Hispanopedia WikiEl sangrado vaginal es cualquier expulsión de sangre de la vagina . Este sangrado puede originarse en el útero , la pared vaginal o el cuello uterino . [ 1 ] Generalmente, es parte de un ciclo menstrual normal o es causado por problemas hormonales u otros problemas del sistema reproductivo, como sangrado uterino anormal .
El sangrado vaginal mensual regular durante los años reproductivos, la menstruación , es un proceso fisiológico normal. Durante los años reproductivos, el sangrado excesivamente abundante ( menorragia o sangrado menstrual abundante ), que ocurre entre los períodos menstruales mensuales ( sangrado intermenstrual ), que ocurre con una frecuencia mayor a cada 21 días ( sangrado uterino anormal ), que ocurre con muy poca frecuencia ( oligomenorrea ) o que ocurre después de las relaciones sexuales vaginales ( sangrado poscoital ) debe ser evaluado. [ 2 ] [ 3 ]
Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad, [ 4 ] y dicho sangrado puede ser un signo de afecciones médicas específicas que van desde desequilibrios hormonales o anovulación hasta malignidad ( cáncer de cuello uterino , cáncer de vagina o cáncer de útero ). [ 2 ] En niños pequeños o adultos mayores con deterioro cognitivo, la fuente del sangrado puede no ser obvia y puede provenir del tracto urinario ( hematuria ) o del recto en lugar de la vagina, aunque la mayoría de las mujeres adultas pueden identificar el sitio del sangrado. [ 5 ] Cuando se produce sangrado vaginal en niños prepúberes o en mujeres posmenopáusicas , siempre requiere atención médica. [ 6 ] [ 7 ] [ 5 ]
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al principio del embarazo . [ 8 ] Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que requiere atención médica. [ 8 ] Durante el embarazo, el sangrado suele estar relacionado con el embarazo en sí, pero no siempre.
El tratamiento del sangrado vaginal depende de la causa específica, que a menudo se puede determinar mediante una historia clínica completa, un examen físico y pruebas médicas. [ 9 ]
Etiología
Los parámetros para la menstruación normal se han definido como resultado de un proceso internacional diseñado para simplificar las terminologías y definiciones de las anomalías del sangrado menstrual. [ 10 ] [ 11 ] Las causas del sangrado vaginal anormal varían según la edad. [ 4 ]
Prepuberal
El sangrado en niños es preocupante si ocurre antes de la menarquia y en ausencia de un desarrollo puberal adecuado. El sangrado antes del inicio de la pubertad requiere evaluación. Podría deberse a causas locales o a factores hormonales. [ 6 ] [ 7 ] En niños, puede ser difícil determinar el origen del sangrado, y el sangrado "vaginal" puede provenir en realidad de la vejiga, la uretra o el recto. [ 12 ]
El sangrado vaginal en la primera semana de vida después del nacimiento es una observación común, y los pediatras suelen hablar de esto con las nuevas madres al momento del alta hospitalaria. [ 13 ] [ 14 ] Durante la infancia, una de las causas más comunes de sangrado vaginal es la presencia de un cuerpo extraño en la vagina que puede ser causado por la autoexploración normal o puede ser indicativo de abuso sexual. Esto a menudo se asocia con dolor pélvico, flujo maloliente o infecciones genitourinarias recurrentes. [ 7 ] Otras causas incluyen traumatismos (ya sean accidentales o no accidentales, es decir, abuso sexual infantil o abuso ), prolapso uretral, infección vaginal ( vaginitis ), úlceras vulvares , afecciones de la piel vulvar como el liquen escleroso y, raramente, un tumor ( tumores vaginales benignos o malignos , o tumores ováricos productores de hormonas). Las causas hormonales incluyen pubertad precoz central , o pubertad precoz periférica ( síndrome de McCune-Albright ), o hipotiroidismo primario . [ 15 ] [ 16 ]
Las lesiones genitourinarias también son una causa común, y a menudo la causa más frecuente de hospitalización o visitas a urgencias por sangrado vaginal prepuberal, abarcando hasta el 45% de estos casos. [ 7 ] La lesión genitourinaria más común es la lesión por caída a horcajadas, que suele ocurrir durante una caída, a menudo sobre un borde afilado, y puede causar laceraciones entre los pliegues labiales. [ 7 ]
Aunque el sangrado vaginal en niñas suele alarmar a los padres, la mayoría de las causas son benignas, si bien es particularmente importante descartar el abuso sexual o un tumor. Puede ser necesario un examen bajo anestesia para descartar un cuerpo extraño vaginal o un tumor, aunque en ocasiones se pueden utilizar instrumentos diseñados para histeroscopia de consultorio en niñas con anestesia tópica.a para vaginoscopia en consultorio , excluyendo la necesidad de sedación o anestesia general y tiempo en quirófano . [ 17 ]
premenopáusica
Fondo
En mujeres premenopáusicas , el sangrado puede provenir del útero, de lesiones vulvares o vaginales, o del cuello uterino. [ 18 ] Se puede realizar un examen ginecológico para determinar el origen del sangrado. El sangrado también puede ocurrir como resultado de una complicación del embarazo , como un aborto espontáneo , un embarazo ectópico o un crecimiento anormal de la placenta , incluso si la mujer no es consciente del embarazo. [ 18 ] Esta posibilidad debe tenerse en cuenta en cuanto al diagnóstico y el tratamiento.
En general, las causas de sangrado uterino anormal en mujeres premenopáusicas no embarazadas incluyen miomas , pólipos , trastornos hormonales como el síndrome de ovario poliquístico (SOP), trastornos de la coagulación sanguínea y cáncer. Las infecciones como la cervicitis o la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) también pueden provocar sangrado vaginal. El sangrado poscoital es el que se produce después de las relaciones sexuales. Por último, un efecto secundario normal y común de los anticonceptivos es el manchado o sangrado vaginal. [ 2 ]
Guías clínicas (clasificación FIGO)
La FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ha desarrollado una guía clínica más específica, denominada sistema PALM-COEIN, para clasificar las causas del sangrado uterino anormal. [ 19 ] Este acrónimo significa Pólipo , Adenomiosis , Leiomioma , Malignidad e Hiperplasia, Coagulopatía , Trastornos Ovulatorios , Trastornos Endometriales , Causas Iatrogénicas y No Clasificado. El Grupo de Trastornos Menstruales de la FIGO, con la colaboración de expertos internacionales, recomendó una descripción simplificada del sangrado anormal que descartaba términos imprecisos como menorragia , metrorragia , hipermenorrea y sangrado uterino disfuncional (SUD) en favor de descripciones sencillas en inglés que describen el sangrado vaginal en términos de regularidad del ciclo, frecuencia, duración y volumen. [ 20 ]
Las causas de PALM están relacionadas con causas estructurales, anatómicas e histopatológicas uterinas que pueden evaluarse con técnicas de imagen como la ecografía o la biopsia para observar la histología de una lesión. [ 21 ] Las causas de COEIN de sangrado anormal no están relacionadas con causas estructurales. [ 21 ]
PALM - Causas estructurales del sangrado uterino
- Pólipos: Los pólipos endometriales son crecimientos benignos que generalmente se detectan durante una ecografía ginecológica y se confirman mediante ecografía con infusión salina o histeroscopia , a menudo en combinación con una biopsia endometrial que proporciona confirmación histopatológica . Los pólipos endocervicales son visibles durante un examen ginecológico con un espéculo vaginal y, con frecuencia, se pueden extirpar mediante un procedimiento menor en la consulta.
- Adenomiosis: La adenomiosis es una afección en la que las glándulas endometriales están presentes dentro del músculo del útero (miometrio), y la patogenia y el mecanismo por el cual causa sangrado anormal han sido objeto de debate. [ 22 ]
- Leiomiomas (fibromas): Los leiomiomas uterinos , comúnmente denominados fibromas uterinos, son frecuentes y la mayoría son asintomáticos. [ 4 ] La presencia de leiomiomas puede no ser la causa del sangrado anormal, aunque los fibromas de localización submucosa son los que tienen mayor probabilidad de provocarlo. [ 21 ]
- Malignidad (precáncer y cáncer): La categoría de Malignidad e Hiperplasia del sistema PALM-COEIN incluye neoplasias malignas del tracto genital, incluidos cánceres de vulva , vagina , cuello uterino y útero . La hiperplasia endometrial , incluida en esta categoría PALM de sangrado anormal, es más común en mujeres obesas o con antecedentes de anovulación crónica . Cuando la hiperplasia endometrial se asocia con células atípicas, puede progresar a cáncer o presentarse simultáneamente con él. [ 4 ] Si bien la hiperplasia endometrial y el cáncer de endometrio ocurren con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas , la mayoría de las pacientes con cáncer de endometrio presentan sangrado anormal, por lo que el diagnóstico debe considerarse en mujeres en edad reproductiva. [ 4 ] [ 21 ]
COEIN - Causas no estructurales de sangrado uterino
- Coagulopatías (trastornos de la coagulación sanguínea): El sangrado menstrual abundante puede estar relacionado con coagulopatías . [ 23 ] La enfermedad de von Willebrand es la coagulopatía más común, y la mayoría de las mujeres con esta enfermedad presentan sangrado menstrual abundante. [ 23 ] Hasta un 20 % de las mujeres con sangrado menstrual abundante tendrán un trastorno hemorrágico. [ 24 ] El sangrado menstrual abundante desde la menarquia es un síntoma común en mujeres con trastornos hemorrágicos, y en estudios retrospectivos se han encontrado trastornos hemorrágicos en hasta el 62 % de las adolescentes con sangrado menstrual abundante. [ 25 ]
- Disfunción ovulatoria: La disfunción ovulatoria o anovulación es una causa común de sangrado anormal que puede provocar sangrado irregular e impredecible, así como variaciones en la cantidad de flujo, incluyendo sangrado abundante. Las causas endocrinas u hormonales de los trastornos ovulatorios incluyen el síndrome de ovario poliquístico (SOP), trastornos tiroideos , hiperprolactinemia , obesidad, trastornos de la alimentación como la anorexia nerviosa o la bulimia , o un desequilibrio entre el ejercicio y la ingesta calórica. [ 26 ]
- Endometrial: Las causas endometriales de sangrado anormal incluyen la infección del endometrio, endometritis , que puede ocurrir después de un aborto espontáneo o un parto, o puede estar relacionada con una infección de transmisión sexual del útero, las trompas de Falopio o la pelvis, generalmente denominada enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Otras causas endometriales de sangrado anormal pueden estar relacionadas con la forma en que el endometrio se regenera o desarrolla vasos sanguíneos. [ 21 ]
- Iatrogénico (causado por tratamientos o procedimientos médicos): La causa iatrogénica más común de sangrado anormal se relaciona con el tratamiento con medicamentos hormonales como píldoras anticonceptivas, parches, anillos, inyecciones, implantes y dispositivos intrauterinos (DIU). La terapia hormonal para el tratamiento de los síntomas de la menopausia también puede causar sangrado anormal. El sangrado no programado que ocurre durante dicho tratamiento hormonal se denomina " sangrado intermenstrual " (SIT). El sangrado intermenstrual puede ser resultado del uso inconsistente del tratamiento hormonal, aunque en los meses iniciales después de comenzar un método, puede ocurrir incluso con un uso perfecto y, en última instancia, puede afectar la adherencia al régimen de medicación. [ 27 ] El riesgo de sangrado intermenstrual con anticonceptivos orales es mayor si se omiten píldoras. [ 28 ]
- No clasificado: La categoría No clasificado del sistema PALM-COEIN incluye afecciones que pueden ser raras o cuya contribución al sangrado anormal no se ha establecido o comprendido bien. [ 21 ]
Embarazo
El sangrado vaginal ocurre durante el 15-25% de los embarazos del primer trimestre . [ 29 ] De estos, la mitad termina en aborto espontáneo y la otra mitad llega a término. [ 30 ] Existen varias causas, incluidas complicaciones de la placenta , como el desprendimiento de placenta y la placenta previa . Otras causas incluyen aborto espontáneo , embarazo ectópico , embarazo molar , incompetencia cervical, ruptura uterina y parto prematuro . [ 31 ] El sangrado al principio del embarazo puede ser un signo de amenaza de aborto o aborto espontáneo incompleto . En el segundo o tercer trimestre, una placenta previa (una placenta que cubre parcial o completamente el cuello uterino) puede sangrar bastante. El desprendimiento de placenta a menudo se asocia con sangrado uterino y dolor uterino. [ 32 ]
El sangrado vaginal durante el embarazo puede ser normal, especialmente al principio . Un ligero manchado al inicio del embarazo puede deberse a la implantación del óvulo fecundado en el útero. Además, durante el embarazo, aumenta el riego sanguíneo al cuello uterino, lo que puede hacer que este sea más frágil y sangre con mayor facilidad que el de una mujer no embarazada. Por ello, un ligero manchado después de las relaciones sexuales puede ser normal. Sin embargo, el sangrado también puede indicar una complicación del embarazo que requiere atención médica, y cualquier sangrado vaginal durante el embarazo debe motivar una consulta con el obstetra. [ 33 ]
Perimenopáusica
Si bien muchas de las causas del sangrado premenopáusico también se aplican a las mujeres perimenopáusicas, existe una causa adicional de sangrado uterino anormal en este grupo de mujeres: los cambios hormonales. Alrededor de los 40 años, las hormonas femeninas comienzan a cambiar, lo que puede provocar variaciones en los patrones menstruales. Esto puede durar años, con periodos menstruales de duración variable y con intervalos variables. La menopausia se considera completa después de que una mujer ha estado 12 meses sin menstruar. [ 34 ]
posmenopáusica
La atrofia endometrial, los miomas uterinos y el cáncer de endometrio son causas comunes de sangrado vaginal posmenopáusico. Alrededor del 10 % de los casos se deben al cáncer de endometrio. [ 35 ] Los miomas uterinos son tumores benignos formados por células musculares y otros tejidos ubicados en la pared del útero y sus alrededores . [ 36 ] Las mujeres con miomas no siempre presentan síntomas, pero algunas experimentan sangrado vaginal entre periodos, dolor durante las relaciones sexuales y dolor lumbar. [ 37 ]
Evaluación diagnóstica
La causa del sangrado a menudo se puede discernir en base al historial de sangrado, el examen físico y otras pruebas médicas según corresponda. El examen físico para evaluar el sangrado vaginal generalmente incluye la visualización del cuello uterino con un espéculo , un examen bimanual y un examen rectovaginal . Estos se enfocan en encontrar el origen del sangrado y buscar cualquier anomalía que pueda causarlo. Además, se examina y palpa el abdomen para determinar si el sangrado es de origen abdominal. Por lo general, también se realiza una prueba de embarazo . [ 38 ] Si el sangrado fue excesivo o prolongado, un hemograma completo puede ser útil para verificar la anemia . El endometrio anormal puede tener que investigarse mediante una histeroscopia con biopsia o un legrado uterino .
En 2011, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) reconoció dos sistemas diseñados para ayudar en la investigación, la educación y la atención clínica de mujeres con sangrado uterino anormal (SUA) en años reproductivos. [ 9 ]
En el sangrado vaginal posmenopáusico, el objetivo principal de cualquier evaluación diagnóstica es excluir la hiperplasia y la malignidad endometrial. La ecografía transvaginal y la biopsia endometrial son métodos comunes para una evaluación inicial. Las guías del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan la ecografía transvaginal como un procedimiento de primera línea apropiado para identificar qué pacientes tienen un mayor riesgo de cáncer de endometrio . [ 39 ] La biopsia endometrial está indicada si se presentan los siguientes hallazgos y/o síntomas: [ 39 ]
- Grosor endometrial mayor de 4 mm
- Aumento difuso o focal de la ecogenicidad (heterogeneidad)
- No se pudo visualizar el endometrio.
- Sangrado persistente o recurrente independientemente del grosor del endometrio.
La toma de muestras endometriales se puede realizar mediante una biopsia endometrial utilizando un dispositivo de muestreo endometrial como una pipeta o mediante dilatación y legrado (D&C) con o sin histeroscopia . [ 40 ]
Complicaciones
El sangrado agudo grave, como el causado por un embarazo ectópico y una hemorragia posparto , conduce a hipovolemia (disminución del volumen sanguíneo circulante), que progresa a shock . [ 41 ] Esta es una emergencia médica y requiere atención hospitalaria y fluidos intravenosos , generalmente seguidos de una transfusión de sangre . Una vez restablecido el volumen circulante, se realizan investigaciones para identificar el origen del sangrado y tratarlo. [ 38 ] El sangrado incontrolado que pone en peligro la vida puede requerir embolización de la arteria uterina (oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan el útero), laparotomía (apertura quirúrgica del abdomen), que ocasionalmente lleva a la histerectomía (extirpación del útero) como último recurso. [ 22 ]
Una posible complicación de la pérdida prolongada de sangre vaginal es la anemia por deficiencia de hierro , que puede desarrollarse de forma insidiosa. [ 42 ] Eliminar la causa resolverá la anemia , aunque algunas mujeres requieren suplementos de hierro o transfusiones de sangre para mejorarla. [ 42 ]
Tratamiento
Si bien muchas formas de sangrado vaginal son normales y no requieren tratamiento, otras sí requieren atención médica. El tratamiento hormonal suele ser la primera opción para tratar el sangrado uterino anormal agudo. Estos medicamentos hormonales incluyen píldoras anticonceptivas , acetato de medroxiprogesterona (nombre comercial Depo-Provera ) y estrógenos equinos conjugados . [ 2 ] [ 43 ] Los tratamientos a largo plazo incluyen la inserción de DIU hormonal , píldoras anticonceptivas, píldoras o inyecciones de progestina ( Depo-Provera ) y AINE como el ibuprofeno . [ 2 ] [ 43 ] Ciertos medicamentos pueden no ser seguros para algunas mujeres. Las mujeres con trastornos de la coagulación sanguínea también pueden necesitar consultar a un hematólogo. [ 2 ]
También se pueden considerar tratamientos quirúrgicos si el sangrado es intenso o si existen razones por las que las pacientes no pueden tomar los medicamentos hormonales mencionados anteriormente. [ 2 ] Estas opciones incluyen dilatación y legrado , ablación endometrial e histerectomía (extirpación del útero). La histerectomía provoca infertilidad, por lo que, en la medida de lo posible, las decisiones quirúrgicas tendrán en cuenta las preferencias de la mujer con respecto a su fertilidad futura. [ 2 ]
Véase también
Referencias
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- Trastornos no inflamatorios del tracto genital femenino