Páncreas

La cabeza del páncreas se encuentra dentro de la curvatura del duodeno y rodea la arteria y la vena mesentéricas superiores. A la derecha se encuentra la porción descendente del duodeno, y entre estas discurren las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior . Detrás se encuentran la vena cava inferior y el conducto biliar común . Delante se encuentran la membrana peritoneal y el colon transverso . ^{[ 7 ]} Un pequeño proceso uncinado emerge de debajo de la cabeza, situado detrás de la vena y a veces la arteria mesentérica superior . ^{[ 7 ]} Una escotadura pancreática es una separación entre el cuello del páncreas y el proceso uncinado.

El cuello del páncreas separa la cabeza del páncreas, ubicada en la curvatura del duodeno, del cuerpo. El cuello mide aproximadamente 2 cm (0,79 pulgadas) de ancho y se sitúa delante de donde se forma la vena porta . El cuello se encuentra mayormente detrás del píloro del estómago y está cubierto por peritoneo. La arteria pancreaticoduodenal superior anterior discurre por delante del cuello del páncreas. ^{[ 7 ]}  

El cuerpo del páncreas es la parte más grande del páncreas y se ubica principalmente detrás del estómago, estrechándose a lo largo de su extensión. El peritoneo se sitúa sobre el cuerpo del páncreas, y el colon transverso delante del peritoneo. ^{[ 7 ]} Detrás del páncreas se encuentran varios vasos sanguíneos, incluyendo la aorta , la vena esplénica y la vena renal izquierda , así como el inicio de la arteria mesentérica superior . ^{[ 7 ]} Debajo del cuerpo del páncreas se encuentra parte del intestino delgado , específicamente la última porción del duodeno y el yeyuno al que se conecta, así como el ligamento suspensorio del duodeno , que se encuentra entre estos dos. Delante del páncreas se encuentra el colon transverso. ^{[ 8 ]}

El páncreas se estrecha hacia la cola , que se encuentra cerca del bazo. ^{[ 7 ]} Generalmente mide entre 1,3 y 3,5 cm (0,51 y 1,38 pulgadas) de largo y se ubica entre las capas del ligamento que une el bazo con el riñón izquierdo . La arteria y la vena esplénicas pasan por detrás del cuerpo y la cola del páncreas. ^{[ 7 ]}  

El páncreas posee una rica irrigación sanguínea, con vasos que se originan como ramas tanto de la arteria celíaca como de la arteria mesentérica superior . ^{[ 7 ]} La ​​arteria esplénica , la rama más grande del tronco celíaco, recorre la parte superior del páncreas e irriga la parte izquierda del cuerpo y la cola del páncreas a través de sus ramas pancreáticas, la mayor de las cuales se denomina arteria pancreática mayor . ^{[ 7 ]} Las arterias pancreaticoduodenales superior e inferior recorren las superficies posterior y anterior de la cabeza del páncreas, adyacentes al duodeno. Estas irrigan la cabeza del páncreas. Estos vasos se unen ( anastomosan ) en el centro. ^{[ 7 ]}

El cuerpo y el cuello del páncreas drenan en la vena esplénica , que se encuentra detrás del páncreas. ^{[ 7 ]} La cabeza drena en las venas mesentérica superior y porta, y las rodea , a través de las venas pancreaticoduodenales . ^{[ 7 ]}

El páncreas drena en vasos linfáticos que discurren junto a sus arterias , y posee una rica irrigación linfática. ^{[ 7 ]} Los vasos linfáticos del cuerpo y la cola drenan en los ganglios linfáticos esplénicos y, finalmente, en los ganglios linfáticos situados delante de la aorta , entre las arterias celíaca y mesentérica superior. Los vasos linfáticos de la cabeza y el cuello drenan en vasos linfáticos intermedios que rodean las arterias pancreaticoduodenal, mesentérica y hepática, y desde allí en los ganglios linfáticos situados delante de la aorta. ^{[ 7 ]}

El páncreas contiene tejidos con funciones tanto endocrinas como exocrinas . Esta división es visible al observar el páncreas bajo un microscopio. ^{[ 10 ]}

La mayor parte del tejido pancreático tiene una función digestiva. Las células con esta función forman cúmulos ( acinos ) alrededor de pequeños conductos y se organizan en lóbulos con paredes fibrosas delgadas . Las células de cada acino secretan enzimas digestivas inactivas llamadas zimógenos en los pequeños conductos intercalados que rodean. En cada acino, las células tienen forma piramidal y se sitúan alrededor de los conductos intercalados, con los núcleos apoyados sobre la membrana basal , un gran retículo endoplasmático y algunos gránulos de zimógeno visibles en el citoplasma . Los conductos intercalados drenan en conductos intralobulares más grandes dentro del lobulillo y, finalmente, en conductos interlobulares . Los conductos están revestidos por una sola capa de células columnares . Hay más de una capa de células a medida que aumenta el diámetro de los conductos. ^{[ 10 ]}

Los tejidos con función endocrina dentro del páncreas existen como grupos de células llamados islotes pancreáticos (también llamados islotes de Langerhans ) que se distribuyen por todo el páncreas. ^{[ 9 ]} Los islotes pancreáticos contienen células alfa , células beta y células delta , cada una de las cuales libera una hormona diferente. Estas células tienen posiciones características: las células alfa (secretoras de glucagón ) tienden a situarse alrededor de la periferia del islote, y las células beta (secretoras de insulina ) son más numerosas y se encuentran por todo el islote. ^{[ 9 ]} Las células enterocromafines también se encuentran dispersas por los islotes. ^{[ 9 ]} Los islotes están compuestos por hasta 3000 células secretoras y contienen varias arteriolas pequeñas para recibir sangre y vénulas que permiten que las hormonas secretadas por las células entren en la circulación sistémica . ^{[ 9 ]}

El tamaño del páncreas varía considerablemente. ^{[ 7 ]} Existen varias variaciones anatómicas relacionadas con el desarrollo embriológico de los dos brotes pancreáticos . El páncreas se desarrolla a partir de estos brotes a cada lado del duodeno. El brote ventral rota para quedar junto al brote dorsal , fusionándose finalmente. En aproximadamente el 10% de los adultos, puede existir un conducto pancreático accesorio si el conducto principal del brote dorsal del páncreas no involuciona; este conducto se abre en la papila duodenal menor . ^{[ 11 ]} Si los dos brotes, cada uno con un conducto, no se fusionan, puede existir un páncreas con dos conductos separados, una condición conocida como páncreas divisum . Esta condición no tiene consecuencias fisiológicas. ^{[ 12 ]} Si el brote ventral no rota completamente, puede existir un páncreas anular , donde el páncreas rodea parte o la totalidad del duodeno. Esto puede estar asociado con atresia duodenal . ^{[ 13 ]}

En el páncreas humano normal se expresan 10 000 genes codificadores de proteínas (~50 % de todos los genes humanos). ^{[ 14 ] [ 15 ]} Menos de 100 de estos genes se expresan específicamente en el páncreas. Al igual que en las glándulas salivales , la mayoría de los genes específicos del páncreas codifican proteínas secretadas. Las proteínas específicas del páncreas correspondientes se expresan en el compartimento celular exocrino y tienen funciones relacionadas con la digestión o la absorción de alimentos, como las enzimas quimotripsinógeno digestivas y la lipasa pancreática PNLIP , o se expresan en las diversas células de los islotes pancreáticos endocrinos y tienen funciones relacionadas con hormonas secretadas como la insulina , el glucagón , la somatostatina y el polipéptido pancreático . ^{[ 16 ]}

Las células progenitoras pancreáticas son células precursoras que se diferencian en células pancreáticas funcionales, incluidas las células centroacinares exocrinas , las células de los islotes endocrinos y las células ductales. ^{[ 17 ]} Estas células progenitoras se caracterizan por la coexpresión de los factores de transcripción PDX1 y NKX6-1 . ^{[ 17 ]}

Las células del páncreas exocrino se diferencian mediante moléculas que inducen la diferenciación, como la folistatina , los factores de crecimiento de fibroblastos y la activación del sistema receptor Notch . ^{[ 17 ]} El desarrollo de los acinos exocrinos progresa a través de tres etapas sucesivas: prediferenciada, protodiferenciada y diferenciada, que corresponden a niveles indetectables, bajos y altos de actividad enzimática digestiva, respectivamente. ^{[ 17 ]}

Las células progenitoras pancreáticas se diferencian en células de los islotes endocrinos bajo la influencia de neurogenina-3 e ISL1 , pero solo en ausencia de señalización del receptor Notch . Bajo la dirección de un gen Pax , las células precursoras endocrinas se diferencian para formar células alfa y gamma. Bajo la dirección de Pax-6 , las células precursoras endocrinas se diferencian para formar células beta y delta. ^{[ 17 ]} Los islotes pancreáticos se forman cuando las células endocrinas migran desde el sistema de conductos para formar pequeños grupos alrededor de los capilares . ^{[ 9 ]} Esto ocurre alrededor del tercer mes de desarrollo, ^{[ 11 ]} y la insulina y el glucagón pueden detectarse en la circulación fetal humana hacia el cuarto o quinto mes de desarrollo. ^{[ 17 ]}

Las células del páncreas ayudan a mantener los niveles de glucosa en sangre ( homeostasis ). Estas células se encuentran en los islotes pancreáticos, distribuidos por todo el páncreas. Los siguientes procesos tienen lugar en relación con los niveles de glucosa en sangre:

• Cuando los niveles de glucosa en sangre son bajos, las células alfa secretan glucagón , lo que aumenta los niveles de glucosa en sangre.
• Cuando los niveles de glucosa en sangre son altos, las células beta secretan insulina para disminuir la glucosa en sangre.

Las células delta en el islote también secretan somatostatina , que disminuye la liberación de insulina y glucagón. ^{[ 9 ]}

El glucagón actúa aumentando los niveles de glucosa al promover la producción de glucosa y la degradación del glucógeno en glucosa en el hígado. También disminuye la captación de glucosa en la grasa y el músculo. La liberación de glucagón se estimula por niveles bajos de glucosa o insulina en sangre y durante el ejercicio. ^{[ 18 ]}

La insulina actúa disminuyendo los niveles de glucosa en sangre al facilitar su captación por las células (en particular, el músculo esquelético ) y promover su utilización en la síntesis de proteínas, grasas y carbohidratos. La insulina se crea inicialmente como una forma precursora llamada preproinsulina . Esta se convierte en proinsulina y es escindida por el péptido C para formar insulina , que luego se almacena en gránulos en las células beta. La glucosa es captada por las células beta y degradada. El efecto final de este proceso es la despolarización de la membrana celular, lo que estimula la liberación de insulina. ^{[ 18 ]}

El principal factor que influye en la secreción de insulina y glucagón son los niveles de glucosa en el plasma sanguíneo. ^{[ 19 ]} Los niveles bajos de glucosa en sangre estimulan la liberación de glucagón, y los niveles altos estimulan la liberación de insulina. Otros factores también influyen en la secreción de estas hormonas. Algunos aminoácidos , que son subproductos de la digestión de proteínas , estimulan la liberación de insulina y glucagón. La somatostatina actúa como inhibidor tanto de la insulina como del glucagón. El sistema nervioso autónomo también desempeña un papel. La activación de los receptores Beta-2 del sistema nervioso simpático por las catecolaminas secretadas por los nervios simpáticos estimula la secreción de insulina y glucagón, ^{[ 19 ] [ 20 ]} mientras que la activación de los receptores Alfa-1 inhibe la secreción. ^{[ 19 ]} Los receptores M3 del sistema nervioso parasimpático actúan cuando son estimulados por el nervio vago derecho para estimular la liberación de insulina de las células beta. ^{[ 19 ]}

El páncreas desempeña un papel vital en el sistema digestivo . Lo hace secretando jugo pancreático , un líquido que contiene enzimas digestivas, en el duodeno , la primera parte del intestino delgado que recibe los alimentos del estómago . Estas enzimas ayudan a descomponer los carbohidratos, las proteínas y los lípidos (grasas). Esta es la función exocrina del páncreas. Las células responsables de esta función son las células acinares, agrupadas en cúmulos llamados acinos . Las secreciones en el centro del acino se acumulan en conductos intralobulares , que drenan en el conducto pancreático principal , el cual desemboca directamente en el duodeno . Aproximadamente entre 1,5 y 3 litros de líquido se secretan de esta manera cada día. ^{[ 8 ] [ 21 ]}

Las células de cada acino están llenas de gránulos que contienen las enzimas digestivas. Estas se secretan en forma inactiva, denominadas zimógenos o proenzimas. Al liberarse en el duodeno, son activadas por la enzima enterocinasa presente en la mucosa duodenal. Las proenzimas se escinden, creando una cascada de enzimas activadoras. ^{[ 21 ]}

• Las enzimas que descomponen las proteínas comienzan con la activación del tripsinógeno a tripsina . La tripsina libre luego escinde el resto del tripsinógeno, así como el quimotripsinógeno , a su forma activa, la quimotripsina . ^{[ 21 ]}
• Las enzimas secretadas que participan en la digestión de las grasas incluyen la lipasa , la fosfolipasa A2 , la lisofosfolipasa y la colesterol esterasa . ^{[ 21 ]}
• Las enzimas que descomponen el almidón y otros carbohidratos incluyen la amilasa . ^{[ 21 ]}

Estas enzimas se secretan en un líquido rico en bicarbonato . El bicarbonato ayuda a mantener un pH alcalino para el líquido, un pH en el que la mayoría de las enzimas actúan de manera más eficiente, y también ayuda a neutralizar los ácidos estomacales que ingresan al duodeno. ^{[ 21 ]} La secreción está influenciada por hormonas como la secretina , la colecistoquinina y el VIP , así como por la estimulación de la acetilcolina del nervio vago . La secretina es liberada por las células S , que forman parte del revestimiento del duodeno en respuesta a la estimulación del ácido gástrico. Junto con el VIP, aumenta la secreción de enzimas y bicarbonato. La colecistoquinina es liberada por las células de Ito del revestimiento del duodeno y el yeyuno, principalmente en respuesta a los ácidos grasos de cadena larga, y aumenta los efectos de la secretina. ^{[ 21 ]} A nivel celular, el bicarbonato se secreta desde las células centroacinares y ductales a través de un cotransportador de sodio y bicarbonato que actúa debido a la despolarización de la membrana causada por el regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística . La secretina y el VIP actúan aumentando la apertura del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística, lo que conduce a una mayor despolarización de la membrana y una mayor secreción de bicarbonato. ^{[ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]}

Diversos mecanismos actúan para asegurar que la acción digestiva del páncreas no digiera el propio tejido pancreático. Estos incluyen la secreción de enzimas inactivas (zimógenos), la secreción de la enzima protectora inhibidora de la tripsina , que inactiva la tripsina, los cambios en el pH que ocurren con la secreción de bicarbonato que estimulan la digestión solo cuando el páncreas es estimulado, y el hecho de que el bajo nivel de calcio dentro de las células causa la inactivación de la tripsina. ^{[ 21 ]}

El páncreas también secreta péptido intestinal vasoactivo y polipéptido pancreático . Las células enterocromafines del páncreas secretan las hormonas motilina , serotonina y sustancia P. [ ^{9 ] Se} ha demostrado que el tejido pancreático es un potente acumulador y secretor en el intestino de cesio radiactivo ( Cs-137 ). ^{[ 25 ] [ 26 ]}

La inflamación del páncreas se conoce como pancreatitis . La pancreatitis se asocia con mayor frecuencia a cálculos biliares recurrentes o al consumo crónico de alcohol, aunque otras causas comunes incluyen traumatismos, lesiones posteriores a una CPRE , algunos medicamentos, infecciones como las paperas y niveles muy altos de triglicéridos en sangre . La pancreatitis aguda suele causar dolor intenso en la parte central del abdomen , que a menudo se irradia a la espalda, y puede ir acompañada de náuseas o vómitos. La pancreatitis grave puede provocar hemorragia o perforación del páncreas, lo que puede derivar en shock o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica , hematomas en los flancos o en la zona del ombligo . Estas complicaciones graves suelen tratarse en una unidad de cuidados intensivos . ^{[ 27 ]}

En la pancreatitis, las enzimas del páncreas exocrino dañan la estructura y el tejido pancreático. La detección de algunas de estas enzimas, como la amilasa y la lipasa en la sangre, junto con los síntomas y los hallazgos en las pruebas de imagen médica, como la ecografía o la tomografía computarizada , se utilizan a menudo para indicar que una persona padece pancreatitis. El tratamiento médico de la pancreatitis suele consistir en el alivio del dolor , la monitorización para prevenir o controlar el shock y el tratamiento de cualquier causa subyacente identificada. Esto puede incluir la extracción de cálculos biliares, la reducción de los niveles de triglicéridos o glucosa en sangre, el uso de corticosteroides para la pancreatitis autoinmune y la suspensión de cualquier medicamento desencadenante. ^{[ 27 ]}

La pancreatitis crónica se refiere al desarrollo de pancreatitis con el tiempo. Comparte muchas causas similares, siendo la más común el consumo crónico de alcohol, aunque también pueden incluirse episodios agudos recurrentes y fibrosis quística . El síntoma más frecuente es el dolor abdominal, que suele aliviarse al inclinarse hacia adelante o al beber alcohol. Cuando la función digestiva del páncreas se ve gravemente afectada, esto puede provocar problemas en la digestión de las grasas y el desarrollo de esteatorrea ; cuando se ve afectada la función endocrina, puede derivar en diabetes. La pancreatitis crónica se investiga de forma similar a la pancreatitis aguda. Además del tratamiento del dolor y las náuseas, y del manejo de cualquier causa identificada (que puede incluir la abstinencia de alcohol ), debido a la función digestiva del páncreas, puede ser necesario el reemplazo enzimático para prevenir la malabsorción . ^{[ 27 ]}

Los cánceres de páncreas , en particular el tipo más común, el adenocarcinoma pancreático , siguen siendo muy difíciles de tratar y, en la mayoría de los casos, se diagnostican en una etapa demasiado avanzada para la cirugía, que es el único tratamiento curativo. El cáncer de páncreas es raro en personas menores de 40 años y la edad media de diagnóstico es de 71 años. ^{[ 29 ]} Los factores de riesgo incluyen pancreatitis crónica, edad avanzada, tabaquismo, obesidad , diabetes y ciertas afecciones genéticas raras, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 , el cáncer de colon hereditario no polipósico y el síndrome del nevo displásico, entre otros. ^{[ 27 ] [ 30 ]} Alrededor del 25 % de los casos son atribuibles al tabaquismo , ^{[ 31 ]} mientras que entre el 5 % y el 10 % de los casos están relacionados con genes heredados . ^{[ 29 ]}

El adenocarcinoma pancreático es la forma más común de cáncer de páncreas y se origina en la parte digestiva exocrina del páncreas. La mayoría se presenta en la cabeza del páncreas. ^{[ 27 ]} Los síntomas tienden a aparecer en etapas avanzadas del cáncer, cuando causa dolor abdominal, pérdida de peso o coloración amarillenta de la piel ( ictericia ). La ictericia se produce cuando el cáncer obstruye la salida de la bilis . Otros síntomas menos comunes incluyen náuseas, vómitos, pancreatitis, diabetes o trombosis venosa recurrente . ^{[ 27 ]} El cáncer de páncreas generalmente se diagnostica mediante imágenes médicas, como una ecografía o una tomografía computarizada con contraste. Se puede utilizar una ecografía endoscópica si se está considerando la extirpación quirúrgica de un tumor, y la biopsia guiada por CPRE o ecografía puede utilizarse para confirmar un diagnóstico incierto. ^{[ 27 ]}

Debido al desarrollo tardío de los síntomas, la mayoría de los cánceres se presentan en una etapa avanzada . ^{[ 27 ]} Solo entre el 10 y el 15 % de los tumores son aptos para la resección quirúrgica. ^{[ 27 ]} A partir de 2018Cuando se administra quimioterapia, el régimen FOLFIRINOX que contiene fluorouracilo , irinotecán , oxaliplatino y leucovorina ha demostrado extender la supervivencia más allá de los regímenes tradicionales de gemcitabina . ^{[ 27 ]} En su mayor parte, el tratamiento es paliativo , centrándose en el manejo de los síntomas que se desarrollan. Esto puede incluir el manejo del prurito , una coledocoyeyunostomía o la inserción de stents con CPRE para facilitar el drenaje de la bilis y medicamentos para ayudar a controlar el dolor. ^{[ 27 ]} En los Estados Unidos, el cáncer de páncreas es la cuarta causa más común de muerte por cáncer. ^{[ 32 ]} La enfermedad ocurre con más frecuencia en el mundo desarrollado, que tuvo el 68% de los casos nuevos en 2012. ^{[ 33 ]} El adenocarcinoma de páncreas generalmente tiene malos resultados, con un porcentaje promedio de supervivencia durante al menos uno y cinco años después del diagnóstico del 25% y 5% respectivamente. ^{[ 33 ] [ 34 ]} En la enfermedad localizada donde el cáncer es pequeño (< 2  cm), el número de personas vivas a los cinco años es aproximadamente del 20%. ^{[ 35 ]}

Existen varios tipos de cáncer de páncreas, que afectan tanto al tejido endocrino como al exocrino. Los numerosos tipos de tumores endocrinos pancreáticos son poco frecuentes o raros y presentan pronósticos variables. Sin embargo, la incidencia de estos cánceres ha aumentado drásticamente; no está claro hasta qué punto esto refleja una mayor detección, especialmente mediante técnicas de imagen médica , de tumores que se desarrollarían muy lentamente. Los insulinomas (en su mayoría benignos) y los gastrinomas son los tipos más comunes. ^{[ 36 ]} En el caso de los cánceres neuroendocrinos, la tasa de supervivencia a los cinco años es mucho mejor, alcanzando el 65%, aunque varía considerablemente según el tipo. ^{[ 33 ]}

Un tumor pseudopapilar sólido es un tumor maligno de bajo grado del páncreas con arquitectura papilar que suele afectar a mujeres jóvenes. ^{[ 37 ]}

Es posible que una persona viva sin páncreas, siempre que tome insulina para regular adecuadamente la concentración de glucosa en sangre y suplementos de enzimas pancreáticas para facilitar la digestión. ^{[ 42 ]}

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