Analgésico

El paracetamol, también conocido como acetaminofén o APAP, es un medicamento que se usa para tratar el dolor y la fiebre . ^{[ 6 ]} Generalmente se usa para el dolor leve a moderado. ^{[ 6 ]} En combinación con analgésicos opioides , el paracetamol se usa ahora para el dolor más intenso, como el dolor oncológico y el dolor postoperatorio. ^{[ 7 ]} Generalmente se usa por vía oral o rectal , pero también está disponible por vía intravenosa . ^{[ 6 ] [ 8 ]} Sus efectos duran entre dos y cuatro horas. ^{[ 8 ]} El paracetamol se clasifica como un analgésico suave, ^{[ 8 ]} y generalmente es seguro en las dosis recomendadas. ^{[ 9 ]}

Los antiinflamatorios no esteroideos (generalmente abreviados como AINE) son una clase de fármacos que agrupan medicamentos que disminuyen el dolor ^{[ 10 ]} y la fiebre , y, en dosis más altas, disminuyen la inflamación . ^{[ 11 ]} Los miembros más destacados de este grupo de fármacos —aspirina , ibuprofeno , naproxeno y diclofenaco— están disponibles sin receta en la mayoría de los países. ^{[ 12 ]}

La morfina , el opioide arquetípico , y otros opioides (p. ej., codeína , oxicodona , hidrocodona , dihidromorfina , petidina ) ejercen una influencia similar en el sistema de receptores opioides cerebrales . La buprenorfina es un agonista parcial del receptor μ-opioide, y el tramadol es un inhibidor de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) con propiedades agonistas débiles del receptor μ-opioide. ^{[ 14 ]} El tramadol es estructuralmente más cercano a la venlafaxina que a la codeína y proporciona analgesia no solo al producir efectos "similares a los opioides" (a través de un agonismo leve del receptor mu ) sino también al actuar como un agente liberador de serotonina débil pero de acción rápida e inhibidor de la recaptación de noradrenalina . ^{[ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ]} El tapentadol , con algunas similitudes estructurales con el tramadol, presenta lo que se cree que es un fármaco novedoso que actúa a través de dos (y posiblemente tres) modos de acción diferentes, al estilo de un opioide tradicional y como un IRSN. Los efectos de la serotonina y la norepinefrina sobre el dolor, aunque no se comprenden completamente, tienen vínculos causales establecidos y los fármacos de la clase IRSN se utilizan comúnmente junto con opioides (especialmente tapentadol y tramadol) con mayor éxito en el alivio del dolor.

La dosificación de todos los opioides puede verse limitada por la toxicidad de los opioides (confusión, depresión respiratoria, sacudidas mioclónicas y pupilas puntiformes), convulsiones ( tramadol ), pero las personas tolerantes a los opioides generalmente tienen límites de dosis más altos que los pacientes sin tolerancia. ^{[ 19 ]} Los opioides, si bien son analgésicos muy eficaces, pueden tener algunos efectos secundarios desagradables. Los pacientes que comienzan con morfina pueden experimentar náuseas y vómitos (generalmente aliviados por un ciclo corto de antieméticos como el fenegan ). El prurito (picazón) puede requerir cambiar a un opioide diferente. El estreñimiento ocurre en casi todos los pacientes que toman opioides, y los laxantes ( lactulosa , que contienen macrogol o co-dantramer) generalmente se prescriben de forma concomitante. ^{[ 20 ]}

Cuando se usan adecuadamente, los opioides y otros analgésicos de acción central son seguros y eficaces; sin embargo, pueden presentarse riesgos como la adicción y la tolerancia del organismo al fármaco. La tolerancia implica que el uso frecuente del medicamento puede disminuir su efecto. Cuando sea seguro hacerlo, puede ser necesario aumentar la dosis para mantener la eficacia y contrarrestar la tolerancia, lo cual puede ser especialmente preocupante en pacientes con dolor crónico que requieren analgésicos durante períodos prolongados. La tolerancia a los opioides se suele abordar con la terapia de rotación de opioides, en la que se alternan de forma rutinaria dos o más opioides sin tolerancia cruzada para evitar exceder las dosis seguras y lograr un efecto analgésico adecuado.

La tolerancia a los opioides no debe confundirse con la hiperalgesia inducida por opioides . Los síntomas de estas dos afecciones pueden parecer muy similares, pero el mecanismo de acción es diferente. La hiperalgesia inducida por opioides se produce cuando la exposición a estos fármacos aumenta la sensación de dolor ( hiperalgesia ) e incluso puede hacer que estímulos no dolorosos resulten dolorosos ( alodinia ). ^{[ 21 ]}

El alcohol tiene efectos biológicos, mentales y sociales que influyen en las consecuencias de su uso para el dolor. ^{[ 22 ]} El uso moderado de alcohol puede disminuir ciertos tipos de dolor en determinadas circunstancias. ^{[ 22 ]}

La mayor parte de sus efectos analgésicos provienen de la antagonización de los receptores NMDA, de forma similar a la ketamina, disminuyendo así la actividad del neurotransmisor excitador primario (que potencia la señal) , el glutamato. También actúa como analgésico, aunque en menor medida, al aumentar la actividad del neurotransmisor inhibidor primario (que reduce la señal), el GABA. ^{[ 23 ]}

También se ha observado que intentar usar alcohol para tratar el dolor conlleva consecuencias negativas, como el consumo excesivo de alcohol y el trastorno por consumo de alcohol . ^{[ 22 ]}

El cannabis medicinal , o marihuana medicinal , se refiere al cannabis o sus cannabinoides utilizados para tratar enfermedades o mejorar los síntomas. ^{[ 24 ] [ 25 ]} Existe evidencia que sugiere que el cannabis puede usarse para tratar el dolor crónico y los espasmos musculares , y algunos ensayos indican un mayor alivio del dolor neuropático que los opioides. ^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}

Los analgésicos se suelen usar en combinación, como las preparaciones de paracetamol y codeína que se encuentran en muchos analgésicos de venta libre. También pueden encontrarse combinados con fármacos vasoconstrictores, como la pseudoefedrina , en preparados para la sinusitis , o con antihistamínicos para personas con alergias.

Si bien se ha dicho que el uso de paracetamol, aspirina, ibuprofeno , naproxeno y otros AINE simultáneamente con opiáceos de potencia baja a media (hasta aproximadamente el nivel de hidrocodona) muestra efectos sinérgicos beneficiosos al combatir el dolor en múltiples sitios de acción, ^{[ 29 ] [ 30 ]} se ha demostrado que varios productos analgésicos combinados tienen pocos beneficios de eficacia en comparación con dosis similares de sus componentes individuales. Además, estos analgésicos combinados a menudo pueden provocar eventos adversos significativos, incluidas sobredosis accidentales, más a menudo debido a la confusión que surge de los múltiples componentes (y a menudo inactivos) de estas combinaciones. ^{[ 31 ]}

Existe cierta evidencia de que algunos tratamientos con medicina alternativa pueden aliviar ciertos tipos de dolor de manera más efectiva que el placebo . ^{[ 32 ]} La investigación disponible concluye que se necesitaría más investigación para comprender mejor el uso de la medicina alternativa. ^{[ 32 ]}

El nefopam —un inhibidor de la recaptación de monoaminas y modulador de los canales de calcio y sodio— también está aprobado para el tratamiento del dolor moderado a intenso en algunos países. ^{[ 33 ]}

La flupirtina es un abridor de canales de K ⁺ de acción central con propiedades antagonistas débiles del receptor NMDA . ^{[ 34 ]} Se utilizó en Europa para el dolor moderado a intenso, así como por sus propiedades para el tratamiento de la migraña y como relajante muscular. No posee propiedades anticolinérgicas significativas y se cree que carece de actividad sobre los receptores de dopamina, serotonina o histamina. No es adictiva y, por lo general, no desarrolla tolerancia. ^{[ 35 ]} Sin embargo, en algunos casos puede desarrollarse tolerancia. ^{[ 36 ]}

La ziconotida , un bloqueador de los potentes canales de calcio dependientes de voltaje de tipo N , se administra por vía intratecal para el alivio del dolor intenso, generalmente relacionado con el cáncer. ^{[ 37 ]}

Ciertos fármacos introducidos para usos distintos a los analgésicos también se utilizan en el tratamiento del dolor. Tanto los antidepresivos de primera generación (como la amitriptilina ) como los más recientes (como la duloxetina ) se utilizan junto con los AINE y los opioides para el dolor asociado a daño nervioso y problemas similares. ^{[ 38 ]} Otros agentes potencian directamente los efectos de los analgésicos, como la hidroxicina , la prometazina , el carisoprodol o la tripelenamina , para aumentar la capacidad analgésica de una dosis determinada de analgésico opioide. ^{[ 39 ] [ 40 ]}

Los analgésicos coadyuvantes, también llamados analgésicos atípicos, incluyen orfenadrina , mexiletina , pregabalina , gabapentina , ciclobenzaprina , hioscina (escopolamina) y otros fármacos con propiedades anticonvulsivas, anticolinérgicas y/o antiespasmódicas, así como muchos otros fármacos con acción sobre el sistema nervioso central. Estos fármacos se utilizan junto con analgésicos para modular y/o modificar la acción de los opioides cuando se emplean para tratar el dolor, especialmente el de origen neuropático.

Se ha observado que el dextrometorfano ralentiza el desarrollo de la tolerancia a los opioides y la revierte, además de ejercer una analgesia adicional al actuar sobre los receptores NMDA , al igual que la ketamina . ^{[ 41 ]} Algunos analgésicos como la metadona y la ketobemidona , y quizás la piritramida, tienen una acción intrínseca sobre los receptores NMDA. ^{[ 42 ]}

El anticonvulsivo carbamazepina se utiliza para tratar el dolor neuropático. De manera similar, los gabapentinoides gabapentina y pregabalina se prescriben para el dolor neuropático, y el fenibut está disponible sin receta. Los gabapentinoides actúan como bloqueadores de la subunidad α2δ de _los canales de calcio dependientes de voltaje y tienden a tener también otros mecanismos de acción. Todos los gabapentinoides son anticonvulsivos , que se utilizan con mayor frecuencia para el dolor neuropático, ya que su mecanismo de acción tiende a inhibir la sensación de dolor originada en el sistema nervioso. ^{[ 43 ]}

Generalmente se recomienda la analgesia tópica para evitar efectos secundarios sistémicos. Por ejemplo, el dolor articular puede tratarse con un gel que contenga ibuprofeno o diclofenaco (el etiquetado del diclofenaco tópico se ha actualizado para advertir sobre la hepatotoxicidad inducida por el fármaco ^{[ 44 ]} ); la capsaicina también se usa tópicamente . La lidocaína , un anestésico , y los esteroides pueden inyectarse en las articulaciones para un alivio del dolor a largo plazo. La lidocaína también se usa para las llagas bucales dolorosas y para adormecer áreas para trabajos dentales y procedimientos médicos menores. En febrero de 2007, la FDA notificó a los consumidores y profesionales de la salud sobre los posibles riesgos de que los anestésicos tópicos ingresen al torrente sanguíneo cuando se aplican en grandes dosis sobre la piel sin supervisión médica. Estos anestésicos tópicos contienen fármacos anestésicos como lidocaína, tetracaína, benzocaína y prilocaína en crema, ungüento o gel ^{[ 45 ] .}