Terapia de apego

La terapia de apego (también llamada "modelo Evergreen", "tiempo de contención", "reducción de la ira", "terapia de compresión", "renacimiento", "terapia correctiva de apego", "terapia de restricción coercitiva" y "terapia de contención" ^{[ 1 ]} ) es una intervención de salud mental pseudocientífica destinada a tratar los trastornos de apego en niños. ^{[ 2 ]} Durante el apogeo de su popularidad, la práctica se encontraba principalmente en los Estados Unidos; gran parte de ella se concentraba en una docena de lugares en Evergreen, Colorado , donde Foster Cline, uno de sus fundadores, estableció una clínica en la década de 1970. ^{[ 3 ]}

Esta práctica ha tenido consecuencias adversas para los niños, incluyendo al menos seis muertes infantiles documentadas. ^{[ 4 ]} Desde la década de 1990, se han presentado varias denuncias por muertes o maltrato grave de niños a manos de "terapeutas de sujeción" o padres que siguieron sus instrucciones. Dos de los casos más conocidos son los de Candace Newmaker en 2000 y los Gravelles en 2003. Tras la publicidad asociada, algunos defensores de la terapia de apego comenzaron a modificar sus puntos de vista y prácticas para que fueran menos potencialmente peligrosas para los niños. Este cambio pudo haberse acelerado por la publicación en enero de 2006 de un informe de un grupo de trabajo sobre el tema, encargado por la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso Infantil (APSAC), que criticaba duramente la terapia de apego. ^{[ 1 ]} En abril de 2007, ATTACH, una organización creada originalmente por terapeutas basados ​​en el apego, adoptó formalmente un documento en el que manifestaba su oposición inequívoca al uso de prácticas coercitivas en la terapia y la crianza, promoviendo en su lugar técnicas más novedosas de sintonía, sensibilidad y regulación . ^{[ 5 ]}

La terapia de apego se basa principalmente en la terapia de reducción de la ira de Robert Zaslow de las décadas de 1960 y 1970, y en teorías psicoanalíticas sobre la ira reprimida, la catarsis, la regresión y la ruptura de la resistencia y los mecanismos de defensa . Zaslow y otros defensores iniciales, como Nikolas Tinbergen y Martha Welch, la utilizaron como tratamiento para el autismo , basándose en la creencia, ahora desacreditada, de que el autismo era el resultado de fallos en la relación de apego con la madre.

Esta forma de tratamiento difiere significativamente de las terapias basadas en el apego , así como de las psicoterapias verbales como la psicoterapia basada en el apego y el psicoanálisis relacional .

La terapia de apego es un tratamiento utilizado principalmente con niños acogidos o adoptados que presentan dificultades de comportamiento, como desobediencia y una aparente falta de gratitud o afecto hacia sus cuidadores. Los problemas de estos niños se atribuyen a la incapacidad de crear un vínculo con sus nuevos padres, debido a la ira reprimida por maltrato y abandono sufridos en el pasado. La terapia de apego implica que el niño sea sujetado firmemente o acostado sobre él por terapeutas o padres. Mediante este proceso de contención y confrontación, los terapeutas buscan provocar en el niño diversas respuestas, como ira y desesperación, con el objetivo de lograr la catarsis . En teoría, cuando se supera la resistencia del niño y se libera la ira, este regresa a un estado infantil en el que puede ser "re-criado" mediante métodos como acunarlo, mecerlo, alimentarlo con biberón y mantener contacto visual forzado . El objetivo es promover el vínculo con los nuevos cuidadores. El control sobre los niños suele considerarse esencial, y la terapia a menudo se acompaña de técnicas de crianza que enfatizan la obediencia. Estas técnicas de crianza complementarias se basan en la creencia de que un niño con un vínculo adecuado con sus padres debe cumplir con las demandas de manera "rápida, enérgica y correcta a la primera" y debe ser "divertido estar con él". ^{[ 6 ]} Estas técnicas se han relacionado con varias muertes infantiles y otros efectos perjudiciales. ^{[ 7 ]}

Esta forma de terapia , que incluye el diagnóstico y las técnicas de crianza que la acompañan, no está validada científicamente ni se considera parte de la psicología convencional . La forma descrita como "terapia de apego", a pesar de su nombre, tiene fundamentos teóricos inconsistentes con los de la teoría del apego y su orientación es incompatible con las normas de la terapia basada en el apego . ^{[ 8 ] [ 9 ]}

La controversia, tal como se describe en el Informe del Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso Infantil (APSAC) de 2006, ^{[ 1 ]} se ha centrado principalmente en la "terapia de contención" ^{[ 10 ]} y en procedimientos coercitivos , restrictivos o aversivos . Estos incluyen masajes de tejido profundo , cosquillas aversivas, castigos relacionados con la ingesta de alimentos y agua, contacto visual forzado, exigir que los niños se sometan totalmente al control adulto sobre todas sus necesidades, prohibir las relaciones sociales normales fuera del cuidador principal, alentar a los niños a regresar al estado infantil, la reparentalización , la crianza con apego o técnicas diseñadas para provocar una descarga emocional catártica. Las variantes de estos tratamientos han recibido diversas denominaciones que cambian con frecuencia. Pueden conocerse como "terapia de renacimiento", "terapia de compresión", "terapia de apego correctivo", "el modelo Evergreen", "tiempo de contención", "terapia de reducción de la ira" o "terapia de abrazo prolongado entre padres e hijos". ^{[ 2 ] [ 11 ]} Algunos autores críticos de este enfoque terapéutico han utilizado el término Terapia de Restricción Coercitiva. ^{[ 12 ]} Es esta forma de tratamiento para las dificultades o trastornos del apego la que se conoce popularmente como "terapia de apego". ^{[ 2 ]} Advocates for Children in Therapy , un grupo que hace campaña contra la terapia de apego, proporciona una lista de terapias que afirman que son terapia de apego con otro nombre. ^{[ 13 ]} También proporcionan una lista de terapias adicionales utilizadas por los terapeutas de apego que consideran no validadas. ^{[ 14 ]}

Matthew Speltz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, describe un tratamiento típico extraído del material del Centro (aparentemente una réplica del programa del Attachment Center, Evergreen) de la siguiente manera:

Al igual que Welsh [ sic ] (1984, 1989), The Center induce ira al restringir físicamente al niño y forzar el contacto visual con el terapeuta (el niño debe acostarse sobre el regazo de dos terapeutas, mirando hacia arriba a uno de ellos). En un folleto de taller preparado por dos terapeutas de The Center, se describe la siguiente secuencia de eventos: (1) el terapeuta 'fuerza el control' al sujetar (lo que produce 'ira' en el niño); (2) la ira lleva a la 'capitulación' del niño ante el terapeuta, como lo indica el niño que se derrumba emocionalmente ('sollozos'); (3) el terapeuta se aprovecha de la capitulación del niño mostrando afecto y calidez; (4) esta nueva confianza permite que el niño acepte el 'control' del terapeuta y eventualmente del padre. Según el protocolo de tratamiento de The Center, si el niño 'se bloquea' ( es decir , se niega a cumplir), puede ser amenazado con la detención durante el día en la clínica o la colocación forzada en un hogar de acogida temporal ; Esto se le explica al niño como consecuencia de no haber elegido ser un " niño o niña de familia ". Si el niño es colocado en un hogar de acogida, se le exige que "se gane el regreso a la terapia" y la oportunidad de volver a vivir con la familia adoptiva. ^{[ 15 ]}

Según el Grupo de Trabajo de APSAC,

Una característica central de muchas de estas terapias es el uso de medios psicológicos, físicos o agresivos para provocar en el niño una catarsis, la liberación de la ira u otro tipo de descarga emocional aguda. Para ello, se emplean diversas técnicas coercitivas, como la sujeción programada, la atadura, la estimulación de la caja torácica (por ejemplo, cosquillas, pellizcos, golpes en los nudillos) y/o lamidas. Los niños pueden ser inmovilizados, varios adultos pueden acostarse encima de ellos o se les puede sujetar la cara para obligarlos a mantener un contacto visual prolongado. Las sesiones pueden durar de 3 a 5 horas, y se ha informado que algunas duran más  ... Enfoques similares, pero menos coercitivos físicamente, pueden consistir en sujetar al niño y animarlo psicológicamente a desahogar su ira hacia su progenitor biológico. ^{[ 6 ]}

El Grupo de Trabajo de la APSAC describe cómo el enfoque conceptual de estos tratamientos es la patología interna individual del niño y sus cuidadores anteriores, en lugar de las relaciones actuales entre padres e hijos o el entorno actual . Si el niño se comporta bien fuera del hogar, su comportamiento se interpreta como una manipulación exitosa de personas externas, en lugar de como evidencia de un problema en el hogar actual o en la relación actual entre padres e hijos. El Grupo de Trabajo de la APSAC señaló que esta perspectiva tiene sus ventajas porque libera a los cuidadores de la responsabilidad de cambiar aspectos de su propio comportamiento y aspiraciones. Los defensores creen que las terapias tradicionales no logran ayudar a los niños con problemas de vínculo porque es imposible establecer una relación de confianza con ellos. Creen que esto se debe a que los niños con problemas de vínculo evitan activamente formar relaciones genuinas. Los defensores enfatizan la resistencia del niño al vínculo y la necesidad de romperlo. En el renacimiento y enfoques similares, las protestas de angustia del niño se consideran resistencia que debe superarse mediante una mayor coerción. ^{[ 16 ]}

Las técnicas coercitivas, como la sujeción programada o forzada, también pueden servir al propósito de demostrar dominio sobre el niño. Establecer el control total del adulto, demostrando al niño que no tiene control alguno y que todas sus necesidades se satisfacen a través del adulto, es un principio fundamental de muchas terapias de apego controvertidas. De manera similar, muchos tratamientos controvertidos sostienen que los niños diagnosticados con trastornos del apego deben ser presionados para revivir traumas tempranos . Se puede alentar a los niños a regresar a una edad anterior en la que experimentaron el trauma o a ser reparentales mediante sesiones de sujeción. ^{[ 16 ]} Otras características de la terapia de sujeción son el curso intensivo de dos semanas y el uso de padres de acogida terapéuticos con quienes el niño permanece mientras recibe terapia. Según O'Connor y Zeanah, el enfoque de "sujeción" se consideraría intrusivo y, por lo tanto, poco sensible y contraproducente , en contraste con las teorías aceptadas del apego. ^{[ 8 ]}

Según Advocates for Children in Therapy,

La terapia de apego casi siempre implica una confrontación extremadamente conflictiva, a menudo hostil, entre el terapeuta o el padre (a veces ambos) y el niño. La restricción del niño por parte de adultos más poderosos se considera una parte esencial de la confrontación. La supuesta corrección se describe como "...  forzar a los niños a amar (apegarse) a sus padres;... hay un tratamiento práctico que implica restricción física e incomodidad. La terapia de apego es la imposición de violaciones de límites —con mayor frecuencia restricción coercitiva— y abuso verbal a un niño, generalmente durante horas;... Normalmente, se coloca al niño en una posición de regazo con los brazos inmovilizados, o bien un adulto se acuesta encima de un niño que yace boca abajo en el suelo. ^{[ 17 ]}

El psiquiatra Bruce Perry cita el uso de técnicas de terapia de contención por parte de trabajadores sociales y padres de acogida que investigaban un caso de abuso ritual satánico a finales de la década de 1980 y principios de la de 1990, como un factor clave para obtener supuestas "revelaciones" extensas y detalladas de los niños. En su opinión, el uso de la fuerza o la coerción en niños traumatizados simplemente los retraumatiza y, lejos de generar amor y afecto, produce obediencia basada en el miedo, como en el vínculo traumático conocido como síndrome de Estocolmo . ^{[ 18 ]}

Al igual que otros tratamientos alternativos de salud mental para niños, la terapia de apego se basa en supuestos que difieren notablemente de los fundamentos teóricos de otras terapias basadas en el apego . ^{[ 16 ]} A diferencia de la teoría tradicional del apego, la teoría del apego descrita por los defensores de la terapia de apego sostiene que los niños pequeños que experimentan adversidades (como maltrato , pérdida, separaciones, adopción , cambios frecuentes en el cuidado infantil, cólicos o incluso infecciones de oído frecuentes ) se enfurecen a un nivel muy profundo y primitivo . ^{[ 16 ]} Esto resulta en una incapacidad para vincularse, apegarse o ser genuinamente afectuosos con los demás. Se postula que la ira reprimida o inconsciente impide que el niño forme vínculos con sus cuidadores y conduce a problemas de conducta cuando la ira estalla en agresión incontrolada. Se dice que estos niños no desarrollan conciencia, no confían en los demás, buscan el control en lugar de la cercanía, se resisten a la autoridad de sus cuidadores y participan en interminables luchas de poder. Se les considera altamente manipuladores y se les ve tratando de evitar vínculos afectivos verdaderos, mientras que simultáneamente se esfuerzan por controlar a quienes los rodean mediante la manipulación y una sociabilidad superficial. Se dice que estos niños corren el riesgo de convertirse en psicópatas que, de no recibir tratamiento, incurrirán en conductas delictivas, criminales y antisociales muy graves. ^{[ 16 ]} El tono con el que se describen los atributos de estos niños se ha caracterizado como "demonizador". ^{[ 32 ]}

Los defensores de este tratamiento también creen que el vínculo emocional de un niño con su cuidador comienza durante el período prenatal , durante el cual el feto es consciente de los pensamientos y emociones de la madre. Si la madre sufre angustia por el embarazo, especialmente si considera el aborto, el niño responde con angustia e ira que persisten durante la vida posnatal. Si el niño es separado de la madre después del nacimiento, sin importar cuán pronto ocurra, el niño vuelve a sentir angustia e ira que bloquearán el vínculo con un cuidador de acogida o adoptivo. ^{[ 33 ]} Por el contrario, la investigación sobre el apego establece que el sistema de apego no se activa hasta que el niño tiene aproximadamente siete meses de edad. ^{[ 26 ]}

Si el niño ha tenido una gestación tranquila , pero después del nacimiento sufre dolor o necesidades insatisfechas durante el primer año, el apego se bloqueará nuevamente. Si el niño llega a la etapa de la niñez temprana sin problemas, pero no se le trata con autoridad estricta durante el segundo año, según el llamado "ciclo de apego", surgirán problemas de apego. El fracaso del apego resulta en una larga lista de problemas de estado de ánimo y comportamiento, pero estos pueden no manifestarse hasta que el niño sea mucho mayor. Según la terapeuta de apego Elizabeth Randolph, los problemas de apego pueden diagnosticarse incluso en un niño asintomático mediante la observación de su incapacidad para gatear hacia atrás cuando se le ordena. ^{[ 34 ] [ 35 ]}

Los críticos afirman que las terapias de contención se han promovido como terapias de "apego", a pesar de que son más contrarias que compatibles con la teoría del apego, ^{[ 36 ]} y no se basan en la teoría ni en la investigación del apego. ^{[ 4 ]} De hecho, se consideran incompatibles. ^{[ 8 ]} Existen muchas maneras en que la terapia de contención/terapia de apego contradice la teoría del apego de Bowlby , por ejemplo, la afirmación fundamental y basada en la evidencia de la teoría del apego de que la seguridad se promueve mediante la sensibilidad. ^{[ 37 ]} Según Mary Dozier , "la terapia de contención no emana de ninguna manera lógica de la teoría del apego ni de la investigación del apego". ^{[ 38 ]}

En la medida en que existen o pueden diagnosticarse trastornos del apego , ^{[ 39 ] [ 40 ]} los métodos de terapia de contención no fueron reconocidos en la práctica convencional. Prior y Glaser describen dos discursos sobre el trastorno del apego. ^{[ 41 ]} Uno se basa en la ciencia y se encuentra en revistas y libros académicos con referencias cuidadosas a la teoría, clasificaciones internacionales y evidencia. Mencionan a Bowlby , Ainsworth , Tizard, Hodges, Chisholm, O'Connor y Zeanah y sus colegas como teóricos e investigadores del apego respetados en el campo. El otro discurso se encuentra en la práctica clínica, la literatura no académica y en Internet , donde se hacen afirmaciones que no tienen fundamento en la teoría del apego y para las que no hay evidencia empírica. En particular, se hacen afirmaciones infundadas sobre la eficacia de los tratamientos. ^{[ 41 ]} Internet se considera esencial para la popularización de la terapia de contención como una terapia de "apego". ^{[ 42 ]}

El Grupo de Trabajo de la APSAC describe la relación entre los defensores de la terapia de contención y las terapias convencionales como polarizada. «Esta polarización se ve agravada por el hecho de que la terapia de contención se ha desarrollado en gran medida al margen de la comunidad científica y profesional convencional y florece dentro de sus propias redes de terapeutas de apego, centros de tratamiento, trabajadores sociales y grupos de apoyo para padres. De hecho, los defensores y los críticos de las controvertidas terapias de apego parecen desenvolverse en mundos distintos». ^{[ 16 ]}

La terapia de contención prosperó durante las décadas de 1980 y 1990 como consecuencia tanto de la afluencia de huérfanos adoptados mayores procedentes de Europa del Este y países del tercer mundo como de la inclusión del trastorno de apego reactivo en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de 1980 , que los terapeutas de apego adoptaron como nombre alternativo para su diagnóstico existente no validado de trastorno de apego. ^{[ 50 ]}

Según el Grupo de Trabajo de APSAC, estas terapias son suficientemente prevalentes como para haber motivado declaraciones de posición o prohibiciones específicas contra el uso de la coerción o la restricción como tratamiento por parte de sociedades profesionales convencionales tales como: Asociación Americana de Psicología (División sobre Maltrato Infantil), Asociación Nacional de Trabajadores Sociales ^{[ 51 ]} (y su Capítulo de Utah), Sociedad Profesional Americana sobre el Abuso de Niños, ^{[ 1 ]} Academia Americana de Psiquiatría Infantil y Adolescente, ^{[ 31 ]} y Asociación Americana de Psiquiatría . La Asociación para el Tratamiento y la Capacitación en el Apego de los Niños, (ATTACh), una organización para profesionales y familias asociadas con la terapia de contención, también ha emitido declaraciones en contra de las prácticas coercitivas. ^{[ 52 ] [ 53 ]} Dos estados estadounidenses, Colorado y Carolina del Norte, han prohibido el renacimiento. ^{[ 54 ]} Ha habido sanciones de licencia profesional contra algunos de los principales defensores y procesamientos penales exitosos y encarcelamiento de terapeutas y padres que utilizan técnicas de terapia de contención. A pesar de esto, los tratamientos parecen continuar entre redes de terapeutas de apego, centros de terapia de apego, trabajadores sociales y padres adoptivos o de acogida. ^{[ 16 ]} El grupo de defensa ACT afirma: «La terapia de apego es un movimiento clandestino en auge para el "tratamiento" de niños que presentan problemas de disciplina a sus padres o cuidadores». ^{[ 14 ]}

Rachel Stryker, en su estudio antropológico The Road to Evergreen, afirma que las terapias de apego "de todo tipo" son cada vez más populares en Estados Unidos y que el número de terapeutas asociados al modelo Evergreen registrados en ATTACh aumenta cada año. Cita la gran cantidad de niños adoptados, tanto nacionales como extranjeros, que estuvieron institucionalizados en Estados Unidos y el riesgo aparentemente mayor de interrupción de las adopciones internacionales, de las cuales hubo 216 000 entre 1998 y 2008. ^{[ 21 ]}

La práctica de la terapia de contención no se limita a los EE. UU. Prior y Glaser citan al menos una clínica en el Reino Unido. ^{[ 55 ]} Terapeutas de apego de los EE. UU. han realizado conferencias en el Reino Unido. ^{[ 21 ]} La Asociación Británica para la Adopción y el Acogimiento (BAAF) ha emitido una extensa declaración de posición sobre el tema que abarca no solo la coerción física sino también los principios teóricos subyacentes. ^{[ 56 ]} Hasta hace poco, se pensaba que los terapeutas que se autodenominaban "terapeutas de apego" y que ejercían en el Reino Unido tendían a practicar formas convencionales de psicoterapia basadas en la teoría del apego. ^{[ 57 ]} En 2009, The British Journal of Social Work aceptó un artículo que rehabilitaba la terapia de contención, "Tener y sostener: preguntas sobre un servicio terapéutico para niños" que describía un estudio anterior que involucraba al Keys Attachment Centre en Rossendale, Lancashire y los hogares de apego Keys circundantes. En 2012, los testimonios de primera mano de un superviviente y de varios profesionales aportaron pruebas de que el modelo coercitivo de terapia de contención Evergreen se había utilizado sistemáticamente para tratar a niños bajo la tutela de las autoridades locales dentro de un programa en el noroeste de Inglaterra. ^{[ 58 ]}

El Grupo de Trabajo de la APSAC afirmó que los defensores de la terapia de contención señalan correctamente que la mayoría de los críticos nunca han observado ninguno de los tratamientos que critican ni han visitado ninguno de los centros donde se practican estas terapias controvertidas. Los defensores argumentan que sus terapias no presentan ningún riesgo físico si se realizan correctamente y que las preocupaciones de los críticos se basan en casos aislados, aplicaciones incorrectas de las técnicas o malentendidos por parte de los padres. La contención se describe como suave o protectora, y se sostiene que los enfoques intensos y catárticos son necesarios para ayudar a los niños con trastornos del apego. Su evidencia para esto se basa principalmente en la experiencia clínica y los testimonios. ^{[ 16 ]}

Según el Grupo de Trabajo de la APSAC, existen controversias dentro de la comunidad de terapia de contención sobre las prácticas coercitivas. Algunos líderes en el campo, como Hughes, Kelly y Popper, se han alejado de los modelos coercitivos y de confrontación para adoptar enfoques basados ​​en la sintonía emocional y la regulación emocional. Varias terapias son muy diferentes de aquellas que han provocado abusos y muertes de niños en casos judiciales muy publicitados. Sin embargo, el Grupo de Trabajo señala que todas las terapias, incluidas aquellas que utilizan prácticas abiertamente coercitivas, se presentan como humanas, respetuosas y protectoras; por lo tanto, se recomienda precaución. ^{[ 59 ]} Algunos profesionales condenan las técnicas más peligrosas, pero continúan practicando otras técnicas coercitivas. ^{[ 16 ]} Otros se han manifestado públicamente en contra de la coerción. El Grupo de Trabajo opinó que todos se beneficiarían de una mayor transparencia y especificidad en cuanto a la forma en que se aplica la terapia desde el punto de vista conductual. ^{[ 59 ]}

En 2001, 2003 y 2006, ATTACh, una organización creada por Foster Cline y asociados, emitió una serie de declaraciones en las que cambiaron progresivamente su postura sobre las prácticas coercitivas. En 2001, tras la muerte de Candace Newmaker, declararon: «El niño nunca será restringido ni se le ejercerá presión de manera que interfiera con sus funciones vitales básicas, como la respiración, la circulación, la temperatura, etc.» ^{[ 60 ]} Un Libro Blanco, aceptado formalmente en abril de 2007, «declara inequívocamente nuestra oposición al uso de prácticas coercitivas en la terapia y la crianza». Reconocen los vínculos históricos de ATTACh con la catarsis, la provocación de la ira y la confrontación intensa, entre otras técnicas abiertamente coercitivas (y de hecho continúan ofreciendo a la venta libros de defensores controvertidos), pero afirman que la organización ha evolucionado significativamente alejándose de sus posiciones anteriores. Afirman que su evolución reciente se debe a varios factores, incluidos eventos trágicos resultantes de tales técnicas, una afluencia de miembros que practican otras técnicas como la sintonía y un "cambio fundamental... de ver a estos niños como impulsados ​​por una necesidad consciente de control hacia la comprensión de que sus comportamientos a menudo controladores y agresivos son respuestas defensivas automáticas y aprendidas a experiencias profundamente abrumadoras de miedo y terror". ^{[ 5 ] [ 53 ]} Si bien consideran que las prácticas autoritarias son necesarias, y que el contacto afectuoso y el tratamiento dirigido a la edad de desarrollo percibida en lugar de la edad cronológica son parte integral de la terapia, el Libro Blanco promueve las técnicas de sintonía, sensibilidad y regulación y desaprueba las prácticas coercitivas como la sujeción forzada o el contacto visual forzado. ^{[ 5 ]}

Matthew Speltz, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington, afirma que las raíces de la terapia de contención se remontan al psicólogo Robert Zaslow y su "proceso Z" en la década de 1970. ^{[ 15 ] [ 43 ]} Zaslow intentó forzar el apego en niños autistas creando ira mientras los sujetaba contra su voluntad. Creía que esto conduciría a una ruptura en sus mecanismos de defensa , haciéndolos más receptivos a los demás. ^{[ 15 ]} Zaslow pensaba que el apego surgía cuando un bebé experimentaba sentimientos de dolor, miedo e ira, y luego hacía contacto visual con el cuidador que aliviaba esos sentimientos. Si un bebé no experimentaba este ciclo de eventos al ver aliviados su miedo e ira, no formaría un apego y no haría contacto visual con otras personas. ^{[ 61 ]} Zaslow creía que crear dolor e ira y combinarlos con el contacto visual haría que se produjera el apego, mucho después de la edad normal para tales desarrollos. ^{[ 61 ]} Las terapias de contención derivan de estas técnicas de "reducción de la ira" aplicadas por Zaslow. ^{[ 62 ]} La sujeción no se utiliza con fines de seguridad, sino que se inicia con el propósito de provocar emociones negativas fuertes como el miedo y la ira. La liberación del niño generalmente depende de su cumplimiento con la agenda o los objetivos clínicos del terapeuta. ^{[ 15 ]} En 1971, Zaslow entregó su licencia de psicología de California tras una lesión sufrida por un paciente durante una terapia de reducción de la ira. ^{[ 63 ]} Las ideas de Zaslow sobre el uso del proceso Z y la sujeción para el autismo han sido refutadas por la investigación sobre las causas genéticas/biológicas del autismo. ^{[ 15 ]}

Zaslow y su "proceso Z", una versión físicamente ruda de la terapia de contención, influyeron en Foster Cline (conocido como el "padre de la terapia de apego") y sus colaboradores en su clínica de Evergreen. ^{[ 64 ]} Un principio clave del enfoque de Zaslow era la noción de "romper" las defensas del niño, basada en el modelo de defensas del yo tomado de la teoría psicoanalítica , que según los críticos ha sido mal aplicado. La metáfora de "romper" se aplicó entonces a niños cuyos apegos se consideraban deteriorados. ^{[ 62 ]} La clínica, originalmente llamada Programa de Comportamiento Juvenil, pasó a llamarse posteriormente Centro de Apego en Evergreen. ^{[ 65 ]}

En 1983, el etólogo Nikolas Tinbergen publicó un libro en el que recomendaba el uso de la terapia de contención por parte de los padres como tratamiento o "cura" para niños autistas. Tinbergen basó sus ideas en sus métodos de estudio observacional de aves. Se aconsejaba a los padres que sostuvieran a sus hijos autistas a pesar de la resistencia y que se esforzaran por mantener el contacto visual y compartir emociones. ^{[ 66 ]} Tinbergen creía que el autismo se relacionaba con una falla en el vínculo entre madre e hijo causada por "influencias traumáticas" y que la contención y el contacto visual forzados podrían establecer dicha relación y rescatar al niño del autismo. ^{[ 66 ]} Las interpretaciones de Tinbergen sobre el autismo carecían de rigor científico y eran contrarias a la creciente aceptación entonces de que el autismo tenía una causa genética. A pesar de la falta de una base teórica o científica sólida, la terapia de contención como tratamiento para el autismo todavía se practica en algunas partes del mundo, especialmente en Europa. ^{[ 67 ]}

Speltz cita a la psiquiatra infantil Martha Welch y su libro de 1988, Holding Time , ^{[ 10 ]} como el siguiente avance significativo. Al igual que Zaslow y Tinbergen, Welch recomendó la terapia de sujeción como tratamiento para el autismo. ^{[ 10 ]} Al igual que Tinbergen, Welch creía que el autismo era causado por el fracaso de la relación de apego entre la madre y el niño. ^{[ 68 ]} Se instruía a las madres para que sujetaran a su hijo desafiante, provocando ira y rabia, hasta que el niño dejara de resistirse, momento en el que se creía que comenzaba un proceso de vinculación . ^{[ 10 ]}

Foster Cline y sus asociados en el Attachment Center de Evergreen, Colorado, comenzaron a promover el uso de técnicas de sujeción iguales o similares con niños adoptados y maltratados que supuestamente tenían un "trastorno de apego". Esto se replicó en otros lugares, como en "The Center" en el noroeste del Pacífico. ^{[ 15 ]} Varias otras clínicas surgieron en Evergreen, Colorado , establecidas por personas involucradas o capacitadas en el Attachment Center de Evergreen (renombrado Instituto para el Apego y el Desarrollo Infantil alrededor de 2002). ^{[ 65 ]} Entre ellas se encontraba una establecida por Connell Watkins, ex asociado de Foster Cline en el Attachment Center y su director clínico. Watkins fue uno de los terapeutas condenados en el caso de Candace Newmaker en 2001, en el que un niño murió asfixiado durante un proceso de renacimiento en el curso de una "terapia intensiva" de sujeción de dos semanas. ^{[ 69 ]} Foster Cline renunció a su licencia y se mudó a otro estado tras una investigación de un incidente separado relacionado con la terapia de sujeción. ^{[ 65 ]}

Además de la noción de "romper" los mecanismos de defensa, los profesionales adoptaron otras metáforas relacionadas con los supuestos efectos de la privación temprana, el abuso o la negligencia en la capacidad del niño para formar relaciones. Estas incluían la idea de que el desarrollo del niño estaba "congelado" y que se requería tratamiento para "descongelarlo". ^{[ 62 ]} Los profesionales de la terapia de contención también añadieron algunos componentes de la teoría del apego de Bowlby, y la terapia pasó a conocerse como terapia de apego. Se utiliza el lenguaje de la teoría del apego, pero las descripciones de las prácticas contienen ideas y técnicas basadas en metáforas mal aplicadas derivadas de Zaslow y el psicoanálisis, no de la teoría del apego. ^{[ 70 ]} Según Prior y Glaser, "no hay evidencia empírica que respalde la teoría de Zaslow. Sin embargo, el concepto de ira reprimida ha seguido siendo un foco central para explicar el comportamiento de los niños". ^{[ 55 ]}

La obra de Cline, publicada de forma privada, titulada " Esperanza para niños de alto riesgo y llenos de ira", también cita al terapeuta familiar e hipnoterapeuta Milton Erickson como fuente y reimprime partes de un caso de Erickson publicado en 1961. ^{[ 20 ] [ 71 ]} El informe describe el caso de una madre divorciada con un hijo desobediente. Erickson aconsejó a la madre que se sentara sobre el niño durante horas y que lo alimentara solo con avena fría mientras ella y su hija comían alimentos apetitosos. El niño aumentó su obediencia y Erickson observó, con aparente aprobación, que temblaba cuando su madre lo miraba. Cline comentó, con respecto a este y otros casos, que en su opinión todos los vínculos eran vínculos traumáticos . Según Cline, esto ilustra los tres componentes esenciales de: 1) tomar el control, 2) la expresión de ira del niño y 3) la relajación y el desarrollo del vínculo. ^{[ 20 ]}

Además, los defensores creían que el confinamiento inducía una regresión de edad, permitiendo que el niño compensara la falta de afecto físico en etapas anteriores de la vida. ^{[ 62 ]} La regresión es clave en el enfoque de la terapia de confinamiento. ^{[ 37 ]} En la terapia de confinamiento, se cree que romper la resistencia del niño mediante técnicas de confrontación lo reduce a un estado infantil, haciéndolo así receptivo a la formación de apego mediante la aplicación de comportamientos parentales tempranos como la alimentación con biberón, el acunado, el balanceo y el contacto visual. ^{[ 72 ]} Algunos, pero no todos, los terapeutas del apego han utilizado técnicas de renacimiento para ayudar a la regresión. Las raíces de la forma de renacimiento utilizada en la terapia de confinamiento se encuentran en la terapia primal (a veces conocida como terapia del grito primal), otra terapia basada en creencias sobre el trauma muy temprano y la naturaleza transformadora de la regresión de edad. ^{[ 50 ]} Bowlby rechazó explícitamente la noción de regresión, afirmando que "el conocimiento actual del desarrollo infantil requiere que una teoría de las trayectorias del desarrollo reemplace las teorías que invocan fases específicas del desarrollo en las que se sostiene que una persona puede fijarse y/o a las que puede regresar". ^{[ 55 ] [ 73 ]}

Según O'Connor y Nilsen, si bien se aplican otros aspectos del tratamiento, el componente de contención ha atraído la mayor atención porque sus defensores creen que es un ingrediente esencial. También consideraron que la falta de intervenciones disponibles y adecuadas por parte de profesionales convencionales fue fundamental para la popularización de la terapia de contención como terapia de apego. ^{[ 36 ]}

En 2003, un número de Attachment & Human Development se dedicó al tema de la terapia de apego con artículos de reconocidos expertos en el campo del apego. ^{[ 74 ]} Investigadores y autores del apego condenaron la terapia de contención como empíricamente infundada, teóricamente defectuosa y clínicamente poco ética. ^{[ 8 ]} También se la ha descrito como potencialmente abusiva y una intervención pseudocientífica , no basada en la teoría o la investigación del apego, que ha resultado en resultados trágicos para los niños, incluyendo al menos seis muertes infantiles documentadas. ^{[ 4 ]} En 2006, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Profesional Estadounidense sobre el Abuso Infantil (APSAC) informó sobre los temas de la terapia de apego, el trastorno de apego reactivo y los problemas de apego y estableció pautas para el diagnóstico y tratamiento futuros de los trastornos del apego. ^{[ 2 ]} El Grupo de Trabajo de la APSAC fue en gran medida crítico con la base teórica de la terapia de apego, las prácticas, las afirmaciones de una base de evidencia, las listas de síntomas no específicos publicadas en internet, las afirmaciones de que los tratamientos tradicionales no funcionan y las predicciones funestas para el futuro de los niños que no reciben terapia de apego. "Aunque se centra principalmente en técnicas específicas de terapia de apego, la controversia también se extiende a las teorías, diagnósticos , prácticas diagnósticas, creencias y normas de grupos sociales que apoyan estas técnicas, y a las prácticas de reclutamiento de pacientes y publicidad utilizadas por sus defensores." ^{[ 7 ]} En 2007, Scott Lilienfeld incluyó la terapia de sujeción como una de las terapias potencialmente dañinas (TPD) en el nivel 1 en su revisión de Psychological Science . ^{[ 75 ]} Al describirla como "desafortunadamente" denominada "terapia de apego", Mary Dozier y Michael Rutter consideran fundamental diferenciarla de los tratamientos derivados de la teoría del apego. ^{[ 76 ]} Una asociación errónea entre la terapia de apego y la teoría del apego puede haber resultado en una visión relativamente poco entusiasta hacia esta última entre algunos profesionales a pesar de sus líneas de investigación relativamente profundas en el campo del desarrollo socioemocional. ^{[ 9 ]}

Según el Grupo de Trabajo de la APSAC, los defensores de la terapia de contención suelen afirmar que sus terapias, por sí solas, son eficaces para los niños con trastornos del apego y que los tratamientos tradicionales son ineficaces o perjudiciales. ^{[ 16 ]} El Grupo de Trabajo de la APSAC expresó su preocupación por las afirmaciones de algunas terapias de ser " basadas en la evidencia " o la única terapia basada en la evidencia, cuando el Grupo de Trabajo no encontró ninguna base de evidencia creíble para ninguna de las terapias anunciadas de esa manera. ^{[ 77 ]} Tampoco aceptó afirmaciones más recientes sobre la base de la evidencia en su respuesta de noviembre de 2006. ^{[ 59 ]}

Dos enfoques sobre los que se han realizado estudios publicados son la terapia de contención ^{[ 78 ]} y la psicoterapia de desarrollo diádico ^{[ 79 ]} . Cada uno de estos estudios no aleatorizados concluyó que el método de tratamiento estudiado era efectivo. Tanto el Grupo de Trabajo de la APSAC como Prior y Glaser citan y critican el único estudio publicado sobre terapia de contención realizado por Myeroff et al., que "pretende ser una evaluación de la terapia de contención" ^{[ 78 ] [ 80 ] [ 81 ].} Este estudio abarca el enfoque "sobre el regazo", descrito por Howe y Fearnley como "no restricción", sino "ser sostenido mientras no se puede obtener la liberación" ^{[ 82 ]} . Prior y Glaser afirman que, si bien el estudio de Myeroff afirma estar basado en la teoría del apego, la base teórica del tratamiento es, de hecho, Zaslow ^{[ 37 ] .}

La psicoterapia de desarrollo diádico fue desarrollada por el psicólogo Daniel Hughes, descrito por el Grupo de Trabajo como un "terapeuta de apego destacado". El sitio web de Hughes proporcionó una lista de técnicas de terapia de apego, repetida por el Grupo de Trabajo de APSAC a partir de un sitio web anterior, que él afirmó que no forman o no deberían formar parte de la psicoterapia de desarrollo diádico, que el Grupo de Trabajo interpretó como una descripción de las técnicas de terapia de apego. ^{[ 83 ] [ 84 ]} Becker-Weidman ha publicado dos estudios sobre psicoterapia de desarrollo diádico, el segundo de los cuales es un seguimiento de cuatro años del primero. ^{[ 79 ]} Prior y Glaser afirman que la terapia de Hughes se presenta como una buena terapia para niños maltratados y descuidados, aunque con "poca aplicación de la teoría del apego", pero el grupo de defensa ACT y el Grupo de Trabajo sitúan a Hughes dentro del paradigma de la terapia de apego. ^{[ 59 ] [ 85 ] [ 86 ]}

En 2004, Saunders, Berliner y Hanson desarrollaron un sistema de categorías para intervenciones de trabajo social que ha resultado algo controvertido. ^{[ 87 ] [ 88 ]} En su primer análisis, la terapia de contención se colocó en la Categoría 6 como un "Tratamiento preocupante". En 2006, Craven y Lee clasificaron 18 estudios en una revisión de la literatura bajo el sistema de Saunders, Berliner y Hanson. ^{[ 89 ]} Consideraron tanto la psicoterapia de desarrollo diádico como la terapia de contención. ^{[ 78 ] [ 90 ]} Colocaron ambas en la Categoría 3 como "Apoyadas y aceptables". Esta categorización de Craven y Lee ha sido criticada por ser indebidamente favorable, ^{[ 91 ]} un punto al que Craven y Lee respondieron con argumentos en apoyo de la terapia de contención. ^{[ 92 ]} Tanto el estudio de Myeroff et al. como el primer estudio de Becker-Weidman (publicado después del Informe principal) fueron examinados en la Respuesta a las Cartas de noviembre de 2006 del Grupo de Trabajo y fueron criticados en cuanto a su metodología. El Grupo de Trabajo describió el estudio de Becker-Weidman como "un primer paso importante para conocer los hechos sobre los resultados del DDP", pero que distaba mucho de cumplir los criterios necesarios para constituir una base de evidencia. ^{[ 59 ]}

Todavía se están realizando algunos estudios sobre terapias coercitivas. Un estudio piloto no aleatorizado, de antes y después, realizado en 2006 por Welch (el precursor del "tiempo de contención") et al. sobre la "terapia de abrazo prolongado entre padres e hijos" de Welch, se llevó a cabo en niños con diversos diagnósticos de trastornos de la conducta y afirmó mostrar una mejora significativa. ^{[ 11 ]}

En marzo de 2007, la terapia de apego se incluyó en una lista de tratamientos que pueden causar daño a los pacientes, publicada en la revista Perspectives on Psychological Science de la APS . Se expresó preocupación por los métodos que implican sujeción y restricción, y por la falta de experimentos controlados y aleatorios que demostraran la eficacia del tratamiento. ^{[ 75 ]}

En 2010, un modesto estudio de trabajo social y una «invitación al debate», basados ​​en entrevistas con los profesionales que impartían y recibían una intervención terapéutica que incorporaba la contención no coercitiva en un centro del Reino Unido, abogaron por una mayor reflexión sobre el uso de este tipo de intervención. La intervención no se describió como «terapia de contención», sino como el uso de cierto grado de contención durante el transcurso de la terapia. Si bien los receptores se mostraron generalmente satisfechos con la terapia recibida, el aspecto de la contención fue el que menos les gustó. Los autores solicitan investigación y un debate sobre qué constituye la «coerción» y las distinciones entre las diferentes variantes de «contención» en la terapia. ^{[ 57 ]}

Se han registrado varios casos de daños graves a niños, todos adoptados, durante el uso de esta terapia. Se estima que seis niños han fallecido como consecuencia de las formas más coercitivas de dichos tratamientos o de la aplicación de las técnicas de crianza que los acompañan. ^{[ 8 ] [ 93 ]}

• Andrea Swenson, 1990; una niña adoptada de 13 años que recibía terapia de apego en The Attachment Center, Evergreen, Colorado. Fue colocada con "padres de acogida terapéuticos". Cuando la compañía de seguros se negó a seguir pagando su tratamiento, se les pidió a los padres adoptivos que permitieran que los padres de acogida adoptaran a Andrea para poder presentar una nueva reclamación. Andrea, tras preguntar a sus padres de acogida qué sucedería si tomaba una sobredosis de drogas o se cortaba las venas, y después de que le dijeran que moriría, tomó una sobredosis de aspirina. Estuvo muy enferma durante la noche y estaba incoherente, respiraba con dificultad y seguía vomitando por la mañana. A pesar de ello, los padres de acogida fueron a jugar a los bolos, dejándola sola. Un visitante la encontró muerta en el pasillo. La demanda se resolvió extrajudicialmente. ^{[ 94 ] [ 95 ]}
• Lucas Ciambrone, 1995; un niño adoptado de siete años que fue sometido a inanición, palizas, mordeduras y obligado a dormir en un baño vacío en la casa de sus padres en Sarasota, Florida . En la autopsia se encontraron 200 hematomas y cinco costillas rotas antiguas. La madre adoptiva fue condenada como la abusadora y el padre adoptivo por estar al tanto pero no hacer nada para prevenirlo ni buscar ayuda. Foster Cline testificó a favor de ambos padres, alegando que Lucas tenía un trastorno de apego reactivo y que vivir con un niño así era como vivir "en una situación con las mismas presiones psíquicas que las experimentadas en un campo de concentración o una secta", y que los padres no eran responsables en absoluto del origen de los supuestos comportamientos difíciles de Lucas. No se reportaron comportamientos violentos ni agresivos en la escuela. ^{[ 96 ] [ 97 ]}
• David Polreis, 1996; un niño adoptado de dos años que fue golpeado hasta la muerte por su madre adoptiva. Foster Cline testificó a favor de la madre, alegando que David tenía un trastorno de apego reactivo. La madre adoptiva, apoyada por terapeutas de apego que practicaban el modelo Evergreen, afirmó que él se había golpeado a sí mismo hasta la muerte como consecuencia de su trastorno de apego. ^{[ 21 ]} Posteriormente, afirmó que él la había atacado y que ella había actuado en defensa propia. David había sido diagnosticado con un trastorno de apego por un terapeuta de apego y estaba recibiendo tratamiento y técnicas de crianza con apego. Se pidió a los asistentes al funeral que contribuyeran al Centro de Apego. ^{[ 98 ] [ 99 ] [ 100 ]}
• Krystal Tibbets, 1997; una niña adoptada de tres años que fue asesinada por su padre adoptivo utilizando técnicas de terapia de sujeción que, según él, le habían enseñado en un centro de terapia de apego en Midvale , Utah. Esto fue negado por el terapeuta y la madre adoptiva. Él se tumbó encima de Krystal, una técnica conocida como "terapia de compresión", y le presionó el abdomen con el puño para liberar "rabia visceral" y reforzar el vínculo. Cuando ella dejó de gritar y forcejear, él creyó que se había "cerrado" como una forma de "resistencia". Tras su liberación de una condena de cinco años de prisión, el padre adoptivo hizo campaña para que se prohibiera la terapia de apego. ^{[ 101 ] [ 102 ]}
• Candace Newmaker , 2000; una niña adoptada de diez años que murió por asfixia durante una sesión de renacimiento utilizada como parte de una terapia de apego "intensiva" de dos semanas. Los dos terapeutas de apego, Connell Watkins (anteriormente del Attachment Center, Evergreen) y Julie Ponder, fueron condenados a 16  años de prisión cada uno por su participación en la terapia durante la cual Candace fue envuelta en mantas y obligada a luchar para renacer, contra el peso de varios adultos. Su incapacidad para liberarse fue interpretada como "resistencia". Su madre adoptiva y los "padres de acogida terapéuticos" con quienes había sido colocada recibieron penas menores. ^{[ 69 ] [ 103 ]} Watkins fue puesta en libertad condicional en agosto de 2008 después de cumplir aproximadamente 7 años de su condena. ^{[ 104 ]}
• Logan Marr , 2001; una niña de cinco años que había estado bajo el cuidado de una trabajadora social del estado de Maine . Durante una rabieta , la niña, que gritaba, fue atada a una trona, envuelta en cinta adhesiva, incluso sobre su boca, y abandonada en un sótano donde murió asfixiada. La madre de acogida afirmó haber utilizado algunas ideas y técnicas de terapia de apego que había aprendido durante su trabajo como trabajadora social. ^{[ 105 ] [ 106 ]}
• Cassandra Killpack, 2002; una niña adoptada de cuatro años que murió por complicaciones de hiponatremia secundaria a intoxicación hídrica . Esto ocurrió aparentemente cuando sus padres adoptivos la sujetaron a una silla y la obligaron a beber cantidades excesivas de agua como parte de un tratamiento "basado en el apego", utilizando técnicas que, según ellos, les habían enseñado en el centro de terapia de apego donde Cassandra recibía tratamiento. Al parecer, esto fue un castigo por haber bebido parte de la bebida de su hermana. ^{[ 107 ] [ 108 ] [ 109 ] [ 110 ]}
• Gravelles , 2003; 11 niños adoptados por Michael y Sharon Gravelle. Diez de los 11 niños dormían en jaulas. El caso también incluyó acusaciones de control extremo sobre la comida y el aseo, y castigos severos por desobediencia. Los niños recibían educación en casa. Algunos de ellos se sometieron a terapia de contención por parte de su terapeuta de apego, y los padres adoptivos utilizaron técnicas de crianza de terapia de apego complementarias en casa. Los padres adoptivos y el terapeuta fueron procesados ​​y condenados en 2003. ^{[ 111 ] [ 112 ] [ 113 ] [ 114 ]}
• Vasquez, 2007: Cuatro niños adoptados, tres de ellos mantenidos en jaulas, alimentados con dietas restringidas y con acceso únicamente a instalaciones sanitarias primitivas. Al cuarto niño, el favorito, se le administraba medicación para retrasar la pubertad. La madre adoptiva recibió una condena de prisión de menos de un año y se le retiraron los derechos parentales en 2007. En este caso no hubo terapeuta, pero la madre adoptiva afirmó que tres de sus cuatro hijos adoptados padecían trastorno de apego reactivo. ^{[ 115 ] [ 116 ]}
• Skyler Wilson, 2023: Un niño adoptado de 2 años que murió por lesiones cerebrales hipóxicas tras ser supuestamente envuelto en una manta y atado al suelo con cinta adhesiva por sus padres adoptivos, quienes mencionaron a Nancy Thomas por su nombre en la información proporcionada a la policía. Un antiguo padre de acogida también alegó que los padres adoptivos realizaron exorcismos. Jodi y Joseph Wilson se encuentran actualmente a la espera de juicio. ^{[ 117 ]}

• Terapia basada en el apego
• Vínculo traumático
• desarrollo infantil
• abuso infantil
• Terapia de juego
• Niño de la ira
• Muerte de Candace Newmaker

• Fairlove, Abigail (26 de diciembre de 2012). "Importancia de la posición sentada firme para el tratamiento del trastorno reactivo del apego" . Rad Children - Información sobre niños con trastorno reactivo del apego (TRA) . Abigail Fairlove. Archivado del original el 2 de mayo de 2014. Recuperado el 2 de mayo de 2014 .
• Mercer J, Sarner L, Rosa L (2003), La terapia de apego a juicio: La tortura y muerte de Candace Newmaker , Praeger, ISBN 978-0-275-97675-0
• O'Connor TG, Nilsen WJ (2005), "Modelos versus metáforas en la aplicación de la teoría del apego a la clínica y la comunidad", en Berlin LJ, Ziv Y, Amaya-Jackson L, Greenberg MT (eds.), Mejorando los vínculos tempranos: teoría, investigación, intervención y políticas , serie Duke sobre desarrollo infantil y políticas públicas, Guilford Press, ISBN 978-1-59385-470-6
• Prior V, Glaser D (2006), Comprensión del apego y los trastornos del apego: teoría, evidencia y práctica , Serie de salud mental infantil y adolescente, Londres: Jessica Kingsley, ISBN 978-1-84310-245-8, OCLC 70663735 
• Zeanah, Charles H.; Chesher, Tessa; Boris, Neil W.; Walter, Heather J.; Bukstein, Oscar G.; Bellonci, Christopher; Benson, R. Scott; Bussing, Regina; Chrisman, Allan; Hamilton, John; Hayek, Munya; Keable, Helene; Rockhill, Carol; Siegel, Matthew; Stock, Saundra (noviembre de 2016). "Parámetro de práctica para la evaluación y el tratamiento de niños y adolescentes con trastorno de apego reactivo y trastorno de compromiso social desinhibido". Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry . 55 (11): 990– 1003. doi : 10.1016/j.jaac.2016.08.004 . PMID 27806867 . 

• Defensores de los niños en terapia
• Medicina basada en la ciencia
• Informe del Grupo de Trabajo de la APSAC sobre Terapia de Apego, Trastorno Reactivo del Apego y Problemas de Apego