esclerosis múltiple tumefactiva

La esclerosis múltiple tumefactiva es una afección en la que el sistema nervioso central de una persona presenta múltiples lesiones desmielinizantes con características atípicas respecto a las de la esclerosis múltiple estándar (EM). Se denomina tumefactiva porque las lesiones son "similares a tumores" y los imitan clínica, radiológica y, en ocasiones, patológicamente. ^{[ 1 ]}

Estas características atípicas de la lesión incluyen una lesión intracraneal grande de tamaño mayor a 2,0  cm con efecto de masa , edema y realce anular abierto . Un efecto de masa es el efecto de una masa sobre su entorno, por ejemplo, ejerciendo presión sobre la materia cerebral circundante. El edema es la acumulación de líquido dentro del tejido cerebral. Por lo general, el realce anular está dirigido hacia la superficie cortical. ^{[ 2 ]} La lesión tumefactiva puede simular un glioma maligno o un absceso cerebral, lo que causa complicaciones durante el diagnóstico de EM tumefactiva. El borde hipointenso en T2 y el realce anular incompleto de las lesiones en imágenes ponderadas en T1 post-gadolinio en RM cerebral permiten un diagnóstico preciso de TDL ^{[ 3 ]}

Normalmente, una lesión desmielinizante tumefactiva aparece junto con lesiones diseminadas más pequeñas, separadas en el tiempo y el espacio, lo que da lugar a un diagnóstico de esclerosis múltiple. De ahí el nombre de "esclerosis múltiple tumefactiva". Cuando la lesión desmielinizante aparece sola, se la ha denominado esclerosis solitaria . ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ]} Estos casos pertenecen a un límite de la esclerosis múltiple y actualmente no existe un consenso universal sobre cómo deben considerarse.

La esclerosis múltiple tumefactiva es una enfermedad desmielinizante e inflamatoria . La mielinización de los axones es fundamental para la señalización, ya que mejora la velocidad de conducción de los potenciales de acción entre los axones. Esto se logra mediante la formación de vainas de mielina de alta resistencia y baja conductancia alrededor de los axones por parte de células específicas llamadas oligodendrocitos . Por lo tanto, el proceso de desmielinización afecta la comunicación entre las neuronas y, en consecuencia, las vías neuronales que controlan. Dependiendo de la localización y la gravedad de la desmielinización, los pacientes con esclerosis múltiple tumefactiva presentan diferentes síntomas clínicos. ^{[ 7 ]}

Los síntomas de la EM estándar incluyen síntomas tanto sensitivos como motores. Los más comunes son la espasticidad , la pérdida de visión, la dificultad para caminar y la parestesia, que se manifiesta como una sensación de hormigueo o entumecimiento en la piel. ^{[ 8 ]} Sin embargo, los síntomas de la EM tumefactiva no son tan claros. A menudo imitan diversas enfermedades, como el accidente cerebrovascular isquémico, la parálisis del nervio peroneo y la enfermedad neurológica intracraneal.

Se ha informado que los sujetos sufren una disminución del control motor que resulta en una "caída del pie" ^{[ 9 ]} o una reducción significativa del movimiento de las piernas ^{[ 10 ]} . En otros casos que imitan más de cerca los accidentes cerebrovasculares, los sujetos pueden sufrir confusión, mareos y debilidad en un lado de la cara ^{[ 11 ]} . Los síntomas también pueden imitar una neoplasia con síntomas como dolores de cabeza, afasia y/o convulsiones [13].

Existen algunas diferencias con los síntomas típicos de la esclerosis múltiple.

La espasticidad no es tan frecuente en los casos tumefactivos, ya que en la EM estándar es causada por desmielinización o inflamación en las áreas motoras del cerebro o la médula espinal. ^{[ 8 ]} Este síndrome de la neurona motora superior aparece cuando el control motor de los músculos esqueléticos se ve afectado debido a daños en las vías motoras eferentes . La espasticidad es un movimiento muscular involuntario, como un reflejo de estiramiento exagerado, que ocurre cuando un músculo compensa en exceso y se contrae demasiado en respuesta al estiramiento muscular. Se cree que la espasticidad es el resultado de la falta de control inhibitorio sobre los músculos, un efecto del daño neuronal. ^{[ 12 ]}

La pérdida o las alteraciones visuales también varían. En la EM estándar, son consecuencia de la inflamación del nervio óptico , conocida como neuritis óptica . Los efectos de la neuritis óptica pueden incluir la pérdida de la percepción del color y el empeoramiento de la visión. La pérdida de visión suele comenzar en el centro de un ojo y puede llegar a ser completa tras un tiempo. ^{[ 8 ]}

La posible disfunción cognitiva también es poco frecuente en los casos tumefactivos. Los pacientes con EM pueden presentar signos de deterioro cognitivo, como una reducción en la velocidad de procesamiento de la información, una memoria a corto plazo más débil y dificultad para aprender nuevos conceptos. ^{[ 13 ]} Este deterioro cognitivo se asocia con la pérdida de tejido cerebral, conocida como atrofia cerebral , que es consecuencia del proceso de desmielinización en la EM. ^{[ 14 ]}

Sobre la fatiga: la mayoría de los pacientes con EM experimentan fatiga, que puede ser consecuencia directa de la enfermedad, depresión o trastornos del sueño relacionados con la EM. No se comprende del todo cómo la EM provoca fatiga física, pero se sabe que el uso repetitivo de las mismas vías neuronales produce fatiga de las fibras nerviosas, lo que puede causar síntomas neurológicos. Este uso repetitivo de las vías neuronales incluye la lectura continua, que puede provocar una pérdida temporal de la visión. ^{[ 8 ]}

La patología de la lesión desmielinizante tumefactiva (LDT) es heterogénea. ^{[ 17 ]} Varias afecciones pueden producir lesiones tumefactivas. Esto se sabe porque en algunos casos especiales se puede identificar la etiología . Por ejemplo, hay algunos casos de NMO , diagnosticados erróneamente como EM y tratados con interferón beta por error. Algunos de estos pacientes desarrollaron lesiones tumefactivas. ^{[ 18 ] [ 19 ]} De todos modos, es importante tener en cuenta que la propia NMO también puede producirlas. ^{[ 20 ] [ 21 ]}

Se han encontrado otros casos relacionados con infecciones virales, ^{[ 22 ]} otros relacionados con NMOSD, ^{[ 23 ]} otros podrían ser paraneoplásicos , ^{[ 24 ] [ 25 ]} También algunos casos podrían estar relacionados con tratamientos hormonales ^{[ 26 ]}

Otra posible causa son las combinaciones inmunomoduladoras. En particular, se ha descubierto que el cambio de las terapias estándar para EM a fingolimod puede desencadenar lesiones tumefactivas en algunos pacientes con EM ^{[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} Mientras que el proceso estándar de esclerosis múltiple tiene una respuesta autoinmune después de la ruptura de la barrera hematoencefálica , en la EM tumefactiva las cosas no se procesan de la misma manera, y las lesiones desmielinizantes no siempre muestran daño por anticuerpos. Los sujetos con esclerosis múltiple tumefactiva muestran niveles elevados de la relación colina (Cho)/creatina y aumento de lactato, lo que está asociado con enfermedades desmielinizantes. Los casos también muestran bandas oligoclonales en el líquido cefalorraquídeo. ^{[ 11 ]}

La enfermedad es heterogénea y las lesiones no siempre cumplen con los requisitos para el diagnóstico de esclerosis múltiple (diseminación en el tiempo y el espacio). En estos casos, solo es posible hablar de desmielinización tumefactiva (DT). ^{[ 31 ]}

En general, se acepta que las dos principales causas de lesiones pseudotumorales son la esclerosis múltiple de Marburgo y la encefalomielitis diseminada aguda (ADEM). ^{[ 32 ]} La desmielinización tumefactiva de la médula espinal es rara, pero se ha informado ^{[ 33 ]}

El daño no se limita al área desmielinizada. Se ha informado de degeneración walleriana fuera de las lesiones. ^{[ 34 ]}

En general, durante la fase aguda, las placas de las lesiones se caracterizaron por una desmielinización masiva con preservación axonal relativa asociada a astrogliosis reactiva e infiltración de macrófagos. En las placas de las lesiones crónicas, los hallazgos principales fueron lesiones desmielinizadas con preservación axonal relativa y márgenes bien definidos. Además, los macrófagos cargados de mielina se acumulan en los bordes de las placas y permanecen inactivos ^{[ 35 ].}

El diagnóstico de la EM tumefactiva se realiza comúnmente mediante resonancia magnética (RM) y espectroscopia de RM de protones (H-MRS). El diagnóstico es difícil, ya que la EM tumefactiva puede simular las características clínicas y de RM de un glioma o un absceso cerebral. Sin embargo, en comparación con los tumores y abscesos, las lesiones tumefactivas presentan un realce en anillo abierto en lugar de un realce en anillo completo. ^{[ 1 ]} Aun con esta información, es necesario utilizar múltiples tecnologías de imagen junto con pruebas bioquímicas para un diagnóstico preciso de la EM tumefactiva. ^{[ 36 ]}

La desmielinización tumefactiva se distingue del tumor por la presencia de múltiples lesiones, la ausencia de afectación cortical y la disminución del tamaño de las lesiones o la detección de nuevas lesiones en imágenes seriadas ^{[ 37 ].} Las lesiones tumefactivas pueden aparecer en la médula espinal, lo que dificulta aún más el diagnóstico. ^{[ 38 ].}

Se ha observado que las lesiones tumefactivas típicas responden a los corticosteroides debido a sus propiedades inmunosupresoras y antiinflamatorias. Estos restauran la barrera hematoencefálica e inducen la muerte celular de los linfocitos T. ^{[ 13 ]}

No existe un tratamiento estándar, pero los profesionales parecen aplicar corticosteroides intravenosos, seguidos de plasmaféresis y ciclofosfamida en casos que no responden ^{[ 43 ].}

Se ha informado que la plasmaféresis funciona incluso en ausencia de respuesta a los corticosteroides ^{[ 44 ].}

Aproximadamente 2 millones de personas en el mundo padecen esclerosis múltiple ^{[ 47 ].} Los casos de esclerosis múltiple tumefactiva representan entre 1 y 2 de cada 1000 casos de esclerosis múltiple. Esto significa que solo alrededor de 2000 personas en el mundo padecen EM tumefactiva. De esos casos, hay un mayor porcentaje de mujeres afectadas que de hombres. La edad media de inicio es de 37 años ^{[ 36 ] .}

Como en general, la EM presenta diferencias según el sexo, la etnia y la ubicación geográfica. Según estudios epidemiológicos, hay aproximadamente tres veces más mujeres con EM que hombres, lo que sugiere un posible aumento del riesgo debido a las hormonas. Entre los distintos grupos étnicos, la EM es más frecuente en personas de raza caucásica y parece tener una mayor incidencia en latitudes superiores a los 40° en comparación con el ecuador. Si bien se han establecido estas asociaciones, aún no está claro cómo influyen en el aumento del riesgo de desarrollar EM. ^{[ 48 ]}

Normalmente, una lesión desmielinizante tumefactiva aparece junto con lesiones diseminadas más pequeñas. De ahí el nombre de "esclerosis múltiple tumefactiva". Cuando la lesión desmielinizante aparece sola, se la denomina "esclerosis solitaria".

Esta variante fue propuesta por primera vez (2012) por investigadores de la Clínica Mayo. ^{[ 4 ]} Aunque también fue reportada por otros grupos más o menos al mismo tiempo. ^{[ 49 ] [ 50 ]} Se define como lesiones desmielinizantes aisladas que producen una mielopatía progresiva similar a la EM primaria progresiva, ^{[ 51 ] [ 52 ] [ 53 ]} y actualmente se considera dentro de la esclerosis múltiple tumefactiva. ^{[ 5 ]} Algunos grupos han reportado algún tipo de respuesta de esta variante a la biotina. ^{[ 54 ]}

Algunos casos de anticuerpos anti-MOG cumplen los requisitos de EM (lesiones diseminadas en el tiempo y el espacio) y, por lo tanto, tradicionalmente se consideran casos de EM. Tras el descubrimiento de la enfermedad anti-MOG, esta clasificación está siendo revisada. ^{[ 56 ]}

• Enfermedades desmielinizantes inflamatorias idiopáticas
• esclerosis múltiple maligna
• esclerosis múltiple aguda de Marburgo