Cirugía de bypass de arteria coronaria

La enfermedad de las arterias coronarias se produce cuando las arterias coronarias del corazón acumulan placas ateromatosas , lo que provoca estenosis (estrechamiento) en una o más arterias y aumenta el riesgo de infarto de miocardio , la interrupción del suministro de sangre al corazón. La enfermedad de las arterias coronarias puede afectar a cualquiera de los vasos principales de la circulación coronaria : el tronco principal izquierdo, la arteria ascendente izquierda, la arteria circunfleja y la arteria coronaria derecha, así como a sus ramas. Los síntomas varían desde la ausencia de síntomas hasta dolor torácico solo durante el ejercicio (angina estable) o dolor torácico incluso en reposo (angina inestable). Incluso puede manifestarse como un infarto de miocardio; si el flujo sanguíneo al corazón no se restablece en pocas horas, ya sea de forma espontánea o mediante intervención médica, la parte del corazón privada de sangre se necrosa (muere) y se cicatriza. Esto puede provocar otras complicaciones como arritmias , rotura de los músculos papilares del corazón o muerte súbita. ^{[ 4 ]}

Existen diversos métodos para detectar y evaluar la CAD. Además de la historia clínica y el examen físico, los métodos no invasivos incluyen la electrocardiografía (ECG) en reposo o durante el ejercicio y la radiografía de tórax . La ecocardiografía puede cuantificar la función cardíaca midiendo, por ejemplo, el agrandamiento del ventrículo izquierdo , la fracción de eyección y la situación de las válvulas cardíacas . Las formas más precisas de detectar la CAD son la angiografía coronaria y la angiografía coronaria por TC . ^{[ 4 ]} Una angiografía puede proporcionar una anatomía detallada de la circulación coronaria y las lesiones. La importancia de cada lesión se determina por la pérdida de diámetro. Una pérdida de diámetro del 50% se traduce en una pérdida del 75% del área de sección transversal, considerada moderada por la mayoría de los grupos. La estenosis grave constituye una pérdida de diámetro de 2/3 o más, una pérdida mayor del 90% del área de sección transversal. ^{[ 5 ]} Para determinar con mayor precisión la gravedad de la estenosis, los cardiólogos intervencionistas también pueden emplear la ecografía intravascular , que permite determinar la gravedad y proporciona información sobre la composición de la placa ateromatosa. Con la técnica de reserva de flujo fraccional , la presión después de la estenosis se compara con la presión aórtica media. Si la relación es inferior a 0,80, la estenosis se considera significativa. ^{[ 5 ]}

La CABG y la intervención coronaria percutánea (ICP) son los dos métodos para restaurar el flujo sanguíneo causado por lesiones estenóticas de las arterias coronarias. La elección del método sigue siendo objeto de debate, pero está claro que, en presencia de lesiones complejas, enfermedad significativa del tronco principal izquierdo o diabetes, la CABG ofrece una mejor supervivencia y resultados a largo plazo. ^{[ 11 ] [ 10 ]} Las indicaciones fuertes para la CABG también incluyen pacientes sintomáticos y disfunción del ventrículo izquierdo. ^{[ 10 ]} La CABG ofrece mejores resultados que la ICP en la enfermedad del tronco principal izquierdo y en la CAD que afecta a múltiples vasos, debido a la protección que los conductos arteriales ofrecen a las arterias nativas del corazón, al producir factores vasodilatadores y prevenir el avance de las placas. Estudios publicados en 2023 muestran que la CABG en pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo se asocia con una menor mortalidad y menos eventos adversos en comparación con la ICP. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

Se ha estudiado como grupo a pacientes con enfermedad del tronco principal izquierdo no protegido —cuando el flujo distal de la arteria coronaria principal izquierda no está protegido por un injerto permeable desde una cirugía de revascularización coronaria previa—. Un estudio europeo de 2016 halló que, en estos pacientes, la revascularización coronaria supera a la intervención coronaria percutánea a largo plazo (5 años). Otro estudio de 2016 halló que la intervención coronaria percutánea tiene resultados similares a la revascularización coronaria a los 3 años, pero que la revascularización coronaria supera a la intervención coronaria percutánea después de 4 años. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

Un ensayo y seguimiento de 2012 en pacientes diabéticos demostró una ventaja significativa de la CABG sobre la PCI. La ventaja relativa se mantuvo evidente en los seguimientos de 3,8 y 7,5 años, que encontraron beneficios particulares en fumadores y pacientes más jóvenes. ^{[ 16 ]} Un ensayo de 2015 comparó la CABG y el último avance tecnológico de la PCI, los stents liberadores de fármacos de segunda generación en la enfermedad multivaso. Sus resultados indicaron que la CABG es una mejor opción para los pacientes con CAD. ^{[ 17 ]} Un ensayo publicado en 2021, que comparó los resultados después de un año, también concluyó que la CABG es una opción más segura que la PCI. ^{[ 18 ]} Un estudio amplio publicado en 2023 mostró que los pacientes con PCI tuvieron una mayor mortalidad que los pacientes con CABG con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda. ^{[ 19 ]}

El examen preoperatorio de rutina tiene como objetivo verificar el estado de los sistemas y órganos, además del corazón. El examen generalmente incluye una radiografía de tórax para evaluar los pulmones, un hemograma completo y pruebas de función renal y hepática. Se realiza un examen físico para determinar la calidad de los injertos o la seguridad de su extracción, como la presencia de varices en las piernas , o la prueba de Allen en el brazo para asegurar que el suministro de sangre al brazo no se vea gravemente afectado. ^{[ 20 ]}

Un paciente que toma anticoagulantes (aspirina , clopidogrel , ticagrelol y otros) dejará de tomarlos varios días antes para prevenir hemorragias excesivas durante y después de la operación. La warfarina también se suspende por la misma razón y el paciente comienza a tomar productos de heparina una vez que el INR desciende por debajo de 2,0. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

Tras la revisión de la angiografía por el equipo quirúrgico, se seleccionan los objetivos (es decir, qué arterias nativas se derivarán y dónde se realizará la anastomosis). Idealmente, se deben tratar todas las lesiones importantes en los vasos principales. Lo más común es que la arteria torácica interna izquierda (ATII; anteriormente, arteria mamaria interna izquierda, AMII) se anastomose a la arteria descendente anterior izquierda (ADA) porque la ADA es la arteria más importante del corazón y suministra sangre a una mayor porción del miocardio que otras arterias. ^{[ 21 ]}

Se puede utilizar un conducto para injertar una o más arterias nativas. En el segundo caso, se realiza una anastomosis término-lateral. En el primero, mediante una anastomosis secuencial, el injerto puede suministrar sangre a dos o más vasos nativos del corazón. ^{[ 21 ]} Asimismo, la parte proximal de un conducto puede anastomosarse al lateral de otro conducto. Se prefiere no extraer demasiado conducto, ya que podría requerir una reintervención. ^{[ 21 ]}

El paciente intubado es trasladado al quirófano . Se insertan vías (por ejemplo, cánulas intravenosas periféricas, vías centrales como la yugular interna) para la administración de fármacos y la monitorización. A continuación se describe una cirugía de revascularización coronaria tradicional. ^{[ 21 ]}

Cosecha

Se realiza una incisión en el esternón mientras se extraen los vasos , ya sea de los brazos, el tórax o la pierna, generalmente de la arteria mamaria interna o la vena safena. La arteria mamaria interna izquierda (AMI) se extrae a través de la esternotomía. Existen dos métodos comunes para movilizar la AMI: el pedículo (es decir, un pedículo que consta de la arteria más la grasa y las venas circundantes) y el esqueletizado (es decir, libre de otros tejidos). Antes de seccionar la AMI en su parte más distal, se administra heparina anticoagulante al paciente a través de una vía periférica para prevenir la formación de coágulos. ^{[ 21 ]}

Cateterismo y establecimiento de la derivación cardiopulmonar

Tras la extracción, se abre el pericardio —el saco que rodea el corazón— y se colocan puntos de sutura para mantenerlo abierto. Se colocan puntos de sutura en jareta en la aorta para preparar la inserción de la cánula y un catéter que detiene temporalmente el corazón mediante una solución rica en potasio. Se coloca otro punto de sutura en jareta en la aurícula derecha para la cánula venosa. Una vez colocadas las cánulas y el catéter, se inicia la circulación extracorpórea (CEC). La sangre desoxigenada que llega al corazón desde las venas se envía a la máquina de CEC para oxigenarse y luego se distribuye a la aorta para mantener saturado el resto del cuerpo. La sangre suele enfriarse a 32-34 °C (90-93 °F) para ralentizar el metabolismo y minimizar la demanda de oxígeno. Se coloca una pinza en la aorta entre el catéter cardiopléjico y la cánula aórtica, de modo que el flujo de la solución cardiopléjica pueda controlarse ajustando la pinza. En cuestión de minutos, el corazón deja de latir. ^{[ 21 ] [ 22 ]}  

Anastomosis (injerto)

Con el corazón inmóvil, se extrae la punta del corazón del pericardio para que las arterias nativas situadas en la cara posterior del corazón sean accesibles. Habitualmente, primero se construyen las anastomosis distales (primero al sistema coronario derecho, luego a la circunfleja) y, si es necesario, la anastomosis secuencial. Los cirujanos comprueban la permeabilidad de la anastomosis (si está suficientemente abierta) o si hay fugas. A continuación, insertan el injerto dentro del pericardio, a veces conectado al catéter cardiopléjico. La anastomosis de la LIMA a la LAD suele ser la última anastomosis distal que se construye; mientras se construye, comienza el proceso de recalentamiento de la sangre (mediante la CPB). ^{[ 21 ]} Una vez completada la anastomosis y comprobada la ausencia de fugas, se procede a las anastomosis proximales de los conductos, si los hubiera. Estas pueden realizarse con la pinza aún colocada o tras retirar la pinza aórtica y aislar un pequeño segmento de la aorta mediante la colocación de una pinza parcial. Dicho esto, las aortas sobrecargadas de placas podrían dañarse o liberar restos ateromatosos por una manipulación excesiva. ^{[ 21 ] [ 23 ]}

Retirada de la circulación extracorpórea y cierre

Una vez realizadas las anastomosis proximales, se retira la pinza y se purga el aire de la aorta y los conductos. Se pueden colocar cables de marcapasos, que suministran corriente para asistir el latido cardíaco. Si el corazón y los demás sistemas funcionan correctamente, se interrumpe la circulación extracorpórea y se retiran las cánulas. Se administra protamina para revertir el efecto de la heparina anticoagulante. Tras comprobar los posibles puntos de sangrado, se colocan tubos torácicos y se cierra el esternón. ^{[ 21 ] [ 23 ]}

La cirugía de revascularización coronaria sin circulación extracorpórea (OPCAB) evita el uso de la máquina de circulación extracorpórea al estabilizar pequeños segmentos del corazón de forma gradual. El equipo quirúrgico y los anestesiólogos deben coordinarse y extremar las precauciones para no manipular demasiado el corazón, ya que esto podría comprometer la estabilidad del flujo sanguíneo. Cualquier compromiso debe detectarse de inmediato y se deben tomar las medidas adecuadas. ^{[ 24 ]}

Mantener un ritmo cardíaco saludable puede implicar maniobras como la colocación de alambres auriculares para proteger contra la bradicardia , o la colocación de suturas o incisiones en el pericardio para facilitar la exposición. Se utilizan lazos y cintas para facilitar la exposición. El objetivo es evitar la isquemia distal causada por la obstrucción del vaso que irriga las porciones distales del ventrículo izquierdo, por lo que generalmente la anastomosis de la LITA a la LAD es la primera en realizarse, seguida de las demás. Para la anastomosis, un tubo fino que sopla CO₂ humidificado _mantiene el campo quirúrgico libre de sangre. También se puede utilizar un shunt para que la sangre pueda circular más allá del sitio de la anastomosis. Una vez completadas las anastomosis distales, se construyen las anastomosis proximales a la aorta con una pinza aórtica parcialmente cerrada. El resto del proceso es similar al de la CABG con circulación extracorpórea. ^{[ 24 ]}

Cuando se realiza una CABG de emergencia debido a un infarto de miocardio, la máxima prioridad es salvar el miocardio afectado. Antes de la operación, se puede insertar una bomba de balón intraaórtico (IABP) para aliviar parte de la carga de bombeo de sangre, reduciendo así la cantidad de oxígeno que necesita el miocardio. Durante la operación, la práctica estándar es conectar al paciente a la CPB lo antes posible y revascularizar el corazón con tres venas safenas. Una aorta calcificada también plantea un problema porque es muy peligroso pinzarla. En este caso, la operación se puede realizar como una CABG sin bomba utilizando ambas arterias mesentéricas inferiores (IMA) o injertos en Y, T y secuenciales. Se puede inducir un paro cardíaco profundo con hipotermia , reduciendo la temperatura corporal a poco más de 20 °C (68 °F) . ^{[ 25 ]} En los casos en que una arteria significativa está totalmente bloqueada, puede ser posible eliminar la placa y utilizar el mismo orificio en la arteria para realizar una anastomosis. Esta técnica se llama endarterectomía y generalmente se realiza en el sistema coronario derecho. ^{[ 26 ]}  

Las reintervenciones de CABG (otra operación de CABG después de una previa) presentan dificultades. El corazón puede estar demasiado cerca del esternón y, por lo tanto, correr riesgo al cortarlo nuevamente, por lo que se utiliza una sierra oscilante . El corazón puede estar cubierto de fuertes adherencias a las estructuras de ajuste. Los médicos deben decidir si los injertos envejecidos deben reemplazarse. Se evita la manipulación de los injertos venosos debido al riesgo de desprendimiento de placa. ^{[ 27 ]}

El bypass coronario directo mínimamente invasivo (MIDCAB) busca evitar una incisión grande en el esternón. Utiliza técnicas sin bomba para colocar un injerto, generalmente de la LIMA en la LAD. La LIMA se libera a través de una incisión entre las costillas izquierdas (toracotomía), o incluso mediante un endoscopio colocado en el tórax izquierdo. ^{[ 28 ]} La revascularización coronaria asistida por robot, que aún no se utiliza ampliamente, evita la incisión del esternón para prevenir infecciones y hemorragias. Tanto la extracción del conducto como la anastomosis se realizan con la ayuda de un robot, a través de una toracotomía. Por lo general, el procedimiento se combina con la revascularización coronaria híbrida , en la que se emplean métodos de CABG e PCI. La anastomosis de la LIMA a la LAD se realiza en el quirófano y otras lesiones se tratan con PCI, ya sea en el quirófano inmediatamente después de la anastomosis o varios días después. ^{[ 29 ]}

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  Injerto de derivación de la arteria coronaria
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  Injerto de derivación de arteria coronaria, derivación simple
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  Injerto de derivación de arteria coronaria, doble bypass.
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  Injerto de derivación de arteria coronaria, triple bypass
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  Injerto de derivación de arteria coronaria, derivación cuádruple

Los conductos que se pueden utilizar para la cirugía de revascularización coronaria (CABG) pueden ser arterias o venas. Las arterias tienen una permeabilidad (dilatación) superior a largo plazo, pero las venas se utilizan con mayor frecuencia debido a su practicidad. ^{[ 40 ]}

Los injertos arteriales se originan en la porción de la arteria torácica interna (ATI) que discurre cerca del borde del esternón y pueden movilizarse y anastomosarse fácilmente al vaso diana nativo del corazón. La arteria izquierda es la más utilizada por su proximidad al corazón, aunque en ocasiones se emplea la derecha, según las preferencias del paciente y del cirujano. Las ATI presentan ventajas debido a sus células endoteliales, que producen factor relajante derivado del endotelio y prostaciclina , protegiendo la arteria de la aterosclerosis y, por lo tanto, de la estenosis o la oclusión. Entre sus desventajas se incluye una alta tasa de complicaciones, como infecciones profundas de la herida esternal, en algunos subgrupos de pacientes, principalmente obesos y diabéticos. También pueden utilizarse la arteria radial izquierda y la arteria gastroepiploica izquierda . La permeabilidad a largo plazo depende del tipo de arteria utilizada y de factores intrínsecos de la circulación arterial cardíaca. ^{[ 41 ]}

Las venas utilizadas son principalmente la vena safena mayor y, en algunos casos, la vena safena menor . Su tasa de permeabilidad es menor que la de las arterias. La aspirina protege los injertos de la oclusión; la adición de clopidogrel no mejora las tasas. ^{[ 41 ]}

La CABG y la PCI son los dos métodos para revascularizar las lesiones estenóticas de las arterias cardíacas. La preferencia para cada paciente sigue siendo objeto de debate, pero en presencia de lesiones complejas y enfermedad significativa del tronco principal izquierdo, y en pacientes diabéticos, la CABG parece ofrecer mejores resultados que la PCI. ^{[ 11 ] [ 10 ]} Las indicaciones fuertes para la CABG también incluyen pacientes sintomáticos y aquellos con disfunción ventricular izquierda. ^{[ 10 ]}

A principios del siglo XX, las intervenciones quirúrgicas destinadas a aliviar la angina y prevenir la muerte eran la simpatectomía (un corte en la cadena simpática que irriga el corazón) o la abrasión pericárdica, con la esperanza de que las adherencias crearan una circulación colateral significativa. La simpatectomía produjo resultados decepcionantes e inconsistentes. ^{[ 50 ]} El cirujano francés Alexis Carrel fue el primero en anastomosar un vaso (una rama de la arteria carótida ) a una arteria nativa en el corazón de un perro, pero el experimento no pudo reproducirse. ^{[ 51 ]} A mediados del siglo XX, continuaron los esfuerzos de revascularización. Beck CS utilizó un conducto carotídeo para conectar la aorta descendente con el seno coronario , la vena más grande del corazón. En el "Procedimiento de Vineberg", Arthur Vineberg utilizó la LITA esqueletizada, colocándola en un pequeño túnel que creó junto a la LAD y esperando que se formara una circulación colateral espontánea. Esto ocurrió en experimentos con perros, pero no en humanos. Goetz RH fue el primero en realizar una anastomosis de la ITA a la LAD en la década de 1960 utilizando una técnica sin suturas. ^{[ 50 ]}

El desarrollo de la angiografía coronaria en 1962 por Mason Sones ayudó a los médicos a identificar a los pacientes que necesitaban cirugía y qué vasos cardíacos nativos debían ser revascularizados. ^{[ 52 ]} En 1964, el cirujano cardíaco soviético Vasilii Kolesov realizó la primera anastomosis exitosa de la arteria torácica interna con la arteria coronaria, seguida por Michael DeBakey en Estados Unidos. El cirujano argentino René Favaloro estandarizó el procedimiento. Sus avances convirtieron la cirugía de revascularización coronaria en el tratamiento estándar para pacientes con enfermedad coronaria. ^{[ 53 ]}

La era moderna de la cirugía de revascularización coronaria (CABG) comenzó en 1964, cuando el cirujano cardíaco soviético Vasilii Kolesov realizó la primera anastomosis exitosa entre la arteria torácica interna y la arteria coronaria. Ese mismo año, el cirujano estadounidense Michael DeBakey utilizó una vena safena para crear un bypass aortocoronario. El cirujano argentino René Favaloro perfeccionó y estandarizó la técnica de CABG utilizando la vena safena del propio paciente. ^{[ 53 ]}

La introducción de la parada cardíaca durante la cirugía (cardioplejía) redujo considerablemente el riesgo de la CABG. Un obstáculo importante de la CABG era la isquemia y el infarto que se producían mientras el corazón estaba detenido para permitir a los cirujanos realizar la anastomosis distal. En la década de 1970, se empezó a utilizar la cardioplejía a base de potasio. La cardioplejía minimizaba las necesidades de oxígeno del corazón, reduciendo así los efectos de la isquemia. El perfeccionamiento de la cardioplejía en la década de 1980 hizo que la CABG fuera menos riesgosa, disminuyendo la mortalidad durante la cirugía. ^{[ 54 ]}

A finales de la década de 1960, tras el trabajo de René Favaloro, la operación se realizaba solo en unos pocos centros, pero se preveía que cambiaría de forma más generalizada el pronóstico de la enfermedad arterial coronaria. En 1979, se realizaban 114.000 procedimientos al año en EE. UU. La introducción de la intervención coronaria percutánea (ICP) no dejó obsoleta la cirugía de revascularización coronaria (CABG); las tasas de ambos procedimientos continuaron aumentando, pero las ICP crecieron más rápidamente. En las décadas siguientes, la CABG se estudió exhaustivamente y se comparó con la ICP. La ausencia de una clara ventaja de la CABG sobre la ICP provocó una pequeña disminución en el número de CABG en algunos países (como EE. UU.) hacia el año 2000. En Europa, principalmente en Alemania, la CABG se realizaba cada vez con mayor frecuencia. A partir de 2023La investigación que compara ambas técnicas continúa. ^{[ 55 ]} Un metaanálisis publicado en 2023 sugiere que la CABG proporciona un beneficio de supervivencia constante en comparación con la PCI con stents liberadores de fármacos (DES). ^{[ 56 ]}

El trabajo de Favaloro es fundamental para la historia de la selección de injertos. Estableció el uso de la arteria torácica interna bilateral como superior a los injertos venosos. Los cirujanos examinaron el uso de otros injertos arteriales —esplénico, gastroepiploico, mesentérico, subescapular y otros—, pero ninguno igualó las tasas de permeabilidad de la arteria torácica interna. En 1971, Carpentier introdujo el uso de la arteria radial, que inicialmente era propensa a fallar, pero el desarrollo de técnicas de extracción en los siguientes 20 años mejoró significativamente la permeabilidad. ^{[ 57 ]}