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enfermedad renal poliquística autosómica dominante

Riñón poliquístico, con superficie externa con múltiples quistes. Corte de la superficie del riñón que muestra múltiples quistes con hemorragia antigua y más reciente. La enferm...

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Riñón poliquístico, con superficie externa con múltiples quistes.
Corte de la superficie del riñón que muestra múltiples quistes con hemorragia antigua y más reciente.

La enfermedad renal poliquística autosómica dominante ( ERPAD ) es uno de los trastornos humanos hereditarios más comunes y potencialmente mortales , y la enfermedad renal hereditaria más común . [ 1 ] [ 2 ] Se asocia con una gran variabilidad interfamiliar e intrafamiliar, que puede explicarse en gran medida por su heterogeneidad genética y genes modificadores . [ 1 ] También es la más común de las enfermedades renales quísticas hereditarias , un grupo de trastornos con patogenia relacionada pero distinta, caracterizados por el desarrollo de quistes renales y diversas manifestaciones extrarrenales, que en el caso de la ERPAD incluyen quistes en otros órganos, como el hígado , las vesículas seminales , el páncreas y la membrana aracnoidea , así como otras anomalías, como aneurismas intracraneales y dolicoectasias , dilatación y aneurismas de la raíz aórtica , prolapso de la válvula mitral y hernias de la pared abdominal . [ 1 ] [ 3 ] [ 4 ] Más del 50% de los pacientes con ADPKD eventualmente desarrollan enfermedad renal terminal y requieren diálisis o trasplante de riñón . [ 1 ] [ 5 ] Se estima que la ADPKD afecta al menos a una de cada 1000 personas en todo el mundo, lo que la convierte en el trastorno renal hereditario más común con una prevalencia diagnosticada de 1:2000 y una incidencia de 1:3000-1:8000 a escala global. [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]

Signos y síntomas

La ADPKD puede provocar una amplia variedad de síntomas clínicos. Estos síntomas pueden deberse directamente al crecimiento o la ruptura de un quiste, o indirectamente a problemas con otras funciones fisiológicas. La mayoría de los síntomas aparecen alrededor de los 40 años, pero algunos pueden manifestarse décadas antes del desarrollo de la enfermedad renal, incluso desde la infancia. [ 11 ] [ 12 ]

Los síntomas principales incluyen: [ 12 ]

  • Hipertensión de aparición temprana
  • Sangre en la orina
  • Dolor abdominal, en el flanco o en la espalda
  • Masas en el abdomen o el flanco
  • Disminución de la función renal

Entre los síntomas más comunes asociados se encuentra la hipertensión de inicio temprano. La hipertensión de inicio temprano está presente en el 50 %-70 % de las personas con ADPKD. [ 11 ] La hipertensión puede incluso desarrollarse antes de la disminución de los marcadores de la función renal, como la TFG (tasa de filtración glomerular). [ 11 ]

La presencia de ADPKD se asocia con varios síntomas extrarrenales, incluido el desarrollo de quistes en órganos fuera del riñón. La enfermedad hepática poliquística se encuentra frecuentemente en adultos con ADPKD y puede estar presente en más del 90% de las personas con ADPKD mayores de 35 años. [ 13 ] La enfermedad hepática poliquística se desarrolla con mayor frecuencia en mujeres con ADPKD que en hombres, con factores de riesgo que incluyen la exposición a fuentes no endógenas de estrógeno y embarazos múltiples. Las personas con enfermedad hepática poliquística debido a ADPKD también pueden experimentar síntomas gastrointestinales relacionados con la presencia de quistes en el hígado, como molestias tempranas, sensación de plenitud y reflujo gastroesofágico. En casos raros, también puede ocurrir hipertensión portal con ascitis secundaria y derrame pleural.

Las personas con ADPKD también tienen un mayor riesgo de desarrollar aneurismas intracraneales. Se estima que el riesgo de aneurismas intracraneales es cuatro veces mayor en personas con ADPKD en comparación con la población general, por lo que se recomienda realizar una angiografía por resonancia magnética a las poblaciones de alto riesgo. [ 13 ]

Además, síntomas como la distensión abdominal, la micción excesiva y las infecciones recurrentes del tracto urinario (que ocurren con mayor frecuencia en mujeres que en hombres), los cálculos renales y la infección de vejiga también están asociados con la ADPKD. [ 11 ]

La ADPKD también puede producir una amplia gama de síntomas más allá de los riñones, lo que da lugar a los siguientes síntomas: [ 11 ] [ 13 ]

  • Neurológico: Quistes aracnoideos, hemorragia intracraneal.
  • Cardiovascular: derrame pericárdico, prolapso de la válvula mitral, válvula aórtica bicúspide
  • Sistema endocrino: Quistes pancreáticos
  • Gastrointestinal: Enfermedad hepática poliquística, diverticulosis
  • Pulmonar: Bronquiectasias
  • Sistema reproductivo: Infertilidad masculina, quistes de las vesículas seminales, quistes ováricos.

Entre las manifestaciones clínicas se encuentran:

Los signos y síntomas de la ADPKD suelen desarrollarse entre los 30 y los 40 años de edad. [ 14 ]

Genética

La ADPKD es genéticamente heterogénea con dos genes identificados: PKD1 (región cromosómica 16p13.3; alrededor del 85% de los casos) [ 15 ] y PKD2 (4q21; alrededor del 15% de los casos). [ 16 ] [ 17 ] [ 1 ] Varios mecanismos genéticos probablemente contribuyen a la expresión fenotípica de la enfermedad. [ 1 ] Aunque existe evidencia de un mecanismo de dos golpes (inactivación de la línea germinal y somática de dos alelos PKD) que explica el desarrollo focal de quistes renales y hepáticos, [ 18 ] [ 19 ] es más probable que la haploinsuficiencia explique las manifestaciones vasculares de la enfermedad. [ 20 ] [ 21 ] Además, nuevos modelos de ratón homocigotos para los alelos hipomórficos 22 y 23 de PKD1 y la demostración de una mayor proliferación de células epiteliales renales en ratones PKD2 +/− sugieren que otros mecanismos, además de la hipótesis de los dos golpes, también contribuyen al fenotipo quístico. [ 1 ]

En la ADPKD se observa una gran variabilidad interfamiliar e intrafamiliar. [ 1 ] La mayoría de las personas con mutaciones en PKD1 presentan insuficiencia renal a los 70 años, mientras que más del 50 % de las personas con mutaciones en PKD2 tienen una función renal adecuada a esa edad (edad media de inicio de la enfermedad renal terminal: 54,3 años con PKD1 ; 74,0 años con PKD2 ). [ 22 ]

La significativa variabilidad intrafamiliar observada en la gravedad de las manifestaciones renales y extrarrenales apunta a factores modificadores genéticos y ambientales que pueden influir en el resultado de la ADPKD, y los resultados de un análisis de la variabilidad en la función renal entre gemelos monocigóticos y hermanos respaldan el papel de los modificadores genéticos en esta enfermedad. [ 1 ] [ 23 ] Se estima que entre el 43 y el 78 % de la varianza en la edad hasta la ESRD podría deberse a factores modificadores hereditarios, [ 24 ] [ 25 ] con padres tan propensos como hijos a mostrar una enfermedad más grave en estudios de pares padre-hijo. [ 1 ] [ 26 ]

Fisiopatología

En muchos pacientes con ADPKD, la disfunción renal no es clínicamente evidente hasta los 30 o 40 años de edad. [ 5 ] Sin embargo, un creciente conjunto de evidencia sugiere que la formación de quistes renales comienza en el útero . [ 27 ] Los quistes se forman inicialmente como pequeñas dilataciones en los túbulos renales, que luego se expanden para formar cavidades llenas de líquido de diferentes tamaños. [ 27 ] Los factores sugeridos para conducir a la quistogénesis incluyen una mutación de la línea germinal en uno de los alelos del gen de la policistina, un segundo golpe somático que conduce a la pérdida del alelo normal, y un tercer golpe, que puede ser una lesión renal que desencadena la proliferación celular y una respuesta a la lesión. [ 28 ] Debido a las numerosas similitudes entre la fisiopatología de la ADPKD y la fisiopatología de la respuesta renal a la lesión, la ADPKD se ha descrito como un estado de activación aberrante y persistente de las vías de respuesta a la lesión renal. [ 29 ] En la progresión de la enfermedad, la dilatación continua de los túbulos a través del aumento de la proliferación celular, la secreción de líquido y la separación del túbulo parental conducen a la formación de quistes. [ 30 ] [ 31 ]

La ADPKD, junto con muchas otras enfermedades que presentan quistes renales, puede clasificarse en una familia de enfermedades conocidas como ciliopatías . [ 32 ] Las células epiteliales de los túbulos renales, incluidos todos los segmentos de la nefrona y los conductos colectores (con la excepción de las células intercaladas) muestran la presencia de un único cilio apical primario. [ 33 ] La policistina-1 , la proteína codificada por el gen PKD1 , está presente en estos cilios y se cree que detecta el flujo con sus grandes dominios extracelulares, activando los canales de calcio asociados con la policistina-2 , el producto del gen PKD2 , [ 34 ] como resultado del contexto genético de la ADPKD como se explica en la subsección de genética anterior.

La proliferación de células epiteliales y la secreción de líquido conducen a la quistogénesis, dos características distintivas de la ADPKD. [ 35 ] Durante las primeras etapas de la quistogénesis, los quistes se adhieren a sus túbulos renales parentales y un derivado del filtrado glomerular ingresa a los quistes. [ 27 ] Una vez que estos quistes se expanden hasta aproximadamente 2 mm de diámetro, se cierran de su túbulo parental y, a partir de entonces, el líquido solo puede ingresar a los quistes a través de la secreción transepitelial, la cual, a su vez, se sugiere que aumenta debido a los efectos secundarios de una mayor concentración intracelular de AMP cíclico (AMPc). [ 27 ]

Clínicamente, el aumento insidioso en el número y tamaño de los quistes renales se traduce en un incremento progresivo del volumen renal. [ 1 ] [ 27 ] Estudios dirigidos por profesionales de la Clínica Mayo establecieron que el volumen renal total (VRT) en una gran cohorte de pacientes con ADPKD fue de 1060 ± 642 ml con un aumento medio de 204 ml durante tres años, o 5,27 % por año en el curso natural de la enfermedad, entre otros hallazgos novedosos e importantes que se estudiaron exhaustivamente por primera vez. [ 36 ]

Ilustración de las proteínas PKD1 y PKD2 en la membrana celular.

Diagnóstico

Por lo general, el diagnóstico de ADPKD se realiza inicialmente mediante imágenes renales utilizando ultrasonido , tomografía computarizada o resonancia magnética . [ 37 ] Sin embargo, el diagnóstico molecular puede ser necesario en las siguientes situaciones: 1- cuando se requiere un diagnóstico definitivo en individuos jóvenes, como un posible donante vivo emparentado en una familia afectada con datos de imagen equívocos; [ 37 ] 2- en pacientes con antecedentes familiares negativos de ADPKD, debido a la posible superposición fenotípica con varias otras enfermedades renales quísticas; [ 37 ] 3- en familias afectadas por enfermedad renal poliquística de inicio temprano, ya que en estos casos pueden estar involucrados alelos hipomórficos y/o herencia oligogénica ; [ 37 ] [ 38 ] y 4- en pacientes que solicitan asesoramiento genético , especialmente en parejas que desean un diagnóstico genético preimplantacional . [ 37 ] [ 39 ]

El hallazgo de riñones grandes y ecogénicos sin quistes macroscópicos definidos en un lactante o niño con un riesgo del 50 % de padecer ADPKD es diagnóstico. En ausencia de antecedentes familiares de ADPKD, la presencia de agrandamiento renal bilateral y quistes, con o sin quistes hepáticos , y la ausencia de otras manifestaciones sugestivas de otra enfermedad renal quística proporcionan evidencia presuntiva, pero no definitiva, para el diagnóstico. En algunos casos, los aneurismas intracraneales pueden ser un signo asociado a la ADPKD, y se puede recomendar la detección precoz en pacientes con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales. [ 40 ]

Las pruebas genéticas moleculares mediante análisis de ligamiento o cribado directo de mutaciones están disponibles clínicamente; sin embargo, la heterogeneidad genética supone una complicación importante para estas pruebas . En ocasiones, es necesario analizar a un número relativamente elevado de familiares afectados para determinar cuál de los dos genes posibles es el responsable en cada familia. El gran tamaño y la complejidad de los genes PKD1 y PKD2 , así como la marcada heterogeneidad alélica , dificultan las pruebas moleculares mediante análisis directo de ADN . La sensibilidad de las pruebas es cercana al 100 % para todos los pacientes con ADPKD mayores de 30 años y para pacientes más jóvenes con mutaciones en PKD1 ; sin embargo, estos criterios solo alcanzan una sensibilidad del 67 % para pacientes con mutaciones en PKD2 menores de 30 años.

Tratamiento

Actualmente, el único tratamiento farmacológico disponible para la ADPKD consiste en reducir la tasa de aumento del volumen renal total (VRT) con antagonistas del receptor de vasopresina 2 (V2) (es decir, tolvaptán). [ 41 ] El tratamiento con tolvaptán no detiene ni revierte la progresión de la enfermedad, y los pacientes siguen progresando hacia la insuficiencia renal. Las modalidades de tratamiento paliativo incluyen medicamentos sintomáticos (analgésicos no opioides y opioides) para el dolor abdominal/retroperitoneal. Las opciones para el dolor resistente a los analgésicos incluyen procedimientos quirúrgicos simples o complejos (es decir, aspiración de quiste renal, decorticación de quiste, denervación renal y nefrectomía), que pueden resultar en complicaciones inherentes a la cirugía. Investigaciones recientes sugieren que las intervenciones dietéticas cetogénicas afectan de manera beneficiosa la progresión y los síntomas en individuos con ADPKD. [ 42 ] La pérdida de peso leve afecta favorablemente el dolor [ 43 ] lo que indica el beneficio de los cambios en la dieta y el estilo de vida.

medicamento acuarético

En 2014, Japón fue el primer país del mundo en aprobar un tratamiento farmacológico para la ADPKD [ 36 ] seguido por Canadá y Europa, que aprobaron el fármaco tolvaptán para pacientes con ADPKD a principios de 2015. La FDA de EE. UU. aprobó el uso de tolvaptán en el tratamiento de la ADPKD en 2018. [ 44 ] El tolvaptán, un fármaco acuarético , es un antagonista del receptor de vasopresina 2 (V2) . [ 9 ] Los estudios preclínicos habían sugerido que la molécula cAMP podría estar involucrada en el agrandamiento de los quistes de la ADPKD, [ 45 ] y los estudios en roedores confirmaron el papel de la vasopresina en el aumento de los niveles de cAMP en el riñón, lo que sentó las bases para la realización de estudios clínicos. [ 46 ] Debido a que los datos del Consorcio para Estudios de Imágenes Radiológicas de la Enfermedad Renal Poliquística (CRISP), liderado por la Clínica Mayo, mostraron que el volumen renal total (VRT) predecía el riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica en pacientes con ADPKD, [ 36 ] [ 47 ] el ensayo TEMPO 3:4, que incluyó pacientes de 129 centros en todo el mundo entre 2007 y 2009, evaluó el VRT como criterio de valoración principal para probar la eficacia de tolvaptán en pacientes con ADPKD. [ 9 ] [ 10 ] Ese estudio mostró una disminución significativa en la proporción de aumento del VRT y una prevención del deterioro de la función renal en pacientes con ADPKD después del tratamiento con tolvaptán; [ 9 ] [ 48 ] sin embargo, debido a que los resultados de las pruebas de laboratorio sobre la función hepática parecían elevados en un porcentaje de pacientes incluidos en ese estudio, la aprobación del fármaco fue retrasada por las agencias reguladoras o, como en el caso de los EE. UU., denegada por completo. [ 10 ] [ 49 ]

Intervenciones dietéticas y de estilo de vida

La investigación con modelos de ratón de ADPKD mostró que la restricción alimentaria leve mejoró significativamente la progresión de la enfermedad. [ 50 ] Se demostró que el mecanismo implicaba el estado metabólico de cetosis , y los efectos beneficiosos podían producirse mediante la alimentación restringida en el tiempo, el ayuno agudo, una dieta cetogénica o la suplementación con la cetona beta-hidroxibutirato en modelos de ratón, rata y gato de ADPKD. [ 51 ] [ 52 ] Un régimen de dieta cetogénica no solo detuvo la progresión de la enfermedad, sino que también condujo a una reversión parcial de la enfermedad renal quística en un modelo de rata. [ 52 ] El estado metabólico de cetosis puede ser beneficioso en la ADPKD porque las células de los quistes renales en la ADPKD tienen un defecto metabólico similar al efecto Warburg en el cáncer que las hace altamente dependientes de la glucosa e incapaces de metabolizar ácidos grasos y cetonas. [ 51 ] [ 53 ] [ 54 ] En consonancia con esto, los niveles de glucosa sérica se correlacionan positivamente con una progresión más rápida de la enfermedad en pacientes con ADPKD. [ 55 ] Además, las personas con ADPKD y diabetes tipo 2 tienen un volumen renal total (VRT) significativamente mayor que aquellas con ADPKD sola, [ 56 ] y el sobrepeso o la obesidad se asocian con una progresión más rápida en la etapa temprana de la ADPKD. [ 57 ] Un estudio retrospectivo de series de casos mostró que los síntomas de la enfermedad ADPKD, incluyendo dolor, hipertensión y función renal, mejoraron entre 131 pacientes que implementaron dietas cetogénicas durante una duración promedio de 6 meses. [ 42 ]

La ingesta de sodio en la dieta se asocia con un mayor deterioro de la función renal en la ADPKD [ 58 ] , y generalmente se recomienda a los pacientes limitar su ingesta. No se encontró correlación entre la ingesta de proteínas en la dieta y la progresión de la ADPKD [ 59 ] .

Se cree que el aumento de la ingesta de agua es beneficioso en la ADPKD y generalmente se recomienda. [ 60 ] [ 61 ] El mecanismo beneficioso subyacente del aumento de la ingesta de agua puede estar relacionado con los efectos sobre el receptor V2 de la vasopresina o puede deberse a la supresión de la formación de microcristales dañinos en los túbulos renales por la dilución de solutos como el oxalato de calcio, el fosfato de calcio y el ácido úrico. [ 60 ] [ 62 ]

Se ha demostrado que la ingesta dietética de oxalato o fosfato inorgánico acelera la progresión de la enfermedad renal poliquística (PKD) en varios modelos de roedores. [ 60 ] Se ha demostrado que los niveles bajos de citrato urinario —un antagonista natural de la formación de cristales dañinos en los túbulos renales— se asocian con una peor progresión de la enfermedad en pacientes con ADPKD. [ 60 ]

Medicamentos analgésicos

El dolor crónico en pacientes con ADPKD suele ser refractario a los tratamientos conservadores no invasivos, pero se pueden utilizar primero analgésicos no opioides e intervenciones conservadoras antes de considerar los analgésicos opioides ; si el dolor persiste, se pueden realizar intervenciones quirúrgicas dirigidas a los quistes renales o hepáticos para abordar directamente la causa del dolor, con opciones quirúrgicas que incluyen la decorticación de quistes renales, la denervación renal y la nefrectomía . [ 63 ]

Aspiración de quiste renal

La aspiración con escleroterapia con etanol puede realizarse para el tratamiento de quistes renales simples sintomáticos, pero puede resultar poco práctica en pacientes avanzados con quistes múltiples. [ 64 ] El procedimiento consiste en la inserción percutánea de una aguja en el quiste identificado, bajo guía ecográfica , con el posterior drenaje del líquido contenido; la escleroterapia se utiliza para evitar la reacumulación de líquido que puede ocurrir en el quiste, lo que puede provocar la recurrencia de los síntomas. [ 64 ] [ 65 ]

decorticación de quistes por laparoscopia

La decorticación quística laparoscópica (también denominada marsupialización) consiste en la extirpación de uno o más quistes renales mediante cirugía laparoscópica , durante la cual se puncionan los quistes y se extirpa la pared externa de los quistes más grandes con cuidado de no incidir el parénquima renal. [ 66 ] [ 67 ] Este procedimiento puede ser útil para el alivio del dolor en pacientes con ADPKD y suele estar indicado después de que una aspiración previa del quiste haya confirmado que el quiste a decorticar es el responsable del dolor. [ 67 ] Los ensayos controlados no aleatorizados realizados en los años 90 mostraron que los pacientes con quistes renales simples sintomáticos que presentaban recurrencia de los síntomas después de la respuesta inicial a la aspiración simple podían someterse de forma segura a la decorticación del quiste, con una vida media sin dolor de entre 17 y 24 meses después de la cirugía. [ 66 ] [ 68 ] La decorticación laparoscópica presenta una tasa de recurrencia de quistes renales del 5% en comparación con una tasa de recurrencia del 82% obtenida con la escleroterapia. [ 65 ]

Neurolisis

Un tratamiento novedoso para el dolor crónico que experimentan muchas personas con ADPKD es la neurolisis del plexo celíaco . [ 69 ] [ 70 ] Este procedimiento consiste en la ablación química del plexo celíaco para provocar una degeneración temporal de las fibras nerviosas específicas. Cuando las fibras nerviosas se degeneran, se interrumpe la transmisión de las señales nerviosas. Este tratamiento, cuando es exitoso, proporciona un alivio significativo del dolor durante un período que oscila entre unos pocos días y más de un año. El procedimiento puede repetirse cuando los nervios afectados se hayan curado y el dolor reaparezca. [ 71 ]

Nefrectomía

Muchos pacientes con ADPKD experimentan secuelas sintomáticas como consecuencia de la enfermedad, tales como hemorragia de quistes , dolor en el flanco , infecciones recurrentes , nefrolitiasis y síntomas de efecto de masa (es decir, saciedad temprana , náuseas y vómitos, y molestias abdominales), debido al agrandamiento de sus riñones. [ 72 ] [ 73 ] [ 74 ] En tales casos, puede ser necesaria una nefrectomía debido a síntomas intratables o cuando, durante la preparación para un trasplante de riñón , se encuentra que los riñones nativos comprimen la pelvis verdadera e impiden la colocación de un aloinjerto de donante . [ 73 ] [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ] Además, la nefrectomía nativa puede realizarse en presencia de sospecha de malignidad, ya que el carcinoma de células renales (CCR) es de dos a tres veces más probable en la población con ADPKD en enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) que en los pacientes con ESKD sin ADPKD. [ 74 ] [ 77 ] Aunque las indicaciones para la nefrectomía en la ADPKD pueden estar relacionadas con el tamaño del riñón, la decisión de proceder con la nefrectomía nativa a menudo se toma de forma individual, sin referencia específica a las mediciones del tamaño del riñón. [ 74 ]

Diálisis

En el tratamiento de pacientes con ADPKD se pueden utilizar dos modalidades de diálisis : diálisis peritoneal y hemodiálisis . [ 78 ] Los datos epidemiológicos muestran que la ADPKD afecta al 5-13,4% de los pacientes sometidos a hemodiálisis en Europa y Estados Unidos, [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] y a cerca del 3% en Japón. [ 7 ] La diálisis peritoneal suele estar contraindicada en pacientes con ADPKD con grandes volúmenes renales y hepáticos, debido a las dificultades físicas previstas en el procedimiento y a las posibles complicaciones; [ 78 ] [ 82 ] sin embargo, no se observa ninguna diferencia en la morbilidad a largo plazo entre la hemodiálisis y la diálisis peritoneal en la ADPKD. [ 78 ]

Trasplante de riñón

El trasplante renal se acepta como el tratamiento de elección para pacientes con ADPKD y ESRD. [ 1 ] Entre los pacientes estadounidenses en lista de espera para trasplante renal (a diciembre de 2011), 7256 (8,4 %) estaban en lista debido a enfermedad renal quística y de los 16 055 trasplantes renales realizados en 2011, 2057 (12,8 %) se realizaron en pacientes con enfermedad renal quística, con 1189 de donantes fallecidos y 868 de donantes vivos. [ 83 ]

Nuevas terapias

Actualmente se están desarrollando varias terapias novedosas destinadas a ralentizar la progresión de la enfermedad en la APKD. Las opciones terapéuticas alternativas incluyen la terapia con agua, el uso de agentes reductores de lípidos, análogos antiproliferativos y péptidos sintéticos. [ 13 ]

Terapia acuática

El aumento de la ingesta de agua reduce la actividad de la vasopresina. Por consiguiente, se ha explorado la terapia con agua como una posible intervención terapéutica para personas con ADPKD; sin embargo, los estudios que examinan su papel en la progresión de la ADPKD aún no son concluyentes. [ 13 ]

inhibidores de la HMG-CoA reductasa

La progresión de la ADPKD conlleva un deterioro de la función renal, con una marcada disminución de la tasa de filtración glomerular. Por consiguiente, las guías actuales recomiendan el tratamiento con estatinas para el manejo de la enfermedad renal crónica. El efecto de las estatinas en la ralentización de la ADPKD no es concluyente, ya que algunos ensayos muestran una disminución del volumen renal total, mientras que otros no muestran ningún beneficio ni en el volumen renal total ni en la tasa de filtración glomerular. [ 13 ]

análogos de la somatostatina

La somatostatina es un péptido artificial diseñado para imitar la función de una hormona endógena que tiene muchas funciones reguladoras en el cuerpo, incluida la inhibición de la proliferación celular. Pequeños estudios de fase 2 han demostrado que los análogos de la somatostatina son eficaces para reducir la tasa de crecimiento del volumen renal total y preservar la tasa de filtración glomerular. [ 13 ] El uso de análogos de la somatostatina puede estar restringido debido a sus efectos secundarios, que comúnmente incluyen problemas gastrointestinales como diarrea, molestias abdominales y gases, así como afecciones como cálculos biliares y niveles elevados de azúcar en sangre.

Agentes antiproliferativos

La proliferación de células epiteliales que recubren el quiste provoca su expansión y contribuye a la progresión de la enfermedad. Como resultado de este mecanismo, se utilizan agentes antiproliferativos como el inhibidor de la tirosina quinasa bosutinib. Sin embargo, los resultados de los ensayos clínicos han sido contradictorios, con estudios que muestran una disminución del volumen renal total. [ 13 ] [ 84 ]

Pronóstico

En pacientes con ADPKD, el desarrollo y la expansión graduales de los quistes dan lugar a un agrandamiento renal, y durante la enfermedad, la tasa de filtración glomerular permanece normal durante décadas antes de que la función renal comience a deteriorarse progresivamente, lo que dificulta la predicción temprana del resultado renal. [ 85 ] El estudio CRISP, [ 36 ] [ 47 ] mencionado en la sección de tratamiento anterior, contribuyó a construir una sólida justificación que respalda el valor pronóstico del volumen renal total (VRT) en ADPKD; el VRT (evaluado por RM ) aumenta de forma constante y una mayor tasa de agrandamiento renal se correlaciona con una disminución acelerada de la TFG, mientras que un VRT ajustado a la altura del paciente (VRTH) ≥600 ml/m predice el desarrollo de enfermedad renal crónica en estadio 3 en un plazo de 8 años. [ 85 ]

Además del TKV y el HtTKV, la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) también se ha utilizado tentativamente para predecir la progresión de la ADPKD. [ 85 ] Después del análisis de exploraciones de TC o RM de 590 pacientes con ADPKD tratados en el Centro de Enfermedad Renal Poliquística Traslacional de Mayo , Irazabal y colegas desarrollaron un sistema de clasificación basado en imágenes para predecir la tasa de disminución de la eGFR en pacientes con ADPKD. [ 85 ] [ 47 ] En este método pronóstico, los pacientes se dividen en cinco subclases de tasas de crecimiento renal estimadas según rangos de HtTKV específicos para la edad (1A, <1,5%; 1B, 1,5–3,0%; 1C, 3,0–4,5%; 1D, 4,5–6,0%; y 1E, >6,0%) como se delineó en el estudio CRISP. [ 85 ] [ 47 ] La disminución de la TFG estimada a lo largo de los años posteriores a la medición inicial del VKT es significativamente diferente entre las cinco subclases de pacientes, siendo la de la subclase 1E la que presenta la disminución más rápida. [ 85 ] Algunas de las causas más comunes de muerte en pacientes con ADPKD son diversas infecciones (25 %), un aneurisma sagital roto (15 %) o enfermedad coronaria/hipertensiva (40 %). [ 86 ]

Referencias

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