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Voz ronca

Una voz ronca , también conocida como disfonía o ronquera , [ 1 ] es cuando la voz suena involuntariamente entrecortada, áspera o tensa, o es más suave en volumen o más grave en...

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Una voz ronca , también conocida como disfonía o ronquera , [ 1 ] es cuando la voz suena involuntariamente entrecortada, áspera o tensa, o es más suave en volumen o más grave en tono. [ 2 ] [ 3 ] Una voz ronca puede estar asociada con una sensación de malestar o picazón en la garganta. [ 2 ] La ronquera suele ser un síntoma de problemas en las cuerdas vocales de la laringe. [ 2 ] Puede ser causada por laringitis , que a su vez puede ser causada por una infección de las vías respiratorias superiores , un resfriado o alergias . [ 2 ] Animar en eventos deportivos, hablar en voz alta en ambientes ruidosos, hablar demasiado tiempo sin descansar la voz, cantar en voz alta o hablar con una voz demasiado aguda o demasiado grave también puede causar ronquera temporal. Fumar también puede contribuir a una voz ronca. [ 4 ] [ 2 ] Existen otras causas de pérdida de la voz, y el tratamiento generalmente consiste en descansar la voz y tratar la causa subyacente. [ 2 ] Si la causa es el mal uso o el uso excesivo de la voz, beber mucha agua puede aliviar los problemas. [ 2 ]

Parece ser más frecuente en mujeres y personas mayores. [ 5 ] Además, ciertos grupos ocupacionales, como profesores y cantantes, tienen un mayor riesgo. [ 6 ] [ 7 ]

La ronquera prolongada, o la ronquera que persiste durante más de tres semanas, especialmente cuando no está asociada con un resfriado o gripe, debe ser evaluada por un médico. [ 2 ] También se recomienda consultar a un médico si la ronquera está asociada con tos con sangre, dificultad para tragar , un bulto en el cuello, dolor al hablar o tragar, dificultad para respirar o pérdida total de la voz durante más de unos días. [ 2 ] Para que la voz se clasifique como "disfónica", deben existir anomalías en uno o más parámetros vocales: tono, volumen, calidad o variabilidad. [ 8 ] Perceptualmente, la disfonía puede caracterizarse por cualidades vocales roncas, entrecortadas, ásperas o rugosas, pero algún tipo de fonación permanece. [ 8 ]

La disfonía se puede clasificar en dos grandes tipos principales: orgánica y funcional, y la clasificación se basa en la patología subyacente. Si bien las causas de la disfonía se pueden dividir en cinco categorías básicas, todas ellas provocan una interrupción en la capacidad de las cuerdas vocales para vibrar normalmente durante la exhalación, lo que afecta la voz. La evaluación y el diagnóstico de la disfonía los realiza un equipo multidisciplinario e implican el uso de diversas medidas subjetivas y objetivas, que consideran tanto la calidad de la voz como el estado físico de la laringe . Se han desarrollado múltiples tratamientos para abordar las causas orgánicas y funcionales de la disfonía. La disfonía se puede tratar mediante terapia directa, terapia indirecta, tratamientos médicos y cirugía. Las disfonías funcionales se pueden tratar mediante terapias de voz directas e indirectas, mientras que la cirugía se recomienda para las disfonías orgánicas crónicas. [ 9 ]

Tipos

Los trastornos de la voz se pueden dividir en dos grandes categorías: orgánicos y funcionales. [ 10 ] La distinción entre estas clases amplias proviene de su causa, donde la disfonía orgánica resulta de algún tipo de cambio fisiológico en uno de los subsistemas del habla (para la voz, generalmente se ven afectados la respiración, la anatomía laríngea y/u otras partes del tracto vocal). Por el contrario, la disfonía funcional se refiere a la ronquera resultante del uso vocal (es decir, uso excesivo/abuso). [ 11 ] Además, según ASHA , la disfonía orgánica se puede subdividir en estructural y neurogénica; la disfonía neurogénica se define como el funcionamiento alterado de la estructura vocal debido a un problema neurológico (en el sistema nervioso central o periférico ); en contraste, la disfonía estructural se define como el funcionamiento alterado del mecanismo vocal que es causado por algún tipo de cambio físico (por ejemplo, una lesión en las cuerdas vocales). [ 11 ] Cabe destacar que una subcategoría adicional de disfonía funcional reconocida por los profesionales es la disfonía psicógena, que puede definirse como un tipo de trastorno de la voz que no tiene una causa conocida y puede presumirse que es producto de algún tipo de factores estresantes psicológicos en el entorno de la persona. [ 11 ] [ 12 ] Estos tipos no son mutuamente excluyentes y se produce mucha superposición. Por ejemplo, se ha descubierto que la disfonía por tensión muscular (DTM) es el resultado de muchas causas diferentes, incluidas las siguientes: DTM en presencia de una patología orgánica (es decir, tipo orgánico), DTM derivada del uso vocal (es decir, tipo funcional) y DTM como resultado de la personalidad y/o factores psicológicos (es decir, tipo psicógeno). [ 11 ] [ 13 ]

  • disfonía orgánica
    • Laringitis (aguda: viral, bacteriana) – (crónica: tabaquismo, ERGE , LPR )
    • Neoplasia (premaligna: displasia) – (maligna: carcinoma de células escamosas)
    • Traumatismos (iatrogénicos: cirugía, intubación) – (accidentales: contusos, penetrantes, térmicos)
    • Endocrino (hipotiroidismo, hipogonadismo)
    • Hematológica (amiloidosis)
    • Iatrogénico (corticosteroides inhalados)
  • Disfonía funcional
    • Psicógeno
    • Mal uso de la voz
    • Idiopático

Causas

Las causas más comunes de ronquera son la laringitis (aguda 42,1%; crónica 9,7%) y la disfonía funcional (30%). [ 14 ] La ronquera también puede ser causada por tumores laríngeos (benignos 10,7–31%; malignos 2,2–3,0%). [ 14 ] Las causas menos comunes incluyen afecciones neurogénicas (2,8–8,0%), afecciones psicógenas (2,0–2,2%) y el envejecimiento (2%). [ 14 ]

Diversas causas, que provocan vibraciones anormales de las cuerdas vocales, pueden causar disfonía. Estas causas abarcan desde el abuso y el mal uso de la voz hasta enfermedades sistémicas . Las causas de la disfonía se pueden dividir en cinco categorías básicas, aunque puede haber superposición entre ellas. [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] (Tenga en cuenta que esta lista no es exhaustiva):

  1. Neoplásico /estructural: Crecimientos anormales del tejido de las cuerdas vocales.
  2. Inflamatorio : Cambios en el tejido de las cuerdas vocales como resultado de la inflamación.
  3. Neuromuscular: Alteraciones en cualquiera de los componentes del sistema nervioso que controlan la función laríngea.
  4. Enfermedades sistémicas asociadas: Enfermedades sistémicas cuyas manifestaciones afectan a la voz.
  5. Técnicamente: Asociado a un mal funcionamiento muscular o a estrés psicológico, sin anomalías fisiológicas correspondientes en la laringe.
    • Psicógenos como el trastorno disociativo [ 19 ]
    • Demandas excesivas
    • Estrés
    • Tensión vocal

Empleo

Se ha sugerido que ciertos grupos ocupacionales pueden tener un mayor riesgo de desarrollar disfonía [ 6 ] [ 7 ] debido a las demandas vocales excesivas o intensas de su trabajo. [ 20 ] La investigación sobre este tema se ha centrado principalmente en maestros y cantantes, aunque algunos estudios han examinado otros grupos de usuarios de voz intensos (por ejemplo, actores, porristas, instructores de aeróbicos, etc.). [ 6 ] [ 21 ] Actualmente, se sabe que los maestros y cantantes son propensos a reportar disfonía. [ 20 ] [ 22 ] Además, los maestros de educación física, los maestros en entornos ruidosos y aquellos que habitualmente usan una voz fuerte al hablar tienen un mayor riesgo. [ 20 ] El término garganta de clérigo o disfonía clerical se usaba anteriormente para la disfonía dolorosa asociada con hablar en público, particularmente entre predicadores. [ 23 ] Sin embargo, las tasas de prevalencia exactas para los usuarios de voz ocupacional no están claras, ya que los estudios individuales han variado ampliamente en las metodologías utilizadas para obtener datos (por ejemplo, empleando diferentes definiciones operativas para "cantante"). [ 20 ] [ 22 ]

Mecanismo

Ubicada en la parte anterior del cuello se encuentra la laringe (también conocida como caja de la voz), una estructura compuesta por varios cartílagos y ligamentos de soporte, que alberga las cuerdas vocales . [ 24 ] En la producción normal de la voz, el aire exhalado sale de los pulmones y asciende a través del tracto vocal . [ 24 ] A la altura de la laringe, el aire exhalado hace que las cuerdas vocales se muevan hacia la línea media del tracto (un proceso llamado aducción). Las cuerdas vocales aducidas no se cierran completamente, sino que permanecen parcialmente abiertas. La estrecha abertura entre las cuerdas se denomina glotis . [ 24 ] [ 8 ] A medida que el aire se mueve a través de la glotis, provoca una distorsión de las partículas de aire que hace que las cuerdas vocales vibren. Es este movimiento vibratorio el que produce la fonación o voz. [ 8 ] En la disfonía, existe una alteración en la capacidad de producir un nivel adecuado de fonación. Más específicamente, resulta de una alteración en la vibración de las cuerdas vocales o en la inervación de la laringe. [ 8 ]

Diagnóstico

La evaluación y el diagnóstico de una voz disfónica se realiza mediante un equipo multidisciplinario, como un otorrinolaringólogo (médico especialista en oído, nariz y garganta) y un logopeda, que utiliza medidas tanto objetivas como subjetivas para evaluar la calidad de la voz, así como el estado del tejido de las cuerdas vocales y los patrones de vibración . [ 25 ]

Definición

La disfonía es un término clínico amplio que se refiere al funcionamiento anormal de la voz. [ 24 ] [ 8 ] Más específicamente, una voz puede clasificarse como "disfónica" cuando hay anomalías o alteraciones en uno o más de los siguientes parámetros de la voz: tono, volumen, calidad y variabilidad. [ 8 ] Por ejemplo, el tono anormal puede caracterizarse por una voz demasiado aguda o demasiado grave, mientras que el volumen anormal puede caracterizarse por una voz demasiado suave o demasiado fuerte. [ 8 ] De manera similar, una voz que tiene pausas frecuentes e inapropiadas caracteriza una calidad anormal, mientras que una voz que es monótona (es decir, muy plana) o que fluctúa inapropiadamente caracteriza una variabilidad anormal. [ 8 ] Si bien la ronquera se usa indistintamente con el término disfonía, ambos no son sinónimos. La ronquera es simplemente un término subjetivo para explicar la calidad perceptiva (o sonido) de una voz disfónica. [ 26 ] Si bien la ronquera es un síntoma (o queja) común de la disfonía, [ 24 ] existen otros signos y síntomas que pueden presentarse, como la voz entrecortada, áspera y seca. Además, una voz puede clasificarse como disfónica cuando plantea problemas en las necesidades funcionales u ocupacionales del individuo o es inapropiada para su edad o sexo. [ 8 ]

medidas auditivo-perceptivas

Las medidas perceptivo-auditivas son la herramienta más utilizada por los clínicos para evaluar la calidad de la voz debido a su rapidez y naturaleza no invasiva. [ 27 ] Además, se ha demostrado que estas medidas son fiables en un entorno clínico. [ 28 ] Las calificaciones se utilizan para evaluar la calidad de la voz de un paciente en función de diversas características vocales, como la gravedad general, la aspereza, la respiración, la tensión, el volumen y el tono. Estas evaluaciones se realizan durante el habla espontánea, la lectura de oraciones o pasajes o la producción sostenida de vocales. [ 18 ] El GRBAS (Grade, Roughness, Breathiness, Asthenia, Strain) y el CAPE-V (Consensus Auditory Perceptual Evaluation—Voice) son dos escalas formales de calificación de la voz que se utilizan habitualmente para este fin. [ 27 ]

Imágenes de las cuerdas vocales

Las técnicas de imagen de las cuerdas vocales son utilizadas por los clínicos para examinar las cuerdas vocales y les permiten detectar patologías vocales y evaluar la calidad de las vibraciones de las cuerdas vocales. La estroboscopia laríngea es la principal herramienta clínica utilizada para este propósito. La estroboscopia laríngea utiliza una luz intermitente sincronizada que pasa a través de un laringoscopio rígido o flexible para proporcionar una imagen del movimiento de las cuerdas vocales; la imagen se crea promediando varios ciclos vibratorios y, por lo tanto, no se proporciona en tiempo real. [ 29 ] Como esta técnica depende de la vibración periódica de las cuerdas vocales, no se puede utilizar en pacientes con disfonía moderada a grave. [ 18 ] La imagen digital de alta velocidad de las cuerdas vocales ( videokymografía ), otra técnica de imagen, no está sujeta a las mismas limitaciones que la estroboscopia laríngea. Se utiliza un endoscopio rígido para tomar imágenes a una velocidad de 8000 fotogramas por segundo, y la imagen se muestra en tiempo real. Además, esta técnica permite obtener imágenes de vibraciones aperiódicas [ 18 ] y, por lo tanto, puede utilizarse con pacientes que presentan disfonía de cualquier gravedad.

Medidas acústicas

Las medidas acústicas pueden utilizarse para proporcionar mediciones objetivas de la función vocal. Se aplican algoritmos de procesamiento de señales a grabaciones de voz realizadas durante la fonación sostenida o el habla espontánea. [ 30 ] Los parámetros acústicos que pueden examinarse incluyen la frecuencia fundamental , la amplitud de la señal , el jitter, el shimmer y las relaciones ruido-armónicos. [ 18 ] Sin embargo, debido a las limitaciones impuestas por los algoritmos empleados, estas medidas no pueden utilizarse con pacientes que presentan disfonía grave. [ 30 ]

Medidas aerodinámicas

Las medidas aerodinámicas de la voz incluyen mediciones del volumen de aire , el flujo de aire y la presión de aire subglótica. Los parámetros aerodinámicos normales de la voz varían considerablemente entre individuos, lo que genera un amplio rango de valores superpuestos entre pacientes disfónicos y no disfónicos. Esto limita el uso de estas medidas como herramienta de diagnóstico. [ 18 ] No obstante, son útiles cuando se emplean junto con otras medidas de evaluación de la voz o como herramienta para monitorizar los efectos terapéuticos a lo largo del tiempo. [ 28 ]

Prevención

Dado que ciertas ocupaciones tienen mayor riesgo de desarrollar disfonía (por ejemplo, los maestros), se han realizado investigaciones sobre estudios de prevención. [ 31 ] Sin embargo, la investigación sobre la efectividad de las estrategias de prevención de la disfonía aún no ha producido resultados definitivos; no obstante, la investigación continúa. [ 10 ] [ 31 ] Principalmente, existen dos tipos de entrenamiento vocal reconocidos por los profesionales para ayudar con la prevención: directo e indirecto. La prevención directa describe los esfuerzos para reducir las condiciones que pueden contribuir a aumentar la tensión vocal (como la educación del paciente, las estrategias de relajación, etc.), mientras que las estrategias de prevención indirecta se refieren a cambios en el mecanismo fisiológico subyacente para la producción de la voz (por ejemplo, ajustes en la forma en que ocurre la aducción de las cuerdas vocales, entrenamiento respiratorio, cambio de hábitos posturales, etc.). [ 10 ] [ 31 ]

Tratamiento

Aunque no existe una clasificación universal de los problemas de voz, los trastornos vocales pueden dividirse en ciertas categorías: orgánicos (estructurales o neurogénicos), funcionales, neurológicos (psicógenos) o iatrogénicos, por ejemplo. [ 32 ] Según el diagnóstico y la gravedad del problema de voz, y según la categoría a la que pertenezca el trastorno vocal, se pueden sugerir diversos métodos de tratamiento al paciente. El profesional debe tener presente que no existe un tratamiento universal, sino que el enfoque clínico debe determinar cuál es el curso de acción óptimo y eficaz para cada paciente en particular.

Hay tres tipos principales de tratamientos: tratamientos médicos, terapia de la voz y tratamientos quirúrgicos. [ 33 ] Cuando es necesario, ciertos trastornos de la voz utilizan una combinación de enfoques de tratamiento. [ 10 ] Un tratamiento médico implica el uso de toxina botulínica (botox) o medicamentos antirreflujo, por ejemplo. El botox es un tratamiento clave para trastornos de la voz como la disfonía espasmódica. [ 34 ] La terapia de la voz se utiliza principalmente con pacientes que tienen una causa subyacente de mal uso o abuso de la voz. [ 35 ] Los laringólogos también recomiendan este tipo de tratamiento a pacientes que tienen un trastorno orgánico de la voz, como nódulos, quistes o pólipos de las cuerdas vocales, así como para tratar la disfonía funcional. [ 10 ] Ciertos tratamientos quirúrgicos también pueden implementarse: microcirugía fonológica (extirpación de lesiones de las cuerdas vocales realizada con un microscopio), cirugía del marco laríngeo (manipulación de la caja de la voz), así como aumento por inyección (inyección de sustancia en las cuerdas vocales para mejorar el cierre). Se pueden recomendar tratamientos quirúrgicos para pacientes con disfonía orgánica. [ 36 ] [ 37 ]

Para tratar la disfonía se puede utilizar una combinación de un método de tratamiento indirecto (un enfoque que modifica los factores externos que afectan a las cuerdas vocales) [ 38 ] y un método de tratamiento directo (un enfoque que se centra en los mecanismos que funcionan durante el uso de las cuerdas vocales, como la fonación o la respiración) [ 38 ] . [ 10 ] [ 13 ] [ 39 ] [ 40 ]

Terapias directas

Las terapias directas abordan los aspectos físicos de la producción vocal. [ 10 ] Las técnicas trabajan para modificar el contacto de las cuerdas vocales, controlar los patrones de respiración y/o cambiar la tensión a nivel de la laringe. [ 10 ] Las técnicas notables incluyen, pero no se limitan a, el método del bostezo-suspiro , el tono óptimo , la manipulación laríngea , el tarareo, el método del acento y el tratamiento de voz de Lee Silverman . [ 10 ] [ 39 ] Un ejemplo de terapia directa es la terapia manual circumlaríngea, que se ha utilizado para reducir la tensión y masajear los músculos hioideos-laríngeos. [ 13 ] Esta área suele estar tensa debido a la elevación crónica de la laringe. [ 13 ] Se aplica presión a estas áreas mientras el paciente tararea o sostiene una vocal. [ 13 ] La terapia de voz tradicional se utiliza a menudo para tratar la disfonía por tensión muscular. [ 13 ]

Terapias indirectas

Las terapias indirectas tienen en cuenta factores externos que pueden influir en la producción vocal. [ 10 ] Esto incluye el mantenimiento de prácticas de higiene vocal, así como la prevención de comportamientos vocales dañinos. [ 41 ] La higiene vocal incluye la hidratación adecuada de las cuerdas vocales, el control de la cantidad de uso y descanso de la voz, la evitación del abuso vocal (p. ej., gritar, carraspear) y la consideración de las elecciones de estilo de vida que pueden afectar la salud vocal (p. ej., fumar, hábitos de sueño). [ 41 ] Se pueden emplear calentamientos y enfriamientos vocales para mejorar la tensión muscular y disminuir el riesgo de lesiones antes de actividades vocales extenuantes. [ 41 ] Debe tenerse en cuenta que las prácticas de higiene vocal por sí solas son mínimamente efectivas para tratar la disfonía y, por lo tanto, deben combinarse con otras terapias. [ 41 ]

Medicamentos y cirugía

Se han recomendado tratamientos médicos y quirúrgicos para tratar las disfonías orgánicas. Un tratamiento eficaz para la disfonía espasmódica (ronquera resultante de interrupciones periódicas en la fonación debido a la hiperaducción de las cuerdas vocales) es la inyección de toxina botulínica . [ 9 ] [ 42 ] La toxina actúa bloqueando la liberación de acetilcolina en el músculo tiroaritenoideo. Aunque el uso de inyecciones de toxina botulínica se considera relativamente seguro, las respuestas de los pacientes al tratamiento difieren en las etapas iniciales; algunos han informado experimentar problemas para tragar y voz entrecortada como efecto secundario de las inyecciones. [ 9 ] [ 42 ] La voz entrecortada puede durar un período de tiempo más prolongado en los hombres que en las mujeres. [ 42 ]

Las cirugías incluyen mioectomías de los músculos laríngeos para reducir las rupturas de la voz y laringoplastias, en las que se altera el cartílago laríngeo para reducir la tensión. [ 9 ]

Epidemiología

La disfonía es un término general para la alteración de la voz que a veces se usa como sinónimo de la calidad vocal perceptiva de la ronquera. [ 14 ] Es la causa del 1% de todas las visitas a los proveedores de atención primaria. [ 14 ] El riesgo de por vida de quejas de voz ronca entre los pacientes de atención primaria es del 30%. [ 14 ] Dado que la ronquera es un síntoma general, se asocia con varios diagnósticos laríngeos. [ 14 ]

Hay una interacción de diferencias de sexo y edad asociadas con la disfonía. La prevalencia puntual de disfonía en adultos menores de 65 años es del 6,6 %. [ 21 ] La disfonía es más común en mujeres adultas que en hombres, [ 21 ] [ 43 ] posiblemente debido a diferencias anatómicas relacionadas con el sexo del mecanismo vocal. [ 5 ] En la infancia, sin embargo, la disfonía se encuentra con más frecuencia en niños que en niñas. [ 44 ] Como no hay diferencias anatómicas en las laringes de niños y niñas antes de la pubertad, se ha propuesto que la mayor tasa de deterioro de la voz que se encuentra en los niños surge de actividades sociales más ruidosas, factores de personalidad o un uso vocal inapropiado más frecuente. [ 44 ] El diagnóstico laríngeo más común entre los niños son los nódulos de las cuerdas vocales , [ 21 ] una condición que se sabe que está asociada con comportamientos que dañan la voz. [ 45 ] Sin embargo, una relación causal aún no se ha probado de manera definitiva. [ 44 ] La prevalencia general de disfonía en niños varía del 3,9 % al 23,4 %, afectando con mayor frecuencia a niños de entre 8 y 14 años. [ 21 ] Entre los ancianos, la disfonía se asocia tanto con cambios anatómicos y fisiológicos naturales como con tasas más altas de afecciones patológicas. [ 43 ] La prevalencia puntual de disfonía entre los ancianos es del 29 %. [ 21 ] Los hallazgos sobre la prevalencia de disfonía geriátrica en la población general son muy variables, oscilando entre el 4 % y el 29,1 %. [ 43 ] Esta variabilidad probablemente se deba a las diferentes metodologías utilizadas para obtener información de los participantes. [ 21 ] Los diagnósticos laríngeos más comunes entre los ancianos son pólipos, reflujo laringofaríngeo , disfonía por tensión muscular, paresia o parálisis de las cuerdas vocales , masa en las cuerdas vocales, insuficiencia glótica, lesiones malignas y afecciones neurológicas que afectan la laringe. [ 43 ]

Referencias

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