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Calcifilaxis

La calcifilaxis , también conocida como arteriolopatía urémica calcificante ( AUC ) o «escama gris», es un síndrome poco frecuente caracterizado por lesiones cutáneas dolorosas....

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La calcifilaxis , también conocida como arteriolopatía urémica calcificante ( AUC ) o «escama gris», es un síndrome poco frecuente caracterizado por lesiones cutáneas dolorosas. La patogenia de la calcifilaxis no está clara, pero se cree que implica la calcificación de los pequeños vasos sanguíneos ubicados dentro del tejido adiposo y las capas más profundas de la piel , coágulos sanguíneos y la eventual muerte de las células de la piel debido a la falta de flujo sanguíneo . [ 1 ] Se observa principalmente en personas con enfermedad renal terminal , pero puede ocurrir en las etapas iniciales de la enfermedad renal crónica y, raramente, en personas con riñones que funcionan normalmente . [ 1 ] La calcifilaxis es una enfermedad rara pero grave, que se cree que afecta al 1-4% de todos los pacientes en diálisis . [ 2 ] Provoca heridas crónicas que no cicatrizan e indica un mal pronóstico, con una esperanza de vida típica de menos de un año. [ 1 ]

La calcifilaxis es un tipo de calcificación extraesquelética. Se observan calcificaciones extraesqueléticas similares en algunas personas con niveles elevados de calcio en sangre , incluidas aquellas con síndrome de leche y álcalis , sarcoidosis , hiperparatiroidismo primario e hipervitaminosis D. En casos raros, ciertos medicamentos, como la warfarina, también pueden provocar calcifilaxis. [ 3 ]

Signos y síntomas

Los primeros cambios cutáneos en las lesiones de calcifilaxis son moteado de la piel e induración con un patrón de livedo reticularis . A medida que se produce la trombosis e infarto tisular, se desarrolla una escara negra y coriácea en una úlcera con tejido necrótico negro adherido. Alrededor de las úlceras suele haber una zona en forma de placa de piel indurada. [ 4 ] Estas lesiones son siempre extremadamente dolorosas y se presentan con mayor frecuencia en las extremidades inferiores, el abdomen, las nalgas y el pene. Las lesiones también suelen ser múltiples y bilaterales. [ 1 ] Debido al infarto tisular, la cicatrización de la herida rara vez ocurre y las úlceras tienen mayor probabilidad de infectarse secundariamente. Muchos casos de calcifilaxis conducen a una infección bacteriana sistémica y a la muerte. [ 5 ]

La calcifilaxis se caracteriza por los siguientes hallazgos histológicos:

  1. calcificación medial sistémica de las arterias, es decir, calcificación de la túnica media . A diferencia de otras formas de calcificaciones vasculares (por ejemplo, íntima, medial, valvular), la calcifilaxis se caracteriza también por
  2. Calcificación mural de pequeños vasos con o sin fibrosis endovascular, calcificación extravascular y trombosis vascular, que conducen a isquemia tisular (incluida isquemia cutánea y, por lo tanto, necrosis cutánea ).

Corazón de piedra

Las formas graves de calcifilaxis pueden causar insuficiencia cardíaca diastólica debido a la calcificación cardíaca, denominada corazón de piedra . La calcificación intravascular generalizada, típica de las lesiones por calcifilaxis, se produce en el miocardio e impide el llenado diastólico normal de los ventrículos. [ 6 ]

Causa

Se desconoce la causa de la calcifilaxis. La calcifilaxis no es una reacción de hipersensibilidad (es decir, una reacción alérgica) que provoque una calcificación local repentina. La enfermedad también se conoce como arteriolopatía urémica calcificante; sin embargo, no se limita a pacientes con insuficiencia renal. Actualmente se cree que, en la enfermedad renal terminal, la homeostasis anormal del calcio y el fosfato produce el depósito de calcio en los vasos, también conocido como calcificación metastásica . Una vez depositado el calcio, se produce un evento trombótico en la luz de estos vasos, lo que provoca su oclusión y el consiguiente infarto tisular. Se desconocen los desencadenantes específicos de los eventos trombóticos o isquémicos. [ 7 ] Se ha demostrado que los adipocitos calcifican las células del músculo liso vascular cuando se exponen a altos niveles de fosfato in vitro, mediado por el factor de crecimiento endotelial vascular A (VEGF-A) y la leptina liberada por los adipocitos. Dado que la calcifilaxis tiende a afectar al tejido adiposo, esto podría ser una explicación que contribuya a su desarrollo. [ 8 ] Se ha propuesto otra hipótesis: que la deficiencia de vitamina K contribuye al desarrollo de la calcifilaxis. La vitamina K actúa como inhibidor de la calcificación en las paredes vasculares al activar la proteína Gla de la matriz (MGP), que a su vez inhibe la calcificación. Los pacientes con enfermedad renal terminal tienen mayor probabilidad de presentar deficiencia de vitamina K debido a las restricciones dietéticas destinadas a limitar el potasio y el sodio. Muchos pacientes con enfermedad renal terminal también toman warfarina , un antagonista de la vitamina K, que limita el reciclaje de esta vitamina en el organismo. [ 8 ]

Entre los factores de riesgo notificados se incluyen el sexo femenino, la obesidad , un producto calcio-fosfato elevado, medicamentos como la warfarina , derivados de la vitamina D (p. ej., calcitriol, quelantes a base de calcio o esteroides sistémicos), deficiencia de proteína C o S , niveles bajos de albúmina en sangre y diabetes mellitus . [ 9 ] Los pacientes que requieren o se han sometido a cualquier tipo de procedimiento vascular también tienen un mayor riesgo de resultados adversos. [ 10 ]

Diagnóstico

No existe una prueba diagnóstica para la calcifilaxis. El diagnóstico es clínico. Las lesiones características son las lesiones cutáneas isquémicas (generalmente con áreas de necrosis cutánea). Las lesiones cutáneas necróticas (es decir, las áreas de piel muerta o en proceso de muerte) suelen aparecer como lesiones violáceas (azul púrpura oscuro) y/o lesiones coriáceas completamente negras. [ 11 ] Pueden ser extensas y presentarse en múltiples. El diagnóstico sospechado puede ser respaldado por una biopsia de piel, generalmente una biopsia por punción, que muestra calcificación y oclusión arterial en ausencia de vasculitis . No se debe realizar una biopsia por escisión debido al mayor riesgo de ulceración y necrosis adicionales. [ 1 ] La gammagrafía ósea puede realizarse en casos donde la biopsia de piel está contraindicada. Los resultados del estudio muestran una mayor acumulación del trazador en los tejidos blandos. [ 12 ] En ciertos pacientes, una prueba de anticuerpos antinucleares puede desempeñar un papel en el diagnóstico de la calcifilaxis. [ 13 ] La radiografía simple y la mamografía también pueden mostrar calcificaciones, pero estas pruebas son menos sensibles. [ 8 ] Los estudios de laboratorio, como los niveles de fosfato, calcio y paratiroides, no son específicos y no son útiles para el diagnóstico de calcifilaxis. [ 1 ]

Tratamiento

El tratamiento de la calcifilaxis requiere un enfoque multidisciplinario, que utilice el conocimiento de nefrólogos, cirujanos plásticos, dermatólogos y especialistas en el cuidado de heridas que trabajen juntos para controlar la enfermedad y sus resultados. [ 8 ]

Analgesia y manejo de heridas

El manejo del dolor y la elección de la analgesia es una tarea compleja en el manejo de la calcifilaxis. El dolor es uno de los síntomas más graves y generalizados de la enfermedad y puede no responder a dosis altas de opioides. El fentanilo y la metadona son analgésicos de elección sobre la morfina, ya que la degradación de la morfina produce metabolitos activos que se acumulan en el cuerpo de pacientes con insuficiencia renal. [ 8 ] También se pueden usar medicamentos coadyuvantes como la gabapentina y la ketamina para la analgesia. En casos refractarios, se pueden usar anestésicos espinales (bloqueos nerviosos) para un alivio del dolor más completo. [ 1 ] El cuidado de las heridas en las lesiones de calcifilaxis implica el uso de apósitos adecuados, el desbridamiento de la herida (eliminación del tejido muerto) y la prevención de infecciones. Las infecciones de las heridas conducen a la sepsis , que es una de las principales causas de muerte en pacientes con calcifilaxis. El desbridamiento quirúrgico de heridas conlleva un mayor riesgo de infección, por lo que solo debe considerarse como tratamiento si el beneficio en la supervivencia supera las probabilidades de que la herida no cicatrice y persista el dolor. [ 1 ] También se puede considerar la terapia con oxígeno hiperbárico . Existen algunos estudios retrospectivos más pequeños que muestran el uso de oxígeno hiperbárico para mejorar el suministro de oxígeno a las heridas, lo que mejora el flujo sanguíneo y ayuda a la cicatrización. [ 14 ] [ 1 ]

mitigación de factores de riesgo

La mayoría de los pacientes con calcifilaxis ya están en hemodiálisis o simplemente en diálisis, pero se puede aumentar la duración o la frecuencia de las sesiones. La mayoría de los pacientes en diálisis tienen un esquema de 4 horas tres veces por semana. Las indicaciones para aumentar la duración o la frecuencia de las sesiones de diálisis incluyen anomalías electrolíticas y minerales, como hiperfosfatemia , hipercalcemia e hiperparatiroidismo , que también son factores de riesgo para el desarrollo de calcifilaxis. [ 1 ] Los pacientes en diálisis peritoneal también deberían pasar a hemodiálisis, ya que solo la hemodiálisis ofrece el beneficio adicional de un mejor control del fosfato y el calcio. [ 15 ] La paratiroidectomía quirúrgica también se recomienda para aquellos que tienen dificultades para controlar el equilibrio de los niveles de fosfato y calcio. Sin embargo, los riesgos incluyen el desarrollo del síndrome de hueso hambriento (SHB) posoperatorio , una enfermedad que causa hipocalcemia y requiere el uso de suplementos de calcio y calcitriol , que deben evitarse en pacientes con enfermedad renal terminal y calcifilaxis. [ 1 ]

Farmacoterapia

El tiosulfato de sodio se prescribe comúnmente para el tratamiento de pacientes con calcifilaxis. Se desconoce el mecanismo exacto del fármaco, pero se han propuesto varias explicaciones, incluyendo la quelación del calcio, la vasodilatación, las propiedades antioxidantes y la restauración de la función endotelial. Los efectos adversos del tiosulfato de sodio incluyen acidosis metabólica con brecha aniónica alta y niveles altos de sodio ( hipernatremia ). [ 16 ] Los bisfosfonatos son una opción popular para el tratamiento de la osteoporosis , pero también se han utilizado para tratar la calcifilaxis aunque se desconoce el mecanismo exacto en la calcifilaxis. Son más beneficiosos en pacientes que tienen una deficiencia genética de ENPP1 y se ha demostrado que ralentizan el desarrollo de lesiones de calcifilaxis en un pequeño estudio prospectivo . [ 1 ] El cinacalcet (medicamento para la paratiroidectomía) es un medicamento oral que se puede utilizar para suprimir las glándulas paratiroides en pacientes que no pueden someterse a una paratiroidectomía quirúrgica. También se ha demostrado que la suplementación con vitamina K retrasa el desarrollo de calcificación en las arterias coronarias y la válvula aórtica en pacientes de edad avanzada. [ 17 ] La capacidad de la suplementación con vitamina K para retrasar la calcificación de los vasos sanguíneos en la calcifilaxis no está bien estudiada. La warfarina, un antagonista de la vitamina K mencionado anteriormente, debe suspenderse si es posible. [ 8 ]

Otros tratamientos aceptables pueden incluir uno o más de los siguientes:

  • Agentes disolventes de coágulos ( activador tisular del plasminógeno )
  • desbridamiento de larvas de gusanos
  • Corrección de las anomalías subyacentes del calcio y el fósforo plasmáticos (reducción del producto Ca x P por debajo de 55 mg2/dL2).
  • Evitar traumatismos adicionales en los tejidos locales (lo que incluye evitar todas las inyecciones subcutáneas y todas las infusiones y transfusiones que no sean absolutamente necesarias).
  • Los pacientes que han recibido un trasplante de riñón también reciben inmunosupresión . Considerar la posibilidad de reducir la dosis o suspender el uso de fármacos inmunosupresores en personas que han recibido un trasplante de riñón y que continúan presentando lesiones cutáneas calcifilácticas persistentes o progresivas puede contribuir a un tratamiento aceptable de la calcifilaxis.
  • Un grupo en 2013 informó que el intercambio de plasma era efectivo y propuso un marcador sérico y tal vez un mediador mecanístico (calciproteína) [ 18 ].

Pronóstico

En general, el pronóstico clínico de la calcifilaxis es desfavorable. La tasa de mortalidad a un año en pacientes con enfermedad renal terminal oscila entre el 45 % y el 80 %. [ 1 ] La mediana de supervivencia en pacientes sin enfermedad renal terminal es de 4,2 meses. [ 19 ] La respuesta al tratamiento no está garantizada. La causa más frecuente de muerte en pacientes con calcifilaxis es la sepsis , una infección grave originada por una úlcera que no cicatriza. [ 1 ]

Epidemiología

La calcifilaxis ocurre con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad renal terminal que están en hemodiálisis o que han recibido recientemente un trasplante de riñón. Cuando se informa en pacientes sin enfermedad renal terminal (como en etapas tempranas de enfermedad renal crónica o con función renal normal), Nigwekar et al. la denominan calcifilaxis no urémica [ 20 ] . La calcifilaxis no urémica se ha observado en pacientes con hiperparatiroidismo primario , cáncer de mama (tratado con quimioterapia), cirrosis hepática (debido al consumo peligroso de alcohol), colangiocarcinoma , enfermedad de Crohn , artritis reumatoide (AR) y lupus eritematoso sistémico (LES). La calcifilaxis, independientemente de la etiología, se ha informado con una incidencia de 35 en 10 000 pacientes en diálisis por año en los Estados Unidos, [ 15 ] 4 en 10 000 pacientes en Alemania, [ 21 ] y menos de 1 en 10 000 pacientes en Japón. [ 22 ] Se desconoce si la mayor incidencia en Estados Unidos se debe a una incidencia realmente mayor o a la subnotificación en otros países. También se desconoce la incidencia anual en pacientes trasplantados de riñón y en pacientes con calcifilaxis no urémica. La mediana de edad de los pacientes al diagnóstico de calcifilaxis es de 60 años y la mayoría de estos pacientes son mujeres (60-70%). [ 23 ] La localización de las lesiones, central (en el tronco) o periférica (en las extremidades), depende de varios factores de riesgo. Las lesiones centrales se asocian con pacientes más jóvenes, pacientes con un índice de masa corporal más alto y un mayor riesgo de muerte que aquellos que tienen lesiones solo periféricas. [ 23 ]

Referencias

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Lecturas adicionales

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