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Articulo de referencia

Cirugía bariátrica

Diagrama que muestra la parte superior del intestino antes y después de la cirugía de bypass gástrico. La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica o cirugía ...

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Diagrama que muestra la parte superior del intestino antes y después de la cirugía de bypass gástrico.

La cirugía bariátrica (también conocida como cirugía metabólica o cirugía para la pérdida de peso ) es un grupo de procedimientos quirúrgicos utilizados para controlar la obesidad y afecciones relacionadas. [ 1 ] [ 2 ] La pérdida de peso a largo plazo con la cirugía bariátrica puede lograrse mediante la alteración de las hormonas intestinales, la reducción física del tamaño del estómago, [ 3 ] la reducción de la absorción de nutrientes o una combinación de estos. [ 2 ] [ 4 ] Los procedimientos estándar incluyen el bypass en Y de Roux , la gastrectomía en manga y la derivación biliopancreática con cruce duodenal , con los cuales la pérdida de peso se logra principalmente alterando los niveles de hormonas intestinales responsables del hambre y la saciedad, lo que conduce a un nuevo punto de ajuste hormonal del peso . [ 4 ]

En personas con obesidad mórbida, la cirugía bariátrica es el tratamiento más eficaz para la pérdida de peso y la reducción de complicaciones. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] Un metaanálisis de 2021 encontró que la cirugía bariátrica se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas entre adultos obesos con o sin diabetes tipo 2. [ 10 ] Este metaanálisis también encontró que la esperanza de vida media fue 9,3 años mayor para los adultos obesos con diabetes que recibieron cirugía bariátrica en comparación con la atención rutinaria (no quirúrgica), mientras que la ganancia de esperanza de vida fue de 5,1 años para los adultos obesos sin diabetes. [ 10 ] El riesgo de muerte en el período posterior a la cirugía es menor de 1 en 1000. [ 11 ] La cirugía bariátrica también puede reducir el riesgo de enfermedades, incluyendo la mejora de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares , la enfermedad del hígado graso y el control de la diabetes. [ 12 ]

La cirugía de reducción de estómago se utiliza con frecuencia en casos donde los enfoques tradicionales para la pérdida de peso, que consisten en dieta y actividad física, han resultado insuficientes, o cuando la obesidad ya afecta significativamente el bienestar y la salud general. [ 3 ] [ 13 ] Estos procedimientos implican reducir la ingesta de alimentos. Algunos procedimientos también pueden reducir la absorción de carbohidratos, grasas, calorías y proteínas. El resultado suele ser una reducción significativa del IMC . [ 3 ] La eficacia de la cirugía de reducción de estómago varía según su tipo específico. [ 13 ] Existen dos divisiones principales: la cirugía de manga gástrica y la cirugía de bypass gástrico . [ 3 ]

A partir de octubre de 2022 ,La Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariátrica y la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad recomendaron considerar la cirugía bariátrica para adultos que cumplieran dos criterios específicos: aquellos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 35, tengan o no una condición asociada a la obesidad, y aquellos con un IMC de 30 a 35 que tengan síndrome metabólico . [ 12 ] [ 14 ] Sin embargo, estos rangos de IMC designados no tienen el mismo significado en poblaciones particulares, como entre los asiáticos, para quienes la cirugía bariátrica puede considerarse cuando un IMC es superior a 27,5. [ 12 ] De manera similar, la Academia Americana de Pediatría recomienda la cirugía bariátrica para adolescentes de 13 años o más con un IMC superior al 120 % del percentil 95 para la edad y el sexo. [ 15 ]

Usos médicos

La cirugía bariátrica ha demostrado ser la opción de tratamiento más eficaz para la obesidad y la pérdida de peso duradera. [ 16 ] Además de esta reducción de peso, el procedimiento disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes tipo 2, hígado graso, síndromes depresivos , entre otros. [ 17 ] Si bien suele ser eficaz, existen numerosas barreras para la toma de decisiones compartida entre el profesional médico y la persona afectada, como la falta de cobertura del seguro o de comprensión de su funcionamiento, la falta de conocimiento sobre los procedimientos, los conflictos con las prioridades organizativas y la coordinación de la atención , y la falta de herramientas que apoyen a las personas que necesitan la cirugía. [ 18 ]

Requisitos de elegibilidad y directrices

Historically, eligibility for bariatric surgery was defined as a BMI greater than 40, or a BMI more than 35 with an obesity-associated comorbidity, as based on the 1991 NIH Consensus Statement.[12] In the three decades that followed, obesity rates continued to rise, laparoscopic surgical techniques made the procedure safer, and high-quality research showed effectiveness at improving health among various conditions.[14] In October 2022, ASMBS/IFSO revised the eligibility criteria, which include all adult patients with a BMI greater than 35, and those with a BMI more than 30 with metabolic syndrome.[14] However, BMI is a limited measurement, for which factors such as ethnicity are not used in the BMI calculation. Eligibility criteria for bariatric surgery are modified for people who identify as a part of the Asian population with a BMI of more than 27.5.[12]

Stomach reduction surgeries were highly recommended for patients who meet these criteria: BMI>40 (type 3 obesity), BMI>35 (type 2 obesity), with specific comorbid conditions such as type 2 diabetes, hypertension, dyslipidemia, etc.[19]

As of 2019, the American Academy of Pediatrics recommended bariatric surgery without age-based eligibility limits under the following indications: BMI more than 35 with severe comorbidity, such as obstructive sleep apnea (Apnea-Hypopnea Index above 0.5), type 2 diabetes, idiopathic intracranial hypertension, nonalcoholic steatohepatitis, Blount disease, slipped capital femoral epiphysis, gastroesophageal reflux disease, and idiopathic hypertension or a BMI above 40 without comorbidities.[20] Surgery is contraindicated with a medically correctable cause of obesity, substance abuse, concurrent or planned pregnancy, eating disorder, or inability to adhere to postoperative recommendations and mandatory lifestyle changes.[20]

When counseling a patient on bariatric procedures, providers take an interdisciplinary approach. Psychiatric screening is also critical for determining postoperative success.[21][22] People with a BMI of 40 or greater have a 5-fold risk of depression, and half of bariatric surgery candidates are depressed.[21][22] Among bariatric surgery candidates and those who undergo bariatric surgery, mental health-related conditions including anxiety disorders, eating disorders, and substance use are also more commonly reported.[23]

Age

Elderly patients will face higher postoperative complications due to frailty of elderly patients. The adolescents who performed stomach reduction surgery showed better results and there is no negative impact on linear/puberty growth.[19]

Contraindications

Stomach reduction surgery is not suitable for people with the following conditions:

Weight loss

In adults, malabsorptive procedures lead to more weight loss than restrictive procedures, but they have a higher risk profile.[26] Gastric banding is the least invasive, so it may offer fewer complications, while gastric bypass may offer the highest initial and most sustainable weight loss.[26] A single protocol is not superior to the other. In one 2019 systematic review, estimated weight loss (EWL) for each surgical protocol is as follows: 56.7% for gastric bypass, 45.9% for gastric banding, 74.1% for biliopancreatic bypass ± duodenal switch and 58.3% for sleeve gastrectomy.[27] Most patients do remain obese (BMI 25-35) following surgery despite significant weight loss, and patients with BMI over 40 tended to lose more weight than those with BMI under 40.[28][29]

Concerning metabolic syndrome, bariatric surgery patients were able to achieve remission 2.4 times as often as those who underwent nonsurgical treatment.[29][28] No significant difference was noted for changes in cholesterol, or LDL, but HDL did increase in the surgical groups, and reduction in blood pressure was variable between studies.[29][28]

Type 2 diabetes mellitus

Studies of bariatric surgery for type 2 diabetes (T2DM) within the obese population show that 58% prioritize the improvement of diabetes, while 33% pursued surgery for weight loss alone.[30] While weight loss is essential in T2DM management, sustaining improvements long-term is challenging; 50% to 90% of people struggle to achieve adequate diabetes control, suggesting the need for alternative interventions.[31] In this context, studies have reported an 85–90% resolution of T2DM after bariatric surgery, measured by reductions in fasting plasma glucose and HbA1C levels, and remission rates of up to 74% two years post-surgery.[31][32] Bariatric surgery is considered for individuals with new-onset T2DM and obesity, although the level of improvement may be slightly less.[29]

The relative risk reductions associated with bariatric surgery are 61%, 64%, and 77% for the development of T2DM, hypertension, and dyslipidemia, respectively, highlighting the efficacy of bariatric surgery in prevention as well as resolution of chronic obesity.[29] Predictors for post-operative diabetes resolution include the current method of diabetes control, adequate blood sugar control, age, duration of diabetes, and waist circumference.[30]

Bariatric surgery likewise plays a role in the reduction of medication use.[29] During postoperative follow-up, 76% of people discontinued the use of insulin, while 62% no longer required T2DM medications at all.[29]

Reduced mortality and morbidity

A 2021 meta-analysis found that bariatric surgery was associated with 59% and 30% reductions in all-cause mortality among obese adults with or without type 2 diabetes respectively.[10] It also found that median life expectancy was 9 years longer for obese adults with diabetes who received bariatric surgery as compared to routine (non-surgical) care, whereas the life expectancy gain was 5 years longer for obese adults without diabetes.[10] The overall cancer risk in bariatric surgery patients was decreased by 44%, especially in colorectal, endometrial, breast, and ovarian cancer.[33] Improvements in cardiovascular health are the most well-described changes after bariatric surgery, with notable reductions in the incidence of stroke (except in patients with T2DM), heart attack, atrial fibrillation, all-cause cardiovascular mortality, and ischemic heart disease.[33][29]

Bariatric surgery in older patients is a safety concern; the relative benefits and risks in this population are not known.[34]

Fertility and pregnancy

In 2017, the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery stated that it was not clear whether medical weight-loss treatments or bariatric surgery affected subsequent treatments for infertility in both men and women.[35]

Bariatric surgery reduces the risk of gestational diabetes and hypertensive disorders of pregnancy in women who later become pregnant, but increases the risks of preterm birth and maternal anemia.[33][36] A 2021 systematic review found that post-bariatric surgery normalized hormonal levels and menstrual cycles, and improved fertility, with no increased short-term risk of miscarriages or congenital malformations.[37]

For women with polycystic ovary syndrome, post-operatively there tends to be a reduction in menstrual irregularity, hirsutism, infertility, and the overall prevalence of polycystic ovary syndrome is reduced by bariatric surgery at 12 and 23 months.[33]

Mental health

Among people seeking bariatric surgery, pre-operative mental health disorders are commonly reported.[38][23] Some studies indicate that psychological health can improve after bariatric surgery, due in part to improved body image, self-esteem, and change in self-concept; these findings were found in children (see Considerations in adolescent patients below).[39] Bariatric surgery has consistently been associated with postoperative decreases in depression symptoms and reduced severity.[39]

Risks and complications

Weight loss surgery in adults is associated with an elevated risk of complications compared to nonsurgical treatments for obesity.[40][41] Complications can be separated into 2 stages, early complication (within 30 days after surgeries) and late complications (after 30 days).[42]

The overall risk of mortality is low in bariatric surgery at 0 to .01%. Severe complications, such as gastric perforation or necrosis, have been significantly reduced by improved surgical experience and training. Bariatric surgery morbidity is also low at 5%.[26][29][33] In fact, several studies have reported a reduced overall long-term all-cause mortality compared to controls.[26][29][33] However, obese populations maintain an elevated risk of disease and mortality compared to the general population even after surgery, therefore elevated mortality after surgery may be related to the ongoing complications of existing obesity-related disease.[26][29][33]

The percentage of procedures requiring reoperations due to complications was 8% for adjustable gastric banding, 6% after Roux-en-Y gastric bypass, 1% for sleeve gastrectomy, and 5% after biliopancreatic diversion.[28] Over a 10-year study while using a common data model to allow for comparisons, 9% of patients who received a sleeve gastrectomy required some form of reoperation within 5 years compared to 12% of patients who received a Roux-en-Y gastric bypass. Both of the effects were fewer than those reported with adjustable gastric banding.[43]

Postoperative

Laparoscopic bariatric surgery requires an average hospital stay of 2–5 days, barring potential complications.[44] Minimally invasive procedures (i.e. adjustable gastric band) tend to have less complications than open procedures (i.e. Roux-en-Y).[26][33] Similar to other surgical procedures, there is a risk of atelectasis (collapse of small airways) and pleural effusion (fluid buildup in lungs), and pneumonia which tends to be less associated with minimally invasive procedures.[26][33]

Complications specific to the laparoscopic gastric band procedure include esophageal perforation from the advancement of the calibration probe, gastric perforation from the creation of a retrograde gastric tunnel, esophageal dilation, and acute dilation of the gastric pouch due to malpositioning of the gastric band.[26] Gastric band malpositioning can be devastating, leading to gastric prolapse, overdistention, and resultingly, gastric ischemia and necrosis.[26] Erosion and migration of the band may also occur post-operatively, in which case, if over 50% of the circumference of the band migrates, then surgical repositioning is necessary.[26]

Risks of Roux-en-Y gastric bypass include anastomotic stenosis (narrowing of the intestine where the two segments are rejoined), bleeding, leaks, fistula formation, ulcers (ulcers near the rejoined segment), internal hernia, small bowel obstruction, kidney stones, and gallstones.[26] Bowel obstruction tends to be more difficult to diagnose in post-bariatric surgery patients due to their reduced ability to vomit; symptoms mainly involve abdominal pain and are intermittent due to twisting and untwisting of the intestinal mesentery.[26]

Sleeve gastrectomy also carries a small risk of stenosis, staple line leak, stricture formation, leaks, fistula formation, bleeding, and gastro-esophageal reflux disease (also known as GERD or heartburn).[17][26]

Deficiencies of micronutrients like iron (15%), vitamin D, vitamin B12, fat-soluble vitamins, thiamine, and folate are common after bariatric procedures.[26][28] Such deficiencies are potentiated by alterations in absorption and lack of appetite and often require supplementation. Notably, chronic vitamin D deficiency may contribute to osteoporosis; insufficiency fractures, especially of the upper extremity, are of higher incidence in bariatric surgery patients.[26][33] Sleeve gastrectomy leads to fewer long-term vitamin deficiencies compared to gastric banding.

Sleeve Gastrectomy (SG)

Early complication: Bleeding is present in approximately 5% of cases of sleeve gastrectomy. Symptoms can vary widely, ranging from gastrointestinal bleeding to internal bleeding. Venous thromboembolism (VTE) may occur, causing a decrease in flow through the splenic system, potentially leading to system collapse or death.[42]

Late complications: They include gastric stenosis, nutrient deficiencies, and Gastroesophageal reflux disease. For gastric stenosis, the symptoms are food intolerance and vomiting.[42] For the gastroesophageal reflux disease, which due to post-surgery changes of reduced lower esophagealsphincter tension and increased intragastric pressure. Patients may suffer from heartburn after eating or upper abdominal pain.[45]

Roux-En-Y Gastric Bypass (RYGB)

An early complication of Roux-En-Y Gastric Bypass: Small bowel obstruction, which can be caused by the internal hernias due to the laparoscopic RYGB surgery techniques that were used. And it is life-threatening to patients since it is hard to diagnose through clinical or radiographic imaging.[46] The symptoms included vomiting, abdominal pain and peritonitis. Common complications such as internal gastrointestinal hemorrhage (bleeding) and staple line leakage occur in both surgeries.[46]

Late complication: For the anastomotic stricture,[47] there is a 2.9%-23% chance for patients to experience gastrojejunalanastomosis.[46] This complication more often occurs in the laparoscopic era than open RYGB surgery. Symptoms such as difficulty swallowing and vomiting.[46]

Gastrointestinal

The most common complication, especially after sleeve gastrectomy, is GERD, which may occur in up to 25% of cases.[48] Dumping syndrome (rapid emptying of undigested stomach contents) is another common complication of bariatric surgery, especially after Roux-en-Y, which is further classified into early and late dumping syndrome.[48] Dumping syndrome in some cases may be associated with more efficient weight loss, however, it can be uncomfortable.[48] Symptoms of dumping syndrome include nausea, diarrhea, painful abdominal cramps, bloating, and autonomic symptoms such as tachycardia, palpitations, flushing, and sweating.[48] Early dumping syndrome (emptying within 1 hour of eating) is also associated with a rapid drop in blood pressure, which may cause fainting.[48] Late dumping syndrome is characterized by low blood sugar 1–3 hours after a meal, presenting with palpitations, tremors, sweating, a feeling of faintness, and irritability.[48] Dumping syndrome is best mitigated by consuming small meals and avoiding high carb or high-fat foods.[48]

Gallstones

Rapid weight loss after obesity surgery can contribute to the development of gallstones, especially at 6 and 18 months.[26][28] Estimates for prevalence of symptomatic gallstones after Roux-En-Y gastric bypass range from 3–13%.[17] The risk of gallstones following bariatric surgery has shown to be higher among those of the female sex.[49]

Kidney stones

Kidney stones are common after Roux-En-Y gastric bypass, with estimates of prevalence ranging from 7-11%.[17] All surgical modalities are associated with a significant increase in the risk of kidney stones compared to nonsurgical weight loss treatment, with biliopancreatic diversion being the most associated at a ten-fold increase in one study.[50]

Micronutrient malnutrition

Bariatric surgery as a treatment for obesity can lead to vitamin deficiencies. Long-term follow-up reported deficiencies for vitamins D, E, A, K and B12.[51] There are guidelines for multivitamin supplementation, but adherence rates are reported to be less than 20%.[52]

Bone health

Bariatric surgery has negative effects on bone health, including a decrease in bone density and increased risk of fragility fractures. Suggested mechanisms for this effect include reduced dietary intake of calcium and vitamin d, muscle and skeletal unloading, nutrient malabsorption of and changes in the secretion of gut hormones.[53] Professional society guidelines recommend assessment of bone density using DXA two years after bariatric surgery.[54][55] Notably, the trabecular bone score may underestimate bone microarchitecture quality in bariatric surgery patients due to extreme waist circumference and soft tissue thickness.[53][56]

Pregnancy

Pregnancy in patients post-bariatric surgery must be carefully monitored. Infant mortality, preterm birth, small fetal size, congenital anomalies, and NICU admission are all elevated in bariatric surgery patients. This elevation in adverse outcomes is thought to be because of malnutrition.[57] Most notably, a reduction in serum folate and iron are well-established correlates to neural tube defects and preterm birth, respectively. People considering pregnancy should consult with their physician before conceiving to optimize their health and nutritional status before pregnancy.[57]

Technique

Mechanisms of action

Bariatric procedures function by a variety of mechanisms, such as alteration of gut hormones, reduction of the gut size (reducing the amount of food that may pass through), and reduction or blockage of nutrient absorption.[2][58] The distinction in these mechanisms, and which are at work for a particular bariatric procedure is not always clearly defined, as multiple mechanisms may be used by a single procedure.[2][4] For instance, while sleeve gastrectomy (discussed below) was initially thought to work simply by reducing the size of the stomach, research has begun to elucidate changes in gut hormone signaling as well.[17] The two most frequently performed procedures are sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass (also called gastric bypass), with sleeve gastrectomy accounting for more than half of all procedures since 2014.[17]

Hormone regulation

Studies have shown that bariatric procedures may have additional effects on the hormones that affect hunger and satiety (such as ghrelin and leptin), despite initial development to target reduction of food intake and/or nutrient absorption.[2][17][59] This is especially important when considering the durability of weight loss compared to lifestyle changes. While diet and exercise are essential for maintaining a healthy weight and physical fitness, metabolism typically slows as the individual loses weight, a process known as metabolic adaptation.[59] Thus, efforts for obese individuals to lose weight often stall, or result in weight re-gain. Bariatric surgery is thought to affect the weight "set point," leading to a more durable weight loss. This is not completely understood but may involve the cell-signaling pathways and hunger/satiety hormones.[4]

Restricting food intake

Procedures may reduce food intake by reducing the size of the stomach that is available to hold a meal (see below: gastric sleeve or stomach folding). Filling the stomach faster enables an individual to feel more full after a smaller meal.[2][4][60]

Nutrient absorption

Procedures may reduce the amount of intestine that food passes through to decrease the absorption of nutrients from food.[2][4] For example, a Roux-en-Y gastric bypass connects the stomach to a more distal part of the intestine, which reduces the ability of the intestines to absorb nutrients from the food.[4]

Disruption of the gut-brain axis by partial vagotomy

Roux-en-Y gastric bypass disrupts the gastric branches of the vagal nerve completely and sleeve gastrectomy does so partially.[61] Before current bariatriac was introduced, isolated vagotomy was used for the treatment of obesity.[62] Vagotomy leads to a reduction of gastric acid and consequently to a reduction in nutrient absorption and a delay in gastric emptying. In addition, the effect of the hunger hormone Ghrelin is reduced, because it acts through the vagal nerve.[63] This leads to a reduction of the hunger feeling and weight loss.[64]

Most common techniques

Image of sleeve gastrectomy showing the reduced, new stomach (the gastric sleeve) and the removed stomach tissue (resected stomach).

Sleeve gastrectomy

Gastrectomy.

Sleeve gastrectomy, also known as a gastric sleeve, is a surgical weight-loss procedure where the stomach size is reduced by the surgical removal of a large portion of the stomach, following along the major curve of the stomach.[2] The open edges are then attached (typically with surgical staples, sutures, or both) to leave the stomach shaped more like a tube, or a sleeve, with a banana shape.[17]

The procedure is performed laparoscopically and is not reversible. It has been found to produce a weight loss comparable to that of Roux-en-Y gastric bypass.[17] The risk of ulcers or narrowing of the gut due to intestinal strictures is less so with sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass, but it is not as effective at treating GERD or type 2 diabetes.[17]

This was the most commonly performed bariatric surgery as of 2021 in the United States, and is one of the two most commonly performed bariatric surgeries in the world.[2][4] Though initially thought to work strictly by reducing the size of the stomach, recent research has shown that there are also changes in gut signaling hormones with this procedure leading to weight loss.[2][60]

The sleeve gastrectomy mechanism works by creating a narrow gastric lumen which restricts food intake and prevents receptive relaxation, alongside ongoing research into hormonal changes, and gastrointestinalmotility.[65][66]

The physical mechanism that will make the SG stand out to other bariatric surgery is its reduction of the storage of the stomach significantly, allowing patients to control their calorie intakes.[65]

El mecanismo relacionado con la regulación hormonal, la SG puede ayudar a mejorar la sensibilidad a la insulina , con el objetivo de lograr una mejor regulación de la glucosa y contribuir a la remisión de la diabetes tipo 2 en muchos pacientes. Los niveles de hormonas intestinales como GLP-1 y PYY aumentan después de la operación de SG. [ 66 ] El GLP-1 mejora la secreción de insulina y tiene un efecto inductor de saciedad, mientras que el PYY ayuda a reducir el apetito . Estos cambios hormonales son fundamentales en las mejoras metabólicas observadas después de la SG, incluyendo un mejor control de los niveles de azúcar en sangre y una reducción del hambre. [ 65 ] [ 67 ]

La SG afectará el metabolismo y la absorción de nutrientes , lo que provocará un efecto en la dinámica de los nutrientes. La observación postoperatoria muestra que los niveles de  vitamina B1 y B12 de los pacientes han disminuido significativamente, lo que requiere un manejo nutricional postoperatorio cuidadoso para prevenir deficiencias. [ 65 ]

Las investigaciones sugieren que la cirugía de SG puede alterar la composición de la microbiota intestinal , la cual desempeña un papel en la obesidad y la salud metabólica. Los cambios en la comunidad microbiana intestinal después de la SG pueden influir en la obtención de energía de la dieta, afectar las vías inflamatorias y alterar el perfil metabólico del huésped . [ 65 ]

El mecanismo clave es el ajuste de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía de SG, que influye en la velocidad y eficiencia del procesamiento de los alimentos. [ 65 ] Los estudios han observado una modificación en la presión del esfínter esofágico inferior y un aumento de la presión intragástrica después de la cirugía, que en conjunto afectan la motilidad gastrointestinal. [ 65 ]

Técnicas:

  • Reparación de la hernia hiatal . Durante la SG, la identificación y reparación de una hernia hiatal (HH) es un paso significativo que puede influir en el resultado de la cirugía, especialmente en lo que respecta al manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en el postoperatorio. El procedimiento implica la disección de la pars flaccida para abrir un plano entre el pilar derecho del hígado y el esófago , realizar una disección esofágica intratorácica e identificar el pilar izquierdo. [ 65 ] [ 67 ] La reparación de la hernia hiatal se realiza, si es necesario, con una cruroplastia posterior utilizando un material de sutura duradero . [ 67 ] Este paso es vital ya que asegura el posicionamiento adecuado de la unión gastroesofágica (UGE) y reduce el riesgo de ERGE postoperatoria al asegurar el estómago debajo del diafragma , previniendo un posible reflujo ácido . [ 67 ]
  • Medición del tamaño de la bougie y grapado simultáneo. La inserción de una bougie durante la LSG es una técnica crucial para guiar la creación de la manga gástrica. La bougie, que varía de 38 a 40 French, se inserta hasta el píloro bajo visualización directa, sirviendo como molde alrededor del cual se grapa y reseca el estómago . [ 67 ] Esta técnica asegura que la manga tenga un tamaño uniforme y reduce el riesgo de estrechamiento de un conducto u obstrucción postoperatoria. El grapado comienza de 3 a 6  cm del píloro y avanza hacia arriba en dirección al ángulo de His , alineado estrechamente con la bougie para crear un tubo gástrico estrecho . [ 13 ] La colocación y el tamaño cuidadosos de la bougie son fundamentales para lograr una forma y función óptimas de la manga, minimizando complicaciones como fugas o estenosis . [ 67 ]

Tras 1-3 días postoperatorios, los pacientes comienzan la ingesta oral, supeditada a una prueba de fuga de gastrografina satisfactoria , y reciben monitorización metabólica continua. [ 68 ] Para reducir el riesgo respiratorio precoz, se emplean medidas profilácticas como la oxigenoterapia y las ecografías . [ 68 ]

Late postoperative care involves careful observation for anastomotic leaks, patient change to a clear liquid diet, and managing potential nausea and vomiting.[68] After discharge, the focus shifts to dietary management, starting with a full liquid diet and gradually incorporating soft, solid foods. Monitoring includes regular check-ups for weight and blood pressure, along with comprehensive lab tests to ensure optimal recovery.[68]

Roux-en-Y gastric bypass surgery

Image of Roux-en-Y gastric bypass showing the new connection, formed by staples, of the smaller portion of the stomach connected to a further part of the small intestine.
Roux-en-Y gastric bypass.

Roux-en-Y gastric bypass surgery involves the creation of a new connection in the gastrointestinal tract, from a smaller portion of the stomach to the middle of the small intestine.[4]

The surgery is a permanent procedure that aims to decrease the absorption of nutrients due to the new, limited connection created.[4] The surgery also works by affecting gut hormones, resetting hunger and satiety levels.[4] The physically smaller stomach and increase in baseline satiety hormones help people to feel full with less food after the surgery.[4]

This is the most commonly performed operation for weight loss in the United States, with approximately 140,000 gastric bypass procedures performed in 2005.[17] A 2021 evidence update comparing the benefits and harms of bariatric procedures found that Roux-en-Y gastric bypass surgery and sleeve gastrectomy both effectively reduced weight and led to Type 2 diabetes remission. After five years, Roux-en-Y resulted in greater weight loss (26% compared to 19% for sleeve gastrectomy) and a 25% lower rate of diabetes relapse. However, Roux-en-Y patients had a higher likelihood of hospitalization and additional abdominal surgeries compared to sleeve gastrectomy.[69] Though, since 2013, sleeve gastrectomy has overtaken RYGB as the most common bariatric procedure.[17] RYGB remains one of the two most commonly performed bariatric surgeries in the world.[2][4]

El bypass gástrico es la técnica más frecuentemente empleada para la reducción de peso, la absorción anormal en los intestinos y la restricción física del estómago. [ 3 ] [ 13 ] Los tipos de cirugías se pueden categorizar por los efectos y los cambios realizados. La reconstrucción del intestino delgado para reducir el área de la mucosa que se utiliza para absorber nutrientes se llama operación de malabsorción . [ 13 ] El bypass yeyunoileal (JIB) es la técnica más tradicional para el bypass gástrico. [ 70 ] Este procedimiento no tiene limitaciones en el flujo y procesamiento de los alimentos; [ 70 ] solo permite el transporte de nutrientes desde el intestino delgado a las áreas circundantes del intestino. [ 70 ] El impacto de la pérdida de peso es evidente y notable. [ 13 ] Las personas que se someten al bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) consumen menos refrigerios y comidas en comparación con quienes se someten al JIB. [ 13 ] El procedimiento RYGB ha demostrado ser el tratamiento médico más eficaz para la diabetes tipo 2 y la pérdida de peso. Tras realizar una cirugía de bypass gástrico, se puede observar una disminución de las dos hormonas relacionadas con la obesidad, la leptina y la insulina . [ 13 ]

El bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) ofrece dos abordajes quirúrgicos: una técnica abierta o la técnica laparoscópica . La mayoría de los casos aún se realizan mediante laparoscopia. [ 13 ] El abordaje laparoscópico es un procedimiento seguro que se asocia con menos problemas derivados de la inflamación de la herida . [ 13 ]

Hay tres áreas principales de técnicas para realizar RYGB laparoscópico: (1) Técnica de anastomosis [ 71 ] incluyendo grapadora circular lineal. 2) Configuración del asa alimentaria , como antecólica o retrocólica y antegástrica o retrogástrica. 3) Longitud del asa biliopancreática ( BP). [ 13 ]

Grapado lineal: esta técnica tiene dos variantes. 1) Realizar la anastomosis yeyuno -yeyunal (JJ) y luego la anastomosis gastro-yeyunal (GJ). 2) Invertir el primer proceso. [ 13 ]

Primero el abordaje yeyuno-yeyunal: Esta técnica es frecuente en la cirugía de bypass gástrico.

Anastomosis JJ
In order to facilitate identification of duodenum-jejunum (DJ) flexion and Treitz ligaments, it will act on the Cephalic greater omentum using the laparoscopic staplers and Surgical energy device separate the mesentery.[13] It also includes measuring the Roux limb between the distal end of the binding and the chosen length. For example, if the weight index is 40, the length should be 100 cm.[13]
Gastric pouch formation
On the lesser curve of the stomach, a window will be opened between the second and third vessel at the perigastric border. The pouch will be formed using the laparoscopic stapling device. The orogastric tube which will be removed before the first launch of the stapler horizontally.[3][13] The pouch is produced over the tube with next firings in another direction. These may need the mobilisation to help further divide the stomach.[13]
Gastro-jejunal anastomosis
Gastrostomy is created at the specific angle (the part of the pouch with the least blood supply). The separated alimentary limbs are translocated to the pouch antecolically. Enterotomy will processed within the jejunum.[3][13] At the same time, between the gastric pouch and alimentary limb, the laparoscopic stapling devices create the single firing. According to the JJ anastomosis, the anastomotic defect closes with 2 continuously absorbed sutures. Finally, 50 ml of Dilutemethylene blue dye is needed to assess leakage and ensure anastomotic integrity.[13]

Other techniques include the OmegaLoop Technique and Trans-abdominal technique employ different operating approaches along with different process orders. All of them will show positive weight loss results.[13]

The duration of the recuperation phase typically ranges from 2 to 4 weeks. The length of the period is dependent upon the self-perception of the patients and their future state of mental and physical ability. For patients to resume their normal activities, a minimum of 3–5 weeks recovery period is required. Doctors should determine the length of the recovery period based on a range of body mass index.[42]

Biliopancreatic diversion with duodenal switch

Biliopancreatic diversion

The biliopancreatic diversion with duodenal switch (BPD/DS) is a slightly less common bariatric procedure, but is increasing in use with proven efficacy for sustainable weight loss.[72]

This procedure has multiple steps. First, a sleeve gastrectomy (see above section) is performed. This part of the procedure causes food intake restriction due to the physical reduction of the stomach size, and is permanent.[72] Next, the stomach is then disconnected from the upper part of the small intestine and connected to a farther part of the small intestine (ileum), creating the alimentary limb.[72] The leftover section of the far part of the small intestine is then used to make a connection that brings digestive fluids from the gallbladder and pancreas to the alimentary limb.[72]

Weight loss following the surgery is largely due to the alteration of gut hormones that control hunger and satiety, as well as the physical restriction of the stomach and decrease in nutrient absorption.[73] Compared to the sleeve gastrectomy and Roux-en-Y gastric bypass, BPD/DS produces better results with lasting weight loss and resolution of type 2 diabetes.[73]

Gastroplastia con banda vertical
Image of a Vertical banded gastroplasty showing staples and a gastric band creating the reduced, new stomach (labeled stomach pouch in the image).[74]

Vertical banded gastroplasty

Vertical banded gastroplasty was more commonly used in the 1980s, and is not typically performed in the 21st century.[75]

In the vertical banded gastroplasty, a part of the stomach is permanently stapled to create a smaller, new stomach.[75] This new stomach is physically restricted, allowing people to feel full with smaller meals.[76] Short-term weight loss is similar to other bariatric procedures, but long-term complications may be higher.[76]

Gastric plication

Este procedimiento es similar a la gastrectomía en manga, pero la manga se crea mediante sutura , en lugar de extirpar físicamente el tejido estomacal. [ 77 ] Esto permite que la capacidad natural del estómago para absorber nutrientes permanezca intacta. [ 77 ] Este procedimiento es reversible, menos invasivo y no utiliza implantes ni grapas. [ 78 ]

La plicatura gástrica reduce significativamente el volumen del estómago del paciente, por lo que cantidades menores de comida proporcionan una sensación de saciedad. [ 78 ] En una revisión y metaanálisis de 2020, la pérdida de peso a largo plazo no fue tan duradera como con otras técnicas bariátricas más comunes. [ 78 ] La plicatura gástrica no ha tenido tan buenos resultados como la gastrectomía en manga, ya que esta última se asocia con una mayor pérdida de peso y menos complicaciones. [ 77 ]

Implantes y dispositivos

Banda gástrica ajustable

Imagen de una banda gástrica ajustable colocada sobre la parte superior del estómago.

La restricción del estómago también puede crearse mediante una banda de silicona, que se puede ajustar añadiendo o extrayendo solución salina a través de un puerto colocado justo debajo de la piel, un procedimiento llamado cirugía de banda gástrica ajustable . [ 34 ] Esta operación se puede realizar por laparoscopia y se conoce comúnmente como "banda gástrica". La pérdida de peso se debe principalmente a la restricción de la ingesta de nutrientes que crea la pequeña bolsa gástrica y la estrecha salida. [ 34 ] Se considera un procedimiento quirúrgico relativamente seguro, con una tasa de mortalidad del 0,05%. [ 34 ]

Balón intragástrico

El balón intragástrico consiste en colocar un balón desinflado en el estómago y luego inflarlo para disminuir el espacio gástrico, lo que produce una sensación de saciedad después de una comida más pequeña. [ 79 ] [ 80 ] El balón puede permanecer en el estómago hasta por 6 meses y produce una pérdida de peso de 3 IMC o 3–8  kg en varios rangos de estudio. [ 79 ] [ 80 ] La pérdida de peso con el balón gástrico tiende a ser más moderada que con otras intervenciones. El balón intragástrico puede usarse antes de otra cirugía bariátrica para ayudar al paciente a alcanzar un peso adecuado para la cirugía, pero puede usarse repetidamente y no está relacionado con otros procedimientos. [ 80 ]

Estimulación gástrica implantable

Este procedimiento, que consiste en la implantación quirúrgica de un dispositivo similar a un marcapasos cardíaco, cuyos electrodos estimulan la superficie externa del estómago, se encontraba en fase de investigación preliminar en 2015. [ 81 ] Se cree que la estimulación eléctrica modifica la actividad del sistema nervioso entérico del estómago, lo que el cerebro interpreta como una sensación de saciedad o plenitud. Las primeras evidencias sugieren que es menos eficaz que otras formas de cirugía bariátrica. [ 81 ]

Recuperación

Las personas reciben un seguimiento exhaustivo antes y después de los procedimientos bariátricos por parte de un equipo de atención médica. Este equipo puede incluir profesionales de diversas disciplinas, como trabajadores sociales, dietistas y especialistas en control de peso . [ 34 ] El seguimiento posterior a la cirugía generalmente se centra en ayudar a prevenir complicaciones y monitorear el progreso hacia los objetivos de peso corporal. [ 34 ] Contar con una red de apoyo social en el período postoperatorio puede ser beneficioso, ya que las personas pueden afrontar los cambios físicos y emocionales que se presentan tras la cirugía. [ 23 ]

Recomendaciones dietéticas

Las restricciones dietéticas después de la recuperación de la cirugía dependen en parte del tipo de cirugía. En general, inmediatamente después de la cirugía bariátrica, la persona se restringe a una dieta de líquidos claros, que incluye alimentos como caldo , jugos de frutas diluidos o bebidas sin azúcar. [ 68 ] Esta dieta se continúa hasta que el tracto gastrointestinal comienza a recuperarse aproximadamente 2-3 semanas después de la cirugía. [ 68 ] La siguiente etapa proporciona una dieta de puré líquido o sólido blando que tiene una viscosidad ligeramente mayor. Esto puede consistir en alimentos ricos en proteínas, líquidos o blandos como batidos de proteínas, carnes blandas y productos lácteos. [ 34 ] [ 68 ] Se recomienda a las personas en recuperación que compongan su dieta principalmente de alimentos de origen vegetal y proteínas blandas (1,0-1,5 g/kg/día). [ 34 ] [ 68 ] Durante la recuperación, las personas deben adaptarse a comer más despacio y evitar comer más allá de la saciedad; comer en exceso puede provocar náuseas y vómitos. [ 34 ] [ 68 ] Se debe evitar completamente el alcohol durante los primeros 6 meses a 1 año después de la cirugía. [ 68 ] Algunas personas pueden tomar un multivitamínico diario para compensar la absorción reducida de nutrientes esenciales. [ 34 ]

Fertilidad y planificación familiar

En general, se recomienda a las mujeres evitar el embarazo durante 12 a 24 meses después de la cirugía bariátrica para reducir la posibilidad de restricción del crecimiento intrauterino o deficiencia de nutrientes, dado que una persona que se somete a esta cirugía probablemente experimentará una pérdida de peso significativa y cambios en el metabolismo. A lo largo de los años, las tasas de posibles resultados adversos maternos y fetales se han reducido en las madres después de la cirugía bariátrica. [ 33 ] [ 36 ] [ 68 ]

Cirugía plástica bariátrica postoperatoria

Tras una pérdida de peso exitosa después de una cirugía bariátrica, puede aparecer exceso de piel. [ 82 ] Los procedimientos de cirugía plástica bariátrica , a veces llamados contorno corporal, pueden ser una opción para quienes desean eliminar el exceso de piel después de una gran pérdida de peso. [ 83 ] Las áreas a tratar incluyen los brazos, los glúteos y los muslos, el abdomen y los senos, y los cambios se producen lentamente a lo largo de los años. [ 84 ]

Sociedad y cultura

El creciente número de demandas relacionadas con la cirugía de bypass gástrico es motivo de preocupación legal en diversos países. [ 85 ] Las causas son complejas e incluyen la inmadurez de esta tecnología y el aumento del número de pacientes. En el futuro, aumentará el número de pacientes que requieren cirugía de reducción de estómago de urgencia, las complicaciones a largo plazo y las demandas por cirugías no autorizadas. [ 85 ]

Implicaciones económicas

En el siglo XXI, las tasas de obesidad aumentaron a nivel mundial, y con ello, un aumento proporcional de las enfermedades y complicaciones relacionadas. [ 17 ] [ 86 ] En Estados Unidos, durante 2017-2020, se estimó que el 40% de los adultos eran obesos, frente al 30% en 1999-2000. [ 17 ] Los costos del tratamiento de la obesidad y las afecciones relacionadas tienen un gran impacto económico a nivel mundial. [ 87 ] [ 88 ] Este impacto económico resulta del tratamiento directo de la obesidad, el tratamiento de las afecciones relacionadas con la obesidad, así como otras pérdidas económicas derivadas de la disminución de la productividad laboral. [ 17 ] [ 88 ]

La cirugía bariátrica es rentable en comparación con los ahorros estimados derivados del tratamiento o la prevención de afecciones relacionadas con la obesidad. [ 88 ] La rentabilidad se produce a nivel individual debido a la disminución de los gastos sanitarios en medicamentos y, a nivel nacional, con una reducción de los costes sanitarios totales a lo largo de la vida. [ 89 ] [ 88 ]

poblaciones especiales

adolescentes

Durante los primeros años del siglo XXI, la obesidad infantil y adolescente aumentó a nivel mundial, al igual que las opciones de tratamiento, incluyendo cambios en el estilo de vida, tratamientos farmacológicos y procedimientos quirúrgicos. [ 90 ] [ 91 ] Las complicaciones médicas y los problemas de salud asociados con la obesidad infantil pueden tener efectos a corto o largo plazo, con una creciente preocupación por una posible disminución de la esperanza de vida general . [ 91 ] [ 20 ] La obesidad infantil puede afectar la salud mental e influir en los hábitos alimenticios. [ 91 ]

Las dificultades que rodean la selección del tratamiento de la obesidad entre niños y adolescentes incluyen consideraciones éticas al obtener el consentimiento de aquellos que pueden no ser capaces de hacerlo sin la guía de un adulto o comprender los posibles efectos duraderos de los procedimientos invasivos. [ 90 ] [ 92 ] Entre los datos de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad para el tratamiento quirúrgico de la obesidad, muchos estudios no son específicos para niños y adolescentes. [ 93 ] Existen preocupaciones sobre el acoso escolar por sobrepeso o imagen corporal para aquellos con obesidad infantil; también se producen autolesiones entre niños y adolescentes acosados ​​por su peso. [ 91 ]

Los procedimientos de cirugía bariátrica disponibles para adolescentes incluyen: bypass gástrico en Y de Roux, gastrectomía vertical en manga y banda gástrica ajustable. [ 94 ] Varias organizaciones han creado guías para las indicaciones de cirugía bariátrica en niños y adolescentes. En 2022-23, dichas guías coincidieron con recomendaciones para el posible manejo quirúrgico bariátrico en niños y adolescentes con un IMC de 40 o superior, o un IMC de 35 o superior que también experimentan experiencias relacionadas. [ 95 ] [ 12 ] [ 96 ]

Reviews have shown similar weight loss in adolescents following bariatric surgery as in adults.[97] Reduction of eating disorders for several years after bariatric surgery has also been shown in adolescents after bariatric surgery.[97] Long-term reduction in or resolution of weight-related conditions, such as diabetes and high blood pressure, occurred in adolescents after bariatric surgery.[98] Long-term effects of bariatric surgery in adolescents remains under research, as of 2023.[97][98]

History

Techniques for weight loss have been reported for decades, with a more formal transition to noting weight loss following surgical intervention in the 1950s when subsequent weight loss after surgical shortening of the small intestine in dogs and people was observed.[99][100] Specifically, anastomosis between upper and lower portions of the small intestine to skip, or bypass, part of the small intestine led to what was called the jejuno-ileal bypass.[100] A modified version of this procedure showed long-term improvement of lipid levels in people with known high levels of cholesterol following the procedure.[100]

Further modification of the bypass procedure achieved weight loss in obesity, during which an anastomosis between the small intestine and upper lower intestine, known as a jejunocolic bypass, was performed.[99] During the late 1960s, the initiation of bariatric surgery followed the development of a procedure to bypass portions of the stomach – the gastric bypass.[99][100][101]

Sleeve gastrectomy (SG), is one of the most popular stomach reduction surgeries and was earliest performed in 1990 as a first-stage operation of duodenal switch (DS) surgery. Patients who go through SG typically experience substantial weight loss, preventing the need for the second phase of DS.[101]

Laparoscopic techniques revolutionized bariatric surgery, making procedures less invasive and recovery quicker. The first laparoscopic gastric bypass performed by Alan Wittgrove in 1994 exemplifies this leap in surgical innovation.[101] The SG laparoscopic version was first performed in 1999.[13]

Historically, the RYGBP is the best bariatric surgery for obese patients, but now being rivalled by the SG. The complication of RYGBP leads people to find less intricate and safer surgeries, the complication including internal hernias and anastomotic complications.[13] Nowadays, SG has a lower risk of complication, and the mortality rate has become the more favorable option for the patients.[75]

See also

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