Cáncer

Pueden aparecer síntomas locales debido al tamaño del tumor o a su ulceración. Por ejemplo, los efectos de masa del cáncer de pulmón pueden obstruir los bronquios , provocando tos o neumonía ; el cáncer de esófago puede causar estrechamiento del esófago , dificultando o haciendo dolorosa la deglución; y el cáncer colorrectal puede provocar estrechamiento u obstrucciones en el intestino , afectando los hábitos intestinales. Las masas en las mamas o los testículos pueden producir bultos visibles. La ulceración puede causar sangrado que puede provocar síntomas como expectoración de sangre (cáncer de pulmón), anemia o sangrado rectal (cáncer de colon), sangre en la orina (cáncer de vejiga) o sangrado vaginal anormal (cáncer de endometrio o de cuello uterino). Aunque puede presentarse dolor localizado en casos de cáncer avanzado, el tumor inicial suele ser indoloro. Algunos tipos de cáncer pueden causar acumulación de líquido en el tórax o el abdomen . ^{[ 34 ]}

Pueden aparecer síntomas sistémicos debido a la respuesta del cuerpo al cáncer. Esto puede incluir fatiga, pérdida de peso involuntaria o cambios en la piel. ^{[ 36 ]} Algunos cánceres pueden causar un estado inflamatorio sistémico que conduce a la pérdida y debilidad muscular continuas, conocido como caquexia . ^{[ 37 ]}

Algunos tipos de cáncer, como la enfermedad de Hodgkin , las leucemias y los cánceres de hígado o riñón , pueden causar fiebre persistente . ^{[ 34 ]}

La dificultad para respirar, denominada disnea , es un síntoma común del cáncer y su tratamiento. Las causas de la disnea relacionada con el cáncer pueden incluir tumores en o alrededor del pulmón, obstrucción de las vías respiratorias, líquido en los pulmones, neumonía o reacciones al tratamiento, incluida una respuesta alérgica . ^{[ 38 ]} El tratamiento para la disnea en pacientes con cáncer avanzado puede incluir ventiladores , ventilación binivel, acupresión / reflexología e intervenciones no farmacológicas multicomponentes . ^{[ 39 ]}

Algunos síntomas sistémicos del cáncer son causados ​​por hormonas u otras moléculas producidas por el tumor, conocidos como síndromes paraneoplásicos . Los síndromes paraneoplásicos comunes incluyen hipercalcemia , que puede causar alteración del estado mental , estreñimiento y deshidratación, o hiponatremia , que también puede causar alteración del estado mental, vómitos, dolores de cabeza o convulsiones. ^{[ 40 ]}

La metástasis es la propagación del cáncer a otras partes del cuerpo. Los tumores diseminados se denominan tumores metastásicos, mientras que el tumor original se denomina tumor primario. Casi todos los cánceres pueden metastatizar. ^{[ 41 ]} La mayoría de las muertes por cáncer se deben a cánceres que han metastatizado. ^{[ 42 ]}

La metástasis es frecuente en las etapas avanzadas del cáncer y puede producirse a través de la sangre, el sistema linfático o ambos. Los pasos típicos de la metástasis son:

1. Invasión local
2. Intravasación en la sangre o la linfa
3. Circulación a través del cuerpo.
4. Extravasación en el tejido nuevo
5. Proliferación
6. Angiogénesis

Los distintos tipos de cáncer tienden a metastatizar a órganos específicos. En general, los lugares más comunes donde se producen metástasis son los pulmones , el hígado , el cerebro y los huesos . ^{[ 41 ]}

Si bien algunos tipos de cáncer pueden curarse si se detectan precozmente, el cáncer metastásico es más difícil de tratar y controlar. No obstante, algunos tratamientos recientes están demostrando resultados alentadores. ^{[ 43 ]}

La exposición a determinadas sustancias se ha relacionado con tipos específicos de cáncer. Estas sustancias se denominan carcinógenos .

El humo del tabaco , por ejemplo, causa el 90% del cáncer de pulmón. ^{[ 52 ]} El consumo de tabaco puede causar cáncer en todo el cuerpo, incluyendo la boca y la garganta, la laringe , el esófago , el estómago, la vejiga, el riñón, el cuello uterino, el colon/recto, el hígado y el páncreas . ^{[ 53 ] [ 54 ]} El humo del tabaco contiene más de cincuenta carcinógenos conocidos, incluyendo nitrosaminas e hidrocarburos aromáticos policíclicos . ^{[ 55 ]}

El tabaco es responsable de aproximadamente una de cada cinco muertes por cáncer en todo el mundo ^{[ 55 ]} y de aproximadamente una de cada tres en el mundo desarrollado. ^{[ 56 ]} Las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en Estados Unidos han reflejado los patrones de tabaquismo , con aumentos en el tabaquismo seguidos de aumentos drásticos en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón y, más recientemente, disminuciones en las tasas de tabaquismo desde la década de 1950 seguidas de disminuciones en las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en hombres desde 1990. ^{[ 57 ] [ 58 ]}

El alcohol aumenta el riesgo de cáncer de mama (en mujeres), garganta, hígado, esófago, boca, laringe y colon. ^{[ 59 ]} En Europa Occidental, el 10% de los cánceres en hombres y el 3% de los cánceres en mujeres se atribuyen al alcohol, especialmente los cánceres de hígado y del tracto digestivo. ^{[ 60 ]} El cáncer por exposición a sustancias relacionadas con el trabajo puede causar entre el 2 y el 20% de los casos, ^{[ 61 ]} causando al menos 200 000 muertes. ^{[ 62 ]} Cánceres como el de pulmón y el mesotelioma pueden provenir de la inhalación de humo de tabaco o fibras de asbesto , o la leucemia por exposición al benceno . ^{[ 62 ]}

La exposición al ácido perfluorooctanoico (PFOA), que se utiliza principalmente en la producción de teflón , se ha asociado con un mayor riesgo de cáncer de riñón. ^{[ 63 ]}

Los fármacos quimioterapéuticos, como los compuestos a base de platino, son carcinógenos que aumentan el riesgo de cánceres secundarios . ^{[ 49 ]}

La azatioprina , un medicamento inmunosupresor , es un carcinógeno que puede causar el desarrollo de tumores primarios . ^{[ 49 ]}

La dieta, la inactividad física y la obesidad están relacionadas con hasta el 30-35% de las muertes por cáncer. ^{[ 3 ] [ 64 ]} En los Estados Unidos, el exceso de peso corporal está asociado con el desarrollo de muchos tipos de cáncer y es un factor en el 14-20% de las muertes por cáncer. ^{[ 64 ]} Un estudio del Reino Unido que incluyó datos de más de 5 millones de personas mostró que un índice de masa corporal más alto está relacionado con al menos 10 tipos de cáncer y es responsable de alrededor de 12 000 casos cada año en ese país. ^{[ 65 ]} Se cree que la inactividad física contribuye al riesgo de cáncer, no solo a través de su efecto en el peso corporal sino también a través de efectos negativos en el sistema inmunológico y el sistema endocrino . ^{[ 64 ]} Más de la mitad del efecto de la dieta se debe a la sobrealimentación (comer demasiado), en lugar de comer muy pocas verduras u otros alimentos saludables.

Algunos alimentos específicos están relacionados con ciertos tipos de cáncer. Una dieta rica en sal está relacionada con el cáncer gástrico . ^{[ 66 ]} La aflatoxina B1 , un contaminante alimentario frecuente, causa cáncer de hígado. ^{[ 66 ]} Masticar nuez de betel puede causar cáncer oral. ^{[ 66 ]} Las diferencias nacionales en las prácticas alimentarias pueden explicar en parte las diferencias en la incidencia de cáncer. Por ejemplo, el cáncer gástrico es más común en Japón debido a su dieta rica en sal ^{[ 67 ]} mientras que el cáncer de colon es más común en Estados Unidos. Los perfiles de cáncer de los inmigrantes reflejan los de su nuevo país, a menudo dentro de una generación. ^{[ 68 ]}

A nivel mundial, aproximadamente el 18% de las muertes por cáncer están relacionadas con enfermedades infecciosas . ^{[ 3 ]} Esta proporción varía desde un máximo del 25% en África hasta menos del 10% en el mundo desarrollado. ^{[ 3 ]} Los virus ^{[ 69 ]} son ​​los agentes infecciosos habituales que causan cáncer, pero las bacterias y los parásitos también pueden desempeñar un papel. Los oncovirus (virus que pueden causar cáncer) incluyen:

• Virus del papiloma humano ( cáncer de cuello uterino ),
• Virus de Epstein-Barr ( enfermedad linfoproliferativa de células B y carcinoma nasofaríngeo ),
• Herpesvirus del sarcoma de Kaposi ( sarcoma de Kaposi y linfomas de efusión primaria),
• Virus de la hepatitis B y hepatitis C ( carcinoma hepatocelular )
• Virus linfotrópico T humano tipo 1 (leucemias de células T).
• Poliomavirus de células de Merkel ( carcinoma de células de Merkel )

La infección bacteriana también puede aumentar el riesgo de cáncer, como se observa en

• Carcinoma gástrico inducido por Helicobacter pylori . ^{[ 70 ] [ 71 ]}
• Colibactina , una genotoxina asociada con la infección por Escherichia coli ( cáncer colorrectal ) ^{[ 49 ]}

Las infecciones parasitarias asociadas al cáncer incluyen:

• Schistosoma haematobium ( carcinoma de células escamosas de la vejiga )
• Los trematodos hepáticos , Opisthorchis viverrini y Clonorchis sinensis ( colangiocarcinoma ). ^{[ 72 ]}

La exposición a la radiación, como la radiación ultravioleta y los materiales radiactivos, es un factor de riesgo para el cáncer. ^{[ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]} Muchos cánceres de piel no melanoma se deben a la radiación ultravioleta, principalmente de la luz solar. ^{[ 74 ]} Las fuentes de radiación ionizante incluyen imágenes médicas y gas radón . ^{[ 74 ]}

La exposición residencial al gas radón conlleva riesgos de cáncer similares a los del tabaquismo pasivo . La radiación es una fuente de cáncer más potente cuando se combina con otros agentes cancerígenos, como el radón y el humo del tabaco. La radiación puede causar cáncer en la mayoría de las partes del cuerpo y a cualquier edad. Los niños tienen el doble de probabilidades de desarrollar leucemia inducida por radiación que los adultos; la exposición a la radiación antes del nacimiento tiene un efecto diez veces mayor. ^{[ 76 ]}

El uso médico de la radiación ionizante es una fuente pequeña pero creciente de cánceres inducidos por radiación. La radiación ionizante puede utilizarse para tratar otros tipos de cáncer, pero esto puede, en algunos casos, inducir una segunda forma de cáncer. ^{[ 76 ]} También se utiliza en algunos tipos de diagnóstico por imagen . ^{[ 77 ]}

La exposición prolongada a la radiación ultravioleta del sol puede provocar melanoma y otros cánceres de piel. ^{[ 78 ]} La radiación ultravioleta, especialmente la UVB de onda media no ionizante , es la causa de la mayoría de los cánceres de piel no melanoma , que son las formas más comunes de cáncer en el mundo. ^{[ 78 ] [ 79 ]}

La radiación de radiofrecuencia no ionizante proveniente de teléfonos móviles, transmisión de energía eléctrica y otras fuentes similares ha sido descrita como un posible carcinógeno por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud . ^{[ 80 ]} Sin embargo, la evidencia no ha respaldado esta preocupación. ^{[ 81 ] [ 73 ]} No existe un vínculo demostrable entre la radiación de los teléfonos móviles y el riesgo de cáncer. ^{[ 82 ] [ 83 ]}

La mayoría de los cánceres no son hereditarios (esporádicos). Los cánceres hereditarios son causados ​​por la genética heredada. Menos del 0,3 % de la población son portadores de una mutación genética que tiene un gran efecto en el riesgo de cáncer y estos causan menos del 3-10 % de los cánceres. ^{[ 84 ]} Algunos de estos síndromes incluyen: ciertas mutaciones hereditarias en los genes BRCA1 y BRCA2 con un riesgo de más del 75 % de cáncer de mama y cáncer de ovario , ^{[ 84 ]} y cáncer colorrectal hereditario no polipósico (HNPCC o síndrome de Lynch), que está presente en aproximadamente el 3 % de las personas con cáncer colorrectal , ^{[ 85 ]} entre otros.

El riesgo relativo de desarrollar cáncer colorrectal (el cáncer con mayor mortalidad) cuando un familiar de primer grado (padre, madre, hermano/a o hijo/a) ha sido diagnosticado con él es de aproximadamente 2. ^{[ 86 ]} El riesgo relativo correspondiente es de 1,5 para el cáncer de pulmón, ^{[ 87 ]} y de 1,9 para el cáncer de próstata . ^{[ 88 ]} Para el cáncer de mama, el riesgo relativo es de 1,8 cuando un familiar de primer grado lo desarrolló a los 50 años o más, y de 3,3 cuando el familiar lo desarrolló antes de los 50 años. ^{[ 89 ]}

Las personas más altas tienen un mayor riesgo de cáncer porque tienen más células que las personas más bajas. Dado que la estatura está determinada genéticamente en gran medida, las personas más altas tienen un aumento hereditario del riesgo de cáncer. ^{[ 90 ]}

Algunas sustancias causan cáncer principalmente a través de sus efectos físicos, más que químicos. ^{[ 91 ]} Un ejemplo destacado de esto es la exposición prolongada al asbesto , fibras minerales de origen natural que son una causa importante de mesotelioma (cáncer de la membrana serosa ), generalmente la membrana serosa que rodea los pulmones. ^{[ 91 ]} Se cree que otras sustancias de esta categoría, incluidas fibras similares al asbesto, tanto naturales como sintéticas, como la wollastonita , la atapulgita , la lana de vidrio y la lana de roca , tienen efectos similares. ^{[ 91 ]} Los materiales particulados no fibrosos que causan cáncer incluyen el cobalto y el níquel metálicos en polvo y la sílice cristalina ( cuarzo , cristobalita y tridimita ). ^{[ 91 ]} Por lo general, los carcinógenos físicos deben ingresar al cuerpo (por ejemplo, a través de la inhalación) y requieren años de exposición para producir cáncer. ^{[ 91 ]}

El trauma físico que produce cáncer es relativamente raro. ^{[ 92 ]} Las afirmaciones de que fracturas óseas provocaron cáncer de hueso, por ejemplo, no han sido probadas. ^{[ 92 ]} De igual modo, el trauma físico no se acepta como causa de cáncer de cuello uterino, cáncer de mama o cáncer cerebral. ^{[ 92 ]} Una fuente aceptada es la aplicación frecuente y prolongada de objetos calientes al cuerpo. Es posible que las quemaduras repetidas en la misma parte del cuerpo, como las producidas por los calentadores kanger y kairo ( calentadores de manos de carbón ), puedan producir cáncer de piel, especialmente si también hay sustancias químicas cancerígenas presentes. ^{[ 92 ]} El consumo frecuente de té muy caliente puede producir cáncer de esófago. ^{[ 92 ]} Generalmente, se cree que el cáncer surge, o se favorece un cáncer preexistente, durante el proceso de curación, en lugar de directamente por el trauma. ^{[ 92 ]} Sin embargo, las lesiones repetidas en los mismos tejidos podrían promover una proliferación celular excesiva, lo que podría aumentar las probabilidades de una mutación cancerosa.

Se ha planteado la hipótesis de que la inflamación crónica causa directamente mutaciones. ^{[ 92 ] [ 93 ]} La inflamación puede contribuir a la proliferación, supervivencia, angiogénesis y migración de células cancerosas al influir en el microambiente tumoral . ^{[ 94 ] [ 95 ]} Los oncogenes generan un microambiente inflamatorio pro-tumoral. ^{[ 96 ]}

Las hormonas también desempeñan un papel en el desarrollo del cáncer al promover la proliferación celular . ^{[ 97 ]} Los factores de crecimiento similares a la insulina y sus proteínas de unión desempeñan un papel clave en la proliferación, diferenciación y apoptosis de las células cancerosas , lo que sugiere una posible implicación en la carcinogénesis. ^{[ 98 ]}

Las hormonas son agentes importantes en los cánceres relacionados con el sexo, como el cáncer de mama, endometrio , próstata, ovario y testículo , así como el cáncer de tiroides y el cáncer de hueso . ^{[ 97 ]} Por ejemplo, las hijas de mujeres con cáncer de mama tienen niveles significativamente más altos de estrógeno y progesterona que las hijas de mujeres sin cáncer de mama. Estos niveles hormonales más altos pueden explicar su mayor riesgo de cáncer de mama, incluso en ausencia de un gen de cáncer de mama. ^{[ 97 ]} De manera similar, los hombres de ascendencia africana tienen niveles significativamente más altos de testosterona que los hombres de ascendencia europea y tienen un nivel correspondientemente más alto de cáncer de próstata. ^{[ 97 ]} Los hombres de ascendencia asiática, con los niveles más bajos de glucurónido de androstanediol activador de testosterona , tienen los niveles más bajos de cáncer de próstata. ^{[ 97 ]}

Otros factores son relevantes: las personas obesas tienen niveles más altos de algunas hormonas asociadas con el cáncer y una mayor tasa de esos cánceres. ^{[ 97 ]} Las mujeres que toman terapia de reemplazo hormonal tienen un mayor riesgo de desarrollar cánceres asociados con esas hormonas. ^{[ 97 ]} Por otro lado, las personas que hacen mucho más ejercicio que el promedio tienen niveles más bajos de estas hormonas y un menor riesgo de cáncer. ^{[ 97 ]} El osteosarcoma puede ser promovido por las hormonas del crecimiento . ^{[ 97 ]} Algunos tratamientos y enfoques de prevención aprovechan esta causa al reducir artificialmente los niveles hormonales y, por lo tanto, desalentar los cánceres sensibles a las hormonas. ^{[ 97 ]}

Existe una asociación entre la enfermedad celíaca y un mayor riesgo de todos los tipos de cáncer. Las personas con enfermedad celíaca no tratada tienen un riesgo mayor, pero este riesgo disminuye con el tiempo tras el diagnóstico y un tratamiento estricto. Esto puede deberse a la adopción de una dieta sin gluten , que parece tener un papel protector contra el desarrollo de cáncer en personas con enfermedad celíaca. Sin embargo, el retraso en el diagnóstico y el inicio de una dieta sin gluten parece aumentar el riesgo de cáncer. ^{[ 99 ]} Las tasas de cánceres gastrointestinales aumentan en personas con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa , debido a la inflamación crónica. Los inmunomoduladores y agentes biológicos utilizados para tratar estas enfermedades pueden promover el desarrollo de cáncer extraintestinal. ^{[ 100 ]}

El cáncer es fundamentalmente una enfermedad de la regulación del crecimiento tisular. Para que una célula normal se transforme en una célula cancerosa, deben alterarse los genes que regulan el crecimiento y la diferenciación celular. ^{[ 101 ]}

Los genes afectados se dividen en dos grandes categorías. Los oncogenes son genes que promueven el crecimiento y la reproducción celular. Los genes supresores de tumores son genes que inhiben la división y la supervivencia celular. La transformación maligna puede ocurrir mediante la formación de nuevos oncogenes, la sobreexpresión inapropiada de oncogenes normales o la subexpresión o inactivación de genes supresores de tumores. Por lo general, se requieren cambios en múltiples genes para transformar una célula normal en una célula cancerosa. ^{[ 102 ]}

Los cambios genéticos pueden ocurrir a distintos niveles y mediante diferentes mecanismos. La ganancia o pérdida de un cromosoma completo puede producirse por errores en la mitosis . Más comunes son las mutaciones , que son cambios en la secuencia de nucleótidos del ADN genómico.

Las mutaciones a gran escala implican la deleción o ganancia de una porción de un cromosoma. La amplificación genómica ocurre cuando una célula gana copias (a menudo 20 o más) de un pequeño locus cromosómico, que generalmente contiene uno o más oncogenes y material genético adyacente. La translocación ocurre cuando dos regiones cromosómicas separadas se fusionan anormalmente, a menudo en una ubicación característica. Un ejemplo bien conocido de esto es el cromosoma Filadelfia , o translocación de los cromosomas 9 y 22, que ocurre en la leucemia mieloide crónica y da como resultado la producción de la proteína de fusión BCR - Abl , una tirosina quinasa oncogénica .

Las mutaciones a pequeña escala incluyen mutaciones puntuales, deleciones e inserciones, que pueden ocurrir en la región promotora de un gen y afectar su expresión , o bien en la secuencia codificante del gen y alterar la función o la estabilidad de su proteína . La interrupción de un solo gen también puede ser consecuencia de la integración de material genómico de un virus de ADN o un retrovirus , lo que provoca la expresión de oncogenes virales en la célula afectada y sus descendientes.

La replicación de los datos contenidos en el ADN de las células vivas dará lugar, probabilísticamente, a errores (mutaciones). El proceso incorpora complejos mecanismos de corrección y prevención de errores que protegen a la célula contra el cáncer. Si se produce un error significativo, la célula dañada puede autodestruirse mediante la muerte celular programada, denominada apoptosis . Si los procesos de control de errores fallan, las mutaciones sobrevivirán y se transmitirán a las células hijas .

Algunos entornos hacen que sea más probable que surjan y se propaguen errores. Dichos entornos pueden incluir la presencia de sustancias disruptivas llamadas carcinógenos , lesiones físicas repetidas, calor, radiación ionizante o hipoxia . ^{[ 103 ]}

Los errores que causan cáncer se autoamplifican y se acumulan, por ejemplo:

• Una mutación en el mecanismo de corrección de errores de una célula podría provocar que esa célula y sus células hijas acumulen errores con mayor rapidez.
• Una mutación adicional en un oncogén podría provocar que la célula se reproduzca con mayor rapidez y frecuencia que sus contrapartes normales.
• Una mutación adicional puede provocar la pérdida de un gen supresor de tumores, interrumpiendo la vía de señalización de la apoptosis e inmortalizando la célula.
• Una mutación adicional en la maquinaria de señalización de la célula podría enviar señales erróneas a las células cercanas.

La transformación de una célula normal en cancerosa es similar a una reacción en cadena causada por errores iniciales, que se acumulan en errores más graves, permitiendo cada uno que la célula escape progresivamente a más controles que limitan el crecimiento normal del tejido. Este escenario de rebelión es una supervivencia indeseable del más apto , donde las fuerzas impulsoras de la evolución actúan en contra del diseño y el orden del cuerpo. Una vez que el cáncer ha comenzado a desarrollarse, este proceso continuo, denominado evolución clonal , impulsa la progresión hacia etapas más invasivas . ^{[ 104 ]} La evolución clonal conduce a la heterogeneidad intratumoral (células cancerosas con mutaciones heterogéneas) que complica el diseño de tratamientos eficaces, ya que las terapias deben tener en cuenta las presiones selectivas que ejercen sobre la población de células tumorales.

Las capacidades características desarrolladas por los cánceres se dividen en categorías, específicamente evasión de la apoptosis, replicación independiente de señales de crecimiento externas, insensibilidad a señales anti-crecimiento, formación sostenida de vasos sanguíneos, potencial replicativo ilimitado, propagación a otras partes del cuerpo ( metástasis ), reprogramación del metabolismo energético y evasión de la destrucción inmunitaria. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

La visión clásica del cáncer lo considera un conjunto de enfermedades causadas por anomalías genéticas progresivas , que incluyen mutaciones en genes supresores de tumores y oncogenes , así como anomalías cromosómicas . A principios del siglo XXI se identificó la función de las alteraciones epigenéticas . ^{[ 105 ]}

Las alteraciones epigenéticas son modificaciones funcionalmente relevantes del genoma que no cambian la secuencia de nucleótidos. Ejemplos de tales modificaciones son los cambios en la metilación del ADN (hipermetilación e hipometilación), la modificación de histonas ^{[ 106 ]} y los cambios en la arquitectura cromosómica (causados ​​por la expresión inapropiada de proteínas como HMGA2 o HMGA1 ) ^{[ 107 ]} . Cada una de estas alteraciones regula la expresión génica sin alterar la secuencia de ADN subyacente . Estos cambios pueden persistir a través de las divisiones celulares , perdurar durante varias generaciones y pueden considerarse equivalentes a mutaciones.

Las alteraciones epigenéticas ocurren con frecuencia en los cánceres. Por ejemplo, un estudio enumeró genes codificadores de proteínas cuya metilación se alteraba con frecuencia en asociación con el cáncer de colon. Estos incluían 147 genes hipermetilados y 27 hipometilados. De los genes hipermetilados, 10 estaban hipermetilados en el 100 % de los cánceres de colon y muchos otros estaban hipermetilados en más del 50 % de los cánceres de colon. ^{[ 108 ]}

Si bien se encuentran alteraciones epigenéticas en los cánceres, las alteraciones epigenéticas en los genes de reparación del ADN, que provocan una expresión reducida de las proteínas de reparación del ADN, pueden ser de particular importancia. Dichas alteraciones pueden ocurrir en las primeras etapas de la progresión del cáncer y son una posible causa de la inestabilidad genética característica de los cánceres. ^{[ 109 ] [ 110 ] [ 111 ]}

La expresión reducida de los genes de reparación del ADN interrumpe la reparación del ADN. Esto se muestra en la figura en el cuarto nivel desde arriba. (En la figura, el texto en rojo indica el papel central del daño del ADN y los defectos en la reparación del ADN en la progresión al cáncer). Cuando la reparación del ADN es deficiente, el daño del ADN permanece en las células a un nivel superior al habitual (quinto nivel) y causa mayores frecuencias de mutación y/o epimutación (sexto nivel). Las tasas de mutación aumentan sustancialmente en células defectuosas en la reparación de errores de apareamiento del ADN ^{[ 112 ] [ 113 ]} o en la reparación recombinacional homóloga (HRR). ^{[ 114 ]} Los reordenamientos cromosómicos y la aneuploidía (un número anormal de cromosomas en una célula) también aumentan en células defectuosas en HRR. ^{[ 115 ]}

Los niveles más altos de daño en el ADN provocan un aumento de la mutación (lado derecho de la figura) y de la epimutación. Durante la reparación de roturas de doble cadena del ADN, o la reparación de otros daños en el ADN, los sitios de reparación que no se limpian completamente pueden causar silenciamiento génico epigenético. ^{[ 116 ]}

La expresión deficiente de proteínas de reparación del ADN debido a una mutación hereditaria puede aumentar el riesgo de cáncer. Las personas con una alteración hereditaria en cualquiera de los 34 genes de reparación del ADN (véase el artículo Trastorno por deficiencia en la reparación del ADN ) tienen un mayor riesgo de cáncer, y algunos defectos garantizan una probabilidad del 100 % de desarrollar cáncer a lo largo de la vida (por ejemplo, mutaciones en p53). ^{[ 117 ]} Las mutaciones de reparación del ADN en la línea germinal se muestran en el lado izquierdo de la figura. Sin embargo, estas mutaciones en la línea germinal (que causan síndromes de cáncer de alta penetrancia) son la causa de solo alrededor del 1 % de los cánceres. ^{[ 118 ]}

En los cánceres esporádicos, las deficiencias en la reparación del ADN se deben ocasionalmente a una mutación en un gen de reparación del ADN, pero con mucha más frecuencia se deben a alteraciones epigenéticas que reducen o silencian la expresión de los genes de reparación del ADN. Esto se indica en la figura del tercer nivel. Muchos estudios sobre la carcinogénesis inducida por metales pesados ​​muestran que estos metales provocan una reducción en la expresión de las enzimas de reparación del ADN, algunas a través de mecanismos epigenéticos. Se propone que la inhibición de la reparación del ADN es un mecanismo predominante en la carcinogenicidad inducida por metales pesados. Además, las frecuentes alteraciones epigenéticas de las secuencias de ADN codifican pequeños ARN llamados microARN (o miARN). Los miARN no codifican proteínas, pero pueden "dirigirse" a genes que codifican proteínas y reducir su expresión.

Los cánceres suelen surgir de un conjunto de mutaciones y epimutaciones que confieren una ventaja selectiva que conduce a la expansión clonal (véase Defectos de Field en la progresión al cáncer ). Sin embargo, las mutaciones pueden no ser tan frecuentes en los cánceres como las alteraciones epigenéticas. Un cáncer promedio de mama o colon puede tener entre 60 y 70 mutaciones que alteran las proteínas, de las cuales tres o cuatro pueden ser mutaciones "conductoras" y las restantes pueden ser mutaciones "pasajeras". ^{[ 119 ]}

La metástasis es la propagación del cáncer a otras partes del cuerpo. Los tumores diseminados se denominan tumores metastásicos, mientras que el tumor original se denomina tumor primario. Casi todos los cánceres pueden metastatizar. ^{[ 41 ]} La mayoría de las muertes por cáncer se deben a cánceres que han metastatizado. ^{[ 42 ]}

La metástasis es frecuente en las etapas avanzadas del cáncer y puede producirse a través de la sangre, el sistema linfático o ambos. Los pasos típicos de la metástasis son la invasión local , la intravasación (entrada de células cancerosas en un vaso sanguíneo o linfático), la circulación por el cuerpo, la extravasación (salida del vaso hacia el tejido circundante), la proliferación y la angiogénesis (formación de nuevos vasos sanguíneos para irrigar el tumor). Los distintos tipos de cáncer tienden a metastatizar a órganos específicos, pero en general, los lugares más comunes donde se producen las metástasis son los pulmones , el hígado , el cerebro y los huesos . ^{[ 41 ]}

Las células normales suelen generar alrededor del 30% de energía a partir de la glucólisis , ^{[ 120 ]} mientras que la mayoría de los cánceres dependen de la glucólisis para la producción de energía ( efecto Warburg ). ^{[ 121 ] [ 122 ]} Pero una minoría de tipos de cáncer dependen de la fosforilación oxidativa como fuente de energía primaria, incluyendo el linfoma , la leucemia y el cáncer de endometrio . ^{[ 123 ]} Sin embargo, incluso en estos casos, el uso de la glucólisis como fuente de energía rara vez supera el 60%. ^{[ 120 ]} Algunos cánceres utilizan la glutamina como fuente de energía principal, en parte porque proporciona el nitrógeno necesario para la síntesis de nucleótidos (ADN, ARN). ^{[ 124 ]} Las células madre cancerosas a menudo utilizan la fosforilación oxidativa o la glutamina como fuente de energía primaria. ^{[ 125 ]}

La prevención del cáncer mediante la dieta generalmente enfatiza los hábitos alimenticios saludables y generales en lugar de centrarse en alimentos específicos. El riesgo de cáncer disminuye con una dieta rica en fibra , frutas y verduras, y baja en carnes rojas y procesadas . ^{[ 139 ] [ 138 ] [ 140 ]} Reemplazar los azúcares refinados por cereales integrales y consumir proteínas y grasas de origen vegetal también ayuda a reducir el riesgo de cáncer. ^{[ 140 ]}

Mantener un peso corporal saludable y ser físicamente activo ayuda a prevenir el cáncer. ^{[ 139 ] [ 138 ]} La obesidad aumenta el riesgo de cáncer , en parte al causar inflamación y anomalías metabólicas y hormonales. ^{[ 138 ]} El ejercicio promueve sistemas inmunitarios y hormonales saludables que reducen el cáncer. ^{[ 138 ]}

Las dietas ricas en calcio (como los productos lácteos) y café, y bajas en carne procesada, pueden ayudar a prevenir el cáncer colorrectal . ^{[ 139 ]}

Grupos no oficiales recomiendan las pruebas genéticas para personas con alto riesgo de ciertos tipos de cáncer. ^{[ 179 ] [ 180 ]} Los portadores de estas mutaciones pueden someterse a una vigilancia intensificada, quimioprevención o cirugía preventiva para reducir su riesgo posterior. ^{[ 180 ]}

La quimioterapia es el tratamiento del cáncer con uno o más fármacos citotóxicos antineoplásicos ( agentes quimioterapéuticos ) como parte de un régimen estandarizado . El término abarca una variedad de fármacos, que se dividen en categorías amplias como agentes alquilantes y antimetabolitos . ^{[ 181 ]} Los agentes quimioterapéuticos tradicionales actúan matando las células que se dividen rápidamente, una propiedad crítica de la mayoría de las células cancerosas.

Se ha demostrado que la administración de fármacos citotóxicos combinados es mejor que la de un solo fármaco, un proceso denominado terapia combinada , que ofrece ventajas en las estadísticas de supervivencia y respuesta al tumor, así como en la progresión de la enfermedad. ^{[ 182 ]} Una revisión Cochrane concluyó que la terapia combinada era más eficaz en el tratamiento del cáncer de mama metastásico. Sin embargo, en general, no se sabe con certeza si la quimioterapia combinada conduce a mejores resultados de salud, considerando tanto la supervivencia como la toxicidad. ^{[ 183 ]}

La terapia dirigida es una forma de quimioterapia que actúa sobre diferencias moleculares específicas entre las células cancerosas y las normales. Las primeras terapias dirigidas bloquearon la molécula del receptor de estrógeno , inhibiendo el crecimiento del cáncer de mama. Otro ejemplo común es la clase de inhibidores de Bcr-Abl , que se utilizan para tratar la leucemia mieloide crónica (LMC). ^{[ 5 ]} Actualmente, existen terapias dirigidas para muchos de los tipos de cáncer más comunes, incluyendo cáncer de vejiga , cáncer de mama, cáncer colorrectal , cáncer de riñón , leucemia , cáncer de hígado, cáncer de pulmón, linfoma , cáncer de páncreas , cáncer de próstata , cáncer de piel y cáncer de tiroides , así como otros tipos de cáncer. ^{[ 5 ]}

La eficacia de la quimioterapia depende del tipo de cáncer y del estadio. En combinación con la cirugía, la quimioterapia ha demostrado ser útil en tipos de cáncer como el cáncer de mama, el cáncer colorrectal, el cáncer de páncreas , el osteosarcoma , el cáncer testicular , el cáncer de ovario y ciertos cánceres de pulmón. ^{[ 184 ]} La quimioterapia es curativa para algunos cánceres, como algunas leucemias , ^{[ 185 ] [ 186 ]} ineficaz en algunos tumores cerebrales , ^{[ 187 ]} e innecesaria en otros, como la mayoría de los cánceres de piel no melanoma . ^{[ 188 ]} La eficacia de la quimioterapia a menudo se ve limitada por su toxicidad para otros tejidos del cuerpo. Incluso cuando la quimioterapia no proporciona una cura permanente, puede ser útil para reducir síntomas como el dolor o para reducir el tamaño de un tumor inoperable con la esperanza de que la cirugía sea posible en el futuro. Wang M, Zhang C, Yang G, Shi Y (marzo de 2017). " La quimioterapia neoadyuvante crea oportunidades quirúrgicas para el cáncer de mama localmente avanzado inoperable" . Scientific Reports . 7 (3) 44673. Bibcode : 2017NatSR...744673W . doi : 10.1038/srep44673 . PMC 5361098. PMID 28322234 .  

La radioterapia implica el uso de radiación ionizante en un intento de curar o mejorar los síntomas. Actúa dañando el ADN del tejido canceroso, lo que provoca una catástrofe mitótica que resulta en la muerte de las células cancerosas. ^{[ 189 ]} Para proteger los tejidos normales (como la piel o los órganos, que la radiación debe atravesar para tratar el tumor), se dirigen haces de radiación con forma desde múltiples ángulos de exposición para que se crucen en el tumor, proporcionando una dosis mucho mayor allí que en el tejido sano circundante. Al igual que con la quimioterapia, los cánceres varían en su respuesta a la radioterapia. ^{[ 190 ] [ 191 ] [ 192 ]}

La radioterapia se utiliza en aproximadamente la mitad de los casos. La radiación puede provenir de fuentes internas ( braquiterapia ) o externas. Generalmente se utilizan rayos X de baja energía para tratar el cáncer de piel, mientras que para el cáncer dentro del cuerpo se utilizan rayos X de mayor energía. ^{[ 193 ]} La radiación se suele utilizar junto con la cirugía y/o la quimioterapia. Para ciertos tipos de cáncer, como el cáncer de cabeza y cuello en etapa temprana , puede utilizarse sola. ^{[ 194 ]} Se ha demostrado que la radioterapia después de la cirugía para metástasis cerebrales no mejora la supervivencia general en pacientes en comparación con la cirugía sola. ^{[ 195 ]} Para las metástasis óseas dolorosas , se ha encontrado que la radioterapia es efectiva en aproximadamente el 70% de los pacientes. ^{[ 196 ]}

La cirugía es el principal método de tratamiento para la mayoría de los cánceres sólidos aislados y puede contribuir a la paliación y prolongación de la supervivencia. Suele ser una parte importante del diagnóstico definitivo y la estadificación de los tumores, ya que generalmente se requieren biopsias. En el cáncer localizado, la cirugía suele intentar extirpar la masa tumoral completa, junto con, en ciertos casos, los ganglios linfáticos de la zona. Para algunos tipos de cáncer, esto es suficiente para eliminarlo. ^{[ 197 ]}

Algunas organizaciones de especialidades médicas recomiendan limitar el tratamiento a cuidados paliativos para pacientes con un estado funcional deficiente , aquellos que no se han beneficiado de tratamientos previos basados ​​en la evidencia , aquellos que no son elegibles para ensayos clínicos apropiados y aquellos para quienes no existe evidencia sólida que respalde la efectividad de un tratamiento adicional. ^{[ 198 ]}

Los cuidados paliativos pueden confundirse con los cuidados paliativos terminales y, por lo tanto, solo se indican cuando las personas se acercan al final de la vida . Al igual que los cuidados paliativos terminales, los cuidados paliativos buscan ayudar al paciente a afrontar sus necesidades inmediatas y aumentar su bienestar. A diferencia de los cuidados paliativos terminales, los cuidados paliativos no requieren que las personas interrumpan el tratamiento contra el cáncer. «Cuidados paliativos en el cáncer» . Instituto Nacional del Cáncer. 12 de enero de 2018. Consultado el 2 de julio de 2026 .

Diversas guías médicas nacionales recomiendan cuidados paliativos tempranos para pacientes cuyo cáncer ha producido síntomas angustiantes o que necesitan ayuda para sobrellevar su enfermedad. En pacientes diagnosticados por primera vez con enfermedad metastásica, los cuidados paliativos pueden estar indicados de inmediato. Los cuidados paliativos están indicados para pacientes con un pronóstico de vida inferior a 12 meses, incluso con un tratamiento agresivo. ^{[ 199 ] [ 200 ] [ 201 ]}

Desde 1997 se han comenzado a utilizar diversas terapias que emplean inmunoterapia , estimulando o ayudando al sistema inmunitario a combatir el cáncer. Los enfoques incluyen: ^{[ 202 ]}

• Terapia con anticuerpos monoclonales
• Terapia de puntos de control (terapia que actúa sobre los puntos de control inmunitarios o los reguladores del sistema inmunitario )
• Transferencia adoptiva de células
• célula T CAR

La terapia láser utiliza luz de alta intensidad para tratar el cáncer reduciendo o destruyendo tumores o lesiones precancerosas. Los láseres se utilizan con mayor frecuencia para tratar cánceres superficiales que se encuentran en la superficie del cuerpo o en el revestimiento de los órganos internos. Se utiliza para tratar el cáncer de piel de células basales y las etapas iniciales de otros tipos de cáncer, como el de cuello uterino, pene, vagina, vulva y pulmón de células no pequeñas. A menudo se combina con otros tratamientos, como cirugía, quimioterapia o radioterapia. La termoterapia intersticial inducida por láser (LITT), o fotocoagulación láser intersticial , utiliza láseres para tratar algunos tipos de cáncer mediante hipertermia, que utiliza calor para reducir los tumores dañando o destruyendo las células cancerosas. Los láseres son más precisos que la cirugía y causan menos daño, dolor, sangrado, inflamación y cicatrices. Una desventaja es que los cirujanos deben tener formación especializada. Puede ser más costoso que otros tratamientos. ^{[ 203 ]}

Los tratamientos oncológicos complementarios y alternativos son un grupo diverso de terapias, prácticas y productos que no forman parte de la medicina convencional. ^{[ 204 ]} La "medicina complementaria" se refiere a los métodos y sustancias que se utilizan junto con la medicina convencional, mientras que la "medicina alternativa" se refiere a los compuestos que se utilizan en lugar de la medicina convencional. ^{[ 205 ]} La mayoría de las medicinas complementarias y alternativas para el cáncer no se han estudiado ni probado utilizando técnicas convencionales como los ensayos clínicos. Algunos tratamientos alternativos se han investigado y se ha demostrado que son ineficaces, pero aún así se siguen comercializando y promocionando. El investigador oncológico Andrew J. Vickers afirmó: "La etiqueta 'no probado' es inapropiada para tales terapias; es hora de afirmar que muchas terapias alternativas contra el cáncer han sido 'desacreditadas'". ^{[ 206 ]}

El gasto total en atención médica para el cáncer en los EE. UU. se estimó en $80.2  mil millones en 2015. ^{[ 248 ]} Aunque el gasto en atención médica relacionado con el cáncer ha aumentado en términos absolutos durante las últimas décadas, la proporción del gasto en salud dedicada al tratamiento del cáncer se ha mantenido cerca del 5% entre la década de 1960 y 2004. ^{[ 249 ] [ 250 ]} Se ha observado un patrón similar en Europa, donde alrededor del 6% de todo el gasto en atención médica se destina al tratamiento del cáncer. ^{[ 251 ] [ 252 ]} Además del gasto en atención médica y la toxicidad financiera , el cáncer causa costos indirectos en forma de pérdidas de productividad debido a días de enfermedad, incapacidad permanente y discapacidad, así como muerte prematura durante la edad laboral. El cáncer también genera costos por cuidados informales. Los costos indirectos y los costos de cuidados informales generalmente se estiman en superar o igualar los costos de atención médica del cáncer. ^{[ 253 ] [ 252 ]}

Un estudio encontró que las mujeres tenían aproximadamente seis veces más probabilidades de divorciarse poco después de un diagnóstico de cáncer en comparación con los hombres. ^{[ 254 ]} La tasa de separación para los sobrevivientes de cáncer mostró correlaciones con la raza, la edad, los ingresos y las comorbilidades en un estudio. ^{[ 255 ]} Una revisión encontró una tasa de divorcio algo menor para la mayoría de los tipos de cáncer y señaló la heterogeneidad de los estudios y las debilidades metodológicas de muchos estudios sobre los efectos del cáncer en el divorcio. ^{[ 256 ]}