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Anestesia intravenosa total

La anestesia intravenosa total ( TIVA ) se refiere a la administración intravenosa de agentes anestésicos para inducir una pérdida temporal de la sensibilidad o la conciencia. E...

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La anestesia intravenosa total ( TIVA ) se refiere a la administración intravenosa de agentes anestésicos para inducir una pérdida temporal de la sensibilidad o la conciencia. El primer estudio sobre TIVA se realizó en 1872 utilizando hidrato de cloral [ 1 ] , y el agente anestésico común propofol fue autorizado en 1986. Actualmente, la TIVA se emplea en diversos procedimientos como técnica alternativa a la anestesia general para mejorar la recuperación postoperatoria.

La anestesia intravenosa total (TIVA) se mantiene mediante dispositivos de infusión intravenosa y se monitoriza mediante electroencefalografía (EEG). Estas técnicas facilitan el uso de propofol , etomidato , ketamina y otros anestésicos intravenosos. Durante o después de la TIVA, los pacientes pueden estar expuestos a un mayor riesgo de despertar intraoperatorio , hiperalgesia y neurotoxicidad . [ 2 ] Teniendo en cuenta estos riesgos, se presta especial atención a los pacientes obesos, ancianos y pediátricos.

Historia

A mediados del siglo XIX, se desarrolló equipo específico para permitir la anestesia intravenosa. Francis Rynd desarrolló la aguja hueca en 1845, [ 1 ] y Charles Gabriel Pravaz desarrolló la jeringa en 1853, [ 1 ] lo que permitió administrar medicamentos por vía intravenosa.

Utilizando este nuevo método de administración, se probaron muchos compuestos químicos como anestésicos intravenosos. Esto fue iniciado por Pierre-Cyprien Oré en 1872, quien informó sobre el uso de hidrato de cloral como anestésico intravenoso. [ 1 ] Sin embargo, estos primeros ensayos se asociaron con una alta mortalidad. [ 1 ] Posteriormente, en 1909, se desarrolló el hedonal para anestesia general, aunque con un éxito limitado debido a su larga duración de efecto. [ 3 ] Estas deficiencias impulsaron el desarrollo del paraldehído por Noel y Souttar, [ 4 ] el sulfato de magnesio por Peck y Meltzer [ 5 ] así como el etanol por Nakagawa [ 6 ] como agentes anestésicos intravenosos.

El propofol (diisopropilfenol) fue sintetizado por Glen y sus colegas a principios de la década de 1970, [ 7 ] pero sus primeras formulaciones fueron retiradas temporalmente debido a una serie de reacciones adversas durante los estudios clínicos. [ 1 ] En 1983, se dispuso de una formulación de emulsión lipídica de propofol, que mostró un gran potencial durante los ensayos clínicos. [ 8 ] Fue autorizado para su uso en Europa en 1986 y recibió la aprobación de la FDA en los EE. UU. en 1989. [ 1 ] El propofol se utiliza actualmente en todo el mundo con un perfil farmacológico bien definido para una variedad de usos médicos.

Usos médicos

La TIVA se utiliza para inducir anestesia general evitando las desventajas de la anestesia volátil (y los agentes inhalatorios tradicionales). [ 9 ] Los agentes anestésicos intravenosos se titulan en dosis seguras para mantener la anestesia quirúrgica de etapa III (inconsciencia, amnesia, inmovilidad y ausencia de respuesta a estímulos nocivos). [ 10 ] El uso de TIVA es ventajoso en casos donde la anestesia volátil es de alto riesgo o es imposible, como en casos que involucran a pacientes con obesidad mórbida . [ 11 ] [ 12 ] La TIVA también se ha utilizado para la administración de anestesia en sitios de trauma como accidentes graves, desastres y guerras. [ 1 ]

Los objetivos generales de TIVA incluyen: [ 13 ]

  • Inducción suave de la anestesia
  • Mantenimiento fiable y medible de la anestesia.
  • Desaparición rápida de los efectos de los fármacos administrados por infusión tan pronto como se interrumpe la infusión .

La anestesia intravenosa total (TIVA) basada en propofol mejora significativamente el perfil de recuperación y el confort postoperatorio, minimiza las náuseas y los vómitos , facilita una recuperación rápida, una mayor estabilidad hemodinámica , preserva la vasoconstricción pulmonar hipóxica , reduce la presión intracerebral y disminuye el riesgo de toxicidad orgánica. [ 14 ] A pesar de estas ventajas, representa una pequeña proporción de las anestesias generales debido al costo relativamente elevado de su preparación y mantenimiento. [ 15 ]

Técnicas

Consideraciones sobre la dosificación

Las dosis de agentes sedantes-hipnóticos y coadyuvantes intravenosos varían individualmente. Es necesario considerar los factores farmacodinámicos y farmacocinéticos para cada paciente (p. ej., pacientes con insuficiencia renal o hepática, anomalías sanguíneas y disfunción miocárdica , etc.) [ 16 ] También existen riesgos de efectos adversos relacionados con las dosis, como hipotensión y depresión respiratoria . [ 17 ] En cuanto a los agentes coadyuvantes, la coadministración de fármacos anestésicos de diferentes clases a menudo produce efectos hipnóticos sinérgicos . [ 18 ] [ 19 ] Esto es especialmente común para los agentes que actúan sobre los receptores del ácido gamma-aminobutírico (GABA) que se combinan con fármacos que actúan sobre diferentes tipos de receptores. [ 20 ] [ 21 ]

Las interacciones farmacológicas entre los agentes sedantes-hipnóticos y los agentes coadyuvantes sugieren que no se pueden establecer pautas de dosificación fijas. [ 19 ] En cambio, la dosificación debe basarse en el peso corporal ajustado o en el peso corporal magro estimado, especialmente en pacientes obesos. Se recomienda ajustar las dosis del fármaco en intervalos breves (de aproximadamente 20 a 60 segundos). [ 22 ]

Equipo

La administración de anestésicos intravenosos depende de diferentes tipos de dispositivos de infusión. Algunos ejemplos de dispositivos de infusión son las bombas inteligentes, las bombas de jeringa y los dispositivos de infusión controlada por objetivo (TCI) . [ 23 ]

Una bomba inteligente utilizada para administrar agentes intravenosos

Las bombas inteligentes se utilizan comúnmente para administrar anestésicos potentes y diversos fármacos vasoactivos, como vasopresores , inotrópicos y vasodilatadores , cuya dosis debe ajustarse continuamente en el quirófano. [ 24 ] Las bombas inteligentes son ventajosas porque administran dosis seguras con una velocidad de infusión programada dentro de los límites preestablecidos, según la biblioteca de medicamentos estandarizada de la institución. [ 25 ]

Las bombas de jeringa son bombas de infusión más pequeñas que permiten administrar pequeñas cantidades de agentes de inducción a un ritmo preciso. [ 26 ] La precisión de las bombas de jeringa depende de la selección de las jeringas durante la programación de la bomba. La mayoría de las bombas pueden identificar automáticamente el tamaño de la jeringa cuando se introduce correctamente el nombre del fabricante. [ 27 ]

Los sistemas de infusión controlada por objetivo (TCI) son asistidos por sistemas informáticos que utilizan modelos farmacocinéticos y farmacodinámicos para mantener una concentración objetivo de anestésico en el cerebro. [ 28 ] [ 29 ] El TCI requiere que los médicos ingresen una concentración objetivo para un anestésico u otros agentes, a partir de la cual la computadora calcula la cantidad de agente necesaria para la concentración ingresada, luego la bomba de infusión administra la dosis en bolo calculada . [ 30 ] Posteriormente, la computadora recalcula continuamente la cantidad de fármaco en el sistema e influye en la cantidad de fármaco necesaria para mantener la concentración deseada en el sitio de efecto. [ 31 ]

Un gorro de registro de EEG para monitorizar la conciencia

Mantenimiento

Durante la anestesia intravenosa total (TIVA), la evaluación continua de la frecuencia cardíaca , la presión arterial y el estado de conciencia es esencial para la titulación de los agentes anestésicos. [ 20 ] [ 23 ] Se utiliza la monitorización mediante electroencefalograma (EEG) procesado para evaluar la profundidad de la anestesia. [ 32 ] Sin embargo, existe un retraso de 30 segundos entre el estado de conciencia del sujeto y la señal de EEG procesada. Esto limita su utilidad durante la inducción de la anestesia. [ 20 ] [ 21 ]

Agentes intravenosos

El propofol , el etomidato y la ketamina son agentes sedantes-hipnóticos intravenosos comunes para la inducción de la TIVA. [ 19 ] Su naturaleza altamente lipofílica permite un rápido inicio de la anestesia tras la inyección intravenosa. [ 17 ] También permite la penetración a través de la barrera hematoencefálica y una perfusión eficaz al cerebro. Sin embargo, la rápida redistribución de estos agentes desde el cerebro a otros tejidos musculares y adiposos hace que tengan una corta duración de acción. Los agentes coadyuvantes se administran habitualmente además de los agentes sedantes-hipnóticos para complementar la inducción de la TIVA. [ 17 ]

Agentes sedantes-hipnóticos

Propofol

El propofol suele ser el agente sedante-hipnótico de elección para mantener la anestesia general mediante TIVA debido a su rápido inicio y finalización de acción, sus propiedades beneficiosas y sus escasos efectos adversos. [ 33 ] Su rápido inicio de acción se debe a su alta liposolubilidad , su rápida redistribución desde el cerebro a otras partes del cuerpo y su rápida eliminación (de 20 a 30 mL/kg/minuto). [ 33 ] La mayor parte del propofol se conjuga en el hígado con metabolitos farmacológicamente inactivos. [ 33 ] Aunque tiene una semivida de eliminación terminal prolongada de 4 a 30 horas, las concentraciones plasmáticas permanecen bajas tras la dosis de inducción típica. [ 33 ]

Sus ventajas incluyen “ propiedades antieméticas , antipruriginosas , broncodilatadoras y anticonvulsivas ”, [ 34 ] lo que lo hace adecuado para pacientes con insuficiencia renal o hepática. [ 35 ] Los posibles efectos adversos del propofol incluyen hipotensión y depresión respiratoria causadas por una dosificación inadecuada, dolor en el lugar de la inyección y riesgo de contaminación. [ 36 ]

Etomidato

El etomidato es adecuado para pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que no compromete la presión arterial, el gasto cardíaco ni la frecuencia cardíaca. [ 37 ] [ 38 ] Sus ventajas incluyen propiedades anticonvulsivas y estabilidad hemodinámica. Los posibles efectos adversos incluyen una mayor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios , insuficiencia suprarrenal aguda transitoria , dolor durante la inyección, movimientos mioclónicos involuntarios , ausencia de efectos analgésicos y aumentos leves de la resistencia de las vías respiratorias . [ 37 ] [ 39 ]

Ketamina

La ketamina es adecuada para pacientes hipotensos o con riesgo de desarrollar hipotensión (por ejemplo, aquellos con hipovolemia , hemorragia , sepsis o compromiso cardiovascular grave). [ 40 ] [ 41 ] Esto se debe a que la ketamina se asocia con un aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y el gasto cardíaco. [ 42 ] Sus ventajas incluyen profundas propiedades analgésicas , broncodilatación y la capacidad de mantener los reflejos de las vías respiratorias y el impulso respiratorio . [ 43 ] También podría inducirse por vía intramuscular si se pierde el acceso a la TIVA. Sin embargo, sus posibles efectos adversos afectan las funciones cardiovasculares y neurológicas.

A continuación se enumeran los posibles efectos adversos sobre las actividades cardiovasculares: [ 44 ]

A continuación se enumeran los posibles efectos adversos sobre las actividades neurológicas: [ 44 ]

Agentes coadyuvantes

Los opioides , la lidocaína y el midazolam son agentes coadyuvantes que se administran frecuentemente para minimizar el dolor durante la inyección de los agentes de inducción. [ 45 ] [ 46 ] También se utilizan para disminuir la respuesta de estrés simpático, el reflejo de la tos durante la laringoscopia o la intubación , y complementar la sedación mediante efectos sinérgicos . [ 47 ] [ 48 ] La dosis de agentes sedantes-hipnóticos debe reducirse debido a los efectos sinérgicos cuando se combinan con agentes coadyuvantes. [ 48 ]

La elección de agentes adyuvantes específicos depende de factores específicos del paciente y del procedimiento. [ 49 ] Los opioides son un agente adyuvante comúnmente administrado como componente analgésico de la TIVA. Sin embargo, cuando se usan con propofol, pueden exacerbar los efectos hipotensores adversos. [ 48 ] Otros posibles efectos adversos incluyen depresión respiratoria, bradicardia , delirio y posible tolerancia aguda . [ 50 ]

Riesgos y complicaciones

Conciencia accidental durante la anestesia general (AAGA)

Los pacientes sometidos a anestesia intravenosa total (TIVA) tienen un mayor riesgo de paro cardíaco agudo. A diferencia de los anestésicos inhalados, los anestésicos intravenosos no tienen una concentración anestésica final espiratoria (ETAC) indicativa para el control de los fármacos administrados, por lo que la determinación de la administración exitosa generalmente queda a criterio clínico del anestesiólogo. [ 2 ]

La alta incidencia de AAGA con TIVA puede atribuirse a varios factores. En primer lugar, la concentración objetivo de agentes anestésicos necesaria para mantener la falta de respuesta no se comprende bien. [ 2 ] Aunque se han realizado estudios para establecer la concentración objetivo de propofol, existe un alto grado de variabilidad con el rango de dosificación establecido. [ 51 ] En segundo lugar, la administración intravenosa puede verse afectada por una monitorización deficiente del catéter intravenoso y del sitio de inserción. [ 2 ] En tercer lugar, el uso de bloqueos neuromusculares es un factor de riesgo de AAGA y también dificulta la comunicación de angustia en caso de conciencia accidental . [ 2 ]

Hiperalgesia inducida por opioides

Las técnicas de anestesia intravenosa total (TIVA) que implican la administración continua de opioides (p. ej., remifentanilo ) en dosis altas pueden causar hiperalgesia inducida por opioides . [ 52 ] Esto puede llevar a un control difícil del dolor postoperatorio, ya que los pacientes con hiperalgesia experimentan un aumento del dolor crónico y requieren más analgésicos después de la cirugía. [ 51 ]

Neurotoxicidad

La exposición prolongada a la anestesia puede provocar la muerte de células neuronales y una sinaptogénesis defectuosa , [ 53 ] causada por una mayor expresión de sustancias neurológicamente dañinas. [ 2 ] Las lesiones neurológicas resultantes pueden conducir a un deterioro sutil y persistente de las capacidades cognitivas, especialmente en pacientes ancianos o muy jóvenes. [ 2 ] Estudios en animales sugieren que el propofol puede tener propiedades neurotóxicas similares, ya que se asocia con la degeneración apoptótica de los oligodendrocitos . [ 2 ]

poblaciones especiales

Pacientes obesos

Los pacientes obesos presentan desafíos técnicos y fisiológicos para la anestesia intravenosa total (TIVA). Tareas físicas como el posicionamiento quirúrgico , la inserción intravenosa y la ventilación se complican por el exceso de grasa. [ 54 ] Los cambios fisiológicos y farmacológicos asociados incluyen una mayor susceptibilidad a la hipoxemia , una disminución de la tasa metabólica basal y un menor gasto cardíaco por kg de peso corporal. [ 55 ] Por lo tanto, el uso de modelos de dosificación derivados de pacientes no obesos no es adecuado para pacientes obesos. [ 56 ]

Incluso dentro de la población obesa, la gran variabilidad entre individuos limita la precisión de los modelos farmacocinéticos para predecir y orientar la titulación anestésica . [ 54 ]

Pediatría

Los lactantes difieren de los adultos en cuanto a farmacocinética , farmacodinámica y efectos secundarios. [ 57 ] En términos de farmacocinética, la unión a proteínas, la función orgánica y la composición corporal son significativamente diferentes. [ 58 ] Los efectos farmacodinámicos, como la capacidad de los órganos diana para responder a los fármacos, también se modifican. [ 57 ] Con base en este conocimiento, las dosis se ajustan para lograr una respuesta clínica óptima y evitar la toxicidad en pacientes pediátricos. [ 59 ] Generalmente, el aclaramiento (eliminación del fármaco del organismo) es mayor en niños debido a la relación no lineal entre el tamaño y la función corporal. [ 57 ]

Pacientes ancianos

El envejecimiento se asocia con un aumento de grasa y una reducción de la masa corporal magra y del agua corporal total . [ 60 ] Estos factores aumentan el volumen de distribución de los fármacos liposolubles, disminuyen su concentración plasmática y retrasan su eliminación . [ 61 ] Los pacientes de edad avanzada suelen tener una mayor sensibilidad a la acción de los fármacos debido a una reducción en el aclaramiento inicial del fármaco , lo que resulta en una mayor concentración plasmática y, por lo tanto, en un mayor efecto inicial del fármaco. [ 61 ]

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