Trastorno de apego

Los trastornos del apego son trastornos del estado de ánimo , el comportamiento y las relaciones sociales que surgen de la falta de atención y cuidado socialización normales por parte de las figuras de cuidado primario en la primera infancia . Tal fallo sería el resultado de experiencias tempranas inusuales de negligencia , abuso , separación abrupta de los cuidadores entre los tres meses y los tres años de edad, cambios frecuentes o un número excesivo de cuidadores, o falta de respuesta del cuidador a los esfuerzos comunicativos del niño que resultan en una falta de confianza básica . ^{[ 1 ]} Un historial problemático de relaciones sociales que ocurre después de los tres años aproximadamente puede ser angustiante para un niño, pero no resulta en un trastorno del apego.

La teoría del apego es principalmente una teoría evolutiva y etológica . En relación con los bebés, consiste principalmente en la búsqueda de proximidad a una figura de apego ante una amenaza, con el propósito de sobrevivir. ^{[ 2 ]} Si bien el apego es un vínculo, no es sinónimo de amor y afecto, a pesar de que a menudo van de la mano; un apego saludable se considera un fundamento importante de todas las relaciones posteriores. Los bebés se apegan a los adultos que son sensibles y receptivos en las interacciones sociales con el bebé, y que permanecen como cuidadores constantes durante un tiempo. Las respuestas parentales conducen al desarrollo de patrones de apego que, a su vez, dan lugar a "modelos operativos internos" que guían los sentimientos, pensamientos y expectativas en relaciones posteriores. ^{[ 3 ]}

Un aspecto fundamental del apego se llama confianza básica . La confianza básica es un concepto más amplio que el apego, ya que se extiende más allá de la relación bebé-cuidador a "la red social más amplia de otros confiables y afectuosos" ^{[ 4 ]} y "vincula la confianza en el pasado con la fe en el futuro". ^{[ 4 ]} " Erikson sostiene que el sentido de confianza en uno mismo y en los demás es la base del desarrollo humano" ^{[ 5 ]} y con un equilibrio de desconfianza produce esperanza .

En el sentido clínico , un trastorno es una condición que requiere tratamiento en contraposición a los factores de riesgo para trastornos posteriores. ^{[ 6 ]} No existe consenso sobre el significado preciso del término "trastorno del apego", pero hay acuerdo general en que tales trastornos surgen solo después de experiencias adversas tempranas en el cuidado. El trastorno reactivo del apego (TRA) indica la ausencia de uno o ambos de los aspectos principales de la búsqueda de proximidad a una figura de apego identificada . Esto puede ocurrir en instituciones, con cambios repetidos de cuidador, o debido a cuidadores primarios extremadamente negligentes que muestran una desatención persistente a las necesidades básicas de apego de un niño después de los 6 meses de edad. Las clasificaciones oficiales actuales del TRA según el DSM-IV-TR y la CIE-10 se basan en gran medida en esta comprensión de la naturaleza del apego.

Los términos estilo o patrón de apego se refieren a los distintos tipos de apego que surgen de las experiencias de cuidado infantil tempranas, denominados seguro , ansioso-ambivalente , ansioso-evitativo (todos organizados) y desorganizado . Algunos de estos estilos son más problemáticos que otros y, aunque no constituyen trastornos en el sentido clínico, a veces se los denomina "trastorno del apego".

En ocasiones, el estilo de apego desorganizado se incluye dentro de la categoría de trastornos del apego, ya que se considera el inicio de una trayectoria de desarrollo que aleja cada vez más a la persona de la normalidad, culminando en trastornos reales del pensamiento, la conducta o el estado de ánimo. ^{[ 7 ]} La intervención temprana para el apego desorganizado, u otros estilos problemáticos, se centra en modificar la trayectoria de desarrollo para lograr mejores resultados en la vida adulta.

Zeanah y sus colegas propusieron un conjunto alternativo de criterios (véase más abajo) de tres categorías de trastorno del apego: «ausencia de figura de apego discriminada», «distorsiones de la base segura» y «trastorno del apego interrumpido». Estas clasificaciones consideran que un trastorno es una variación que requiere tratamiento, en lugar de una diferencia individual dentro del rango normal. ^{[ 8 ]}

Muchos teóricos destacados del apego, como Zeanah y Leiberman, han reconocido las limitaciones de los criterios del DSM-IV-TR y la CIE-10 y han propuesto criterios diagnósticos más amplios. Aún no existe un consenso oficial sobre estos criterios. El Grupo de Trabajo de la APSAC reconoció en sus recomendaciones que «los problemas de apego que van más allá del TRA son una preocupación real y apropiada para los profesionales que trabajan con niños», y estableció recomendaciones para la evaluación. ^{[ 9 ]}

Boris y Zeanah (1999) ^{[ 10 ]} propusieron un enfoque para los trastornos del apego que considera casos en los que los niños no han tenido la oportunidad de formar un vínculo afectivo, aquellos en los que existe una relación distorsionada y aquellos en los que un vínculo existente se ha interrumpido abruptamente. Esto ampliaría significativamente la definición más allá de las definiciones de la CIE-10 y el DSM-IV-TR, ya que estas últimas se limitan a situaciones en las que el niño no tiene vínculo afectivo o no tiene vínculo con una figura de apego específica .

Boris y Zeanah utilizan el término «trastorno del apego» para referirse a una situación en la que un niño pequeño no tiene un cuidador adulto preferido. Estos niños pueden ser indiscriminadamente sociables y acercarse a todos los adultos, sean conocidos o no; o bien, pueden ser emocionalmente retraídos y no buscar consuelo en nadie. Este tipo de problema de apego es similar al trastorno de apego reactivo, tal como se define en el DSM y la CIE, en sus formas inhibida y desinhibida, como se describió anteriormente.

Boris y Zeanah también describen una condición que denominan "distorsión de la base segura". En esta situación, el niño tiene un cuidador familiar de preferencia, pero la relación es tal que no puede recurrir al adulto para sentirse seguro mientras explora gradualmente el entorno. Estos niños pueden ponerse en peligro, aferrarse al adulto, ser excesivamente obedientes o mostrar inversiones de roles en las que cuidan o castigan al adulto.

El tercer tipo de trastorno que describen Boris y Zeanah se denomina "apego disfuncional". Este problema, que no se aborda en otros enfoques del apego disfuncional, surge de una separación abrupta o la pérdida de un cuidador familiar con quien se ha desarrollado un vínculo afectivo. La reacción del niño pequeño ante tal pérdida es similar a la reacción de duelo de una persona mayor, con cambios progresivos que van desde la protesta (llanto y búsqueda) hasta la desesperación, la tristeza y el retraimiento, evitando la comunicación o el juego, y finalmente el distanciamiento de la relación original y la recuperación de las actividades sociales y lúdicas.

Más recientemente, Daniel Schechter y Erica Willheim han demostrado una relación entre el trastorno de estrés postraumático relacionado con la violencia materna y la distorsión de la base segura (véase más arriba), que se caracteriza por imprudencia infantil, ansiedad por separación, hipervigilancia e inversión de roles. ^{[ 11 ]}

La mayoría de los niños de un año toleran bien las separaciones breves de sus cuidadores habituales y se reconfortan rápidamente cuando estos regresan. Estos niños también utilizan a las personas conocidas como una "base segura" y vuelven a ellas periódicamente al explorar una nueva situación. Se dice que estos niños tienen un estilo de apego seguro y, por lo general, continúan desarrollándose bien tanto cognitiva como emocionalmente.

Un menor número de niños muestra un desarrollo menos positivo a los 12 meses. Sus estilos de apego menos deseables podrían predecir un desarrollo social deficiente en etapas posteriores. Si bien el comportamiento de estos niños a los 12 meses no representa un problema grave, parecen estar siguiendo trayectorias de desarrollo que culminarán en dificultades en las habilidades sociales y las relaciones interpersonales. Dado que los estilos de apego pueden predecir el desarrollo posterior, podría ser apropiado considerar ciertos estilos de apego como parte del espectro de trastornos del apego.

Los estilos de apego inseguro en niños pequeños implican reencuentros inusuales tras la separación de una persona conocida. Los niños pueden rechazar al cuidador que regresa o acercarse a él, pero luego resistirse a que los alcen. Pueden reunirse con el cuidador, pero aferrarse persistentemente a él y no retomar su juego anterior. Estos niños tienen más probabilidades de tener problemas sociales con sus compañeros y maestros más adelante, pero algunos desarrollan espontáneamente mejores maneras de interactuar con los demás.

Un pequeño grupo de niños pequeños muestra una forma angustiosa de reunirse después de una separación. Este patrón de reencuentro, denominado estilo desorganizado/desorientado, puede incluir miradas aturdidas o asustadas, congelación, retroceso hacia el cuidador o acercamiento con la cabeza bruscamente girada, o mostrar otros comportamientos que parecen implicar temor hacia la persona buscada. ^{[ 12 ]} El apego desorganizado se ha considerado un factor de riesgo importante para la psicopatología infantil, ya que parece interferir con la regulación o tolerancia de las emociones negativas y, por lo tanto, puede fomentar el comportamiento agresivo. ^{[ 13 ]} Los patrones de apego desorganizado tienen los vínculos más fuertes con la psicopatología concurrente y posterior, y numerosas investigaciones han demostrado correlatos tanto internos del niño como ambientales del apego desorganizado. ^{[ 14 ]}

Un estudio ha reportado una conexión entre un marcador genético específico y el apego desorganizado (no el trastorno reactivo del apego, TRA ) asociado con problemas de crianza. ^{[ 15 ]} Otro autor ha comparado el comportamiento social atípico en afecciones genéticas como el síndrome de Williams con comportamientos sintomáticos del TRA . ^{[ 16 ]}

El desarrollo típico del apego comienza con reacciones innatas del bebé a las señales sociales de sus cuidadores. La capacidad de enviar y recibir comunicaciones sociales a través de expresiones faciales, gestos y voz se desarrolla con la experiencia social entre los siete y los nueve meses. Esto permite que el bebé interprete mensajes de calma o alarma en el rostro o la voz. Alrededor de los ocho meses, los bebés suelen empezar a reaccionar con miedo ante situaciones desconocidas o que les asustan, y a buscar en los rostros de sus cuidadores habituales información que justifique o calme su miedo. Esta combinación de habilidades sociales y la aparición de reacciones de miedo da lugar a comportamientos de apego, como la búsqueda de proximidad, si hay disponible un adulto familiar, sensible, receptivo y cooperativo. Otros desarrollos del apego, como la negociación de la separación en la etapa de la primera infancia y la preescolar, dependen de factores como el estilo de interacción del cuidador y su capacidad para comprender las comunicaciones emocionales del niño. ^{[ 17 ]}

Con cuidadores insensibles o poco receptivos, o cambios frecuentes, un bebé puede tener pocas experiencias que fomenten la búsqueda de proximidad con una persona familiar. Un bebé que experimenta miedo pero que no puede encontrar información reconfortante en el rostro y la voz de un adulto puede desarrollar formas atípicas de afrontar el miedo, como mantener la distancia con los adultos o buscar la proximidad con todos ellos. Estos síntomas concuerdan con los criterios del DSM para el trastorno de apego reactivo. ^{[ 18 ]} Cualquiera de estos patrones de comportamiento puede crear una trayectoria de desarrollo que se aleje cada vez más de los procesos de apego típicos, como el desarrollo de un modelo operativo interno de relaciones sociales que facilite tanto dar como recibir cuidados de los demás. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

Un desarrollo atípico del miedo, con una tendencia constitucional a reacciones de miedo excesivas o inadecuadas, podría ser necesario antes de que un bebé sea vulnerable a los efectos de experiencias de apego deficientes. ^{[ 21 ]}

Alternativamente, las dos variantes del TEA podrían desarrollarse a partir de la misma incapacidad para desarrollar la desconfianza hacia los extraños debido a una atención inadecuada. Las respuestas de miedo apropiadas solo podrían desarrollarse después de que el bebé haya comenzado a formar un apego selectivo. Un bebé que no está en condiciones de hacerlo no puede permitirse el lujo de no mostrar interés en ninguna persona, ya que podrían ser figuras de apego potenciales. Ante una rápida sucesión de cuidadores, el niño podría no tener la oportunidad de formar un apego selectivo hasta que haya pasado el posible período sensible biológicamente determinado para desarrollar la desconfianza hacia los extraños. Se cree que este proceso podría conducir a la forma desinhibida. ^{[ 22 ]}

En la forma inhibida, los bebés se comportan como si su sistema de apego estuviera "desconectado". Sin embargo, la capacidad innata para el comportamiento de apego no se pierde. Esto podría explicar por qué los niños diagnosticados con la forma inhibida del TEA en instituciones casi invariablemente desarrollan un comportamiento de apego hacia buenos cuidadores. Sin embargo, los niños con la forma inhibida como consecuencia de la negligencia y los cambios frecuentes de cuidadores continúan mostrando la forma inhibida durante mucho más tiempo cuando son colocados en familias. ^{[ 22 ]}

Además, el desarrollo de la Teoría de la Mente desempeña un papel en el desarrollo emocional. La Teoría de la Mente es la capacidad de saber que la experiencia del conocimiento y la intención subyacen a las acciones humanas, como las expresiones faciales. Si bien se ha informado que los bebés muy pequeños tienen respuestas diferentes a los humanos que a los objetos no humanos, la Teoría de la Mente se desarrolla de forma relativamente gradual y posiblemente sea el resultado de interacciones predecibles con adultos. Sin embargo, cierta capacidad de este tipo debe estar presente antes de que pueda ocurrir la comunicación mutua a través de la mirada u otros gestos, como sucede entre los siete y los nueve meses. Algunos trastornos del neurodesarrollo, como el autismo , se han atribuido a la ausencia de las funciones mentales que subyacen a la Teoría de la Mente. Es posible que la ausencia congénita de esta capacidad, o la falta de experiencias con cuidadores que se comunican de manera predecible, pueda ser la base del desarrollo del trastorno de apego reactivo. ^{[ 23 ] [ 24 ]}

Los métodos de evaluación reconocidos de los estilos, dificultades o trastornos del apego incluyen el procedimiento de la Situación Extraña ( Mary Ainsworth ), ^{[ 25 ] [ 26 ] [ 27 ]} el procedimiento de separación y reunificación y la Evaluación Preescolar del Apego ("PAA"), ^{[ 28 ]} el Registro Observacional del Entorno de Cuidado ("ORCE") ^{[ 29 ]} y la Clasificación Q del Apego ("AQ-sort"). ^{[ 30 ]} Investigaciones más recientes también utilizan la Entrevista de Trastornos del Apego o "DAI" desarrollada por Smyke y Zeanah, (1999). ^{[ 31 ]} Esta es una entrevista semiestructurada diseñada para ser administrada por clínicos a los cuidadores. Abarca 12 aspectos, a saber: tener un adulto preferido y discriminado, buscar consuelo cuando se está angustiado, responder al consuelo cuando se ofrece, reciprocidad social y emocional, regulación emocional, volver a contactar con el cuidador después de alejarse de él, reticencia con adultos desconocidos, disposición a irse con desconocidos, comportamiento que pone en peligro la propia seguridad, apego excesivo, vigilancia/hipercusión e inversión de roles.

Hay una variedad de programas de prevención y enfoques de tratamiento convencionales para el trastorno del apego, los problemas de apego y los estados de ánimo o comportamientos considerados problemas potenciales dentro del contexto de la teoría del apego . Todos estos enfoques para bebés y niños pequeños se concentran en aumentar la capacidad de respuesta y la sensibilidad del cuidador, o si eso no es posible, cambiar al cuidador. ^{[ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]} Estos enfoques incluyen 'Observar, esperar y preguntarse', ^{[ 38 ]} manipulación de la capacidad de respuesta sensible, ^{[ 39 ] [ 40 ]} 'Orientación de interacción' modificada, ^{[ 41 ]} 'Psicoterapia para padres preescolares', ^{[ 42 ]} 'Círculo de seguridad', ^{[ 43 ] [ 44 ]} Apego y recuperación bioconductual (ABC), ^{[ 45 ]} la Intervención de Nueva Orleans, ^{[ 46 ] [ 47 ] [ 48 ]} y psicoterapia para padres e hijos. ^{[ 49 ]} Otros métodos de tratamiento conocidos incluyen la terapia de desarrollo, diferencia individual y basada en relaciones (DIR) (también conocida como Floor Time ) de Stanley Greenspan , aunque la DIR se dirige principalmente al tratamiento de trastornos generalizados del desarrollo ^{[ 50 ]} Algunos de estos enfoques, como el sugerido por Dozier, consideran que el estado de apego del cuidador adulto juega un papel importante en el desarrollo de la conexión emocional entre el adulto y el niño. Esto incluye a los padres de acogida, ya que los niños con experiencias de apego deficientes a menudo no provocan respuestas apropiadas del cuidador a partir de sus comportamientos de apego a pesar de un cuidado "normativo". ^{[ 45 ]}

El tratamiento para el trastorno de apego reactivo en niños generalmente incluye una combinación de terapia, asesoramiento y educación para padres. Estas intervenciones deben estar diseñadas para garantizar que el niño tenga un entorno seguro donde vivir, desarrolle interacciones positivas con sus cuidadores y mejore sus relaciones con sus compañeros.

Se pueden usar medicamentos para tratar afecciones similares, como la depresión, la ansiedad o la hiperactividad, pero no existe una solución rápida para el trastorno de apego reactivo. Un pediatra puede recomendar un plan de tratamiento, como una combinación de terapia familiar, asesoramiento psicológico individual, terapia de juego, servicios de educación especial y clases de habilidades parentales. ^{[ 51 ]}

En ausencia de criterios diagnósticos oficialmente reconocidos, y más allá del alcance del discurso sobre un conjunto más amplio de criterios discutidos anteriormente, el término "trastorno del apego" ha sido cada vez más utilizado por los clínicos para referirse a un grupo más amplio de niños cuyo comportamiento puede verse afectado por la falta de una figura de apego primaria, una relación de apego gravemente insana con un cuidador principal o una relación de apego interrumpida. ^{[ 52 ]} Aunque no hay estudios que examinen la precisión diagnóstica, se expresa preocupación por el potencial de sobrediagnóstico basado en listas de verificación amplias y "instantáneas". ^{[ 53 ]} Esta forma de terapia , que incluye el diagnóstico y las técnicas de crianza que la acompañan, no está validada científicamente y no se considera parte de la psicología convencional ni, a pesar de su nombre, se basa en la teoría del apego , con la que se considera incompatible. ^{[ 54 ] [ 55 ]} Se ha descrito como potencialmente abusiva y una intervención pseudocientífica que ha tenido resultados trágicos para los niños. ^{[ 56 ]}

Una característica común de esta forma de diagnóstico dentro de la terapia de apego es el uso de extensas listas de "síntomas" que incluyen muchos comportamientos que probablemente sean consecuencia de negligencia o abuso, pero que no están relacionados con el apego ni con ningún trastorno clínico. Dichas listas se han descrito como "sumamente inclusivas". ^{[ 57 ]} El Grupo de Trabajo de la APSAC (2006) da ejemplos de tales listas que abarcan múltiples dominios, desde algunos elementos dentro de los criterios del DSM-IV hasta comportamientos completamente inespecíficos como retrasos en el desarrollo, comportamiento destructivo, negativa a hacer contacto visual, crueldad hacia animales y hermanos, falta de pensamiento de causa y efecto, preocupación por el fuego, la sangre y la violencia, malas relaciones con los compañeros, robo, mentira, falta de conciencia, preguntas sin sentido persistentes o charla incesante, control deficiente de los impulsos, patrones de habla anormales, lucha por el control de todo y acumulación o atracones de comida. Algunas listas de verificación sugieren que, entre los bebés, "prefiere a papá antes que a mamá" o "quiere sostener el biberón lo antes posible" son indicativos de problemas de apego. El Grupo de Trabajo de la APSAC expresa su preocupación de que "las altas tasas de diagnósticos falsos positivos son prácticamente seguras" y que "publicar este tipo de listas en sitios web que también sirven como herramientas de marketing puede llevar a muchos padres u otras personas a concluir erróneamente que sus hijos tienen trastornos del apego". ^{[ 58 ]}

También existe una considerable variedad de tratamientos para supuestos trastornos del apego diagnosticados según la controvertida base alternativa descrita anteriormente, popularmente conocida como terapia de apego . Estas terapias tienen poca o ninguna base científica y varían desde terapias de conversación o juego hasta formas más extremas de técnicas físicas y coercitivas, de las cuales las más conocidas son la terapia de contención , el renacimiento , la reducción de la ira y el modelo Evergreen. En general, estas terapias están dirigidas a niños adoptados o acogidos con el fin de crear un vínculo afectivo con sus nuevos cuidadores. Los críticos sostienen que estas terapias no se basan en una versión aceptada de la teoría del apego. ^{[ 59 ]} La base teórica es, en términos generales, una combinación de regresión y catarsis , acompañada de métodos de crianza que enfatizan la obediencia y el control parental. ^{[ 60 ]} Estas terapias se centran en cambiar al niño en lugar del cuidador. ^{[ 61 ]} Se estima que seis niños han muerto como consecuencia de las formas más coercitivas de dichos tratamientos y la aplicación de las técnicas de crianza que los acompañan. ^{[ 62 ] [ 63 ] [ 14 ]}

Dos de los casos más conocidos son los de Candace Newmaker en 2001 y los Gravelle entre 2003 y 2005. Tras la publicidad asociada, algunos defensores de la terapia de apego comenzaron a modificar sus puntos de vista y prácticas para reducir el riesgo potencial para los niños. Este cambio pudo haberse acelerado con la publicación en 2006 de un informe del Grupo de Trabajo sobre el tema, encargado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso Infantil (APSAC), que criticaba duramente la terapia de apego, aunque estas prácticas continúan. ^{[ 64 ]} En 2007, ATTACh, una organización creada originalmente por terapeutas de apego, adoptó formalmente un Libro Blanco en el que manifestaba su oposición inequívoca a las prácticas coercitivas en la terapia y la crianza. ^{[ 65 ]}

• Trastorno reactivo del apego
• Trastorno de desinhibición en el compromiso social
• Trastorno de apego en adultos
• Trastorno de estrés postraumático complejo
• complejo de madre muerta
• Desregulación emocional
• Juan Bowlby

• Mills, Jon. (2005). Tratamiento de la patología de la adhesión. Lanham, MD: Aronson/Rowman & Littlefield. ISBN 978-0765701305
• Holmes, J. (2001). La búsqueda de la base segura . Filadelfia: Brunner-Routledge. ISBN 1-58391-152-9
• Cassidy, J; Shaver, P (eds.) (1999). Manual de apego: teoría, investigación y aplicaciones clínicas . Nueva York: Guilford Press. ISBN 1-57230-087-6.
• Zeanah, CH (ed.) (1993). Manual de salud mental infantil . Nueva York: Guilford Press. ISBN 1-59385-171-5
• Bowlby, J (1988). Una base segura: el apego entre padres e hijos y el desarrollo humano saludable . Londres: Routledge; Nueva York: Basic Books. ISBN 0-415-00640-6.