Hiponatremia

Aumentan tanto el contenido de sodio como el de agua: el aumento del contenido de sodio conduce a la hipervolemia y el del contenido de agua a la hiponatremia.

• Cirrosis del hígado ^{[ 12 ]}
• Insuficiencia cardíaca congestiva ^{[ 12 ]}
• Síndrome nefrótico en los riñones ^{[ 12 ]}
• Consumo excesivo de agua ( intoxicación por agua ) ^{[ 12 ]}

Hay expansión de volumen en el cuerpo, no hay edema, pero se produce hiponatremia ^{[ 20 ].}

• SIADH (y sus múltiples causas) ^{[ 12 ]}
• Hipotiroidismo ^{[ 12 ]}
• No hay suficiente ACTH ^{[ 12 ]}
• Potomanía de cerveza
• Cambios fisiológicos normales del embarazo ^{[ 21 ] [ 22 ]}
• Reiniciar el osmostato

La hipovolemia (pérdida de volumen extracelular) se debe a la pérdida total de sodio corporal. La hiponatremia es causada por una pérdida relativamente menor de agua corporal total. ^{[ 20 ]}

• Cualquier causa de hipovolemia , como vómitos prolongados, disminución de la ingesta oral, diarrea grave ^{[ 12 ].}
• Uso de diuréticos (debido a que el diurético provoca un estado de depleción de volumen y, por consiguiente, la liberación de ADH , y no como resultado directo de la pérdida de sodio en la orina inducida por el diurético) ^{[ 12 ]}
• Enfermedad de Addison e hiperplasia suprarrenal congénita en la que las glándulas suprarrenales no producen suficientes hormonas esteroides ( deficiencia combinada de glucocorticoides y mineralocorticoides ) ^{[ 12 ].}
• Hiperclorhidrosis aislada (deficiencia de anhidrasa carbónica XII), un trastorno genético poco común que provoca una tendencia de por vida a perder cantidades excesivas de sodio a través del sudor.
• Pancreatitis ^{[ 12 ]}
• El ejercicio prolongado y la sudoración, combinados con la ingesta de agua sin electrolitos, son la causa de la hiponatremia asociada al ejercicio (HAE). ^{[ 5 ] [ 23 ]} Es común en corredores de maratón y participantes de otros eventos de resistencia. ^{[ 24 ]}
• El uso de MDMA (éxtasis) puede provocar hiponatremia. ^{[ 25 ]}

Se ha informado que los antipsicóticos causan hiponatremia. ^{[ 26 ]}

La evidencia disponible sugiere que todas las clases de psicotrópicos , es decir, antidepresivos , antipsicóticos , estabilizadores del estado de ánimo y sedantes/ hipnóticos , pueden provocar hiponatremia. La edad es un factor significativo en la hiponatremia inducida por fármacos. ^{[ 27 ]}

Entre las causas diversas que no se incluyen en el esquema de clasificación anterior se encuentran las siguientes:

• La hiponatremia falsa o pseudohiponatremia es causada por una medición errónea de sodio en el laboratorio debido a aumentos masivos en los niveles de triglicéridos en sangre o elevación extrema de inmunoglobulinas , como puede ocurrir en el mieloma múltiple . ^{[ 12 ]}
• La hiponatremia con tonicidad elevada puede ocurrir con niveles altos de azúcar en sangre , lo que provoca un desplazamiento del exceso de agua libre hacia el suero. ^{[ 12 ]}

Existe un sistema de retroalimentación hipotalámico-renal que normalmente mantiene la concentración de sodio sérico dentro de un rango estrecho. Este sistema funciona de la siguiente manera: en algunas células del hipotálamo , hay osmorreceptores que responden a un aumento del sodio sérico en los fluidos corporales, enviando señales a la hipófisis posterior para que secrete hormona antidiurética (ADH) ( vasopresina ). ^{[ 29 ]} La ADH entra entonces en el torrente sanguíneo y le indica al riñón que devuelva suficiente agua libre de solutos del líquido en los túbulos renales para diluir el sodio sérico hasta la normalidad, lo que desactiva los osmorreceptores en el hipotálamo. Además, se estimula la sed. ^{[ 30 ]} Normalmente, cuando comienza a producirse una hiponatremia leve, es decir, cuando el sodio sérico comienza a descender por debajo de 135 mEq/L, no hay secreción de ADH y el riñón deja de devolver agua al cuerpo desde el túbulo renal. Tampoco se experimenta sed. Estos dos mecanismos actúan en conjunto para elevar el sodio sérico al rango normal. ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}

La hiponatremia se produce 1) cuando el circuito de retroalimentación hipotalámico-renal se ve sobrecargado por una mayor ingesta de líquidos, 2) el circuito de retroalimentación funciona mal de tal manera que la ADH siempre está "activada", 3) los receptores en el riñón siempre están "abiertos" independientemente de que no haya ninguna señal de la ADH para que se abran; o 4) hay un aumento de la ADH aunque no haya un estímulo normal (sodio sérico elevado) para que la ADH aumente.

La hiponatremia se produce de dos maneras: o bien el circuito de retroalimentación osmorreceptor-acuaporina se ve sobrecargado , o bien se interrumpe . Si se interrumpe, está relacionada o no con la ADH. ^{[ 32 ]} Si el sistema de retroalimentación se ve sobrecargado, se trata de intoxicación hídrica con orina máximamente diluida y es causada por 1) ingesta patológica de agua ( polidipsia psicógena ), 2) potomanía por cerveza , 3) infusión intravenosa excesiva de agua libre de solutos, o 4) intoxicación hídrica infantil. El "deterioro de la capacidad de dilución de la orina relacionada con la ADH" se produce en nueve situaciones: 1) depleción del volumen arterial, 2) mediada hemodinámicamente, 3) insuficiencia cardíaca congestiva, 4) cirrosis, 5) nefrosis, 6) enfermedad de la médula espinal, 7) enfermedad de Addison, 8) pérdida cerebral de sal, y 9) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Si el sistema de retroalimentación es normal, pero se produce una alteración de la capacidad de dilución de la orina no relacionada con la ADH , esto es 1) insuficiencia renal oligúrica, 2) enfermedad renal tubular intersticial, 3) diuréticos o 4) síndrome nefrogénico de antidiuresis. ^{[ 32 ]}

El sodio es el principal ion con carga positiva fuera de la célula y no puede atravesar el espacio intersticial hacia el interior celular. Esto se debe a que los iones de sodio cargados atraen hasta 25 moléculas de agua, creando así una gran estructura polar demasiado grande para atravesar la membrana celular: se requieren "canales" o "bombas". La hinchazón celular también produce la activación de canales aniónicos regulados por volumen , lo cual está relacionado con la liberación de taurina y glutamato por parte de los astrocitos. ^{[ 34 ]}

La hiponatremia falsa, también conocida como hiponatremia espuria, pseudo, hipertónica o artefactual, se produce cuando las pruebas de laboratorio indican niveles bajos de sodio, pero no existe hipotonicidad . En la hiponatremia hipertónica, se produce la reabsorción de agua por moléculas como la glucosa (hiperglucemia o diabetes) o el manitol (infusión hipertónica). En la hiponatremia isotónica, se produce un error de medición debido a un nivel elevado de triglicéridos en sangre (el más común) o a paraproteinemia . Ocurre al utilizar técnicas que miden la cantidad de sodio en un volumen específico de suero/plasma, o que diluyen la muestra antes del análisis. ^{[ 37 ]}

La hiponatremia verdadera, también conocida como hiponatremia hipotónica , es el tipo más común. A menudo se la denomina simplemente "hiponatremia". La hiponatremia hipotónica se clasifica en tres categorías según el volumen sanguíneo de la persona. Cada categoría representa una causa subyacente diferente del aumento de la ADH que provocó la retención de agua y, por consiguiente, la hiponatremia:

• La hiponatremia hipervolémica se caracteriza por una disminución del volumen circulante efectivo (menor flujo sanguíneo en el cuerpo) a pesar del aumento del volumen corporal total (debido a la presencia de edema o hinchazón, especialmente en los tobillos). Esta disminución del volumen circulante efectivo estimula la liberación de la hormona antidiurética ( ADH ), lo que a su vez provoca retención de líquidos. La hiponatremia hipervolémica suele ser consecuencia de insuficiencia cardíaca congestiva , insuficiencia hepática o enfermedad renal.
• Hiponatremia de volumen normal , en la que el aumento de ADH es secundario a una liberación fisiológica pero excesiva de ADH (como ocurre con náuseas o dolor intenso) o a una secreción inapropiada y no fisiológica de ADH, es decir, síndrome de hipersecreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). A menudo se clasifica como euvolémica la hiponatremia debida a una cantidad insuficiente de solutos en la orina (no hay suficientes sustancias químicas o electrolitos para producir orina), como ocurre en la potomanía de la cerveza o la hiponatremia del " té y tostadas ", la hiponatremia debida al hipotiroidismo o a la insuficiencia suprarrenal central , y aquellos casos raros de hiponatremia que son verdaderamente secundarios a una ingesta excesiva de agua.
• Hiponatremia de bajo volumen , en la que la secreción de ADH es estimulada o asociada con la depleción de volumen (insuficiente agua en el cuerpo) debido a la disminución del volumen circulante efectivo.

La hiponatremia crónica se produce cuando los niveles de sodio disminuyen gradualmente a lo largo de varios días o semanas, y los síntomas y las complicaciones suelen ser moderados. En el ámbito clínico, a menudo se la denomina hiponatremia asintomática porque se cree que no presenta síntomas; sin embargo, datos recientes sugieren que la hiponatremia "asintomática" en realidad no lo es. ^{[ 14 ]}

La hiponatremia aguda se produce cuando los niveles de sodio disminuyen rápidamente, lo que puede tener efectos potencialmente peligrosos, como una rápida inflamación cerebral, que puede provocar coma y la muerte.

Las opciones incluyen:

• La hiponatremia leve y asintomática se trata con una ingesta adecuada de solutos (incluyendo sal y proteínas) y restricción de líquidos, comenzando con 500 mililitros por día (ml/d) de agua, con ajustes según los niveles de sodio sérico. La restricción de líquidos a largo plazo de 1200–1800 ml/d puede mantener a la persona en un estado asintomático. ^{[ 38 ]}
• La hiponatremia moderada y/o sintomática se trata elevando el nivel de sodio sérico entre 0,5 y 1  mmol por litro por hora, hasta alcanzar un total de 8  mmol por litro durante el primer día, mediante el uso de furosemida y la reposición de las pérdidas de sodio y potasio con solución salina al 0,9 %.
• Hiponatremia grave o síntomas graves (confusión, convulsiones o coma): considere la administración de solución salina hipertónica (3%) a una dosis de 1-2 mL/kg por vía intravenosa en 3-4 horas. La solución salina hipertónica puede provocar una diuresis diluida rápida y una disminución del sodio sérico. No debe utilizarse en pacientes con un volumen de líquido extracelular aumentado.

En personas con hiponatremia debido a un bajo volumen sanguíneo (hipovolemia) por diuréticos con niveles bajos de potasio en sangre simultáneamente , la corrección del nivel bajo de potasio puede ayudar a corregir la hiponatremia. ^{[ 16 ]}

Las guías estadounidenses y europeas llegan a conclusiones diferentes con respecto al uso de medicamentos. ^{[ 39 ]} En Estados Unidos se recomiendan en personas con SIADH, cirrosis o insuficiencia cardíaca que no logran limitar la ingesta de líquidos. ^{[ 39 ]} En Europa no se recomiendan generalmente. ^{[ 39 ]}

Existe evidencia preliminar de que los antagonistas del receptor de vasopresina (vaptanes), como el conivaptán , pueden ser ligeramente más efectivos que la restricción de líquidos en personas con hiponatremia de volumen alto o normal. ^{[ 4 ]} No deben usarse en personas con hiponatremia de volumen bajo. ^{[ 12 ]} También pueden usarse en personas con hiponatremia crónica debida a SIADH que no responde adecuadamente a la restricción de líquidos y/o a los comprimidos de sodio. ^{[ 16 ]}

La demeclociclina , aunque a veces se usa para el SIADH, tiene efectos secundarios importantes, incluyendo posibles problemas renales y fotosensibilidad . ^{[ 12 ] [ 40 ]} En muchas personas no tiene ningún beneficio, mientras que en otras puede provocar una sobrecorrección y niveles altos de sodio en sangre. ^{[ 12 ]}

El uso diario de urea por vía oral, aunque no es común debido a su sabor, tiene evidencia preliminar en el SIADH. ^{[ 12 ] [ 40 ]} Sin embargo, no está disponible en muchas zonas del mundo. ^{[ 12 ]}

Un aumento demasiado rápido de la concentración de sodio sérico puede provocar el síndrome de desmielinización osmótica . ^{[ 41 ] [ 42 ] [ 43 ]} La corrección rápida de los niveles de sodio también puede conducir a la mielinólisis pontina central (MPC) . ^{[ 44 ]} Se recomienda no aumentar el sodio sérico en más de 10  mEq/L/día. ^{[ 45 ]}