Plasmaféresis

La plasmaféresis (del griego πλάσμα, plasma , algo moldeado, y ἀφαίρεσις aphairesis , quitar) es la extracción, el tratamiento y el retorno o intercambio de plasma sanguíneo o componentes del mismo desde y hacia la circulación sanguínea . Se trata, por tanto, de una terapia extracorpórea , un procedimiento médico que se realiza fuera del cuerpo. ^{[ cita requerida ]}

Se pueden distinguir tres tipos generales de plasmaféresis:

• Autólogo , extraer plasma sanguíneo, tratarlo de alguna manera y devolvérselo a la misma persona, como terapia.
• Intercambio : se extrae el plasma sanguíneo del paciente y se administran productos sanguíneos en reemplazo. Este tipo se denomina intercambio de plasma (PE, PLEX o PEX) o terapia de intercambio de plasma (PET). El plasma extraído se descarta y el paciente recibe plasma de donante de reemplazo, albúmina o una combinación de albúmina y solución salina (generalmente 70 % de albúmina y 30 % de solución salina).
• Donación , extracción de plasma sanguíneo, separación de sus componentes y devolución de algunos de ellos a la misma persona, mientras se reservan otros para que se conviertan en productos sanguíneos que esta persona dona para los necesitados. En un procedimiento de donación de plasma de este tipo , se extrae sangre del cuerpo, se separan las células sanguíneas y el plasma, y ​​​​las células sanguíneas se devuelven, mientras que el plasma se recolecta y se congela para preservarlo para su uso posterior como plasma fresco congelado o como ingrediente en la fabricación de productos sanguíneos . ^[1]

La plasmaféresis de tipo autólogo y de intercambio se utiliza para tratar una variedad de trastornos, incluidos los del sistema inmunológico , como el síndrome de Goodpasture , ^[2] el síndrome de Guillain-Barré , el lupus , la miastenia gravis , ^{[3] [4]} y la púrpura trombocitopénica trombótica .

Durante la plasmaféresis, la sangre , que consta de células sanguíneas y un líquido transparente llamado plasma sanguíneo , se extrae inicialmente del cuerpo a través de una aguja o un catéter previamente implantado . Luego, el plasma se extrae de la sangre mediante un separador de células. Se utilizan comúnmente tres procedimientos para separar el plasma de las células sanguíneas, y cada método tiene sus propias ventajas y desventajas: ^{[ cita requerida ]}

• Centrifugación de flujo discontinuo : se requiere una vía de catéter venoso. Normalmente, se extrae un lote de sangre de 300 ml a la vez y se centrifuga para separar el plasma de las células sanguíneas.
• Centrifugación de flujo continuo: se utilizan dos vías venosas. Este método requiere que se extraiga un volumen de sangre ligeramente menor del cuerpo en un momento dado, ya que permite extraer plasma de forma continua.
• Filtración de plasma : se utilizan dos vías venosas. El plasma se filtra utilizando un equipo de hemodiálisis estándar . Este proceso continuo requiere que menos de 100 ml de sangre estén fuera del cuerpo a la vez.

Después de la separación del plasma, las células sanguíneas se devuelven a la persona que se somete al tratamiento, mientras que el plasma, que contiene los anticuerpos , primero se trata y luego se devuelve al paciente en la plasmaféresis tradicional. En raras ocasiones, se pueden utilizar otros líquidos de reemplazo, como el hidroxietilalmidón , en personas que se oponen a la transfusión de sangre, pero rara vez se utilizan debido a los graves efectos secundarios. Durante el procedimiento, se administra al paciente un medicamento para evitar que la sangre se coagule (un anticoagulante ). ^{[ cita requerida ]}

La plasmaféresis se utiliza como terapia en determinadas enfermedades . Es un tratamiento poco común en Estados Unidos, pero es más común en Europa y, en particular, en Japón. ^[5]

Un uso importante de la plasmaféresis es en el tratamiento de trastornos autoinmunes , donde se requiere la eliminación rápida de los autoanticuerpos causantes de la enfermedad de la circulación además de otra terapia médica. Es importante señalar que la terapia de intercambio de plasma en sí misma es útil para moderar el proceso de la enfermedad, mientras que se requiere terapia médica e inmunosupresora simultánea para el manejo a largo plazo. El intercambio de plasma ofrece la respuesta más rápida a corto plazo para eliminar autoanticuerpos dañinos; sin embargo, la producción de autoanticuerpos por el sistema inmunológico también debe suprimirse, generalmente mediante el uso de medicamentos como ciclofosfamida , ciclosporina , micofenolato de mofetilo , prednisona , rituximab o una mezcla de estos. ^{[ cita médica requerida ]}

Otros usos son la eliminación de proteínas de la sangre cuando éstas son demasiado abundantes y provocan el síndrome de hiperviscosidad . ^{[ cita médica necesaria ]}

Existe evidencia débil de que el intercambio de plasma terapéutico (TPE) podría ser beneficioso en casos graves de COVID-19 . ^[6]

Aunque la plasmaféresis es útil en ciertas afecciones médicas, como cualquier otra terapia, existen riesgos y complicaciones potenciales. La inserción de un catéter intravenoso bastante grande puede provocar sangrado, punción pulmonar (según el sitio de inserción del catéter) y, si el catéter se deja colocado demasiado tiempo, puede infectarse. ^{[ cita requerida ]}

Además de la colocación del catéter, el procedimiento en sí tiene complicaciones. Cuando la sangre del paciente está fuera del cuerpo pasando por la máquina de plasmaféresis, la sangre tiene tendencia a coagularse. Para reducir esta tendencia, en un protocolo común, ^{[¿ cuál? ] se infunde} citrato de sodio mientras la sangre circula por el circuito. El citrato se une al calcio en la sangre, siendo el calcio esencial para la coagulación de la sangre. El citrato es muy eficaz para prevenir la coagulación de la sangre; sin embargo, su uso puede provocar niveles de calcio tan bajos que pongan en peligro la vida. Esto se puede detectar mediante el signo de Chvostek o el signo de Trousseau . Para prevenir esta complicación, se infunde calcio por vía intravenosa mientras el paciente se somete a la plasmaféresis; además, también se puede administrar un suplemento de calcio por vía oral. ^{[ cita requerida ]}

Otras complicaciones incluyen:

• Sangrado o hematoma por la colocación de la aguja
• Hipotensión
• Posible exposición a productos sanguíneos, con riesgo de reacciones transfusionales o enfermedades transmitidas por transfusión.
• Supresión del sistema inmunológico del paciente.

La donación de plasma es similar en muchos aspectos a la donación de sangre entera , aunque el producto final se utiliza para diferentes fines. La mayoría de las plasmaféresis se realizan para fraccionamiento en otros productos; otras donaciones de sangre se transfunden con modificaciones relativamente menores. El plasma que se recolecta únicamente para su posterior fabricación se denomina plasma fuente. ^{[ cita requerida ]}

Los donantes de plasma se someten a un proceso de selección para garantizar tanto la seguridad del donante como la seguridad del producto recolectado. Los factores monitoreados incluyen presión arterial , pulso , temperatura, proteína total, electroforesis de proteínas , evaluación del historial de salud similar a la de la sangre completa, así como un examen físico anual con un médico autorizado o un médico sustituto aprobado bajo la supervisión del médico. Los donantes son examinados en cada donación para detectar enfermedades virales que pueden transmitirse por la sangre, a veces por múltiples métodos. Por ejemplo, las donaciones se prueban para VIH por ELISA , que muestra si han estado expuestos a la enfermedad, así como por métodos de ácido nucleico ( PCR o similares) para descartar infecciones recientes que la prueba ELISA podría pasar por alto y también se examinan para hepatitis B y hepatitis C. Los estándares de la industria requieren al menos dos conjuntos de resultados de prueba negativos antes de que el plasma recolectado se use para productos inyectables. El plasma también se trata en el procesamiento varias veces para inactivar cualquier virus que no se haya detectado durante el proceso de selección. ^{[ cita requerida ]}

En algunos países, el plasma (como la sangre) es donado por voluntarios no remunerados. En otros, incluidos los Estados Unidos, Austria, Alemania y algunas instalaciones canadienses, los donantes de plasma reciben un pago por sus donaciones. ^[12] Los estándares para la donación de plasma son establecidos por agencias reguladoras nacionales como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), ^[13] la Unión Europea y por una organización profesional, la Asociación de Terapéutica de Proteínas Plasmáticas (o PPTA), ^[14] que audita y acredita las instalaciones de recolección. La PPTA también mantiene un Registro Nacional de Descargo de Donantes (NDDR) para su uso en evitar que los donantes con resultados positivos previos en pruebas de anticuerpos virales donen en cualquier instalación.

En los EE. UU., casi toda la plasmaféresis se realiza mediante métodos automatizados. ^[15] En algunos casos, la plasmaféresis automatizada se utiliza para recolectar productos plasmáticos, como plasma fresco congelado , para fines de transfusión directa, a menudo al mismo tiempo que la plaquetoféresis . Estos procedimientos se realizan en instalaciones como los centros de sangre comunitarios . ^[16]

Dado que la devolución de glóbulos rojos hace que el cuerpo reemplace el plasma más rápidamente, un donante puede proporcionar hasta un litro de plasma a la vez y puede donar con solo unos pocos días entre donaciones, a diferencia del aplazamiento de 56 días para la donación de sangre. La cantidad permitida en una donación varía enormemente de un país a otro, pero generalmente no excede dos donaciones, cada una de hasta un litro (un tercio del volumen total de plasma), por período de siete días. Si no se puede devolver una cantidad significativa de glóbulos rojos, el donante no puede donar durante 56 días, tal como si hubiera donado una unidad de sangre. Dependiendo del sistema de recolección y la operación, el plasma extraído puede reemplazarse por solución salina . El cuerpo generalmente reemplaza el volumen recolectado en 24 horas, y los donantes generalmente donan hasta dos veces por semana, aunque esto varía según el país. ^{[ cita requerida ]}

El plasma recolectado se congela rápidamente a una temperatura inferior a -20 °C (-4 °F) y, por lo general, se envía a una planta de procesamiento para su fraccionamiento. Este proceso separa el plasma recolectado en componentes específicos, como albúmina e inmunoglobulinas , la mayoría de las cuales se utilizan para fabricar medicamentos para uso humano. A veces, el plasma se descongela y se transfunde como plasma fresco congelado (PFC), de forma muy similar al plasma de una donación de sangre normal. ^{[ cita requerida ]}

Método manual

En el método manual, se extrae del donante aproximadamente la misma cantidad de sangre que en una donación completa . La sangre extraída se separa luego mediante centrifugadoras en salas separadas, el plasma se extrae del equipo de extracción y se coloca en un recipiente satélite, y los glóbulos rojos se devuelven al donante.

El peligro de este método era que, si se devolvían al donante los glóbulos rojos equivocados, podía producirse una reacción transfusional grave y potencialmente mortal . El hecho de que los donantes tuvieran que recitar sus nombres y números de identificación en las bolsas de glóbulos rojos devueltas minimizaba este riesgo. Este procedimiento ha quedado en gran medida obsoleto en favor del método automatizado.

Método automatizado

El método automatizado utiliza un proceso muy similar. La diferencia es que la recolección, la separación y la devolución se realizan dentro de una máquina conectada al donante a través de una aguja en el brazo, generalmente la vena antecubital . No hay riesgo de recibir glóbulos rojos equivocados. ^[17] Los dispositivos utilizados son muy similares a los dispositivos utilizados para la plasmaféresis terapéutica, y el potencial de toxicidad por citrato es similar. Los riesgos potenciales se explican a los posibles donantes en la primera donación, y la mayoría de los donantes toleran bien el procedimiento. ^[18] En el Reino Unido en 2020, se busca la donación de plasma de voluntarios que se han recuperado de COVID-19 . El proceso requiere 560 ml (dos unidades) de plasma en cinco o seis ciclos consecutivos de aproximadamente 100 ml por ciclo durante un período de aproximadamente una hora. ^{[ cita requerida ]}

Anticuerpos

En ocasiones, los donantes son inmunizados contra agentes como el tétanos o la hepatitis B para que su plasma contenga los anticuerpos contra la toxina o la enfermedad. En otros casos, se transfunde una unidad de sangre intencionalmente incompatible para producir anticuerpos contra los antígenos de los glóbulos rojos. El plasma recolectado contiene estos componentes, que se utilizan en la fabricación de medicamentos. A los donantes que ya están enfermos se les puede recolectar el plasma para utilizarlo como control positivo en pruebas de laboratorio. ^{[ cita requerida ]}

La plasmaféresis fue descrita originalmente por los doctores Vadim A. Yurevick y Nicolay Rosenberg de la Academia Imperial Médica y Quirúrgica de San Petersburgo en 1913. ^[19] y John Abel y Leonard Rowntree del Hospital Johns Hopkins en 1914. ^[20] Ambos estudios realizados en animales, se consideran precedentes de estudios posteriores realizados en humanos y ofrecieron la primera descripción de la técnica. Los primeros estudios de los efectos de la plasmaféresis en humanos se llevaron a cabo durante el período de la Segunda Guerra Mundial, y los resultados se informaron en un estudio sobre seis donantes de plasma presentado por los doctores Co Tui, FC Bartter y AM Wright en 1944. ^[21]

Consciente de la creciente demanda de plasma para transfusión, el Dr. Josep Antoni Grífols-Lucas realizó el primer estudio sistemático de la aplicación de la plasmaféresis en una serie de donantes de plasma. Realizado en 1951, este fue el estudio más exhaustivo hasta la fecha sobre los efectos a medio plazo en el cuerpo humano, y abarcó más de 320 procedimientos de plasmaféresis. Grifols-Lucas concluyó que era posible realizar la plasmaféresis semanalmente a los donantes sin que se resintiera la calidad de su plasma, al tiempo que el método permitía obtener una mayor cantidad de plasma en comparación con el método convencional de donación de sangre completa. Los resultados del estudio se presentaron en el IV Congreso Internacional de Transfusión Sanguínea en Lisboa (1951), y se publicaron en 1952 en el British Medical Journal ^[22] y en Medicina Clínica en España. ^[23]

En el congreso de Lisboa, Grifols-Lucas conoció a Edwin Cohn . Mientras Grifols-Lucas presentaba una técnica segura para obtener grandes cantidades de plasma de donantes sanos, Cohn presentó un fraccionador de plasma, un dispositivo que separaba las proteínas contenidas en el plasma. Estas dos importantes contribuciones marcaron el nacimiento de una nueva industria: el fraccionamiento de plasma para obtener productos plasmáticos. ^[24] En 1955, se presentaron más datos en el 5º Congreso de la Sociedad Europea de Hematología, en Friburgo, Alemania, basados ​​en el desempeño continuo de la plasmaféresis durante un período de cinco años. En 1956 Grifols-Lucas presentó los resultados en el 6º Congreso de la Sociedad Internacional de Hematología en Boston, EE. UU. ^[24]

Michael Rubinstein fue el primero en utilizar la plasmaféresis para tratar un trastorno inmunológico cuando salvó la vida de un adolescente con púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) en el Hospital Cedars of Lebanon en Los Ángeles en 1959. ^[25] El proceso de plasmaféresis moderno en sí se originó en el Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. entre 1963 y 1968, donde los investigadores se basaron en una antigua tecnología de separación de crema láctea utilizada por primera vez en 1878 y refinada por la centrífuga de Edwin Cohn comercializada en 1953. ^[25]

En 1965, el Dr. Víctor Grifols-Lucas, hermano de Josep Antoni Grifols-Lucas, patentó el dispositivo y el procedimiento para realizar la plasmaféresis in situ ^[26] , es decir, con el donante presente. De esta forma, se sustituyó un proceso manual fragmentado por un método automático continuo que permitía extraer los componentes de la sangre, separarlos y devolverlos al donante en un único procedimiento. El nuevo dispositivo hizo que la plasmaféresis fuera más rápida y sencilla, y también más segura para los donantes. ^{[ cita requerida ]}

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