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lesión traqueobronquial

La lesión traqueobronquial es un daño al árbol traqueobronquial (la estructura de las vías respiratorias que incluye la tráquea y los bronquios ). [ 2 ] Puede ser consecuencia d...

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La lesión traqueobronquial es un daño al árbol traqueobronquial (la estructura de las vías respiratorias que incluye la tráquea y los bronquios ). [ 2 ] Puede ser consecuencia de un traumatismo contuso o penetrante en el cuello o el tórax , [ 3 ] la inhalación de humos o gases nocivos , o la aspiración de líquidos u objetos. [ 4 ]

Aunque poco frecuente, el traumatismo craneoencefálico (TCE) es una afección grave; puede causar obstrucción de las vías respiratorias con la consiguiente insuficiencia respiratoria potencialmente mortal . [ 2 ] En aproximadamente la mitad de los casos, el TCE se acompaña de otras lesiones. [ 5 ] De las personas con TCE que fallecen, la mayoría lo hace antes de recibir atención de emergencia, ya sea por obstrucción de las vías respiratorias, exsanguinación o lesiones en otros órganos vitales. De quienes sí llegan a un hospital, la tasa de mortalidad puede llegar al 30%. [ 6 ]

El traumatismo craneoencefálico (TCE) suele ser difícil de diagnosticar y tratar. [ 7 ] El diagnóstico precoz es fundamental para prevenir complicaciones , como estenosis (estrechamiento) de las vías respiratorias, infección del tracto respiratorio y daño al tejido pulmonar. El diagnóstico incluye procedimientos como broncoscopia , radiografía y tomografía computarizada para visualizar el árbol traqueobronquial. Los signos y síntomas varían según la localización y la gravedad de la lesión; suelen incluir disnea (dificultad para respirar), disfonía (voz ronca, débil o con exceso de aire), tos y ruidos respiratorios anormales . En situaciones de emergencia, se puede utilizar la intubación traqueal para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. En casos graves, puede ser necesaria la cirugía para reparar un TCE. [ 3 ]

Signos y síntomas

Neumotórax bilateral (flechas grandes), neumomediastino (flecha pequeña) y enfisema subcutáneo en un paciente con rotura completa del bronquio derecho. La fuga de aire fue continua a pesar de la aspiración. [ 1 ]

Los signos y síntomas varían según la parte del árbol traqueobronquial que esté lesionada y la gravedad del daño. [ 6 ] No hay signos directos de LCT, pero ciertos signos sugieren la lesión y hacen sospechar al médico que ha ocurrido. [ 8 ] Muchos de los signos y síntomas también están presentes en lesiones con mecanismos de lesión similares, como el neumotórax. [ 9 ] La disnea y la dificultad respiratoria se encuentran en el 76-100% de las personas con LCT, y se ha encontrado tos con sangre en hasta el 25%. [ 10 ] Sin embargo, la LCT aislada no suele causar sangrado profuso; si se observa tal sangrado, es probable que se deba a otra lesión, como la ruptura de un vaso sanguíneo grande . [ 2 ] El paciente puede presentar disfonía o tener ruidos respiratorios disminuidos, y la respiración rápida es común. [ 3 ] Puede presentarse tos, [ 11 ] y también puede ocurrir estridor , un sonido respiratorio anormal y agudo que indica obstrucción de las vías respiratorias superiores. [ 12 ]

El daño a las vías respiratorias puede causar enfisema subcutáneo (aire atrapado en el tejido subcutáneo de la piel) en el abdomen, el tórax, el cuello y la cabeza. [ 2 ] El enfisema subcutáneo, presente en hasta el 85% de las personas con TCE, [ 10 ] es particularmente indicativo de la lesión cuando se encuentra solo en el cuello. [ 13 ] El aire queda atrapado en la cavidad torácica fuera de los pulmones (neumotórax) en aproximadamente el 70% de los TCE. [ 4 ] [ 10 ] Una evidencia particularmente fuerte de que ha ocurrido un TCE es la persistencia de un neumotórax incluso cuando se coloca un tubo torácico para eliminar el aire de la cavidad torácica; esto muestra que el aire se filtra continuamente a la cavidad torácica desde el sitio del desgarro. [ 11 ] El aire también puede quedar atrapado en el mediastino , el centro de la cavidad torácica ( neumomediastino ). [ 4 ] Si el aire escapa de una lesión penetrante en el cuello, se puede hacer un diagnóstico definitivo de TCE. [ 10 ] El signo de Hamman , un sonido de crepitación que se produce al ritmo de los latidos del corazón, también puede acompañar a la lesión cerebral traumática. [ 14 ]

Causas

Las lesiones del árbol traqueobronquial dentro del tórax pueden ocurrir debido a fuerzas penetrantes como heridas de bala , pero son más frecuentemente el resultado de traumatismos contusos. [ 6 ] El TBI debido a fuerzas contusas generalmente resulta de impactos de alta energía como caídas desde altura y accidentes automovilísticos ; la lesión es rara en mecanismos de bajo impacto. [ 2 ] Las lesiones de la tráquea causan alrededor del 1% de las muertes relacionadas con el tráfico. [ 4 ] Otras causas potenciales son las caídas desde lugares altos y las lesiones en las que el tórax se aplasta. [ 15 ] Las explosiones son otra causa. [ 16 ]

Las heridas de bala son la forma más común de trauma penetrante que causa traumatismo craneoencefálico (TCE). [ 15 ] Con menos frecuencia, las heridas de arma blanca y la metralla de accidentes de tráfico también pueden penetrar las vías respiratorias. [ 6 ] La mayoría de las lesiones de la tráquea ocurren en el cuello, [ 3 ] porque las vías respiratorias dentro del tórax son profundas y, por lo tanto, están bien protegidas; sin embargo, hasta una cuarta parte del TCE resultante de un trauma penetrante ocurre dentro del tórax. [ 10 ] La lesión de la tráquea cervical generalmente afecta la parte anterior (frontal) de la tráquea. [ 17 ]

Ciertos procedimientos médicos también pueden lesionar las vías respiratorias; estos incluyen la intubación traqueal, la broncoscopia y la traqueotomía . [ 4 ] La parte posterior de la tráquea puede dañarse durante la traqueotomía. [ 18 ] La lesión cerebral traumática resultante de la intubación traqueal (inserción de un tubo en la tráquea) es rara, y el mecanismo por el cual ocurre no está claro. [ 19 ] Sin embargo, un mecanismo probable implica que un tubo endotraqueal se engancha en un pliegue de la membrana y la desgarra a medida que avanza hacia abajo a través de la vía aérea. [ 20 ] Cuando un tubo endotraqueal desgarra la tráquea, generalmente lo hace en la pared membranosa posterior (posterior). [ 17 ] A diferencia de la lesión cerebral traumática que resulta de un traumatismo contuso, la mayoría de las lesiones iatrogénicas de las vías respiratorias implican desgarros longitudinales en la parte posterior de la tráquea o desgarros en el lado que separan la parte membranosa de la tráquea del cartílago. [ 20 ] La presión excesiva del manguito de un tubo endotraqueal puede reducir el suministro de sangre a los tejidos de la tráquea, lo que provoca isquemia y potencialmente puede causar que se ulcere, se infecte y, posteriormente, se estreche. [ 4 ]

La mucosa de la tráquea también puede lesionarse por la inhalación de gases calientes o vapores nocivos como el cloro . [ 17 ] Esto puede provocar edema (hinchazón), necrosis (muerte del tejido), formación de cicatrices y, finalmente, estenosis. [ 17 ] Sin embargo, el traumatismo craneoencefálico (TCE) debido a la inhalación, la aspiración de cuerpos extraños y los procedimientos médicos es poco común. [ 17 ]

Mecanismo

Las estructuras del árbol traqueobronquial están bien protegidas, por lo que normalmente se requiere una gran cantidad de fuerza para lesionarlas. [ 6 ] En el traumatismo cerrado, el TCE suele ser el resultado de una compresión violenta del tórax. [ 5 ] [ 10 ] La hiperextensión rápida del cuello, generalmente resultante de accidentes automovilísticos, también puede lesionar la tráquea, y el traumatismo en el cuello puede aplastar la tráquea contra las vértebras. [ 10 ] Una lesión por aplastamiento de la laringe o la tráquea cervical puede ocurrir en colisiones frontales cuando el cuello se hiperextiende y golpea el volante o el tablero; esto se ha llamado una "lesión por tablero". [ 10 ] La laringe y la tráquea cervical también pueden lesionarse en colisiones frontales por el cinturón de seguridad. [ 10 ]

Aunque el mecanismo no se comprende del todo, se cree que el traumatismo craneoencefálico (TCE) por traumatismo contuso se debe a una combinación de tres posibles mecanismos: un aumento de la presión dentro de las vías respiratorias, cizallamiento y separación. [ 11 ] El primer tipo de lesión, a veces llamado "ruptura explosiva", puede ocurrir cuando el tórax se comprime violentamente, por ejemplo, cuando un conductor golpea el volante en un accidente de tráfico [ 4 ] o cuando el tórax se aplasta. [ 21 ] La presión en las vías respiratorias, especialmente en las vías respiratorias más grandes (la tráquea y los bronquios), aumenta rápidamente como resultado de la compresión, [ 22 ] porque la glotis cierra reflejamente las vías respiratorias. [ 2 ] Cuando esta presión excede la elasticidad de los tejidos, estos se rompen; por lo tanto, la parte membranosa de la tráquea se ve afectada con mayor frecuencia por este mecanismo de lesión que las porciones cartilaginosas. [ 22 ]

El segundo mecanismo puede ocurrir cuando el tórax se desacelera repentinamente , como sucede en accidentes de tráfico, produciendo una fuerza de cizallamiento. [ 22 ] Los pulmones son móviles en la cavidad torácica, pero su movimiento está más restringido cerca del hilio . [ 22 ] Las áreas cercanas al cartílago cricoides y la carina están fijadas al cartílago tiroides y al pericardio , respectivamente; por lo tanto, si las vías respiratorias se mueven, pueden desgarrarse en estos puntos de fijación. [ 2 ]

El tercer mecanismo ocurre cuando el tórax se comprime de adelante hacia atrás, lo que provoca que se ensanche de lado a lado. [ 10 ] Los pulmones se adhieren a la pared torácica debido a la presión negativa entre ellos y las membranas pleurales que recubren el interior de la cavidad torácica; por lo tanto, cuando el tórax se ensancha, se separan. [ 10 ] Esto crea tensión en la carina; la vía aérea se desgarra si esta fuerza de tracción excede su elasticidad. [ 10 ] Este mecanismo puede ser la causa de la lesión cuando el tórax se aplasta. [ 22 ] La mayoría de las lesiones cerebrales traumáticas probablemente se deban a una combinación de estos tres mecanismos. [ 6 ]

Cuando las vías respiratorias se dañan, el aire puede escaparse de ellas y quedar atrapado en los tejidos circundantes del cuello (enfisema subcutáneo) y el mediastino (neumomediastino); si se acumulan presiones suficientemente altas, puede comprimir las vías respiratorias. [ 2 ] Las fugas masivas de aire por una vía respiratoria rota también pueden comprometer la circulación al impedir que la sangre regrese al corazón desde la cabeza y la parte inferior del cuerpo; esto causa una reducción potencialmente mortal en la cantidad de sangre que el corazón puede bombear. [ 7 ] La sangre y otros fluidos pueden acumularse en las vías respiratorias, y la lesión puede interferir con la permeabilidad de la vía respiratoria y con su continuidad. [ 2 ] Sin embargo, incluso si la tráquea está completamente seccionada, los tejidos que la rodean pueden mantenerla unida lo suficiente como para que se produzca un intercambio de aire adecuado, al menos inicialmente. [ 4 ]

Anatomía

Diagrama de la laringe, la tráquea y los bronquios.

La tráquea y los bronquios forman el árbol traqueobronquial. La tráquea se sitúa entre el extremo inferior de la laringe y el centro del tórax, donde se divide en dos bronquios en una cresta llamada carina . La tráquea se estabiliza y se mantiene abierta mediante anillos de cartílago que rodean la parte anterior y los lados de la estructura; estos anillos no se cierran y no rodean la parte posterior, que está formada por una membrana. [ 21 ] Los bronquios se dividen en ramas más pequeñas y luego en bronquiolos que suministran aire a los alvéolos , los pequeños sacos llenos de aire en los pulmones responsables de absorber oxígeno . Se puede hacer una división arbitraria entre la tráquea intratorácica y cervical en la entrada torácica , una abertura en la parte superior de la cavidad torácica . [ 17 ] Las estructuras anatómicas que rodean y protegen el árbol traqueobronquial incluyen los pulmones, el esófago , los grandes vasos sanguíneos, la caja torácica , la columna torácica y el esternón . [ 17 ] Los niños tienen tráqueas más blandas y árboles traqueobronquiales más elásticos que los adultos; esta elasticidad, que ayuda a proteger las estructuras de lesiones cuando se comprimen, puede contribuir a la menor incidencia de traumatismo craneoencefálico en niños. [ 21 ]

Diagnóstico

Paciente con rotura traumática completa del bronquio derecho. Tomografía computarizada tras drenaje torácico de urgencia. Cortes axiales de 1,25 mm de espesor con ventana pulmonar. (a) Neumotórax bilateral persistente, neumomediastino y enfisema subcutáneo extenso. (b) Múltiples zonas de radiolucidez alrededor del árbol bronquial derecho (flecha curva) que impiden la correcta identificación de la rotura bronquial. (c) Efecto Macklin alrededor de la vena pulmonar inferior derecha (flecha blanca). (d) Vista coronal que muestra múltiples áreas de consolidación alveolar en los lóbulos superior e inferior derechos: se observan zonas de radiolucidez intraparenquimatosa resultantes de laceraciones pulmonares en el lado derecho (flechas gruesas).

El diagnóstico y tratamiento rápidos son importantes en el cuidado del traumatismo craneoencefálico (TCE); [ 6 ] si la lesión no se diagnostica poco después de la misma, el riesgo de complicaciones es mayor. [ 11 ] La broncoscopia es el método más eficaz para diagnosticar, localizar y determinar la gravedad del TCE, [ 6 ] [ 10 ] y suele ser el único método que permite un diagnóstico definitivo. [ 23 ] El diagnóstico con un broncoscopio flexible, que permite visualizar la lesión directamente, es la técnica más rápida y fiable. [ 8 ] En personas con TCE, la broncoscopia puede revelar que la vía aérea está desgarrada, o que las vías aéreas están bloqueadas por sangre, o que un bronquio se ha colapsado, ocultando los bronquios más distales (inferiores) a la vista. [ 3 ]

La radiografía de tórax es la técnica de imagen inicial utilizada para diagnosticar el traumatismo craneoencefálico (TCE). [ 17 ] La película puede no tener ningún signo en un paciente que por lo demás es asintomático. [ 15 ] Las indicaciones de TCE que se ven en las radiografías incluyen deformidad en la tráquea o un defecto en la pared traqueal. [ 17 ] La radiografía también puede mostrar enfisema cervical, aire en los tejidos del cuello. [ 2 ] Las radiografías también pueden mostrar lesiones y signos acompañantes como fracturas y enfisema subcutáneo. [ 2 ] Si se produce enfisema subcutáneo y el hueso hioides aparece en una radiografía inusualmente alto en la garganta, puede ser una indicación de que la tráquea se ha seccionado. [ 4 ] También se sospecha de TCE si un tubo endotraqueal aparece en una radiografía fuera de lugar, o si su manguito parece estar más lleno de lo normal o sobresalir a través de un desgarro en la vía aérea. [ 17 ] Si un bronquio se desgarra por completo, el pulmón puede colapsar hacia afuera, hacia la pared torácica (en lugar de hacia adentro, como suele ocurrir en el neumotórax) porque pierde la conexión con el bronquio que normalmente lo mantiene hacia el centro. [ 6 ] En una persona acostada boca arriba, el pulmón colapsa hacia el diafragma y la espalda. [ 23 ] Este signo, descrito en 1969, se llama signo del pulmón caído y es patognomónico de TCE (es decir, es diagnóstico de TCE porque no ocurre en otras afecciones); sin embargo, ocurre solo raramente. [ 6 ] En hasta uno de cada cinco casos, las personas con traumatismo cerrado y TCE no tienen signos de la lesión en la radiografía de tórax. [ 23 ] La tomografía computarizada detecta más del 90 % de los TCE resultantes de traumatismo cerrado, [ 3 ] pero ni la radiografía ni la tomografía computarizada reemplazan la broncoscopia. [ 6 ]

Al menos el 30% de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) no se detectan inicialmente; [ 4 ] este número puede llegar al 50%. [ 24 ] En aproximadamente el 10% de los casos, el TCE no presenta signos específicos ni clínica ni radiográficamente, y su detección puede verse aún más complicada por lesiones concomitantes, ya que el TCE tiende a ocurrir después de accidentes de alta energía. [ 2 ] Pueden pasar semanas o meses antes de que se diagnostique la lesión, aunque esta sea más conocida que en el pasado. [ 22 ]

Clasificación

Las lesiones pueden ser transversales , ocurriendo entre los anillos de la tráquea, longitudinales o espirales. Pueden ocurrir a lo largo de la parte membranosa de la tráquea, los bronquios principales o ambos. [ 2 ] En el 8% de las rupturas, las lesiones son complejas, ocurriendo en más de una ubicación, con más de un tipo de lesión, o en ambos bronquios principales y la tráquea. [ 2 ] Los desgarros transversales son más comunes que los longitudinales o complejos. [ 17 ] La laceración puede seccionar completamente la vía aérea o puede rodearla solo parcialmente. Los desgarros parciales que no rodean completamente la circunferencia de la vía aérea no permiten que una vía aérea lacerada se separe por completo; los desgarros que rodean toda la vía aérea pueden permitir que ocurra la separación. [ 23 ] Las laceraciones también pueden clasificarse como completas o incompletas. [ 4 ] En una lesión incompleta, una capa de tejido que rodea el bronquio permanece intacta y puede mantener el aire en la vía aérea, evitando que se filtre a las áreas circundantes. [ 14 ] Las laceraciones incompletas pueden requerir un examen más minucioso para su detección [ 24 ] y es posible que no se diagnostiquen de inmediato. [ 14 ]

Las lesiones bronquiales se dividen en aquellas que se acompañan de una ruptura de la pleura y aquellas que no; en las primeras, puede haber fuga de aire por el orificio en la vía aérea y puede formarse un neumotórax . [ 15 ] El segundo tipo se asocia con signos más leves; el neumotórax es pequeño, si es que se produce, y aunque se pierde la función en la parte del pulmón irrigada por el bronquio lesionado, las partes no afectadas de los pulmones pueden compensar. [ 15 ]

La mayoría de las lesiones cerebrales traumáticas (LCT) resultantes de traumatismos contusos ocurren dentro del tórax. [ 10 ] La lesión traqueal más común es un desgarro cerca de la carina o en la pared membranosa de la tráquea. [ 15 ] En el traumatismo torácico contuso, la LCT ocurre dentro de los 2,5  cm de la carina en el 40-80% de los casos. [ 2 ] La lesión es más común en el bronquio principal derecho que en el izquierdo, posiblemente porque el primero está cerca de las vértebras , lo que puede lesionarlo. [ 2 ] Además, la aorta y otros tejidos en la parte media del tórax que rodean el bronquio principal izquierdo pueden protegerlo. [ 22 ] Otra posibilidad es que las personas con lesiones en el bronquio principal izquierdo tengan más probabilidades de tener también otras lesiones mortales y, por lo tanto, fallezcan antes de llegar al hospital, lo que hace que sea menos probable que se incluyan en estudios que determinen las tasas de lesiones. [ 6 ]

Prevención

Los ocupantes de vehículos que usan cinturones de seguridad tienen una menor incidencia de traumatismo craneoencefálico (TCE) después de un accidente automovilístico. [ 25 ] Sin embargo, si la correa se coloca en la parte frontal del cuello (en lugar del pecho), esto aumenta el riesgo de lesión traqueal. [ 10 ] El diseño de los instrumentos médicos se puede modificar para prevenir el TCE iatrogénico, y los profesionales médicos pueden utilizar técnicas que reduzcan el riesgo de lesiones en procedimientos como la traqueotomía. [ 18 ]

Tratamiento

Se puede utilizar un tubo endotraqueal para sortear una obstrucción en las vías respiratorias.

El tratamiento del traumatismo craneoencefálico (TCE) varía según la ubicación y la gravedad de la lesión y si el paciente está estable o tiene dificultad para respirar, [ 2 ] pero asegurar que la vía aérea esté permeable para que el paciente pueda respirar es siempre de suma importancia. [ 10 ] Asegurar una vía aérea abierta y una ventilación adecuada puede ser difícil en personas con TCE. [ 3 ] La intubación, un método para asegurar la vía aérea, puede usarse para sortear una interrupción en la vía aérea y enviar aire a los pulmones. [ 3 ] Si es necesario, se puede colocar un tubo en el bronquio no lesionado y ventilar un solo pulmón. [ 3 ] Si hay una lesión penetrante en el cuello por la que se escapa el aire, se puede intubar la tráquea a través de la herida. [ 10 ] Múltiples intentos fallidos de laringoscopia convencional (directa) pueden poner en peligro la vía aérea, por lo que se pueden emplear técnicas alternativas para visualizar la vía aérea, como la laringoscopia fibroóptica o de video , para facilitar la intubación traqueal. [ 10 ] Si la tráquea superior está lesionada, se puede realizar una incisión en la tráquea (traqueotomía) o en la membrana cricotiroidea ( cricotiroidotomía o cricotiroidotomía) para asegurar una vía aérea abierta. [ 6 ] Sin embargo, la cricotiroidotomía puede no ser útil si la tráquea está lacerada por debajo del sitio de la vía aérea artificial. [ 10 ] La traqueotomía se usa con moderación porque puede causar complicaciones como infecciones y estrechamiento de la tráquea y la laringe. [ 26 ] Cuando es imposible establecer una vía aérea suficiente, o cuando se debe realizar una cirugía complicada, se puede usar la derivación cardiopulmonar : la sangre se bombea fuera del cuerpo, se oxigena mediante una máquina y se vuelve a bombear. [ 26 ] Si ocurre un neumotórax, se puede insertar un tubo torácico en la cavidad pleural para eliminar el aire. [ 12 ]

Laceración del bronquio principal izquierdo, que produce un neumotórax. Se evacua el aire de la cavidad torácica mediante un tubo torácico .

Las personas con traumatismo craneoencefálico (TCE) reciben oxígeno suplementario y pueden necesitar ventilación mecánica . [ 13 ] El empleo de ciertas medidas, como la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y la ventilación a presiones superiores a las normales, puede ser útil para mantener una oxigenación adecuada. [ 3 ] Sin embargo, estas medidas también pueden aumentar la fuga de aire a través de un desgarro y pueden tensar las suturas en un desgarro que ha sido reparado quirúrgicamente; por lo tanto, generalmente se utilizan las presiones de las vías respiratorias más bajas posibles que aún mantienen la oxigenación. [ 3 ] Se ha informado del uso de ventilación de alta frecuencia. [ 27 ] La ventilación mecánica también puede causar barotrauma pulmonar cuando se requiere alta presión para ventilar los pulmones. [ 3 ] Se emplean técnicas como la limpieza pulmonar (eliminación de secreciones ), el manejo de líquidos y el tratamiento de la neumonía para mejorar la distensibilidad pulmonar (la elasticidad de los pulmones). [ 26 ]

Aunque el TBI puede manejarse sin cirugía, la reparación quirúrgica del desgarro se considera estándar en el tratamiento de la mayoría de los TBI. [ 3 ] [ 28 ] Es necesaria si un desgarro interfiere con la ventilación; si se produce mediastinitis (inflamación de los tejidos en la parte media del tórax); o si el enfisema subcutáneo o mediastínico progresa rápidamente; [ 3 ] o si la fuga de aire o el neumotórax grande persisten a pesar de la colocación de un tubo torácico. [ 12 ] Otras indicaciones para la cirugía son un desgarro de más de un tercio de la circunferencia de la vía aérea, desgarros con pérdida de tejido y la necesidad de ventilación con presión positiva. [ 26 ] El tejido dañado alrededor de una ruptura (por ejemplo, tejido desgarrado o cicatrizado) puede eliminarse para obtener bordes limpios que puedan repararse quirúrgicamente. [ 22 ] El desbridamiento del tejido dañado puede acortar la tráquea hasta en un 50%. [ 29 ] La reparación de desgarros extensos puede incluir la sutura de un colgajo de tejido tomado de las membranas que rodean el corazón o los pulmones (el pericardio y la pleura, respectivamente) sobre las suturas para protegerlas. [ 2 ] Cuando el tejido pulmonar se destruye como resultado de las complicaciones del traumatismo craneoencefálico (TCE), puede ser necesaria una neumonectomía o una lobectomía (extirpación de un pulmón o de un lóbulo, respectivamente). [ 30 ] La neumonectomía se evita siempre que sea posible debido a la alta tasa de mortalidad asociada con el procedimiento. [ 3 ] La cirugía para reparar un desgarro en el árbol traqueobronquial puede tener éxito incluso cuando se realiza meses después del traumatismo, como puede ocurrir si el diagnóstico de TCE se retrasa. [ 3 ] Cuando la estenosis de las vías respiratorias se produce después de un diagnóstico tardío, la cirugía es similar a la que se realiza después de un diagnóstico temprano: se extirpa la sección estenótica y se repara la vía respiratoria cortada. [ 29 ]

Pronóstico y complicaciones

Estenosis bronquial (flecha) dos semanas después de la cirugía por una laceración traqueobronquial [ 1 ]

La mayoría de las personas con traumatismo craneoencefálico (TCE) que fallecen lo hacen a los pocos minutos de la lesión, debido a complicaciones como neumotórax e insuficiencia de las vías respiratorias y a otras lesiones que ocurrieron al mismo tiempo. [ 5 ] La mayoría de las muertes tardías que ocurren en el TCE se atribuyen a sepsis o síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). [ 2 ] Si la afección no se reconoce y trata a tiempo, es más probable que ocurran complicaciones graves; por ejemplo, [ 30 ] la neumonía y la bronquiectasia pueden ocurrir como complicaciones tardías. [ 3 ] Pueden pasar años antes de que se reconozca la afección. [ 9 ] [ 30 ] Algunos TCE son tan pequeños que no tienen manifestaciones clínicas significativas; pueden nunca ser notados o diagnosticados y pueden curarse sin intervención. [ 30 ]

Si crece tejido de granulación sobre el sitio lesionado, puede causar estenosis de la vía aérea, después de una semana a un mes. [ 4 ] El tejido de granulación debe ser extirpado quirúrgicamente. [ 26 ] El diagnóstico tardío de una ruptura bronquial aumenta el riesgo de infección y prolonga la estancia hospitalaria. [ 29 ] Las personas con una vía aérea estrechada pueden desarrollar disnea, tos, sibilancias , infección del tracto respiratorio y dificultad para eliminar las secreciones. [ 10 ] Si el bronquiolo está completamente obstruido, ocurre atelectasia : los alvéolos del pulmón colapsan. [ 4 ] El tejido pulmonar distal a un bronquiolo completamente obstruido a menudo no se infecta. Debido a que está lleno de moco, este tejido permanece funcional. [ 22 ] Cuando se eliminan las secreciones, la porción afectada del pulmón comúnmente puede funcionar casi normalmente. [ 30 ] Sin embargo, la infección es común en los pulmones distales a un bronquiolo parcialmente obstruido. [ 22 ] El tejido pulmonar infectado distal a una estenosis puede dañarse, y pueden desarrollarse sibilancias y tos debido al estrechamiento. [ 15 ] Además de neumonía, la estenosis puede causar el desarrollo de bronquiectasias, en las que los bronquios se dilatan. [ 22 ] Incluso después de que una vía aérea con una estenosis se normalice, la pérdida de función pulmonar resultante puede ser permanente. [ 22 ]

También pueden presentarse complicaciones con el tratamiento; por ejemplo, puede formarse un granuloma en el sitio de la sutura. [ 2 ] Además, la herida suturada puede volver a abrirse, como ocurre cuando hay una presión excesiva en las vías respiratorias debido a la ventilación. [ 2 ] Sin embargo, para las personas que reciben cirugía poco después de la lesión para reparar la lesión, el resultado suele ser bueno; el resultado a largo plazo es bueno para más del 90 % de las personas con traumatismo craneoencefálico reparado quirúrgicamente al inicio del tratamiento. [ 10 ] Incluso cuando la cirugía se realiza años después de la lesión, el pronóstico es bueno, con bajas tasas de muerte y discapacidad y buenas posibilidades de preservar la función pulmonar. [ 30 ]

Epidemiología

La ruptura de la tráquea o los bronquios es el tipo más común de lesión contusa de las vías respiratorias. [ 22 ] Es difícil determinar la incidencia de TCE: en hasta el 30-80% de los casos, la muerte ocurre antes de que la persona llegue a un hospital, y estas personas pueden no ser incluidas en los estudios. [ 3 ] Por otro lado, algunos TCE son tan pequeños que no causan síntomas significativos y, por lo tanto, nunca se notan. [ 30 ] Además, la lesión a veces no se asocia con síntomas hasta que se desarrollan complicaciones más tarde, lo que dificulta aún más la estimación de la verdadera incidencia. [ 6 ] Sin embargo, los estudios de autopsia han revelado TCE en el 2,5-3,2% de las personas que murieron después del trauma. [ 3 ] De todos los traumatismos de cuello y tórax, incluidas las personas que murieron inmediatamente, se estima que el TCE ocurre en el 0,5-2%. [ 30 ] Se estima que el 0,5% de los pacientes politraumatizados tratados en centros de trauma tienen TCE. [ 10 ] La incidencia se estima en un 2% en traumatismo torácico y cervical cerrado y en un 1-2% en traumatismo torácico penetrante. [ 10 ] Las lesiones laringotraqueales ocurren en el 8% de los pacientes con lesión penetrante en el cuello, y el TCE ocurre en el 2,8% de las muertes por traumatismo torácico cerrado. [ 6 ] En personas con traumatismo cerrado que llegan a un hospital con vida, los informes han encontrado incidencias del 2,1% y del 5,3%. [ 2 ] Otro estudio de traumatismo torácico cerrado reveló una incidencia de solo el 0,3%, pero una tasa de mortalidad del 67% (posiblemente debido en parte a lesiones asociadas). [ 6 ] La incidencia de TCE iatrogénico (el causado por procedimientos médicos) está aumentando, y el riesgo puede ser mayor para las mujeres y los ancianos. [ 31 ] El traumatismo craneoencefálico (TCE) ocurre aproximadamente una vez cada 20 000 veces que alguien es intubado por la boca, pero cuando la intubación se realiza de emergencia, la incidencia puede llegar a ser tan alta como el 15 %. [ 31 ]

La tasa de mortalidad de las personas que llegan vivas a un hospital se estimó en un 30 % en 1966; [ 2 ] estimaciones más recientes sitúan esta cifra en un 9 %. [ 22 ] El número de personas que llegan vivas a un hospital ha aumentado, quizás debido a la mejora de la atención prehospitalaria o a los centros de tratamiento especializados. [ 10 ] De quienes llegan vivos al hospital pero luego fallecen, la mayoría lo hace dentro de las dos primeras horas de su llegada. [ 9 ] Cuanto antes se diagnostique un traumatismo craneoencefálico, mayor será la tasa de mortalidad; esto probablemente se deba a otras lesiones concomitantes que resultan fatales. [ 22 ]

Las lesiones concomitantes suelen desempeñar un papel clave en el resultado. [ 10 ] Las lesiones que pueden acompañar al traumatismo craneoencefálico incluyen contusión y laceración pulmonar ; y fracturas del esternón , costillas y clavículas . [ 2 ] La lesión de la médula espinal , el traumatismo facial , la rotura aórtica traumática y las lesiones del abdomen , pulmón y cabeza están presentes en el 40-100%. [ 17 ] La lesión concomitante más común es la perforación o rotura esofágica (conocida como síndrome de Boerhaave ), que ocurre hasta en el 43% de las lesiones penetrantes del cuello que causan lesión traqueal. [ 6 ]

Historia

Durante la mayor parte de la historia, se creía que la tasa de mortalidad del TCE era del 100%. [ 5 ] Sin embargo, en 1871 se observó un TCE curado en un pato que había sido abatido por un cazador, lo que demostró que la lesión podía sobrevivirse, al menos en el sentido general. [ 6 ] Este informe, realizado por Winslow, fue el primer registro en la literatura médica de una lesión bronquial. [ 22 ] En 1873, Seuvre hizo uno de los primeros informes de TCE en la literatura médica: una mujer de 74 años cuyo pecho fue aplastado por una rueda de carreta fue encontrada en la autopsia con una avulsión del bronquio derecho. [ 22 ] La supervivencia a largo plazo de la lesión era desconocida en humanos hasta que se informó de una persona que sobrevivió en 1927. [ 5 ] [ 6 ] En 1931, un informe realizado por Nissen describió la extracción exitosa de un pulmón en una niña de 12 años que había tenido estrechamiento del bronquio debido a la lesión. [ 22 ] La reparación de la LCT probablemente se intentó por primera vez en 1945, cuando se realizó el primer caso documentado de una sutura exitosa de un bronquio lacerado. [ 6 ] Antes de 1950, la tasa de mortalidad era del 36%; había disminuido al 9% para 2001; [ 3 ] [ 22 ] esta mejora probablemente se debió a mejoras en los tratamientos y técnicas quirúrgicas, incluidas las de lesiones comúnmente asociadas con la LCT. [ 3 ]

Notas

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Referencias

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