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Traumatismo contuso

Un traumatismo contuso , también conocido como traumatismo por fuerza contundente o traumatismo no penetrante , es un traumatismo físico debido a un impacto fuerte sin penetraci...

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Un traumatismo contuso , también conocido como traumatismo por fuerza contundente o traumatismo no penetrante , es un traumatismo físico debido a un impacto fuerte sin penetración de la superficie corporal. El traumatismo contuso se diferencia del traumatismo penetrante , que ocurre cuando un objeto perfora la piel, penetra en el tejido corporal y crea una herida abierta . El traumatismo contuso se produce debido a un traumatismo físico directo o una fuerza de impacto en una parte del cuerpo. Estos incidentes suelen ocurrir en colisiones de tráfico , agresiones y lesiones relacionadas con el deporte, y son comunes entre las personas mayores que sufren caídas . [ 1 ] [ 2 ]

El traumatismo contuso puede provocar una amplia gama de lesiones, incluyendo contusiones , conmociones cerebrales , abrasiones , laceraciones , hemorragias internas o externas y fracturas óseas . [ 1 ] La gravedad de estas lesiones depende de factores como la fuerza del impacto, la zona del cuerpo afectada y las comorbilidades subyacentes del individuo afectado. En algunos casos, el traumatismo contuso puede ser potencialmente mortal y requerir atención médica inmediata. [ 1 ] El traumatismo craneoencefálico y/o la hemorragia grave son las causas más probables de muerte por traumatismo contuso. [ 1 ]

Clasificación

Traumatismo abdominal cerrado

Tomografía computarizada abdominal que muestra lesión de la arteria renal izquierda.

El traumatismo abdominal cerrado (TAC) representa el 75 % de todos los traumatismos cerrados y es el ejemplo más común de esta lesión. [ 3 ] El 75 % de los TAC ocurren en accidentes automovilísticos, [ 4 ] en los que la desaceleración rápida puede impulsar al conductor contra el volante , el tablero o el cinturón de seguridad, [ 5 ] causando contusiones en los casos menos graves, o ruptura de órganos internos por un aumento breve de la presión intraluminal en los más graves, dependiendo de la fuerza aplicada. Inicialmente, puede haber pocos indicios de que se haya producido una lesión abdominal interna grave, lo que hace que la evaluación sea más difícil y requiere un alto grado de sospecha clínica. [ 6 ]

Existen dos mecanismos físicos básicos que pueden provocar lesiones en los órganos intraabdominales: la compresión y la desaceleración . [ 7 ] La ​​primera se produce por un golpe directo, como un puñetazo, o por la compresión contra un objeto rígido, como un cinturón de seguridad o la columna de dirección. Esta fuerza puede deformar un órgano hueco, aumentando su presión intraluminal o interna y posiblemente provocando su ruptura. [ 7 ]

Por otro lado, la desaceleración provoca estiramiento y cizallamiento en los puntos donde se anclan los órganos móviles del abdomen , como el intestino . Esto puede causar desgarros del mesenterio intestinal y lesiones en los vasos sanguíneos que lo atraviesan. Ejemplos clásicos de estos mecanismos son el desgarro hepático a lo largo del ligamento redondo y las lesiones en las arterias renales . [ 7 ]

Cuando un traumatismo abdominal cerrado se complica con una "lesión interna", el hígado y el bazo (véase traumatismo esplénico cerrado ) son los órganos más frecuentemente afectados, seguidos del intestino delgado . [ 8 ]

En casos raros, esta lesión se ha atribuido a técnicas médicas como la maniobra de Heimlich , [ 9 ] intentos de RCP y compresiones manuales para despejar las vías respiratorias . Aunque son ejemplos raros, se ha sugerido que son causados ​​por la aplicación de presión excesiva al realizar estas técnicas de salvamento. Finalmente, la aparición de ruptura esplénica con traumatismo abdominal contuso leve en personas que se recuperan de mononucleosis infecciosa o «mono» (también conocida como «fiebre glandular» en países fuera de EE. UU., específicamente en el Reino Unido) está bien documentada. [ 10 ]

Traumatismo abdominal cerrado en el deporte

El entorno supervisado en el que ocurren la mayoría de las lesiones deportivas permite pequeñas desviaciones de los algoritmos tradicionales de tratamiento de traumatismos, como ATLS , debido a la mayor precisión en la identificación del mecanismo de la lesión. La prioridad en la evaluación del traumatismo cerrado en lesiones deportivas es separar las contusiones y las lesiones musculotendinosas de las lesiones en órganos sólidos y el intestino. También es crucial reconocer el potencial de desarrollar hemorragia y reaccionar en consecuencia. Se han descrito lesiones cerradas en el riñón por cascos, hombreras y rodillas en el fútbol americano, [ 11 ] fútbol asociación, artes marciales y accidentes de vehículos todoterreno.

Representación de un tórax inestable, una lesión torácica contusa muy grave.

Traumatismo torácico cerrado

El término traumatismo torácico cerrado, o, de forma más informal, lesión torácica cerrada , abarca una variedad de lesiones en el tórax . En términos generales, esto también incluye daños causados ​​por fuerza contundente directa (como un puño o un bate en una agresión), aceleración o desaceleración (como la de un choque por alcance), fuerza de cizallamiento (una combinación de aceleración y desaceleración), compresión (como la caída de un objeto pesado sobre una persona) y explosiones (como algún tipo de detonación ). Los signos y síntomas comunes incluyen desde algo tan simple como hematomas hasta, en ocasiones, situaciones más complejas como hipoxia , desequilibrio ventilación-perfusión , hipovolemia y disminución del gasto cardíaco debido a la forma en que pueden haberse visto afectados los órganos torácicos . El traumatismo torácico cerrado no siempre es visible externamente y estas lesiones internas pueden no presentar signos ni síntomas en el momento del traumatismo o incluso hasta horas después. En ocasiones, puede ser necesario un alto grado de sospecha clínica para identificar dichas lesiones; una tomografía computarizada puede resultar útil en estos casos. Quienes presenten complicaciones más evidentes por un traumatismo torácico cerrado probablemente se someterán a una evaluación específica mediante ecografía para traumatismos ( FAST ), que permite detectar de forma fiable una cantidad significativa de sangre alrededor del corazón o en los pulmones mediante un aparato especial que visualiza las ondas sonoras que se envían a través del cuerpo. Solo entre el 10 % y el 15 % de los traumatismos torácicos requieren cirugía, pero pueden tener graves repercusiones en el corazón , los pulmones y los grandes vasos . [ 12 ]

Esta tabla describe los mecanismos de traumatismo torácico cerrado y las lesiones más comunes derivadas de cada mecanismo.

Las lesiones más graves que pueden ocurrir incluyen neumotórax a tensión , neumotórax abierto, hemotórax , tórax inestable , taponamiento cardíaco y obstrucción/ruptura de las vías respiratorias . [ 12 ]

Un ejemplo de tubo torácico

Las lesiones pueden requerir un procedimiento, generalmente la inserción de un drenaje intercostal o tubo torácico. Este tubo se instala normalmente porque ayuda a restablecer cierto equilibrio de presiones (generalmente debido a aire o sangre circundante) que impiden la capacidad de los pulmones para inflarse y, por lo tanto, intercambiar gases vitales que permiten que el cuerpo funcione. [ 13 ] Un procedimiento menos común que se puede emplear es la pericardiocentesis , que, al extraer la sangre que rodea el corazón, permite que este recupere cierta capacidad para bombear sangre adecuadamente. [ 14 ] [ 15 ] En ciertas circunstancias extremas, se puede emplear una toracotomía de emergencia. [ 16 ]

Traumatismo craneal cerrado

La principal preocupación clínica en un traumatismo craneoencefálico cerrado es el daño cerebral, aunque otras estructuras, como el cráneo, la cara, las órbitas y el cuello, también están en riesgo. [ 8 ] Tras evaluar la vía aérea, la circulación y la respiración del paciente, se puede colocar un collarín cervical si se sospecha un traumatismo en el cuello. La evaluación del traumatismo craneoencefálico cerrado continúa con la exploración secundaria para detectar signos de traumatismo craneal, como hematomas, contusiones, laceraciones y abrasiones. Además de observar las lesiones externas, se suele realizar un examen neurológico completo para evaluar el daño cerebral. Dependiendo del mecanismo de la lesión y del examen, se puede solicitar una tomografía computarizada (TC) del cráneo y el cerebro. Esto se suele hacer para evaluar la presencia de sangre dentro del cráneo o fracturas de los huesos del cráneo . [ 17 ]

Una tomografía computarizada muestra un hematoma epidural , un tipo de hemorragia intracraneal comúnmente asociada con traumatismos contusos en la región temporal.

Lesión cerebral traumática (LCT)

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es una causa importante de morbilidad y mortalidad, y suele deberse a caídas, accidentes de tráfico, lesiones deportivas y laborales, y agresiones. Es la causa de muerte más frecuente en pacientes menores de 25 años. El TCE se clasifica de leve a grave, y una mayor gravedad se correlaciona con una mayor morbilidad y mortalidad. [ 17 ] [ 18 ]

La mayoría de los pacientes con traumatismo craneoencefálico más grave presentan una combinación de lesiones intracraneales, que pueden incluir lesión axonal difusa , contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal, incluyendo hemorragia subaracnoidea , hematoma subdural , hematoma epidural y hemorragia intraparenquimatosa . [ 8 ] [ 17 ] La recuperación de la función cerebral tras un traumatismo es muy variable y depende de las lesiones intracraneales específicas que se produzcan. Sin embargo, existe una correlación significativa entre la gravedad de la lesión inicial y el nivel de función neurológica durante la evaluación inicial, así como el nivel de déficits neurológicos persistentes. [ 17 ] El tratamiento inicial puede estar dirigido a reducir la presión intracraneal si existe preocupación por inflamación o hemorragia dentro del cráneo. Esto puede requerir cirugía, como una hemicraniectomía , en la que se extirpa parte del cráneo. [ 8 ] [ 17 ]

Una fractura, una lesión en el componente esquelético de la extremidad superior.

Traumatismo contuso en las extremidades

Aquí se muestra el índice tobillo-brazo. Nota: la ecografía para la visualización de los pulsos no es necesaria, pero puede resultar útil.

Las lesiones en las extremidades (como brazos, piernas, manos y pies) son extremadamente comunes. [ 19 ] Las caídas son la etiología más común , representando hasta el 30% de las lesiones en las extremidades superiores y el 60% de las lesiones en las extremidades inferiores . El mecanismo más común para las lesiones exclusivas de las extremidades superiores es el manejo de maquinaria o el uso de herramientas. Los accidentes laborales y los accidentes de vehículos también son causas comunes. [ 20 ] La extremidad lesionada se examina para cuatro componentes funcionales principales que incluyen tejidos blandos , nervios , vasos sanguíneos y huesos . [ 21 ] Los vasos sanguíneos se examinan para detectar hematomas en expansión , soplos , examen del pulso distal y signos/síntomas de isquemia , preguntando esencialmente: "¿Parece que la sangre está pasando a través del área lesionada de manera que llegue suficiente sangre a las partes más allá de la lesión?" [ 22 ] Cuando no es obvio que la respuesta sea "sí", se puede utilizar un índice de extremidad lesionada o un índice tobillo-brazo para ayudar a guiar si se requiere una evaluación adicional con arteriografía por tomografía computarizada . Esto utiliza un escáner especial y una sustancia que facilita el examen de los vasos con mayor detalle que lo que la mano humana puede sentir o el ojo humano puede ver. [ 23 ] El daño de los tejidos blandos puede conducir a rabdomiólisis (una descomposición rápida del músculo lesionado que puede sobrecargar los riñones ) o puede desarrollar potencialmente síndrome compartimental (cuando la presión se acumula en los compartimentos musculares daña los nervios y vasos en el mismo compartimento). [ 24 ] [ 25 ] Los huesos se evalúan con radiografía simple o tomografía computarizada si se observa deformidad (malformación), hematoma o laxitud articular (más floja o más flexible de lo normal). La evaluación neurológica implica comprobar las principales funciones nerviosas de los nervios axilar , radial y mediano en la extremidad superior, así como de los nervios femoral , ciático , peroneo profundo y tibial en la extremidad inferior.Dependiendo de la extensión de la lesión y las estructuras afectadas, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico , pero muchos se manejan de forma no quirúrgica. [ 26 ]

Traumatismo pélvico cerrado

Las causas más comunes de traumatismo pélvico cerrado son los accidentes de tráfico y las caídas desde varios pisos, por lo que las lesiones pélvicas suelen estar asociadas a lesiones traumáticas adicionales en otras localizaciones. [ 27 ] En la pelvis, específicamente, las estructuras en riesgo incluyen los huesos pélvicos , el fémur proximal , los principales vasos sanguíneos como las arterias ilíacas , el tracto urinario , los órganos reproductores y el recto . [ 28 ] [ 27 ]

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Radiografía que muestra una fractura de las ramas púbicas inferior y superior en un paciente con reemplazo de cadera previo .

Una de las principales preocupaciones es el riesgo de fractura pélvica , que a su vez se asocia con una miríada de complicaciones que incluyen sangrado, daño a la uretra y la vejiga , y daño nervioso . [ 29 ] Si se sospecha un traumatismo pélvico, el personal de los servicios médicos de emergencia puede colocar un cinturón pélvico a los pacientes para estabilizar la pelvis y prevenir daños adicionales a estas estructuras mientras los pacientes son transportados a un hospital. Durante la evaluación de pacientes traumatizados en un servicio de urgencias, el profesional de la salud generalmente evalúa la estabilidad de la pelvis para determinar si puede haber ocurrido una fractura. Los profesionales pueden entonces decidir solicitar imágenes como una radiografía o una tomografía computarizada para detectar fracturas; sin embargo, si existe preocupación por un sangrado potencialmente mortal, los pacientes deben recibir una radiografía de la pelvis. [ 30 ] Después del tratamiento inicial del paciente, las fracturas pueden requerir tratamiento quirúrgico si son significativas, mientras que algunas fracturas menores pueden sanar sin necesidad de cirugía. [ 27 ]

Una complicación potencialmente mortal es la hemorragia , que puede resultar de daños en la aorta , las arterias ilíacas o las venas de la pelvis. La mayoría de las hemorragias debidas a traumatismos pélvicos se deben a lesiones en las venas. [ 29 ] Mediante ecografía, durante la exploración FAST que se realiza con frecuencia tras lesiones traumáticas, puede detectarse líquido (a menudo sangre) en la pelvis. Si un paciente presenta inestabilidad hemodinámica en ausencia de sangre evidente en la exploración FAST, puede existir preocupación por una hemorragia en el espacio retroperitoneal , conocida como hematoma retroperitoneal . Para detener la hemorragia, puede ser necesaria una intervención endovascular o cirugía, según la localización y la gravedad. [ 28 ]

Traumatismo cardíaco cerrado

El traumatismo cardíaco cerrado, también conocido como lesión cardíaca cerrada (LCC), abarca un espectro de lesiones cardíacas resultantes de un traumatismo por fuerza cerrada en el tórax. Si bien las LCC requieren una cantidad sustancial de fuerza para ocurrir debido a que el corazón está bien protegido por la caja torácica y el esternón , la mayoría de los pacientes son asintomáticos. [ 31 ] Las presentaciones clínicas pueden variar desde cambios menores, clínicamente insignificantes en el ritmo cardíaco o pueden progresar a insuficiencia cardíaca grave y muerte . [ 32 ] A menudo, las lesiones de la pared torácica se observan junto con la LCC, lo que confunde la presencia de dolor torácico que experimenta la mayoría de los pacientes. [ 31 ] Para evaluar el espectro de lesiones cardíacas, se puede utilizar la escala de lesiones de órganos de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST) para ayudar a determinar la extensión de la lesión (ver Evaluación y diagnóstico a continuación). [ 31 ] La LCC se puede dividir en lesión pericárdica , lesiones valvulares, lesiones de la arteria coronaria , ruptura de la cavidad cardíaca y contusión miocárdica . [ 31 ]

Evaluación y diagnóstico

En la mayoría de los casos, la evaluación inicial y la estabilización de las lesiones traumáticas siguen los mismos principios generales de identificación y tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida de inmediato. En los EE. UU., el Colegio Americano de Cirujanos publica las guías de Soporte Vital Avanzado en Trauma (ATLS), que proporcionan un enfoque paso a paso para la evaluación inicial, la estabilización, el razonamiento diagnóstico y el tratamiento de las lesiones traumáticas, codificando este principio general. [ 8 ] La evaluación generalmente comienza asegurándose de que la vía aérea del sujeto esté abierta y sea competente, que la respiración no sea dificultosa y que haya circulación (es decir, pulsos palpables). Esto a veces se describe como las "A, B, C" (Vía Aérea, Respiración y Circulación) y es el primer paso en cualquier reanimación o triaje. Luego, se amplía el historial del accidente o lesión con cualquier antecedente médico, dietético (hora de la última ingesta oral) e historial, de cualquier fuente disponible, como familiares, amigos y médicos tratantes anteriores. Este método a veces se denomina con el acrónimo " SAMPLE ". El tiempo dedicado al diagnóstico debe minimizarse y agilizarse mediante una combinación de evaluación clínica y el uso apropiado de la tecnología, [ 33 ] como el lavado peritoneal diagnóstico (LPD) o la ecografía a pie de cama (FAST) [ 34 ] antes de proceder a la laparotomía si fuera necesario. Si el tiempo y la estabilidad del paciente lo permiten, se puede realizar una tomografía computarizada (TC) si está disponible. [ 35 ] Sus ventajas incluyen una definición superior de la lesión, lo que lleva a la clasificación de la misma y, en ocasiones, a la confianza para evitar o posponer la cirugía. Sus desventajas incluyen el tiempo que se tarda en adquirir las imágenes, aunque este se reduce con cada generación de escáneres, y la retirada del paciente de la vista inmediata del personal de urgencias o quirúrgico. Muchos profesionales utilizan la ayuda de un algoritmo, como las guías ATLS, para determinar qué imágenes obtener tras la evaluación inicial. Estos algoritmos tienen en cuenta el mecanismo de la lesión, la exploración física y las constantes vitales del paciente para determinar si los pacientes deben someterse a pruebas de imagen o proceder directamente a la cirugía. [ 8 ]

En 2011, se definieron criterios que podrían permitir dar de alta de forma segura a pacientes con traumatismo abdominal cerrado sin necesidad de una evaluación adicional. Las características de dichos pacientes incluyen:

  • ausencia de intoxicación
  • No se observaron indicios de disminución de la presión arterial ni de aumento del ritmo cardíaco.
  • Sin dolor ni sensibilidad abdominal
  • No hay sangre en la orina.

Para ser considerados de bajo riesgo, los pacientes tendrían que cumplir con todos los criterios de bajo riesgo. [ 36 ]

Tratamiento

Cuando un traumatismo contuso es lo suficientemente grave como para requerir evaluación por un profesional sanitario, el tratamiento suele estar dirigido a tratar lesiones potencialmente mortales, como mantener la vía aérea del paciente y prevenir la hemorragia continua . Los pacientes que han sufrido un traumatismo contuso y cumplen criterios de triaje específicos han mostrado mejores resultados cuando son atendidos en un centro de traumatología . [ 1 ] El manejo de pacientes con traumatismo por fuerza contusa requiere la colaboración de un equipo multidisciplinar de atención sanitaria, que puede incluir, entre otros, a un cirujano traumatólogo , un médico de urgencias, un anestesiólogo y personal de enfermería de urgencias y traumatología. [ 1 ]

Tratamiento del traumatismo abdominal

En casos de traumatismo abdominal cerrado, el daño más frecuente se produce en el intestino delgado y, en situaciones graves, puede producirse una perforación intestinal . [ 7 ] La ​​perforación del intestino delgado o grueso es una preocupación seria debido a su enorme potencial infeccioso. [ 7 ] En estos casos, es fundamental realizar una cirugía exploratoria para evaluar el daño interno, drenar el líquido infectado del abdomen y limpiar la herida con solución salina. [ 7 ] A menudo son necesarios antibióticos profilácticos . [ 7 ] En caso de múltiples perforaciones o daño significativo al suministro sanguíneo de los intestinos , puede ser necesario extirpar completamente el segmento de tejido afectado. [ 7 ]

Tratamiento del traumatismo craneoencefálico cerrado

El tratamiento del traumatismo craneoencefálico cerrado depende de la extensión de la lesión. Se llevará a cabo una conversación entre el paciente y los profesionales de la salud para evaluar cuidadosamente la condición del paciente y determinar el mejor enfoque para el tratamiento. Al considerar el manejo del traumatismo craneoencefálico, es crucial asegurar que el paciente pueda respirar eficazmente. [ 17 ] La respiración eficaz se puede monitorear utilizando el contenido de oxígeno en la sangre del paciente a través de un oxímetro de pulso . El objetivo es mantener una saturación de oxígeno en la sangre mayor al 90 %. [ 17 ] Si el paciente no puede mantener niveles adecuados de oxígeno en la sangre por sí mismo, puede estar indicada la ventilación mecánica . [ 31 ] La ventilación mecánica agregará oxígeno y eliminará dióxido de carbono en la sangre. [ 31 ] También es de vital importancia evitar la presión arterial baja en el contexto de lesiones cerebrales traumáticas . Los estudios han demostrado mejores resultados en pacientes con presión arterial sistólica mayor o igual a 120 mmHg. [ 17 ] Por último, los profesionales de la salud deben realizar exámenes neurológicos consecutivos para permitir la identificación temprana de la presión intracraneal elevada y la posterior implementación de intervenciones para mejorar el flujo sanguíneo y reducir el estrés en el cuerpo. [ 17 ] Cabe destacar que los pacientes que toman terapia anticoagulante o antiplaquetaria durante el momento del traumatismo craneoencefálico cerrado deben someterse a una rápida reversión de los agentes anticoagulantes. [ 17 ]

Tratamiento del traumatismo torácico cerrado

Nueve de cada diez pacientes con traumatismo torácico pueden ser tratados eficazmente sin una operación quirúrgica . [ 37 ] Si la cirugía está indicada, hay numerosas opciones disponibles. Se llevará a cabo una discusión exhaustiva entre el paciente y el cirujano para evaluar cuidadosamente el mejor enfoque, adaptado a la condición y lesión específicas del paciente. Las medidas conservadoras tales como mantener una vía aérea despejada y abierta, soporte de oxígeno, toracostomía con tubo y reanimación con volumen se suelen dar para manejar el traumatismo torácico cerrado. [ 37 ] A menudo, el control del dolor es el enfoque de tratamiento más básico y eficaz porque la presencia de dolor intenso puede llevar a una alteración de la respiración adecuada, exacerbando aún más el daño pulmonar. [ 37 ] El manejo del dolor en pacientes con traumatismo torácico mejora la capacidad de respirar adecuadamente por sí mismos, fomenta la excreción de secreciones pulmonares y disminuye el agravamiento de la inflamación y los bajos niveles de oxígeno en la sangre. [ 37 ] Para el control del dolor se pueden utilizar antiinflamatorios no esteroideos , opioides o métodos regionales de manejo del dolor, como la anestesia local . [ 37 ]

Epidemiología

A nivel mundial, una causa importante de discapacidad y muerte en personas menores de 35 años es el trauma, la mayoría de los cuales se deben a traumatismos contusos. [ 1 ]

Referencias

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