Terapia

Los niveles de atención clasifican la atención médica en categorías de cronología, prioridad o intensidad, de la siguiente manera:

• La atención de urgencias se ocupa de problemas de salud que deben ser atendidos hoy mismo, pero que no son necesariamente emergencias; el centro de atención de urgencias puede derivar al paciente al nivel de atención de emergencias si resulta ser necesario.
  • En Estados Unidos (y posiblemente en otros países), los centros de atención de urgencias también cumplen otra función además de su propósito principal: en las últimas décadas, las prácticas de atención primaria en EE. UU. han evolucionado hacia una configuración en la que los centros de atención de urgencias brindan partes de la atención primaria que no pueden esperar un mes, ya que obtener una cita con el médico de atención primaria suele estar sujeto a una lista de espera de 2 a 8 semanas. ^{[ 4 ]}
• La atención de urgencias se encarga de las emergencias médicas y constituye el primer punto de contacto o admisión para problemas menos graves, que pueden derivarse a otros niveles de atención según corresponda. Esta terapia se suele administrar a los pacientes antes de que se establezca un diagnóstico definitivo. ^{[ 5 ]}
• Los cuidados intensivos , también llamados cuidados críticos , son la atención a pacientes extremadamente enfermos o heridos. Por lo tanto, requieren una alta intensidad de recursos, conocimientos y habilidades, así como una rápida toma de decisiones .
• La atención ambulatoria es la que se brinda fuera del centro médico . Por lo general, los pacientes pueden entrar y salir de la clínica por su propio pie (de ahí el término "ambulatoria"), normalmente el mismo día. Este tipo de atención también incluye la cirugía, que, según investigaciones recientes, ofrece "resultados generalmente superiores a los 30 días en comparación con la atención hospitalaria". ^{[ 6 ]}
• La atención domiciliaria comprende los cuidados que se brindan en el hogar, incluidos los cuidados proporcionados por profesionales (como médicos, enfermeras y auxiliares de salud a domicilio) que realizan visitas domiciliarias , los cuidados de personas como familiares y el autocuidado del paciente .
• La atención primaria se concibe como el principal tipo de atención en general, e idealmente como un centro médico integral que unifica la atención entre los distintos proveedores. La tendencia actual en este ámbito es la digitalización, cuyo objetivo es garantizar el acceso abierto a la información sobre terapias, problemas de salud y los avances recientes en la investigación biomédica. ^{[ 7 ]}
• La atención secundaria es aquella que brindan médicos especialistas y otros profesionales de la salud que generalmente no tienen contacto directo con los pacientes, como por ejemplo, cardiólogos , urólogos y dermatólogos . Un paciente accede a la atención secundaria como siguiente paso desde la atención primaria , normalmente por derivación del médico, aunque a veces por iniciativa propia del paciente. Según una revisión sistemática, los ámbitos para el desarrollo de la atención secundaria desde la perspectiva del paciente pueden clasificarse en cuatro dominios que deberían orientar de manera útil la mejora futura de esta etapa de atención: "barreras para la atención, comunicación, coordinación y relaciones y valor personal". ^{[ 8 ]}
• La atención terciaria es una atención especializada de consulta, generalmente para pacientes hospitalizados y por derivación de un profesional de la salud de atención primaria o secundaria, en un centro que cuenta con personal e instalaciones para la investigación y el tratamiento médicos avanzados, como un hospital de referencia terciaria .
• La atención de seguimiento es la atención adicional que se brinda durante o después de la convalecencia . La atención posterior al alta suele ser sinónimo de atención de seguimiento. Una de las áreas clave de desarrollo —la telesalud, que incluye servicios no clínicos como la capacitación de proveedores, las reuniones administrativas y la educación médica continua— ofrece oportunidades para mejorar el acceso a la atención, aumentar la productividad de los proveedores y los pacientes mediante la reducción de los desplazamientos, el posible ahorro de gastos y la posibilidad de ampliar los servicios. ^{[ 9 ]}
• Los cuidados al final de la vida son aquellos que se brindan cerca del final de la vida de una persona. A menudo incluyen lo siguiente:
  • Los cuidados paliativos son cuidados de apoyo , especialmente (aunque no necesariamente) cerca del final de la vida.
  • Los cuidados paliativos en el hospicio son cuidados paliativos que se brindan al final de la vida, cuando la curación es muy improbable. Su objetivo principal es el bienestar, tanto físico como mental. Una revisión sistemática de metaanálisis mostró que la opción más rentable es la atención domiciliaria al final de la vida, que incluye una reducción en el uso general de recursos y mejores resultados para el paciente y el cuidador. ^{[ 10 ]}

Las decisiones de tratamiento suelen seguir directrices algorítmicas formales o informales . Las opciones de tratamiento a menudo se pueden clasificar o priorizar en líneas de terapia : terapia de primera línea , terapia de segunda línea , terapia de tercera línea , etc. La terapia de primera línea (a veces denominada terapia de inducción , terapia primaria o terapia de primera línea ) ^{[ 11 ]} es la primera terapia que se intentará. Su prioridad sobre otras opciones suele ser: (1) recomendada formalmente con base en la evidencia de ensayos clínicos para su mejor combinación disponible de eficacia, seguridad y tolerabilidad, o (2) elegida con base en la experiencia clínica del médico. Si una terapia de primera línea no resuelve el problema o produce efectos secundarios intolerables , se pueden sustituir o agregar terapias adicionales (de segunda línea) al régimen de tratamiento, seguidas de terapias de tercera línea, y así sucesivamente.

Un ejemplo de un contexto en el que la formalización de los algoritmos de tratamiento y la clasificación de las líneas terapéuticas son muy extensas son los regímenes de quimioterapia . Debido a la gran dificultad para tratar con éxito algunos tipos de cáncer, se pueden probar varias líneas terapéuticas. En oncología, el número de líneas terapéuticas puede llegar a 10 o incluso 20.

A menudo se pueden probar varias terapias simultáneamente ( terapia combinada o politerapia). Así, la quimioterapia combinada también se denomina poliquimioterapia, mientras que la quimioterapia con un solo agente a la vez se denomina monoterapia. La monoterapia es un algoritmo de atención que se centra en un fármaco o procedimiento específico. Utiliza un único agente terapéutico en lugar de combinar varios. ^{[ 12 ]} La terapia multiagente es un tratamiento con dos o más fármacos o procedimientos. La terapia integral combina diversas formas de tratamiento médico para proporcionar la atención más eficaz a los pacientes. ^{[ 13 ]}

La terapia adyuvante es aquella que se administra además del tratamiento primario, principal o inicial, pero simultáneamente (a diferencia de la terapia de segunda línea). La terapia neoadyuvante es aquella que se inicia antes del tratamiento principal. Por lo tanto, se puede considerar la extirpación quirúrgica de un tumor como el tratamiento de primera línea para un determinado tipo y estadio de cáncer, aunque se utilice radioterapia previamente; la radioterapia es neoadyuvante (cronológicamente la primera, pero no primaria en el sentido del evento principal). La premedicación no está lejos conceptualmente de esto, pero los términos no son intercambiables; los fármacos citotóxicos que "acorralan" un tumor antes de que la cirugía dé el "golpe de gracia" se denominan quimioterapia neoadyuvante, no premedicación, mientras que sustancias como los anestésicos o los antibióticos profilácticos antes de una cirugía dental se denominan premedicación.

La terapia escalonada , o terapia por etapas, es un tipo específico de priorización de líneas de tratamiento. Es controvertida en el sistema de salud estadounidense porque, a diferencia de la toma de decisiones convencional sobre qué constituye una terapia de primera, segunda y tercera línea, que en EE. UU. prioriza la seguridad y la eficacia y considera el costo únicamente según los deseos del paciente, la terapia escalonada intenta incorporar la contención de costos por parte de terceros (aseguradoras) en el algoritmo.

La libertad terapéutica se refiere a la prescripción de medicamentos no autorizados (sin autorización de comercialización emitida por la autoridad competente del país) ^{[ 14 ]} y a la negociación entre los derechos individuales y colectivos . Un estudio exhaustivo realizado en Australia, República Checa, India, Israel, Italia, Países Bajos, España, Serbia, Suecia, Reino Unido y Estados Unidos reveló que la tasa de prescripción de medicamentos no autorizados oscila entre el 0,3 % y el 35 %, según el país. ^{[ 14 ]} En muchas jurisdicciones, la libertad terapéutica se limita a los casos en que no existe un tratamiento bien establecido y más eficaz. ^{[ 15 ]}