Osteomielitis

La osteomielitis ( OM ) es la inflamación infecciosa del hueso. ^{[ 4 ]} Puede ser aguda o crónica y se clasifica como hematógena o no hematógena. ^{[ 7 ]} Es común que sea causada por una infección bacteriana , ^{[ 1 ] [ 8 ] [ 9 ]} pero rara vez puede deberse a una infección fúngica . ^{[ 10 ]}

Los síntomas suelen ser inespecíficos, pero pueden incluir dolor, hinchazón y enrojecimiento alrededor del área afectada. ^{[ 7 ]} En adultos, el sitio más comúnmente afectado es la columna vertebral y en poblaciones pediátricas, el sitio más comúnmente afectado son los huesos largos. ^{[ 11 ]} El diagnóstico se sospecha en función de la presentación clínica y se apoya en estudios de laboratorio e imágenes, y se confirma mediante biopsia y cultivo del área afectada. ^{[ 7 ]} El tratamiento de la otitis media bacteriana implica antimicrobianos y puede incluir cirugía o incluso amputación. ^{[ 4 ] [ 8 ] [ 9 ]} Los resultados suelen ser buenos cuando la afección ha estado presente solo por un corto tiempo. ^{[ 8 ] [ 9 ]}

En los seres humanos, la afección fue descrita ya en el siglo IV a. C. por Hipócrates . ^{[ 4 ]} Antes de la disponibilidad de antibióticos, el riesgo de muerte era significativo. ^{[ 12 ]}

Los síntomas de la osteomielitis suelen ser inespecíficos y pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y dolor alrededor del área afectada. ^{[ 7 ]} Los pacientes también pueden experimentar dolor óseo y otros síntomas inespecíficos como fatiga y sudoración nocturna. ^{[ 13 ]} En la osteomielitis aguda, el inicio de los síntomas puede ocurrir más rápidamente, por ejemplo, en pocos días, y comúnmente puede incluir fiebre. ^{[ 7 ]} En la osteomielitis crónica, los síntomas sistémicos, como la fiebre, son menos frecuentes. ^{[ 7 ]} La osteomielitis crónica también puede observarse con úlceras crónicas que no cicatrizan o fracturas. ^{[ 7 ]} En pacientes diabéticos con neuropatía o insuficiencia vascular, pueden presentarse úlceras cutáneas que pueden conducir a OM. ^{[ 11 ]} La incapacidad para soportar peso puede observarse en la osteomielitis hematógena aguda en niños. ^{[ 8 ]}

Las zonas más comúnmente afectadas en los niños son los huesos largos ^{[ 14 ]} y en los adultos son los pies, la columna vertebral y las caderas. ^{[ 2 ]}

Staphylococcus aureus es el organismo que se aísla con mayor frecuencia en todas las formas de osteomielitis. ^{[ 15 ] [ 18 ]}

La osteomielitis tuberculosa es una complicación secundaria en el 1-3% de los pacientes con tuberculosis pulmonar . ^{[ 15 ]} En este caso, las bacterias generalmente se diseminan al hueso a través del sistema circulatorio , infectando primero la sinovial (debido a su mayor concentración de oxígeno ) antes de extenderse al hueso adyacente. ^{[ 15 ]} En la osteomielitis tuberculosa, los huesos largos y las vértebras tienden a verse afectados. ^{[ 15 ]} En adultos, la osteomielitis vertebral es causada comúnmente por S. aureus ^{[ 19 ]} , pero puede ser causada por Mycobacterium tuberculosis (enfermedad de Pott). ^{[ 13 ]}

Las infecciones micóticas , como Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum, también pueden causar otitis media en pacientes que viven en zonas endémicas. ^{[ 13 ]}

El complejo Burkholderia cepacia se ha relacionado con la osteomielitis vertebral en usuarios de drogas intravenosas. ^{[ 20 ]}

En general, los microorganismos pueden infectar los huesos a través de uno o más de los siguientes mecanismos:

• A través del torrente sanguíneo ( hematógeno ) a un sitio distante: el método más común ^{[ 22 ] [ 13 ]}
  • En los niños, suele producirse osteomielitis de los huesos largos ^{[ 13 ].}
  • En adultos, suele producirse osteomielitis de las vértebras ^{[ 13 ].}
• Desde áreas cercanas de infección de tejidos blandos por propagación contigua ^{[ 13 ]} , trauma penetrante, cirugía o materiales protésicos ^{[ 4 ]}
• Insuficiencia vascular OM, como se observa en la infección del pie diabético ^{[ 4 ]}

En la osteomielitis hematógena, la metáfisis es la zona ósea más comúnmente afectada debido a la disminución del flujo sanguíneo en los vasos de la región ^{[ 4 ] [ 22 ]} . Debido a las particularidades de su irrigación sanguínea, la tibia , el fémur , el húmero , las vértebras , el maxilar y los cuerpos mandibulares son especialmente susceptibles a la osteomielitis. ^{[ 23 ]}

La proliferación bacteriana provoca una reacción inflamatoria en la fase aguda que progresa hasta la muerte de las células óseas y la médula en las primeras 48 horas. ^{[ 24 ]} Las bacterias continúan extendiéndose al periostio y, en niños, puede formarse un absceso subperióstico debido a la laxitud de la unión del periostio. ^{[ 24 ]} Si el periostio se rompe, puede formarse un absceso de tejido blando. ^{[ 24 ]} La infección también puede extenderse a una articulación cercana, provocando artritis séptica o supurativa . ^{[ 24 ]}

Después de la primera semana, se presentan áreas de hueso infectado desvitalizado, conocidas como secuestros , debido a la liberación de citocinas por parte de las células inflamatorias crónicas. ^{[ 24 ]} A menudo, el cuerpo intentará crear hueso nuevo alrededor del área de necrosis , dando como resultado un nuevo hueso llamado involucro . ^{[ 15 ]}

La osteomielitis crónica puede deberse a la presencia de bacterias intracelulares . ^{[ 25 ]} Una vez intracelulares, las bacterias pueden propagarse a las células óseas adyacentes. ^{[ 26 ]} En este punto, las bacterias pueden ser resistentes a ciertos antibióticos. ^{[ 27 ]} En la osteomielitis crónica, Staphylococcus aureus puede persistir formando biopelículas e invadiendo la red lacunocanalicular de los osteocitos, lo que contribuye a la tolerancia a los antibióticos y dificulta la erradicación de la infección . ^{[ 28 ]} .

El diagnóstico de la osteomielitis es complejo y se basa en hallazgos clínicos, así como en análisis de laboratorio e imágenes. ^{[ 7 ]} Los estudios de laboratorio en la osteomielitis pueden mostrar marcadores inflamatorios elevados ( proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular ), leucocitosis (aumento de glóbulos blancos), trombocitosis (aumento de plaquetas) y hemocultivos positivos . ^{[ 7 ]} Las pruebas de imagen de primera línea incluyen radiografía simple , aunque a menudo se realizan estudios de imagen avanzados con resonancia magnética debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo . ^{[ 7 ]}

El diagnóstico de osteomielitis suele basarse en resultados radiológicos que muestran un centro lítico con un anillo de esclerosis . ^{[ 15 ]} Las radiografías son la primera opción de imagen en el estudio de la osteomielitis; sin embargo, generalmente se necesitan estudios de imagen adicionales, ya que los cambios iniciales no se observan en las radiografías simples. ^{[ 7 ]} Las radiografías o la tomografía computarizada pueden mostrar la destrucción cortical de la osteomielitis avanzada, pero pueden pasar por alto diagnósticos incipientes o indolentes. ^{[ 29 ]}

La RM suele estar indicada tras radiografías simples y puede utilizarse con contraste para evaluar otras afecciones, aunque no es necesaria para el diagnóstico de OM. ^{[ 7 ]} En ciertas situaciones, como la artropatía de Charcot grave , el diagnóstico con RM sigue siendo difícil. ^{[ 29 ]} Del mismo modo, tiene limitaciones para diferenciar la necrosis avascular de la osteomielitis en la anemia de células falciformes . ^{[ 30 ]}

La confirmación se realiza con mayor frecuencia mediante resonancia magnética (RM) , ^{[ 31 ]} aunque también se pueden utilizar tomografías por emisión de positrones (PET) para diagnosticar la osteomielitis (OM). ^{[ 7 ]} Las tomografías PET pueden utilizarse en pacientes con contraindicaciones para la RM, si bien cabe destacar que existe riesgo de falsos positivos en pacientes con traumatismos recientes, osteomielitis curada y artritis, entre otras afecciones. ^{[ 7 ]}

Se necesita un cultivo positivo de una biopsia del sitio afectado para un diagnóstico definitivo. ^{[ 7 ]} Se necesita un cultivo de material tomado de una biopsia ósea para identificar el patógeno específico; ^{[ 32 ]} Los métodos de muestreo alternativos, como la punción con aguja o los hisopos de superficie, son más fáciles de realizar, pero no se puede confiar en que produzcan resultados fiables. ^{[ 33 ] [ 34 ]} Una prueba de sonda al hueso es indicativa de OM en pacientes con OM de la extremidad inferior secundaria a insuficiencia vascular. ^{[ 4 ]}

El tratamiento de la OM puede incluir antibióticos e intervenciones quirúrgicas. ^{[ 7 ]} El sistema de estadificación de Cierny-Mader puede ayudar a determinar qué tratamiento se seguirá. ^{[ 7 ]} La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América proporciona guías para el diagnóstico y tratamiento de infecciones del pie diabético ^{[ 36 ]} , osteomielitis vertebral nativa ^{[ 37 ]} y OM hematógena aguda pediátrica ^{[ 38 ]} (en conjunto con la Sociedad de Enfermedades Infecciosas Pediátricas).

El régimen antibiótico se adapta al organismo o organismos específicos en el cultivo positivo, aunque los pacientes hospitalizados pueden recibir cobertura antibiótica empírica . ^{[ 7 ]} El régimen empírico más común incluye vancomicina con una cefalosporina de tercera generación o betalactámico / inhibidor de betalactamasa para proporcionar una cobertura de amplio espectro. ^{[ 4 ]} En pacientes adultos, se ha demostrado que los antibióticos parenterales seguidos de la continuación con antibióticos orales son tan efectivos como la continuación con antibióticos parenterales a largo plazo. ^{[ 7 ]} La disponibilidad local y sostenida de medicamentos ha demostrado ser más efectiva para lograr resultados profilácticos y terapéuticos. ^{[ 39 ]} Se recomiendan regímenes antibióticos de 4 a 6 semanas y para los pacientes que continúan con antibióticos parenterales después del alta, se puede utilizar una vía central de inserción periférica (PICC) . ^{[ 4 ]} Algunos estudios de niños con osteomielitis aguda informan que el antibiótico por vía oral puede estar justificado debido a las complicaciones relacionadas con la PICC. ^{[ 40 ] [ 41 ]}

Puede ser necesario el desbridamiento quirúrgico con drenaje de los abscesos de tejidos blandos asociados. ^{[ 7 ]} Se puede realizar una cirugía abierta para la osteomielitis crónica, en la que se abre el involucro y se retira el secuestro o, en ocasiones, se realiza una saucerización ^{[ 42 ]} .

Se ha demostrado que la terapia de oxígeno hiperbárico es un complemento útil para el tratamiento de la osteomielitis refractaria. ^{[ 43 ]}

Existe evidencia preliminar de que el vidrio bioactivo también puede ser útil en infecciones de huesos largos. ^{[ 44 ]} Sin embargo, no se disponía de evidencia proveniente de ensayos controlados aleatorios hasta 2015. ^{[ 45 ]}

Debido a la insuficiencia de evidencia, no está claro cuál es el mejor tratamiento antibiótico para la osteomielitis en personas con enfermedad de células falciformes a partir de 2019. ^{[ 46 ]}

La hemicorporectomía se realiza en casos graves de osteomielitis terminal en la pelvis si otros tratamientos no logran detener la infección. ^{[ 47 ]}

No existen vacunas específicas que prevengan la otitis media. ^{[ 13 ]} En la mayoría de los casos, no se utilizan antibióticos profilácticos . ^{[ 13 ]}

En pacientes con diabetes, un cuidado adecuado de los pies puede prevenir el desarrollo de OM. ^{[ 13 ]}

Aproximadamente 2,4 de cada 100 000 personas se ven afectadas por osteomielitis cada año. ^{[ 6 ]} Los jóvenes y los ancianos son los más afectados. ^{[ 8 ] [ 1 ]} Los hombres son más afectados que las mujeres. ^{[ 3 ]}

La palabra proviene de las palabras griegas ὀστέον osteon , que significa hueso, μυελός myelos que significa médula y -ῖτις -itis que significa inflamación.

En 1875, el artista estadounidense Thomas Eakins representó un procedimiento quirúrgico para la osteomielitis en el Jefferson Medical College , en una pintura al óleo titulada La Clínica Gross . ^{[ 48 ]}

El político canadiense y primer ministro de Saskatchewan , Tommy Douglas, padeció osteomielitis en su infancia y, en 1910, se sometió a varias cirugías que el cirujano realizó gratuitamente a cambio de permitir que sus estudiantes de medicina observaran los procedimientos (que los padres de Douglas no habrían podido costear de otro modo). Esta experiencia lo convenció de que la atención médica debía ser gratuita para todos . ^{[ 49 ]} Douglas llegó a ser conocido como el "Padre del Medicare " canadiense . ^{[ 50 ]}

Antes de la disponibilidad y el uso generalizado de antibióticos, a veces se introducían deliberadamente larvas de mosca azul en las heridas para que se alimentaran del material infectado, limpiándolas eficazmente. ^{[ 51 ] [ 52 ]}

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