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Insuficiencia hepática aguda

La insuficiencia hepática aguda es la aparición de complicaciones graves rápidamente después de los primeros signos (como ictericia ) de enfermedad hepática , e indica que el hí...

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La insuficiencia hepática aguda es la aparición de complicaciones graves rápidamente después de los primeros signos (como ictericia ) de enfermedad hepática , e indica que el hígado ha sufrido un daño grave (pérdida de función del 80-90% de las células hepáticas). Las complicaciones son encefalopatía hepática y alteración de la síntesis de proteínas (medida por los niveles de albúmina sérica y el tiempo de protrombina en sangre). La clasificación de 1993 define hiperaguda como dentro de 1 semana, aguda como 8-28 días y subaguda como 4-12 semanas; [ 1 ] tanto la velocidad con la que se desarrolla la enfermedad como la causa subyacente afectan fuertemente los resultados. [ 2 ]

Signos y síntomas

Las principales características de la insuficiencia hepática aguda son ictericia de aparición rápida, debilidad y, finalmente, cambios en el estado mental que pueden comenzar como una leve confusión pero progresar a coma, conocido como encefalopatía hepática. [ 3 ]

Encefalopatía y edema cerebral

En la insuficiencia hepática aguda (IHA), la encefalopatía hepática conduce a edema cerebral , coma , herniación cerebral y, finalmente, la muerte. La detección de la encefalopatía es fundamental para el diagnóstico de la IHA. Puede variar desde un déficit sutil en las funciones cerebrales superiores (p. ej., estado de ánimo, concentración en grado I) hasta un coma profundo (grado IV). Los pacientes que presentan insuficiencia hepática aguda e hiperaguda tienen mayor riesgo de desarrollar edema cerebral y encefalopatía de grado IV. La patogenia aún no está clara, pero probablemente sea consecuencia de varios fenómenos. Se produce una acumulación de sustancias tóxicas como amoníaco , mercaptano , serotonina y triptófano en el cerebro. Esto afecta el nivel de neurotransmisores y la activación de los neuroreceptores . La autorregulación del flujo sanguíneo cerebral se ve afectada y se asocia con glucólisis anaeróbica y estrés oxidativo . Los astrocitos de las células neuronales son susceptibles a estos cambios y se hinchan, lo que resulta en un aumento de la presión intracraneal. Los mediadores inflamatorios también desempeñan un papel importante. [ 2 ] [ 4 ] [ 5 ]

Desafortunadamente, los signos de hipertensión intracraneal , como el papiledema y la pérdida de los reflejos pupilares , no son fiables y aparecen en etapas avanzadas de la enfermedad. La tomografía computarizada (TC) cerebral tampoco es útil para detectar el edema cerebral precoz, pero se realiza con frecuencia para descartar hemorragia intracerebral . A menudo se recomienda la monitorización invasiva de la presión intracraneal por vía subdural ; sin embargo, el riesgo de complicaciones debe sopesarse frente al posible beneficio (1% de hemorragia mortal). [ 6 ] El objetivo es mantener la presión intracraneal por debajo de 25  mm Hg y la presión de perfusión cerebral por encima de 50  mm Hg. [ 2 ]

Coagulopatía

La coagulopatía es otra característica fundamental de la insuficiencia hepática aguda. El hígado desempeña un papel central en la síntesis de casi todos los factores de coagulación y algunos inhibidores de la coagulación y la fibrinólisis . La necrosis hepatocelular provoca una alteración en la síntesis de muchos factores de coagulación y sus inhibidores. Esto último produce una prolongación del tiempo de protrombina , ampliamente utilizado para monitorizar la gravedad de la lesión hepática . Existe una disfunción plaquetaria significativa (con defectos plaquetarios tanto cuantitativos como cualitativos). La trombocitopenia progresiva, con la pérdida de plaquetas más grandes y activas, es casi universal. La trombocitopenia, con o sin coagulación intravascular diseminada (CID) , aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral. [ 7 ]

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal es frecuente y se presenta en más del 50 % de los pacientes con insuficiencia hepática aguda, ya sea por una lesión inicial como la causada por el paracetamol, que provoca necrosis tubular aguda , o por una circulación hiperdinámica que conduce al síndrome hepatorrenal o a una insuficiencia renal funcional. Debido a la producción deficiente de urea, la concentración de urea en sangre no refleja el grado de insuficiencia renal.

Inflamación e infección

Aproximadamente el 60% de todos los pacientes con LFA cumplen los criterios de síndrome inflamatorio sistémico, independientemente de la presencia o ausencia de infección. [ 8 ] Esto suele contribuir a la insuficiencia multiorgánica . El deterioro del mecanismo de defensa del huésped, debido a la alteración de la opsonización , la quimiotaxis y la eliminación intracelular, aumenta sustancialmente el riesgo de sepsis. La sepsis bacteriana, causada principalmente por microorganismos grampositivos , y la sepsis fúngica se observan en hasta el 80% y el 30% de los pacientes, respectivamente. [ 7 ]

Trastornos metabólicos

La hiponatremia es un hallazgo casi universal debido a la retención de agua y a un cambio en el transporte intracelular de sodio por inhibición de la Na/K ATPasa . La hipoglucemia (debido al agotamiento de las reservas de glucógeno hepático e hiperinsulinemia ), la hipopotasemia , la hipofosfatemia y la alcalosis metabólica suelen estar presentes, independientemente de la función renal. La acidosis láctica se produce predominantemente en la sobredosis de paracetamol (también conocido como acetaminofén) .

Compromiso hemodinámico y cardiorrespiratorio

La circulación hiperdinámica , con vasodilatación periférica debida a una baja resistencia vascular sistémica , conduce a hipotensión . Se produce un aumento compensatorio del gasto cardíaco . Se ha documentado insuficiencia suprarrenal en el 60 % de los casos de insuficiencia hepática aguda, y es probable que contribuya al compromiso hemodinámico. [ 9 ] También se observa un transporte y utilización anormales de oxígeno . Si bien el suministro de oxígeno a los tejidos es adecuado, se produce una disminución en la captación de oxígeno tisular, lo que resulta en hipoxia tisular y acidosis láctica. [ 10 ]

Las complicaciones pulmonares ocurren hasta en el 50% de los pacientes. [ 11 ] La lesión pulmonar grave y la hipoxemia resultan en una alta mortalidad. La mayoría de los casos de lesión pulmonar grave se deben al SDRA , con o sin sepsis . La hemorragia pulmonar , los derrames pleurales , la atelectasia y los cortocircuitos intrapulmonares también contribuyen a la dificultad respiratoria.

Embarazo tardío

En el último trimestre del embarazo, la función hepática disminuye significativamente, lo cual puede controlarse fácilmente mediante análisis de sangre. Las manifestaciones clínicas tempranas de la insuficiencia hepática aguda en el último trimestre del embarazo incluyen hipodinamia, disminución del apetito, orina de color ámbar oscuro, ictericia intensa, náuseas, vómitos y distensión abdominal. [ 12 ] Entre las pacientes cuyas muertes se atribuyeron a insuficiencia hepática aguda en el último trimestre del embarazo, la mayoría había tenido partos vaginales. [ 13 ]

Causas

Las causas comunes de insuficiencia hepática aguda son la sobredosis de paracetamol (acetaminofén) , la reacción idiosincrásica a medicamentos (p. ej. , tetraciclina , troglitazona ), el consumo excesivo de alcohol ( hepatitis alcohólica grave ), la hepatitis viral ( hepatitis A o B ; es extremadamente infrecuente en la hepatitis C ), el hígado graso agudo del embarazo y la idiopática (sin una causa aparente). El síndrome de Reye es una insuficiencia hepática aguda en un niño con una infección viral (p. ej., varicela ); parece que el uso de aspirina puede desempeñar un papel importante. La enfermedad de Wilson (acumulación hereditaria de cobre) puede presentarse con poca frecuencia con insuficiencia hepática aguda. La insuficiencia hepática aguda también es resultado de la intoxicación por la seta Amanita phalloides , así como por otras especies de hongos productores de amatoxinas . Ciertas cepas de Bacillus cereus —una especie común de bacteria implicada como causa frecuente de intoxicación alimentaria— pueden causar insuficiencia hepática fulminante a través de la producción de cereulida , [ 14 ] una toxina que destruye las mitocondrias en los hepatocitos afectados , lo que resulta en la muerte celular. Si bien la mayoría de los casos de infección por B. cereus son resueltos por el sistema inmunitario del cuerpo y no afectan el hígado, los casos graves que resultan en daño hepático pueden ser fatales [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ] sin tratamiento inmediato o trasplante de hígado .

Fisiopatología

Diagrama del sistema hepatobiliar

En la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda (IHA) se observa necrosis hepatocelular generalizada que comienza en la distribución centrolobulillar y progresa hacia los espacios porta . El grado de inflamación parenquimatosa es variable y proporcional a la duración de la enfermedad . [ 7 ] [ 20 ] [ 21 ]

La zona 1 (periportal) se presenta en casos de intoxicación por fósforo o eclampsia. La zona 2 (zona media), aunque poco frecuente, se observa en la fiebre amarilla . La zona 3 (centrilobulillar) se produce por lesión isquémica, efectos tóxicos, exposición a tetracloruro de carbono o ingestión de cloroformo. En la sobredosis aguda de paracetamol , la intoxicación se produce principalmente en la zona III, que presenta el nivel más alto de microenzimas P450. Este hecho, junto con la disminución del nivel de oxígeno en la zona III, ayuda a explicar por qué es preferentemente uno de los sitios iniciales de daño.

Diagnóstico

Todos los pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de hepatitis aguda moderada a grave deben someterse a una medición inmediata del tiempo de protrombina y a una evaluación cuidadosa del estado mental. Si el tiempo de protrombina se prolonga en ≈ 4–6 segundos o más (INR ≥ 1,5), y hay alguna evidencia de alteración del estado mental , se debe sospechar fuertemente el diagnóstico de LFA, y la hospitalización es obligatoria. [ 22 ] El examen de laboratorio inicial debe ser exhaustivo para evaluar tanto la etiología como la gravedad.

Análisis de laboratorio inicial [ 22 ]

La anamnesis debe incluir una revisión minuciosa de posibles exposiciones a infecciones virales, fármacos u otras toxinas. A partir de la historia clínica y la exploración física, se debe descartar la posibilidad de una enfermedad crónica subyacente, ya que podría requerir un tratamiento diferente.

Generalmente , no es necesaria una biopsia hepática transyugular debido a una coagulopatía , salvo en casos excepcionales de neoplasias malignas. A medida que avanza la evaluación, se deben tomar varias decisiones importantes, como si ingresar al paciente en la UCI o trasladarlo a un centro de trasplantes. La consulta con el centro de trasplantes lo antes posible es fundamental debido a la posibilidad de una rápida progresión de la insuficiencia hepática aguda.

Definición

La insuficiencia hepática aguda se define como "el desarrollo rápido de disfunción hepatocelular, específicamente coagulopatía y alteraciones del estado mental (encefalopatía) en un paciente sin enfermedad hepática previa conocida". [ 23 ] página 1557

El diagnóstico de insuficiencia hepática aguda se basa en el examen físico, los hallazgos de laboratorio, la historia clínica del paciente y los antecedentes médicos para establecer cambios en el estado mental, coagulopatía, rapidez de aparición y ausencia de enfermedad hepática previa conocida, respectivamente. [ 23 ] página 1557

La definición exacta de "rápida" es algo cuestionable, y existen diferentes subdivisiones basadas en el tiempo transcurrido desde el inicio de los primeros síntomas hepáticos hasta el inicio de la encefalopatía. Un esquema define la "insuficiencia hepática aguda" como el desarrollo de encefalopatía dentro de las 26 semanas posteriores al inicio de cualquier síntoma hepático. Esto se subdivide en "insuficiencia hepática fulminante", que requiere el inicio de la encefalopatía dentro de las 8 semanas, y "subfulminante", que describe el inicio de la encefalopatía después de las 8 semanas pero antes de las 26 semanas. [ 24 ] Otro esquema define "hiperaguda" como el inicio dentro de los 7 días, "aguda" como el inicio entre los 7 y los 28 días, y "subaguda" como el inicio entre los 28 días y las 24 semanas. [ 23 ] página 1557

Tratamiento

Preocupaciones generales

Debido a que la LFA suele implicar un rápido deterioro del estado mental y la posibilidad de fallo multiorgánico, los pacientes deben ser atendidos en la unidad de cuidados intensivos . [ 26 ] Para los pacientes que no se encuentran en un centro de trasplante, la posibilidad de una rápida progresión de la LFA hace que la consulta temprana con un centro de trasplante sea fundamental. Por consiguiente, se deben iniciar los planes de traslado a un centro de trasplante en pacientes con cualquier alteración del estado mental. La administración temprana de antídotos o terapia específica puede prevenir la necesidad de un trasplante de hígado y reducir la probabilidad de un mal pronóstico. Las medidas apropiadas para las causas específicas de LFA se describen en detalle más adelante en este capítulo. [ 27 ]

Complicaciones neurológicas

Los pacientes con encefalopatía de grado I-II deben ser trasladados a un centro de trasplante hepático e incluidos en la lista de espera para trasplante. Considere una tomografía computarizada (TC) cerebral para descartar otras causas de alteración o deterioro del estado mental. La estimulación y la sobrehidratación pueden causar aumentos en la presión intracraneal (PIC) y deben evitarse. La agitación incontrolable puede tratarse con benzodiazepinas de acción corta en dosis bajas. En esta etapa, se puede considerar la lactulosa. Un informe preliminar del ALFSG sobre 117 pacientes sugiere que el uso de lactulosa en los primeros 7 días después del diagnóstico se asocia con un pequeño aumento en el tiempo de supervivencia, pero sin diferencias en la gravedad de la encefalopatía ni en el resultado general. Para los pacientes que progresan a encefalopatía de grado III-IV, generalmente se requiere intubación para la protección de la vía aérea. Muchos centros utilizan propofol para la sedación porque puede reducir el flujo sanguíneo cerebral. La cabecera de la cama debe elevarse a 30 grados y se deben monitorizar con frecuencia los electrolitos, los gases en sangre, la glucosa y el estado neurológico. [ 28 ] [ 29 ]

Complicaciones cardiovasculares

El aumento del gasto cardíaco y la baja resistencia vascular sistémica son características de la insuficiencia hepática aguda. Debe considerarse la cateterización de la arteria pulmonar. La hipotensión debe tratarse preferentemente con líquidos, pero debe utilizarse soporte vasopresor sistémico con agentes como epinefrina, norepinefrina o dopamina si la reposición de líquidos no logra mantener una presión arterial media de 50-60  mm Hg. Deben evitarse los agentes vasoconstrictores (especialmente la vasopresina). [ 30 ]

Complicaciones pulmonares

El edema pulmonar y las infecciones pulmonares son frecuentes en pacientes con insuficiencia hepática aguda. Puede ser necesaria la ventilación mecánica. Sin embargo, la presión positiva al final de la espiración puede empeorar el edema cerebral. [ 31 ]

Coagulopatía y hemorragia gastrointestinal

La alteración de la síntesis hepática de factores de coagulación, la fibrinólisis de bajo grado y la coagulación intravascular son típicas de la insuficiencia hepática aguda. La trombocitopenia es frecuente y también puede ser disfuncional. La terapia de reemplazo se recomienda únicamente en caso de hemorragia o antes de un procedimiento invasivo. Se puede administrar vitamina K para tratar un tiempo de protrombina anormal, independientemente del estado nutricional. La administración de factor VIIa recombinante ha mostrado resultados prometedores; sin embargo, este enfoque terapéutico requiere más investigación. Se recomienda la profilaxis de la hemorragia gastrointestinal con un bloqueador de los receptores H2 de la histamina , un inhibidor de la bomba de protones o sucralfato . [ 32 ]

Nutrición, electrolitos y trastornos metabólicos

En pacientes con encefalopatía de grado I o II, la alimentación enteral debe iniciarse precozmente. La nutrición parenteral solo debe utilizarse si la alimentación enteral está contraindicada, ya que aumenta el riesgo de infección. La restricción severa de proteínas no es beneficiosa; 60 g/día de proteínas es generalmente razonable. Se prefiere la reposición de líquidos con coloides (p. ej., albúmina) en lugar de cristaloides (p. ej., solución salina); todas las soluciones deben contener dextrosa para mantener la euglucemia. Las alteraciones electrolíticas múltiples son frecuentes en la insuficiencia hepática aguda. La corrección de la hipopotasemia es esencial, ya que aumenta la producción de amoníaco por los riñones, lo que puede exacerbar la encefalopatía. La hipofosfatemia es especialmente común en pacientes con insuficiencia hepática aguda inducida por paracetamol y en aquellos con función renal intacta. La hipoglucemia se presenta en muchos pacientes con insuficiencia hepática aguda y a menudo se debe al agotamiento de las reservas de glucógeno hepático y a la alteración de la gluconeogénesis. Se debe monitorizar la concentración de glucosa plasmática y administrar glucosa hipertónica según sea necesario. [ 33 ]

Infección

Las infecciones bacterianas y fúngicas son frecuentes en la insuficiencia hepática aguda (IHA), y un estudio demostró una infección confirmada por cultivo en el 80 % de los pacientes con IHA. La inmunidad celular y humoral deficiente, así como la presencia de catéteres permanentes, coma, antibióticos de amplio espectro y medicamentos inmunosupresores, predisponen a la infección. Los síntomas localizados de infección, como fiebre y producción de esputo, suelen estar ausentes, y los únicos indicios de un proceso infeccioso subyacente pueden ser el empeoramiento de la encefalopatía o la función renal. Es fundamental realizar cultivos frecuentes (sangre, orina y esputo), radiografías de tórax y paracentesis con frecuencia. Las bacterias que ingresan a través de la piel, como los estreptococos y los estafilococos, tienden a predominar. La vigilancia intensiva es esencial, ya que los antibióticos profilácticos han mostrado escaso beneficio. Las infecciones fúngicas, particularmente en el contexto del uso de antibióticos de amplio espectro, también son frecuentes, y la fungemia diseminada es un signo de mal pronóstico. [ 34 ]

Trasplante de hígado

La llegada del trasplante ha transformado la supervivencia, pasando de un mínimo del 15% en la era pretrasplante a más del 60% en la actualidad. El trasplante hepático está indicado para muchos pacientes con insuficiencia hepática aguda (IHA), y se pueden alcanzar tasas de supervivencia del 56% al 90%. Además del trasplante, una mejor atención crítica y la tendencia hacia causas más benignas, como el paracetamol, contribuyen a la mejora de las tasas de supervivencia. La supervivencia espontánea ronda ahora el 40%. La aplicación del trasplante en pacientes con IHA sigue siendo baja, lo que sugiere que es posible que no se aproveche todo el potencial de esta modalidad. La disponibilidad oportuna de un aloinjerto es uno de los principales factores que determinan los resultados del trasplante. En el mayor estudio estadounidense, solo el 29% de los pacientes recibió un injerto hepático, mientras que el 10% del grupo total (una cuarta parte de los pacientes en lista de espera para trasplante) falleció en la lista. Otras series han reportado tasas de mortalidad de hasta el 40% entre los pacientes en lista de espera para trasplante. En el ALFSG, la tasa de trasplante fue mayor en los grupos con menor supervivencia espontánea a corto plazo, lo que hizo que la supervivencia general fuera similar en todos los grupos: paracetamol, 73%; inducida por fármacos, 70%; grupo indeterminado, 64%; y otras causas, 61%. Las causas de muerte de los 101 pacientes que fallecieron en el período de 3 semanas incluyeron edema cerebral, fallo multiorgánico, sepsis, arritmia o paro cardíaco e insuficiencia respiratoria. El tiempo medio hasta el fallecimiento tras el ingreso fue de 5 días. [ 34 ]

Acetilcisteína

Se ha observado que la N-acetilcisteína intravenosa es beneficiosa en la toxicidad por paracetamol, pero no en la insuficiencia hepática aguda no relacionada con el paracetamol. [ 35 ] [ 36 ]

Pronóstico

Históricamente, la mortalidad ha sido alta, superando el 80%. [ 37 ] En los últimos años, la llegada del trasplante hepático y el soporte de cuidados intensivos multidisciplinarios han mejorado significativamente la supervivencia. Actualmente, la supervivencia global a corto plazo con trasplante es superior al 65%. [ 38 ]

Se han ideado varios sistemas de puntuación pronóstica para predecir la mortalidad e identificar quién requerirá un trasplante de hígado temprano. Estos incluyen los criterios del King's College Hospital , la puntuación MELD y los criterios de Clichy . [ 39 ] [ 40 ]

Terminología

Hasta la fecha, no se ha adoptado una nomenclatura universalmente aceptada. Trey y Davidson introdujeron la expresión insuficiencia hepática fulminante en 1970, que describieron como una "...  afección potencialmente reversible, consecuencia de una lesión hepática grave, con aparición de encefalopatía dentro de las 8 semanas posteriores a la aparición de los primeros síntomas y en ausencia de enfermedad hepática preexistente". [ 41 ] Posteriormente, se sugirió que el término fulminante debería limitarse a los pacientes que desarrollan ictericia o encefalopatía en un plazo de 2 semanas. Se acuñaron las expresiones insuficiencia hepática subfulminante e insuficiencia hepática de inicio tardío para el inicio entre las 2 semanas y los 3 meses y entre las 8 y las 24 semanas, respectivamente. [ 42 ] [ 43 ] El grupo del King's College propuso la expresión general de insuficiencia hepática aguda, que se ha adoptado en este artículo. Paradójicamente, en esta clasificación, el mejor pronóstico se encuentra en el grupo hiperagudo . [ 44 ]

Referencias

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