Cirugía bariátrica

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica o cirugía para la pérdida de peso ) es un grupo de procedimientos quirúrgicos utilizados para controlar la obesidad y afecciones relacionadas. ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]} La pérdida de peso a largo plazo con la cirugía bariátrica puede lograrse mediante la alteración de las hormonas intestinales, la reducción física del tamaño del estómago, ^{[ 3 ]} la reducción de la absorción de nutrientes o una combinación de estos. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]} Los procedimientos estándar incluyen el bypass en Y de Roux , la gastrectomía en manga y la derivación biliopancreática con cruce duodenal , con los cuales la pérdida de peso se logra principalmente alterando los niveles de hormonas intestinales responsables del hambre y la saciedad, lo que conduce a un nuevo punto de ajuste hormonal del peso . ^{[ 4 ]}

En personas con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la pérdida de peso y la reducción de complicaciones. ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]}^{[ 7 ]}^{[ 8 ]}^{[ 9 ]} Un metaanálisis de 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2. ^{[ 10 ]} Este metaanálisis también encontró que la esperanza de vida media fue 9,3 años mayor para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención rutinaria (no quirúrgica), mientras que la ganancia de esperanza de vida fue de 5,1 años para los adultos obesos sin diabetes. ^{[ 10 ]} El riesgo de muerte en el período posterior a la cirugía es menor de 1 en 1000. ^{[ 11 ]} La cirugía bariátrica también puede reducir el riesgo de enfermedades, incluyendo la mejora de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares , la enfermedad del hígado graso y el control de la diabetes. ^[¹²^]

La cirugía de reducción de estómago se utiliza con frecuencia en casos donde los enfoques tradicionales para la pérdida de peso, que consisten en dieta y actividad física, han resultado insuficientes, o cuando la obesidad ya afecta significativamente el bienestar y la salud general. ^{[ 3 ]}^{[ 13 ]} Estos procedimientos implican reducir la ingesta de alimentos. Algunos procedimientos también pueden reducir la absorción de carbohidratos, grasas, calorías y proteínas. El resultado suele ser una reducción significativa del IMC . ^{[ 3 ]} La eficacia de la cirugía de reducción de estómago varía según su tipo específico. ^{[ 13 ]} Existen dos divisiones principales: la cirugía de manga gástrica y la cirugía de bypass gástrico . ^{[ 3 ]}

A partir de octubre de 2022 ,La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad recomendaron considerar la cirugía bariátrica para adultos que cumplieran dos criterios específicos: aquellos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35, tengan o no una condición asociada a la obesidad, y aquellos con un IMC de 30 a 35 que tengan síndrome metabólico . ^{[ 12 ]}^{[ 14 ]} Sin embargo, estos rangos de IMC designados no tienen el mismo significado en poblaciones particulares, como entre los asiáticos, para quienes la cirugía bariátrica puede considerarse cuando un IMC es superior a 27,5. ^{[ 12 ]} De manera similar, la Academia Americana de Pediatría recomienda la cirugía bariátrica para adolescentes de 13 años o más con un IMC superior al 120 % del percentil 95 para la edad y el sexo. ^{[ 15 ]}

Usos médicos

La cirugía bariátrica ha demostrado ser la opción de tratamiento más eficaz para la obesidad y la pérdida de peso duradera. ^{[ 16 ]} Además de esta reducción de peso, el procedimiento disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, hígado graso, síndromes depresivos , entre otros. ^{[ 17 ]} Si bien suele ser eficaz, existen numerosas barreras para la toma de decisiones compartida entre el profesional médico y la persona afectada, como la falta de cobertura del seguro o de comprensión de su funcionamiento, la falta de conocimiento sobre los procedimientos, los conflictos con las prioridades organizativas y la coordinación de la atención , y la falta de herramientas que apoyen a las personas que necesitan la cirugía. ^{[ 18 ]}

Requisitos de elegibilidad y directrices

Históricamente, la elegibilidad para la cirugía bariátrica se definía como un IMC mayor de 40, o un IMC mayor de 35 con una comorbilidad asociada a la obesidad, según la Declaración de Consenso de los NIH de 1991. ^{[ 12 ]} En las tres décadas siguientes, las tasas de obesidad continuaron aumentando, las técnicas quirúrgicas laparoscópicas hicieron que el procedimiento fuera más seguro y la investigación de alta calidad demostró su eficacia para mejorar la salud en diversas afecciones. ^{[ 14 ]} En octubre de 2022, la ASMBS/IFSO revisó los criterios de elegibilidad, que incluyen a todos los pacientes adultos con un IMC mayor de 35, y aquellos con un IMC mayor de 30 con síndrome metabólico . ^{[ 14 ]} Sin embargo, el IMC es una medida limitada, para la cual no se utilizan factores como la etnia en el cálculo del IMC. Los criterios de elegibilidad para la cirugía bariátrica se modifican para las personas que se identifican como parte de la población asiática con un IMC mayor de 27,5. ^{[ 12 ]}

Las cirugías de reducción de estómago se recomendaron encarecidamente para pacientes que cumplen estos criterios: IMC > 40 (obesidad tipo 3), IMC > 35 (obesidad tipo 2), con afecciones comórbidas específicas como diabetes tipo 2 , hipertensión , dislipidemia , etc. ^{[ 19 ]}

A partir de 2019,La Academia Estadounidense de Pediatría recomendó la cirugía bariátrica sin límites de elegibilidad basados en la edad bajo las siguientes indicaciones: IMC superior a 35 con comorbilidad grave, como apnea obstructiva del sueño (índice de apnea-hipopnea superior a 0,5), diabetes tipo 2, hipertensión intracraneal idiopática , esteatohepatitis no alcohólica , enfermedad de Blount , epifisiólisis de la cabeza femoral , enfermedad por reflujo gastroesofágico e hipertensión idiopática o un IMC superior a 40 sin comorbilidades. ^{[ 20 ]} La cirugía está contraindicada en caso de obesidad de causa médicamente corregible, abuso de sustancias, embarazo concurrente o planificado, trastorno alimentario o incapacidad para adherirse a las recomendaciones postoperatorias y los cambios obligatorios en el estilo de vida. ^{[ 20 ]}

Al asesorar a un paciente sobre procedimientos bariátricos, los proveedores adoptan un enfoque interdisciplinario. La evaluación psiquiátrica también es fundamental para determinar el éxito posoperatorio. ^{[ 21 ]}^{[ 22 ]} Las personas con un IMC de 40 o más tienen un riesgo 5 veces mayor de depresión, y la mitad de los candidatos a cirugía bariátrica están deprimidos. ^{[ 21 ]}^{[ 22 ]} Entre los candidatos a cirugía bariátrica y quienes se someten a ella, también se informan con mayor frecuencia afecciones relacionadas con la salud mental, incluidos trastornos de ansiedad , trastornos alimentarios y consumo de sustancias . ^{[ 23 ]}

Edad

Los pacientes ancianos se enfrentarán a mayores complicaciones postoperatorias debido a su fragilidad . Los adolescentes que se sometieron a cirugía de reducción de estómago mostraron mejores resultados y no hubo impacto negativo en el crecimiento lineal/ pubertad . ^{[ 19 ]}

Contraindicaciones

La cirugía de reducción de estómago no es adecuada para personas con las siguientes afecciones:

Antecedentes de enfermedad gastrointestinal grave:
- Enfermedad de Crohn: la cirugía RYGB es limitada. ^{[ 24 ]}
- Enfermedad de úlcera péptica activa . ^{[ 24 ]}
- Esofagitis en etapa grave. ^{[ 24 ]}
Enfermedad cardiovascular grave
Cáncer: diagnóstico de cáncer activo ^{[ 24 ]}^{[ 25 ]}
Embarazo: embarazada (entre 12 y 18 meses) ^{[ 25 ]}
Psiquiátrico: menor nivel de capacidad mental o trastornos mentales no tratados ^{[ 24 ]}^{[ 25 ]}
Coagulación sanguínea: Problema de coagulopatía ^{[ 25 ]}

pérdida de peso

En adultos, los procedimientos malabsortivos conducen a una mayor pérdida de peso que los procedimientos restrictivos, pero tienen un perfil de riesgo más alto. ^{[ 26 ]} La banda gástrica es la menos invasiva, por lo que puede ofrecer menos complicaciones, mientras que el bypass gástrico puede ofrecer la mayor pérdida de peso inicial y más sostenible. ^{[ 26 ]} Ningún protocolo es superior a otro. En una revisión sistemática de 2019, la pérdida de peso estimada (EWL) para cada protocolo quirúrgico es la siguiente: 56,7 % para bypass gástrico, 45,9 % para banda gástrica, 74,1 % para bypass biliopancreático ± cruce duodenal y 58,3 % para gastrectomía en manga. [ ^{27 ] La} mayoría de los pacientes permanecen obesos (IMC 25-35) después de la cirugía a pesar de una pérdida de peso significativa, y los pacientes con un IMC superior a 40 tendieron a perder más peso que aquellos con un IMC inferior a 40. ^{[ 28 ]}^{[ 29 ]}

En cuanto al síndrome metabólico , los pacientes sometidos a cirugía bariátrica lograron la remisión 2,4 veces más a menudo que aquellos que recibieron tratamiento no quirúrgico. ^{[ 29 ]}^{[ 28 ]} No se observaron diferencias significativas en los cambios de colesterol o LDL, pero el HDL sí aumentó en los grupos quirúrgicos, y la reducción de la presión arterial fue variable entre los estudios. ^{[ 29 ]}^{[ 28 ]}

diabetes mellitus tipo 2

Estudios sobre cirugía bariátrica para la diabetes tipo 2 ( DM2 ) en la población obesa muestran que el 58% prioriza la mejora de la diabetes, mientras que el 33% se sometió a cirugía únicamente para perder peso. ^{[ 30 ]} Si bien la pérdida de peso es esencial en el manejo de la DM2, mantener las mejoras a largo plazo es un desafío; entre el 50% y el 90% de las personas luchan por lograr un control adecuado de la diabetes, lo que sugiere la necesidad de intervenciones alternativas. ^{[ 31 ]} En este contexto, los estudios han reportado una resolución del 85-90% de la DM2 después de la cirugía bariátrica, medida por reducciones en los niveles de glucosa plasmática en ayunas y HbA1C , y tasas de remisión de hasta el 74% dos años después de la cirugía. ^{[ 31 ]}^{[ 32 ]} La cirugía bariátrica se considera para personas con DM2 de inicio reciente y obesidad, aunque el nivel de mejora puede ser ligeramente menor. ^{[ 29 ]}

Las reducciones del riesgo relativo asociadas a la cirugía bariátrica son del 61%, 64% y 77% para el desarrollo de diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia, respectivamente, lo que destaca la eficacia de la cirugía bariátrica tanto en la prevención como en la resolución de la obesidad crónica. ^{[ 29 ]} Los predictores de la resolución de la diabetes posoperatoria incluyen el método actual de control de la diabetes, un control adecuado de la glucemia, la edad, la duración de la diabetes y la circunferencia de la cintura. ^{[ 30 ]}

La cirugía bariátrica también contribuye a la reducción del uso de medicamentos. ^{[ 29 ]} Durante el seguimiento postoperatorio, el 76% de las personas suspendieron el uso de insulina, mientras que el 62% ya no requirieron medicamentos para la diabetes tipo 2. ^{[ 29 ]}

Reducción de la mortalidad y la morbilidad.

Un metaanálisis de 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con reducciones del 59 % y del 30 % en la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2, respectivamente. ^{[ 10 ]} También encontró que la esperanza de vida media fue 9 años mayor para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención rutinaria (no quirúrgica), mientras que la ganancia de esperanza de vida fue 5 años mayor para los adultos obesos sin diabetes. ^{[ 10 ]} El riesgo general de cáncer en pacientes de cirugía bariátrica disminuyó en un 44 %, especialmente en cáncer colorrectal, de endometrio, de mama y de ovario. ^{[ 33 ]} Las mejoras en la salud cardiovascular son los cambios mejor descritos después de la cirugía bariátrica, con reducciones notables en la incidencia de accidente cerebrovascular (excepto en pacientes con DM2), ataque cardíaco, fibrilación auricular, mortalidad cardiovascular por todas las causas y enfermedad cardíaca isquémica. ^{[ 33 ]}^{[ 29 ]}

La cirugía bariátrica en pacientes mayores plantea problemas de seguridad; se desconocen los beneficios y riesgos relativos en esta población. ^{[ 34 ]}

Fertilidad y embarazo

En 2017, la Sociedad Estadounidense de Cirugía Metabólica y Bariátrica declaró que no estaba claro si los tratamientos médicos para bajar de peso o la cirugía bariátrica afectaban los tratamientos posteriores para la infertilidad tanto en hombres como en mujeres. ^{[ 35 ]}

La cirugía bariátrica reduce el riesgo de diabetes gestacional y trastornos hipertensivos del embarazo en mujeres que posteriormente quedan embarazadas, pero aumenta los riesgos de parto prematuro y anemia materna . ^{[ 33 ]}^{[ 36 ]} Una revisión sistemática de 2021 encontró que la cirugía bariátrica normalizó los niveles hormonales y los ciclos menstruales, y mejoró la fertilidad, sin un mayor riesgo a corto plazo de abortos espontáneos o malformaciones congénitas. ^{[ 37 ]}

En mujeres con síndrome de ovario poliquístico , después de la cirugía suele haber una reducción de la irregularidad menstrual, el hirsutismo y la infertilidad, y la prevalencia general del síndrome de ovario poliquístico se reduce con la cirugía bariátrica a los 12 y 23 meses. ^{[ 33 ]}

Salud mental

Entre las personas que buscan cirugía bariátrica, los trastornos de salud mental preoperatorios se reportan con frecuencia. ^{[ 38 ]}^{[ 23 ]} Algunos estudios indican que la salud psicológica puede mejorar después de la cirugía bariátrica, debido en parte a una mejor imagen corporal, autoestima y cambio en el autoconcepto; estos hallazgos se encontraron en niños (ver Consideraciones en pacientes adolescentes más adelante). ^{[ 39 ]} La cirugía bariátrica se ha asociado consistentemente con disminuciones postoperatorias en los síntomas de depresión y una menor gravedad. ^{[ 39 ]}

Riesgos y complicaciones

La cirugía bariátrica en adultos se asocia con un mayor riesgo de complicaciones en comparación con los tratamientos no quirúrgicos para la obesidad. ^{[ 40 ]}^{[ 41 ]} Las complicaciones se pueden dividir en dos etapas: complicaciones tempranas (dentro de los 30 días posteriores a la cirugía) y complicaciones tardías (después de 30 días). ^{[ 42 ]}

El riesgo general de mortalidad en la cirugía bariátrica es bajo, entre el 0 y el 0,01 %. Las complicaciones graves, como la perforación o necrosis gástrica, se han reducido significativamente gracias a la mejora de la experiencia y la formación quirúrgica. La morbilidad en la cirugía bariátrica también es baja, del 5 %. ^{[ 26 ]}^{[ 29 ]}^{[ 33 ]} De hecho, varios estudios han informado de una reducción de la mortalidad general a largo plazo por todas las causas en comparación con los controles. ^{[ 26 ]}^{[ 29 ]}^{[ 33 ]} Sin embargo, las poblaciones obesas mantienen un riesgo elevado de enfermedad y mortalidad en comparación con la población general incluso después de la cirugía; por lo tanto, la elevada mortalidad posterior a la cirugía puede estar relacionada con las complicaciones persistentes de las enfermedades preexistentes relacionadas con la obesidad. ^{[ 26 ]}^{[ 29 ]}^{[ 33 ]}

El porcentaje de procedimientos que requirieron reintervenciones debido a complicaciones fue del 8% para la banda gástrica ajustable , del 6% después del bypass gástrico en Y de Roux , del 1% para la gastrectomía en manga y del 5% después de la derivación biliopancreática. ^{[ 28 ]} En un estudio de 10 años, utilizando un modelo de datos común para permitir comparaciones, el 9% de los pacientes que recibieron una gastrectomía en manga requirieron algún tipo de reintervención dentro de los 5 años, en comparación con el 12% de los pacientes que recibieron un bypass gástrico en Y de Roux. Ambos efectos fueron menores que los informados con la banda gástrica ajustable. ^{[ 43 ]}

Postoperatorio

La cirugía bariátrica laparoscópica requiere una estancia hospitalaria promedio de 2 a 5 días, salvo posibles complicaciones. ^{[ 44 ]} Los procedimientos mínimamente invasivos (p. ej., banda gástrica ajustable ) tienden a tener menos complicaciones que los procedimientos abiertos (p. ej. , Roux-en-Y ). ^{[ 26 ]}^{[ 33 ]} Al igual que en otros procedimientos quirúrgicos, existe riesgo de atelectasia (colapso de las vías respiratorias pequeñas) y derrame pleural (acumulación de líquido en los pulmones), y neumonía, que tiende a estar menos asociada con los procedimientos mínimamente invasivos. ^{[ 26 ]}^{[ 33 ]}

Las complicaciones específicas del procedimiento de banda gástrica laparoscópica incluyen perforación esofágica por el avance de la sonda de calibración, perforación gástrica por la creación de un túnel gástrico retrógrado, dilatación esofágica y dilatación aguda de la bolsa gástrica debido a la mala posición de la banda gástrica. ^{[ 26 ]} La mala posición de la banda gástrica puede ser devastadora, provocando prolapso gástrico, sobredistensión y, como consecuencia, isquemia y necrosis gástrica. ^{[ 26 ]} También puede producirse erosión y migración de la banda en el postoperatorio; en tal caso, si migra más del 50 % de la circunferencia de la banda, es necesario el reposicionamiento quirúrgico. ^{[ 26 ]}

Los riesgos del bypass gástrico en Y de Roux incluyen estenosis anastomótica (estrechamiento del intestino donde se unen los dos segmentos), sangrado, fugas, formación de fístulas , úlceras (úlceras cerca del segmento unido), hernia interna, obstrucción del intestino delgado , cálculos renales y cálculos biliares. ^{[ 26 ]} La obstrucción intestinal tiende a ser más difícil de diagnosticar en pacientes sometidos a cirugía bariátrica debido a su menor capacidad para vomitar; los síntomas implican principalmente dolor abdominal y son intermitentes debido a la torsión y destorsión del mesenterio intestinal . ^{[ 26 ]}

La gastrectomía en manga también conlleva un pequeño riesgo de estenosis, fuga en la línea de sutura, formación de estenosis, fugas, formación de fístulas, sangrado y enfermedad por reflujo gastroesofágico (también conocida como ERGE o acidez estomacal). ^{[ 17 ]}^{[ 26 ]}

Las deficiencias de micronutrientes como hierro (15%), vitamina D, vitamina B12, vitaminas liposolubles, tiamina y folato son comunes después de los procedimientos bariátricos. ^{[ 26 ]}^{[ 28 ]} Estas deficiencias se ven potenciadas por alteraciones en la absorción y falta de apetito y a menudo requieren suplementación. Cabe destacar que la deficiencia crónica de vitamina D puede contribuir a la osteoporosis ; las fracturas por insuficiencia, especialmente de las extremidades superiores, tienen una mayor incidencia en pacientes sometidos a cirugía bariátrica. ^{[ 26 ]}^{[ 33 ]} La gastrectomía en manga produce menos deficiencias vitamínicas a largo plazo en comparación con la banda gástrica.

Gastrectomía en manga (GM)

Complicación temprana: El sangrado se presenta en aproximadamente el 5% de los casos de gastrectomía en manga. Los síntomas pueden variar ampliamente, desde sangrado gastrointestinal hasta sangrado interno . Puede ocurrir tromboembolismo venoso (TEV), lo que provoca una disminución del flujo a través del sistema esplénico , pudiendo conducir al colapso del sistema o la muerte. ^{[ 42 ]}

Complicaciones tardías: Incluyen estenosis gástrica , deficiencias nutricionales y enfermedad por reflujo gastroesofágico . En el caso de la estenosis gástrica, los síntomas son intolerancia alimentaria y vómitos. ^{[ 42 ]} La enfermedad por reflujo gastroesofágico se debe a cambios postoperatorios como la disminución de la tensión del esfínter esofágico inferior y el aumento de la presión intragástrica . Los pacientes pueden sufrir acidez estomacal después de comer o dolor en la parte superior del abdomen . ^[⁴⁵^]

Bypass gástrico en Y de Roux (RYGB)

Una complicación temprana del bypass gástrico en Y de Roux es la obstrucción del intestino delgado , que puede ser causada por hernias internas derivadas de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas utilizadas. Esta complicación es potencialmente mortal para los pacientes, ya que su diagnóstico es difícil mediante imágenes clínicas o radiográficas . ^{[ 46 ]} Los síntomas incluyen vómitos, dolor abdominal y peritonitis . En ambas cirugías se presentan complicaciones comunes como hemorragia gastrointestinal interna (sangrado) y fuga de la línea de sutura . ^{[ 46 ]}

Complicación tardía: Para la estenosis anastomótica, ^{[ 47 ]} existe una probabilidad del 2,9% al 23% de que los pacientes experimenten una anastomosis gastrojejunal . ^[⁴⁶^] Esta complicación ocurre con mayor frecuencia en la era laparoscópica que en la cirugía RYGB abierta. Síntomas como dificultad para tragar y vómitos . ^[⁴⁶^]

Gastrointestinal

La complicación más común, especialmente después de la gastrectomía en manga, es la ERGE, que puede ocurrir hasta en el 25% de los casos. ^{[ 48 ]} El síndrome de vaciamiento gástrico (vaciamiento rápido del contenido estomacal no digerido) es otra complicación común de la cirugía bariátrica, especialmente después de Roux-en-Y, que se clasifica además en síndrome de vaciamiento gástrico temprano y tardío. ^{[ 48 ]} El síndrome de vaciamiento gástrico en algunos casos puede estar asociado con una pérdida de peso más eficiente, sin embargo, puede ser incómodo. ^{[ 48 ]} Los síntomas del síndrome de vaciamiento gástrico incluyen náuseas, diarrea, calambres abdominales dolorosos, hinchazón y síntomas autonómicos como taquicardia, palpitaciones, rubor y sudoración. ^{[ 48 ]} El síndrome de vaciamiento gástrico temprano (vaciamiento dentro de 1 hora después de comer) también está asociado con una caída rápida de la presión arterial, que puede causar desmayos. ^{[ 48 ]} El síndrome de vaciamiento gástrico tardío se caracteriza por niveles bajos de azúcar en sangre entre 1 y 3 horas después de una comida, manifestándose con palpitaciones, temblores, sudoración, sensación de desmayo e irritabilidad. ^{[ 48 ]} El síndrome de vaciamiento gástrico se alivia mejor consumiendo comidas pequeñas y evitando alimentos ricos en carbohidratos o grasas. ^{[ 48 ]}

Cálculos biliares

La pérdida de peso rápida tras la cirugía bariátrica puede contribuir al desarrollo de cálculos biliares , especialmente a los 6 y 18 meses. ^{[ 26 ]}^{[ 28 ]} Las estimaciones de la prevalencia de cálculos biliares sintomáticos tras el bypass gástrico en Y de Roux oscilan entre el 3 y el 13 %. ^{[ 17 ]} Se ha demostrado que el riesgo de cálculos biliares tras la cirugía bariátrica es mayor en mujeres. ^{[ 49 ]}

Cálculos renales

Los cálculos renales son frecuentes tras el bypass gástrico en Y de Roux, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 7 y el 11 %. ^{[ 17 ]} Todas las modalidades quirúrgicas se asocian con un aumento significativo del riesgo de cálculos renales en comparación con el tratamiento no quirúrgico para la pérdida de peso, siendo la derivación biliopancreática la que presenta la mayor asociación, con un aumento de diez veces en un estudio. ^{[ 50 ]}

malnutrición por micronutrientes

La cirugía bariátrica como tratamiento para la obesidad puede provocar deficiencias vitamínicas. El seguimiento a largo plazo ha reportado deficiencias de vitaminas D, E, A, K y B12. ^{[ 51 ]} Existen guías para la suplementación multivitamínica, pero se reporta que las tasas de adherencia son inferiores al 20%. ^{[ 52 ]}

Salud ósea

La cirugía bariátrica tiene efectos negativos sobre la salud ósea, incluyendo una disminución de la densidad ósea y un mayor riesgo de fracturas por fragilidad . Los mecanismos sugeridos para este efecto incluyen una ingesta dietética reducida de calcio y vitamina D, descarga muscular y esquelética, malabsorción de nutrientes y cambios en la secreción de hormonas intestinales . ^{[ 53 ]} Las guías de las sociedades profesionales recomiendan evaluar la densidad ósea mediante DXA dos años después de la cirugía bariátrica. ^{[ 54 ]}^{[ 55 ]} Cabe destacar que la puntuación del hueso trabecular puede subestimar la calidad de la microarquitectura ósea en pacientes sometidos a cirugía bariátrica debido a la circunferencia extrema de la cintura y el grosor de los tejidos blandos. ^{[ 53 ]}^{[ 56 ]}

Embarazo

El embarazo en pacientes sometidas a cirugía bariátrica debe ser cuidadosamente monitoreado. La mortalidad infantil, el parto prematuro, el tamaño fetal pequeño, las anomalías congénitas y el ingreso a la UCIN son más frecuentes en pacientes de cirugía bariátrica. Se cree que este aumento en los resultados adversos se debe a la desnutrición. ^{[ 57 ]} En particular, la reducción de folato y hierro séricos se correlaciona de manera bien establecida con los defectos del tubo neural y el parto prematuro, respectivamente. Las personas que estén considerando un embarazo deben consultar con su médico antes de concebir para optimizar su salud y estado nutricional antes del embarazo. ^{[ 57 ]}

Técnica

Mecanismos de acción

Los procedimientos bariátricos funcionan mediante diversos mecanismos, como la alteración de las hormonas intestinales, la reducción del tamaño del intestino (disminuyendo la cantidad de alimento que puede pasar a través de él) y la reducción o el bloqueo de la absorción de nutrientes. ^{[ 2 ]}^{[ 58 ]} La distinción entre estos mecanismos, y cuáles actúan en un procedimiento bariátrico en particular, no siempre está claramente definida, ya que un solo procedimiento puede utilizar múltiples mecanismos. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]} Por ejemplo, si bien inicialmente se pensó que la gastrectomía en manga (que se analiza más adelante) funcionaba simplemente reduciendo el tamaño del estómago, la investigación ha comenzado a dilucidar también los cambios en la señalización hormonal intestinal. ^{[ 17 ]} Los dos procedimientos que se realizan con mayor frecuencia son la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux (también llamado bypass gástrico), y la gastrectomía en manga representa más de la mitad de todos los procedimientos desde 2014. ^{[ 17 ]}

Regulación hormonal

Los estudios han demostrado que los procedimientos bariátricos pueden tener efectos adicionales en las hormonas que afectan el hambre y la saciedad (como la grelina y la leptina ), a pesar de que su desarrollo inicial se centró en la reducción de la ingesta de alimentos y/o la absorción de nutrientes. ^{[ 2 ]}^{[ 17 ]}^{[ 59 ]} Esto es especialmente importante al considerar la durabilidad de la pérdida de peso en comparación con los cambios en el estilo de vida. Si bien la dieta y el ejercicio son esenciales para mantener un peso saludable y una buena condición física, el metabolismo generalmente se ralentiza a medida que el individuo pierde peso, un proceso conocido como adaptación metabólica . ^{[ 59 ]} Por lo tanto, los esfuerzos de las personas obesas para perder peso a menudo se estancan o resultan en una recuperación del peso. Se cree que la cirugía bariátrica afecta el "punto de ajuste" del peso, lo que conduce a una pérdida de peso más duradera. Esto no se comprende completamente, pero puede involucrar las vías de señalización celular y las hormonas del hambre/saciedad. ^{[ 4 ]}

Restringir la ingesta de alimentos

Los procedimientos pueden reducir la ingesta de alimentos al disminuir el tamaño del estómago disponible para contener una comida (véase más abajo: manga gástrica o plegamiento gástrico). Llenar el estómago más rápidamente permite que la persona se sienta más saciada después de una comida más pequeña. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]}^{[ 60 ]}

Absorción de nutrientes

Los procedimientos pueden reducir la cantidad de intestino por donde pasan los alimentos para disminuir la absorción de nutrientes. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]} Por ejemplo, un bypass gástrico en Y de Roux conecta el estómago con una parte más distal del intestino, lo que reduce la capacidad de los intestinos para absorber nutrientes de los alimentos. ^{[ 4 ]}

Alteración del eje intestino-cerebro mediante vagotomía parcial.

El bypass gástrico en Y de Roux interrumpe completamente las ramas gástricas del nervio vago, mientras que la gastrectomía en manga lo hace parcialmente. ^{[ 61 ]} Antes de la introducción de la cirugía bariátrica actual, se utilizaba la vagotomía aislada para el tratamiento de la obesidad. ^{[ 62 ]} La vagotomía conduce a una reducción del ácido gástrico y, en consecuencia, a una reducción de la absorción de nutrientes y un retraso en el vaciamiento gástrico. Además, se reduce el efecto de la hormona del hambre, la grelina, ya que actúa a través del nervio vago. ^{[ 63 ]} Esto conduce a una reducción de la sensación de hambre y a la pérdida de peso. ^{[ 64 ]}

Técnicas más comunes

gastrectomía en manga

La gastrectomía en manga , también conocida como manga gástrica, es un procedimiento quirúrgico para la pérdida de peso en el que se reduce el tamaño del estómago mediante la extirpación quirúrgica de una gran porción del mismo, siguiendo la curvatura mayor del estómago. ^{[ 2 ]} Los bordes abiertos se cierran (generalmente con grapas quirúrgicas , suturas o ambas) para que el estómago adquiera una forma más parecida a un tubo o manga, con forma de plátano. ^{[ 17 ]}

El procedimiento se realiza por laparoscopia y no es reversible. Se ha observado que produce una pérdida de peso comparable a la del bypass gástrico en Y de Roux . ^{[ 17 ]} El riesgo de úlceras o estrechamiento del intestino debido a estenosis intestinales es menor con la gastrectomía en manga que con el bypass gástrico en Y de Roux, pero no es tan eficaz para tratar la ERGE o la diabetes tipo 2. ^{[ 17 ]}

Esta fue la cirugía bariátrica que se realizó con mayor frecuencia hasta 2021.En Estados Unidos, es una de las dos cirugías bariátricas más comunes del mundo. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]} Aunque inicialmente se creía que su efecto se debía exclusivamente a la reducción del tamaño del estómago, investigaciones recientes han demostrado que este procedimiento también produce cambios en las hormonas de señalización intestinal que conducen a la pérdida de peso. ^{[ 2 ]}^{[ 60 ]}

El mecanismo de la gastrectomía en manga funciona creando una luz gástrica estrecha que restringe la ingesta de alimentos y previene la relajación receptiva, junto con la investigación en curso sobre los cambios hormonales y la motilidad gastrointestinal . ^[⁶⁵^]^[⁶⁶^]

El mecanismo físico que hará que la SG destaque entre otras cirugías bariátricas es su reducción significativa del almacenamiento del estómago, lo que permite a los pacientes controlar su ingesta calórica. ^{[ 65 ]}

El mecanismo relacionado con la regulación hormonal, la SG puede ayudar a mejorar la sensibilidad a la insulina , con el objetivo de lograr una mejor regulación de la glucosa y contribuir a la remisión de la diabetes tipo 2 en muchos pacientes. Los niveles de hormonas intestinales como GLP-1 y PYY aumentan después de la operación de SG. ^{[ 66 ]} El GLP-1 mejora la secreción de insulina y tiene un efecto inductor de saciedad, mientras que el PYY ayuda a reducir el apetito . Estos cambios hormonales son fundamentales en las mejoras metabólicas observadas después de la SG, incluyendo un mejor control de los niveles de azúcar en sangre y una reducción del hambre. ^{[ 65 ]}^{[ 67 ]}

La SG afectará el metabolismo y la absorción de nutrientes , lo que provocará un efecto en la dinámica de los nutrientes. La observación postoperatoria muestra que los niveles de vitamina B1 y B12 de los pacientes han disminuido significativamente, lo que requiere un manejo nutricional postoperatorio cuidadoso para prevenir deficiencias. ^{[ 65 ]}

Las investigaciones sugieren que la cirugía de SG puede alterar la composición de la microbiota intestinal , la cual desempeña un papel en la obesidad y la salud metabólica. Los cambios en la comunidad microbiana intestinal después de la SG pueden influir en la obtención de energía de la dieta, afectar las vías inflamatorias y alterar el perfil metabólico del huésped . ^{[ 65 ]}

El mecanismo clave es el ajuste de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía de SG, que influye en la velocidad y eficiencia del procesamiento de los alimentos. ^[⁶⁵^] Los estudios han observado una modificación en la presión del esfínter esofágico inferior y un aumento de la presión intragástrica después de la cirugía, que en conjunto afectan la motilidad gastrointestinal. ^[⁶⁵^]

Técnicas:

Reparación de la hernia hiatal . Durante la SG, la identificación y reparación de una hernia hiatal (HH) es un paso significativo que puede influir en el resultado de la cirugía, especialmente en lo que respecta al manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el postoperatorio. El procedimiento implica la disección de la pars flaccida para abrir un plano entre el pilar derecho del hígado y el esófago , realizar una disección esofágica intratorácica e identificar el pilar izquierdo. ^[⁶⁵^]^[⁶⁷^] La reparación de la hernia hiatal se realiza, si es necesario, con una cruroplastia posterior utilizando un material de sutura duradero . ^[⁶⁷^] Este paso es vital ya que asegura el posicionamiento adecuado de la unión gastroesofágica (UGE) y reduce el riesgo de ERGE postoperatoria al asegurar el estómago debajo del diafragma , previniendo un posible reflujo ácido . ^[⁶⁷^]
Medición del tamaño de la bougie y grapado simultáneo. La inserción de una bougie durante la LSG es una técnica crucial para guiar la creación de la manga gástrica. La bougie, que varía de 38 a 40 French, se inserta hasta el píloro bajo visualización directa, sirviendo como molde alrededor del cual se grapa y reseca el estómago . ^{[ 67 ]} Esta técnica asegura que la manga tenga un tamaño uniforme y reduce el riesgo de estrechamiento de un conducto u obstrucción postoperatoria. El grapado comienza de 3 a 6 cm del píloro y avanza hacia arriba en dirección al ángulo de His , alineado estrechamente con la bougie para crear un tubo gástrico estrecho . ^{[ 13 ]} La colocación y el tamaño cuidadosos de la bougie son fundamentales para lograr una forma y función óptimas de la manga, minimizando complicaciones como fugas o estenosis . ^{[ 67 ]}

Tras 1-3 días postoperatorios, los pacientes comienzan la ingesta oral, supeditada a una prueba de fuga de gastrografina satisfactoria , y reciben monitorización metabólica continua. ^{[ 68 ]} Para reducir el riesgo respiratorio precoz, se emplean medidas profilácticas como la oxigenoterapia y las ecografías . ^{[ 68 ]}

Los cuidados postoperatorios tardíos implican una observación cuidadosa para detectar fugas anastomóticas , el cambio del paciente a una dieta líquida clara y el manejo de posibles náuseas y vómitos . ^{[ 68 ]} Después del alta, el enfoque cambia al manejo dietético, comenzando con una dieta líquida completa e incorporando gradualmente alimentos blandos y sólidos. El monitoreo incluye controles regulares de peso y presión arterial , junto con análisis de laboratorio completos para asegurar una recuperación óptima. ^{[ 68 ]}

Cirugía de bypass gástrico en Y de Roux

La cirugía de bypass gástrico en Y de Roux implica la creación de una nueva conexión en el tracto gastrointestinal , desde una porción más pequeña del estómago hasta la parte media del intestino delgado . ^{[ 4 ]}

La cirugía es un procedimiento permanente que busca disminuir la absorción de nutrientes debido a la nueva conexión limitada que se crea. ^{[ 4 ]} La cirugía también actúa afectando las hormonas intestinales, restableciendo los niveles de hambre y saciedad. ^{[ 4 ]} El estómago físicamente más pequeño y el aumento de las hormonas de saciedad basales ayudan a las personas a sentirse llenas con menos comida después de la cirugía. ^{[ 4 ]}

Esta es la operación más común para la pérdida de peso en los Estados Unidos, con aproximadamente 140.000 procedimientos de bypass gástrico realizados en 2005. ^{[ 17 ]} Una actualización de la evidencia de 2021 que comparó los beneficios y los riesgos de los procedimientos bariátricos encontró que la cirugía de bypass gástrico en Y de Roux y la gastrectomía en manga redujeron eficazmente el peso y condujeron a la remisión de la diabetes tipo 2. Después de cinco años, el bypass en Y de Roux resultó en una mayor pérdida de peso (26% en comparación con el 19% para la gastrectomía en manga) y una tasa de recaída de diabetes un 25% menor. Sin embargo, los pacientes de bypass en Y de Roux tuvieron una mayor probabilidad de hospitalización y cirugías abdominales adicionales en comparación con la gastrectomía en manga. ^{[ 69 ]} Aunque, desde 2013, la gastrectomía en manga ha superado al bypass gástrico en Y de Roux como el procedimiento bariátrico más común. ^{[ 17 ]} El bypass gástrico en Y de Roux sigue siendo una de las dos cirugías bariátricas más comunes en el mundo. ^{[ 2 ]}^{[ 4 ]}

El bypass gástrico es la técnica más frecuentemente empleada para la reducción de peso, la absorción anormal en los intestinos y la restricción física del estómago. ^{[ 3 ]}^{[ 13 ]} Los tipos de cirugías se pueden categorizar por los efectos y los cambios realizados. La reconstrucción del intestino delgado para reducir el área de la mucosa que se utiliza para absorber nutrientes se llama operación de malabsorción . ^{[ 13 ]} El bypass yeyunoileal (JIB) es la técnica más tradicional para el bypass gástrico. ^{[ 70 ]} Este procedimiento no tiene limitaciones en el flujo y procesamiento de los alimentos; ^{[ 70 ]} solo permite el transporte de nutrientes desde el intestino delgado a las áreas circundantes del intestino. ^{[ 70 ]} El impacto de la pérdida de peso es evidente y notable. ^{[ 13 ]} Las personas que se someten al bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) consumen menos refrigerios y comidas en comparación con quienes se someten al JIB. ^{[ 13 ]} El procedimiento RYGB ha demostrado ser el tratamiento médico más eficaz para la diabetes tipo 2 y la pérdida de peso. Tras realizar una cirugía de bypass gástrico, se puede observar una disminución de las dos hormonas relacionadas con la obesidad, la leptina y la insulina . ^{[ 13 ]}

El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) ofrece dos abordajes quirúrgicos: una técnica abierta o la técnica laparoscópica . La mayoría de los casos aún se realizan mediante laparoscopia. ^{[ 13 ]} El abordaje laparoscópico es un procedimiento seguro que se asocia con menos problemas derivados de la inflamación de la herida . ^{[ 13 ]}

Hay tres áreas principales de técnicas para realizar RYGB laparoscópico: (1) Técnica de anastomosis ^{[ 71 ]} incluyendo grapadora circular lineal. 2) Configuración del asa alimentaria , como antecólica o retrocólica y antegástrica o retrogástrica. 3) Longitud del asa biliopancreática ( BP). ^{[ 13 ]}

Grapado lineal: esta técnica tiene dos variantes. 1) Realizar la anastomosis yeyuno -yeyunal (JJ) y luego la anastomosis gastro-yeyunal (GJ). 2) Invertir el primer proceso. ^[¹³^]

Primero el abordaje yeyuno-yeyunal: Esta técnica es frecuente en la cirugía de bypass gástrico.

Anastomosis JJ: Para facilitar la identificación de la flexión duodeno -yeyunal (DJ) y los ligamentos de Treitz , se actuará sobre el epiplón mayor cefálico utilizando grapadoras laparoscópicas y un dispositivo de energía quirúrgica para separar el mesenterio . ^[¹³^] También incluye la medición del asa de Roux entre el extremo distal de la ligadura y la longitud elegida. Por ejemplo, si el índice de peso es 40, la longitud debe ser de 100 cm. ^[¹³^]
Formación de la bolsa gástrica: En la curvatura menor del estómago, se abrirá una ventana entre el segundo y el tercer vaso en el borde perigástrico . La bolsa se formará utilizando el dispositivo de grapado laparoscópico. La sonda orogástrica se retirará antes del primer lanzamiento de la grapadora horizontalmente. ^{[ 3 ]}^{[ 13 ]} La bolsa se produce sobre la sonda con disparos posteriores en otra dirección. Estos pueden requerir movilización para ayudar a dividir aún más el estómago. ^{[ 13 ]}
Anastomosis gastroyeyunal: La gastrostomía se crea en el ángulo específico (la parte de la bolsa con menor irrigación sanguínea). Los asas alimentarias separadas se translocan a la bolsa en posición antecólica. La enterotomía se realiza dentro del yeyuno. ^{[ 3 ]}^{[ 13 ]} Al mismo tiempo, entre la bolsa gástrica y el asa alimentaria, los dispositivos de grapado laparoscópico crean una única sutura. Según la anastomosis JJ, el defecto anastomótico se cierra con 2 suturas absorbibles continuas. Finalmente, se necesitan 50 ml de azul de metileno diluido para evaluar la fuga y asegurar la integridad de la anastomosis . ^[¹³^]

Otras técnicas, como la técnica del bucle Omega y la técnica transabdominal , emplean diferentes enfoques operativos junto con diferentes órdenes de proceso. Todas ellas mostrarán resultados positivos en la pérdida de peso. ^[¹³^]

La duración de la fase de recuperación suele oscilar entre 2 y 4 semanas. Este periodo depende de la autopercepción del paciente y de su estado futuro de capacidad mental y física. Para que los pacientes retomen sus actividades normales, se requiere un periodo de recuperación mínimo de 3 a 5 semanas. Los médicos deben determinar la duración del periodo de recuperación en función del índice de masa corporal . ^{[ 42 ]}

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

La derivación biliopancreática con cruce duodenal (BPD/DS) es un procedimiento bariátrico algo menos común, pero su uso está aumentando debido a su eficacia comprobada para la pérdida de peso sostenible. ^{[ 72 ]}

Este procedimiento consta de varios pasos. Primero, se realiza una gastrectomía en manga (véase la sección anterior). Esta parte del procedimiento provoca una restricción en la ingesta de alimentos debido a la reducción física del tamaño del estómago, y es permanente. ^{[ 72 ]} A continuación, el estómago se desconecta de la parte superior del intestino delgado y se conecta a una parte más distal del intestino delgado (íleon) , creando así el asa alimentaria. ^{[ 72 ]} La sección restante de la parte distal del intestino delgado se utiliza para crear una conexión que lleva los fluidos digestivos de la vesícula biliar y el páncreas al asa alimentaria. ^{[ 72 ]}

La pérdida de peso tras la cirugía se debe principalmente a la alteración de las hormonas intestinales que controlan el hambre y la saciedad, así como a la restricción física del estómago y la disminución de la absorción de nutrientes. ^{[ 73 ]} En comparación con la gastrectomía en manga y el bypass gástrico en Y de Roux, la BPD/DS produce mejores resultados con una pérdida de peso duradera y la resolución de la diabetes tipo 2. ^{[ 73 ]}

Otros procedimientos bariátricos relacionados

gastroplastia con banda vertical

La gastroplastia vertical con banda se utilizaba con mayor frecuencia en la década de 1980 y no se realiza habitualmente en el siglo XXI. ^{[ 75 ]}

En la gastroplastia vertical con banda, una parte del estómago se fija permanentemente con grapas para crear un estómago nuevo y más pequeño. ^{[ 75 ]} Este nuevo estómago está físicamente restringido, lo que permite que las personas se sientan saciadas con comidas más pequeñas. ^{[ 76 ]} La pérdida de peso a corto plazo es similar a la de otros procedimientos bariátricos, pero las complicaciones a largo plazo pueden ser mayores. ^{[ 76 ]}

Plicatura gástrica

Este procedimiento es similar a la gastrectomía en manga, pero la manga se crea mediante sutura , en lugar de extirpar físicamente el tejido estomacal. ^{[ 77 ]} Esto permite que la capacidad natural del estómago para absorber nutrientes permanezca intacta. ^{[ 77 ]} Este procedimiento es reversible, menos invasivo y no utiliza implantes ni grapas. ^{[ 78 ]}

La plicatura gástrica reduce significativamente el volumen del estómago del paciente, por lo que cantidades menores de comida proporcionan una sensación de saciedad. ^{[ 78 ]} En una revisión y metaanálisis de 2020, la pérdida de peso a largo plazo no fue tan duradera como con otras técnicas bariátricas más comunes. ^{[ 78 ]} La plicatura gástrica no ha tenido tan buenos resultados como la gastrectomía en manga, ya que esta última se asocia con una mayor pérdida de peso y menos complicaciones. ^{[ 77 ]}

Implantes y dispositivos

Banda gástrica ajustable

La restricción del estómago también puede crearse mediante una banda de silicona, que se puede ajustar añadiendo o extrayendo solución salina a través de un puerto colocado justo debajo de la piel, un procedimiento llamado cirugía de banda gástrica ajustable . ^{[ 34 ]} Esta operación se puede realizar por laparoscopia y se conoce comúnmente como "banda gástrica". La pérdida de peso se debe principalmente a la restricción de la ingesta de nutrientes que crea la pequeña bolsa gástrica y la estrecha salida. ^{[ 34 ]} Se considera un procedimiento quirúrgico relativamente seguro, con una tasa de mortalidad del 0,05%. ^{[ 34 ]}

Balón intragástrico

El balón intragástrico consiste en colocar un balón desinflado en el estómago y luego inflarlo para disminuir el espacio gástrico, lo que produce una sensación de saciedad después de una comida más pequeña. ^{[ 79 ]}^{[ 80 ]} El balón puede permanecer en el estómago hasta por 6 meses y produce una pérdida de peso de 3 IMC o 3–8 kg en varios rangos de estudio. ^{[ 79 ]}^{[ 80 ]} La pérdida de peso con el balón gástrico tiende a ser más moderada que con otras intervenciones. El balón intragástrico puede usarse antes de otra cirugía bariátrica para ayudar al paciente a alcanzar un peso adecuado para la cirugía, pero puede usarse repetidamente y no está relacionado con otros procedimientos. ^{[ 80 ]}

Estimulación gástrica implantable

Este procedimiento, que consiste en la implantación quirúrgica de un dispositivo similar a un marcapasos cardíaco cuyos electrodos estimulan la superficie externa del estómago, se encontraba en fase de investigación preliminar en 2015. ^{[ 81 ]} Se cree que la estimulación eléctrica modifica la actividad del sistema nervioso entérico del estómago, lo que el cerebro interpreta como una sensación de saciedad o plenitud. Las primeras evidencias sugieren que es menos eficaz que otras formas de cirugía bariátrica. ^{[ 81 ]}

Recuperación

Las personas reciben un seguimiento exhaustivo antes y después de los procedimientos bariátricos por parte de un equipo de atención médica. Este equipo puede incluir profesionales de diversas disciplinas, como trabajadores sociales, dietistas y especialistas en control de peso . ^{[ 34 ]} El seguimiento posterior a la cirugía generalmente se centra en ayudar a prevenir complicaciones y monitorear el progreso hacia los objetivos de peso corporal. ^{[ 34 ]} Contar con una red de apoyo social en el período postoperatorio puede ser beneficioso, ya que las personas pueden afrontar los cambios físicos y emocionales que se presentan tras la cirugía. ^{[ 23 ]}

Recomendaciones dietéticas

Las restricciones dietéticas después de la recuperación de la cirugía dependen en parte del tipo de cirugía. En general, inmediatamente después de la cirugía bariátrica, la persona se restringe a una dieta de líquidos claros, que incluye alimentos como caldo , jugos de frutas diluidos o bebidas sin azúcar. ^{[ 68 ]} Esta dieta se continúa hasta que el tracto gastrointestinal comienza a recuperarse aproximadamente 2-3 semanas después de la cirugía. ^{[ 68 ]} La siguiente etapa proporciona una dieta de puré líquido o sólido blando que tiene una viscosidad ligeramente mayor. Esto puede consistir en alimentos ricos en proteínas, líquidos o blandos como batidos de proteínas, carnes blandas y productos lácteos. ^{[ 34 ]}^{[ 68 ]} Se recomienda a las personas en recuperación que compongan su dieta principalmente de alimentos de origen vegetal y proteínas blandas (1,0-1,5 g/kg/día). ^{[ 34 ]}^{[ 68 ]} Durante la recuperación, las personas deben adaptarse a comer más despacio y evitar comer más allá de la saciedad; comer en exceso puede provocar náuseas y vómitos. ^{[ 34 ]}^{[ 68 ]} Se debe evitar completamente el alcohol durante los primeros 6 meses a 1 año después de la cirugía. ^{[ 68 ]} Algunas personas pueden tomar un multivitamínico diario para compensar la absorción reducida de nutrientes esenciales. ^{[ 34 ]}

Fertilidad y planificación familiar

En general, se recomienda a las mujeres evitar el embarazo durante 12 a 24 meses después de la cirugía bariátrica para reducir la posibilidad de restricción del crecimiento intrauterino o deficiencia de nutrientes, dado que una persona que se somete a esta cirugía probablemente experimentará una pérdida de peso significativa y cambios en el metabolismo. A lo largo de los años, las tasas de posibles resultados adversos maternos y fetales se han reducido en las madres después de la cirugía bariátrica. ^{[ 33 ]}^{[ 36 ]}^{[ 68 ]}

Cirugía plástica bariátrica postoperatoria

Tras una pérdida de peso exitosa después de una cirugía bariátrica, puede aparecer exceso de piel. ^{[ 82 ]} Los procedimientos de cirugía plástica bariátrica , a veces llamados contorno corporal, pueden ser una opción para quienes desean eliminar el exceso de piel después de una gran pérdida de peso. ^{[ 83 ]} Las áreas a tratar incluyen los brazos, los glúteos y los muslos, el abdomen y los senos, y los cambios se producen lentamente a lo largo de los años. ^{[ 84 ]}

Sociedad y cultura

El creciente número de demandas relacionadas con la cirugía de bypass gástrico es motivo de preocupación legal en diversos países. ^{[ 85 ]} Las causas son complejas e incluyen la inmadurez de esta tecnología y el aumento del número de pacientes. En el futuro, aumentará el número de pacientes que requieren cirugía de reducción de estómago de urgencia, las complicaciones a largo plazo y las demandas por cirugías no autorizadas. ^{[ 85 ]}

Implicaciones económicas

En el siglo XXI, las tasas de obesidad aumentaron a nivel mundial, y con ello, un aumento proporcional de las enfermedades y complicaciones relacionadas. ^{[ 17 ]}^{[ 86 ]} En Estados Unidos, durante 2017-2020, se estimó que el 40% de los adultos eran obesos, frente al 30% en 1999-2000. ^{[ 17 ]} Los costos del tratamiento de la obesidad y las afecciones relacionadas tienen un gran impacto económico a nivel mundial. ^{[ 87 ]}^{[ 88 ]} Este impacto económico resulta del tratamiento directo de la obesidad, el tratamiento de las afecciones relacionadas con la obesidad, así como otras pérdidas económicas derivadas de la disminución de la productividad laboral. ^{[ 17 ]}^{[ 88 ]}

La cirugía bariátrica es rentable en comparación con los ahorros estimados derivados del tratamiento o la prevención de afecciones relacionadas con la obesidad. ^{[ 88 ]} La rentabilidad se produce a nivel individual debido a la disminución de los gastos sanitarios en medicamentos y, a nivel nacional, con una reducción de los costes sanitarios totales a lo largo de la vida. ^{[ 89 ]}^{[ 88 ]}

poblaciones especiales

adolescentes

Durante los primeros años del siglo XXI, la obesidad infantil y adolescente aumentó a nivel mundial, al igual que las opciones de tratamiento, incluyendo cambios en el estilo de vida, tratamientos farmacológicos y procedimientos quirúrgicos. ^{[ 90 ]}^{[ 91 ]} Las complicaciones médicas y los problemas de salud asociados con la obesidad infantil pueden tener efectos a corto o largo plazo, con una creciente preocupación por una posible disminución de la esperanza de vida general . ^{[ 91 ]}^{[ 20 ]} La obesidad infantil puede afectar la salud mental e influir en los hábitos alimenticios. ^{[ 91 ]}

Las dificultades que rodean la selección del tratamiento de la obesidad entre niños y adolescentes incluyen consideraciones éticas al obtener el consentimiento de aquellos que pueden no ser capaces de hacerlo sin la guía de un adulto o comprender los posibles efectos duraderos de los procedimientos invasivos. ^{[ 90 ]}^{[ 92 ]} Entre los datos de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para el tratamiento quirúrgico de la obesidad, muchos estudios no son específicos para niños y adolescentes. ^{[ 93 ]} Existen preocupaciones sobre el acoso escolar por sobrepeso o imagen corporal para aquellos con obesidad infantil; también se producen autolesiones entre niños y adolescentes acosados por su peso. ^{[ 91 ]}

Los procedimientos de cirugía bariátrica disponibles para adolescentes incluyen: bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía vertical en manga y banda gástrica ajustable. ^{[ 94 ]} Varias organizaciones han creado guías para las indicaciones de cirugía bariátrica en niños y adolescentes. En 2022-23, dichas guías coincidieron con recomendaciones para el posible manejo quirúrgico bariátrico en niños y adolescentes con un IMC de 40 o superior, o un IMC de 35 o superior que también experimentan experiencias relacionadas. ^{[ 95 ]}^{[ 12 ]}^{[ 96 ]}

Las revisiones han mostrado una pérdida de peso similar en adolescentes después de la cirugía bariátrica que en adultos. ^{[ 97 ]} También se ha demostrado una reducción de los trastornos alimentarios durante varios años después de la cirugía bariátrica en adolescentes. ^{[ 97 ]} La reducción a largo plazo o la resolución de afecciones relacionadas con el peso, como la diabetes y la hipertensión arterial , se produjo en adolescentes después de la cirugía bariátrica. ^{[ 98 ]} Los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica en adolescentes siguen siendo objeto de investigación, a fecha de 2023. ^{[ 97 ]}^{[ 98 ]}

Historia

Se han descrito técnicas para la pérdida de peso durante décadas, con una transición más formal al registro de la pérdida de peso tras la intervención quirúrgica en la década de 1950, cuando se observó una pérdida de peso posterior al acortamiento quirúrgico del intestino delgado en perros y personas. ^{[ 99 ]}^{[ 100 ]} Específicamente, la anastomosis entre las porciones superior e inferior del intestino delgado para omitir, o derivar, parte del intestino delgado dio lugar a lo que se denominó derivación yeyunoileal . ^{[ 100 ]} Una versión modificada de este procedimiento mostró una mejora a largo plazo de los niveles de lípidos en personas con niveles elevados de colesterol conocidos tras el procedimiento. ^{[ 100 ]}

Una modificación posterior del procedimiento de bypass logró la pérdida de peso en la obesidad, durante la cual se realizó una anastomosis entre el intestino delgado y la parte superior del intestino delgado, conocida como bypass yeyunocólico . ^{[ 99 ]} A finales de la década de 1960, el inicio de la cirugía bariátrica siguió al desarrollo de un procedimiento para derivar porciones del estómago: el bypass gástrico . ^{[ 99 ]}^{[ 100 ]}^{[ 101 ]}

La gastrectomía en manga (GM) es una de las cirugías de reducción de estómago más populares y se realizó por primera vez en 1990 como primera etapa de la cirugía de derivación duodenal (DS). Los pacientes que se someten a una GM suelen experimentar una pérdida de peso sustancial, lo que evita la necesidad de la segunda fase de la DS. ^{[ 101 ]}

Las técnicas laparoscópicas revolucionaron la cirugía bariátrica, haciendo que los procedimientos fueran menos invasivos y la recuperación más rápida. El primer bypass gástrico laparoscópico realizado por Alan Wittgrove en 1994 ejemplifica este salto en la innovación quirúrgica . ^{[ 101 ]} La versión laparoscópica de la SG se realizó por primera vez en 1999. ^{[ 13 ]}

Históricamente, el RYGBP es la mejor cirugía bariátrica para pacientes obesos, pero ahora la SG la está superando. Las complicaciones del RYGBP llevan a buscar cirugías menos complejas y más seguras, incluyendo hernias internas y complicaciones anastomóticas . ^{[ 13 ]} Actualmente, la SG tiene un menor riesgo de complicaciones y su tasa de mortalidad la convierte en una opción más favorable para los pacientes. ^{[ 75 ]}

Véase también

Referencias

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