6 ] Los efectos secundarios graves, aunque poco frecuentes, incluyen erupción cutánea, desmayos, dolor de cabeza, visión borrosa, hinchazón severa, mareos intensos, dificultad para respirar y arritmia cardíaca. [ 6 ]

Interpretación de los resultados

Las glándulas suprarrenales se encuentran encima de los riñones.

Prueba de estimulación con cosintropina

En individuos sanos, el nivel de cortisol debería aumentar por encima de 18–20 μg/dl en 60 minutos en una prueba de estimulación con 250 mcg de cosintropina. [ 16 ]

Para estandarizar los resultados entre laboratorios, la prueba corta de Synacthen se realiza preferiblemente por la mañana (entre las 8:00 y las 10:00) para tener en cuenta el pico diurno de secreción de cortisol. Se toma una muestra basal de cortisol en el tiempo 0, con muestras de seguimiento a los 30 minutos (y opcionalmente a los 60 minutos) después de la administración de 250 μg de ACTH sintética. Generalmente, se define una respuesta adecuada como un pico de cortisol sérico ≥ 500–550 nmol/L (aproximadamente 18–20 μg/dL) o un incremento ≥ 200 nmol/L, umbrales que mejoran la precisión diagnóstica de la insuficiencia suprarrenal. [ 17 ]

Interpretación de la insuficiencia suprarrenal primaria, enfermedad de Addison.

En la enfermedad de Addison, tanto los niveles de cortisol como de aldosterona son bajos, y el cortisol no aumentará durante la prueba de estimulación con cosintropina. [ 17 ]

Interpretación de la insuficiencia suprarrenal secundaria

En la insuficiencia suprarrenal secundaria, debida a la administración de esteroides exógenos que suprimen la producción hipofisaria de ACTH o a un trastorno hipofisario primario que causa una producción insuficiente de ACTH, las glándulas suprarrenales se atrofian con el tiempo, la producción de cortisol disminuye y los pacientes no superan la prueba de estimulación. En las primeras etapas de la insuficiencia suprarrenal secundaria, las glándulas suprarrenales pueden no haberse atrofiado y aún pueden estimularse, lo que resulta en una prueba de estimulación con cosintropina normal. [ 18 ]

Si se diagnostica insuficiencia suprarrenal secundaria, la prueba de tolerancia a la insulina (PTI) o la prueba de estimulación con CRH ( hormona liberadora de corticotropina ) pueden utilizarse para distinguir entre una causa hipotalámica (terciaria) y una hipofisaria (secundaria), pero rara vez se utilizan en la práctica clínica. [ 18 ]

Prueba plasmática de ACTH más estimulación con cortisol

Ubicación de la glándula pituitaria

Medir el nivel de ACTH en ayunas por la mañana ayuda a evaluar la etiología de la insuficiencia suprarrenal.

Interpretación de la insuficiencia suprarrenal primaria y la enfermedad de Addison.

La ACTH estará alta [ 13 ] – normalmente muy por encima de los límites superiores del rango de referencia.

Interpretación de la insuficiencia suprarrenal secundaria

La ACTH estará baja [ 13 ] , generalmente por debajo de 35, pero la mayoría de las personas con cortisol secundario se encuentran dentro del rango normal. Esto es inapropiadamente normal para un nivel bajo de cortisol.

En algunos casos, la causa real de la baja ACTH es la baja CRH en el hipotálamo. Es posible que exista una alteración independiente de la ACTH y la CRH, como puede ocurrir en un traumatismo craneoencefálico. [ 19 ]

estimulación de la aldosterona

La prueba de estimulación con ACTH se utiliza ocasionalmente para evaluar la producción suprarrenal de aldosterona al mismo tiempo que el cortisol para ayudar también a determinar si existe hipoaldosteronismo primario (hiperreninémico) o secundario (hiporeninémico). [ 4 ] La ACTH humana tiene un ligero efecto estimulante sobre la aldosterona, [ 20 ] pero la cantidad de ACTH sintética administrada en la estimulación es equivalente a más de un día completo de producción de ACTH natural, por lo que la respuesta de aldosterona se puede medir fácilmente en el suero sanguíneo. [ 21 ] Al igual que el cortisol, la aldosterona debería duplicarse a partir de un valor basal respetable (alrededor de 20  ng/dl, debe ayunar de sal durante 24 horas y sentarse erguido para la extracción de sangre) en un individuo sano.

Interpretación de la deficiencia primaria de aldosterona

La respuesta de aldosterona en la prueba de estimulación con ACTH está atenuada o ausente en pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, incluida la enfermedad de Addison. [ 4 ] El valor basal suele estar en el rango medio de la adolescencia o menos y aumenta a menos del doble del valor basal, lo que indica hipoaldosteronismo primario ( sodio bajo, potasio y enzima renina estarán altos) y es un indicador de insuficiencia suprarrenal primaria o enfermedad de Addison.

Interpretación de la deficiencia secundaria de aldosterona

Respuesta de aldosterona de varios factores a partir de un valor basal bajo. Este factor indica hipoaldosteronismo secundario (sodio bajo, potasio y enzima renina estarán bajos). Por lo general, se observa que un valor de aldosterona se duplica o cuadruplica a partir de un valor basal bajo en la insuficiencia suprarrenal secundaria. Es posible el desacoplamiento de la aldosterona en la prueba de estimulación con ACTH (es decir,  estimulación de 2 ng/dl a 20). [ 22 ] Un resultado de duplicación o más de la aldosterona puede ayudar junto con una estimulación con cortisol que se duplique o más a confirmar un diagnóstico de insuficiencia suprarrenal secundaria. En casos raros, una estimulación de aldosterona que no se duplique, pero con la presencia de potasio bajo, renina baja y ACTH baja indica atrofia de la producción de aldosterona por la falta prolongada de renina.

De forma similar a la estimulación por cortisol en la deficiencia de ACTH, es posible que quien interprete la prueba carezca de conocimientos sobre cómo interpretar correctamente el hipoaldosteronismo secundario y piense que un resultado de aldosterona que se duplica o más a partir de un valor base bajo es bueno.

Perspectivas de futuro

Datos recientes mostraron que los resultados de la prueba Synacthen pueden usarse para predecir la recuperación futura de la función del eje HPA en pacientes con causas reversibles de insuficiencia suprarrenal. [ 23 ]

Otras hormonas y sustancias químicas que aumentarán en la prueba de estimulación con ACTH.

Tabla de diagnóstico simple

Medicina veterinaria

La prueba también se utiliza para diagnosticar hipoadrenocorticismo en perros y, a veces, en gatos. [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]

Véase también

Referencias

  1. 1 2 3 Dorin RI, Qualls CR, Crapo LM (2003). "Diagnóstico de insuficiencia suprarrenal" ( PDF) . Ann. Intern. Med. 139 (3): 194– 204. doi : 10.7326/0003-4819-139-3-200308050-00017 . PMID 12899587. Archivado (PDF) del original el 29-10-2008 . Recuperado el 18-02-2008 . 
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